Распространенность около 20% (с 1999-2003г показатель заболеваемости, рассчитанный на 100тыс населения нашей страны для болезней костно-мышечной системы, возрос на 23,9%, тогда как общая заболеваемость по всем регистрируемым группам - на 11,3%) Склонность к прогрессированию Частое поражение лиц молодого возраста Ранняя инвалидизация больных (болезни костно-мышечной системы занимают 3-е место среди всех классов болезней (после заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований) по показателю первичного выхода на инвалидность) Психосоматические расстройства, как следствие снижения качества жизни
Причинные заболевания
Суставный синдром - практически универсальное проявление ревматических заболеваний; Его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы; Серьезный анализ требуется в дебюте заболевания, часто представленном исключительно артралгиями. Суставной синдром - клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. вный синдром — практически универсальное проявление ревматических заболеваний; Его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы; Серьезный анализ требуется в дебюте, часто представленном исключительно артралгиями.
Воспаление (процесс с синовиальной оболочки переходит на хрящ) Боль, отек, гиперемия, гипертермия, нарушение функции Дегенерация (процесс начинается с хряща, где происходит прогрессивное замещение хрящевой ткани соединительной)
Дефект или потеря хряща может происходить двумя путями: механическая абразия, как это бывает при остеоартрозе; эрозирование как следствие воспалительного синовита при ревматоидном артрите или других ревматических заболеваниях.
Гистологическая картина начальной стадии воспалительного синовита сходна при большинстве заболеваний. Например, нельзя отличить анкилозирующий спондилит от ревматоидного артрита при биопсии синовиальных оболочек. Только в некоторых ситуациях, например, при гранулематозных заболеваниях (туберкулез, саркоидоз), гемохроматозе, амилоидозе диагноз может базироваться на данных биопсии.
Как только дегенеративное поражение сустава начинает проявляться клинически, типичные его признаки можно обнаружить и на рентгенограмме. В то же время начальные стадии синовита рентгенонегативны. Узурация костей видна лишь при далеко зашедшем процессе.
рентгенологическими признаками хронического персистирующего синовита являются: д иффузное эрозирование хряща; узурация кости, примыкающей к местам истончения хрящевых пластинок; отсутствие признаков остеофитов; о колосуставной остеопороз
дефект хряща локализуется в местах механических повреждений; нередко наблюдается соседство практически нормального хряща с участками, где хрящ совершенно изношен; появление остеофитов по соседству с участками хрящевых дефектов; остесклероз
За исключением подагры, синовит представляет собой проявление системных заболеваний, у больных выявляются признаки генерализованного процесса. Остеоартроз, напротив, формируется из-за местных механических воздействий и, естественно, не сопровождается системностью.
Дегенеративные поражения Воспалительные синовиты Субъективные симптомы Симптоматика только при нагрузке Симптоматика имеется и в покое Противовоспалительные средства малоэффективны Помогает противовоспалительная терапия Постепенно прогрессирующее ухудшение Течение в виде атак Нет признаков острого воспаления Обострения в виде вспышек Нет системных проявлений Системность Нет утренней скованности Утренняя скованность
Дегенеративные поражения Воспалительные синовиты Объективные симптомы Преимущественное поражение суставов, испытывающих нагрузку весом Локти, кисти, пястно-фаланговые суставы Хруст и гипертрофия костей Отек мягких тканей Рентгенологические признаки локального дефекта хряща гиперостозов Рентгенологические признаки могут отсутствовать. Характерны диффузная утрата хряща и отсутствие новых костных разрастаний Лечение Хирургическое Медикаментозное
Воспалительное поражение суставов Инфекционный артрит Ревматоидный артрит Болезнь Бехтерева Псориатический артрит Подагрический артрит Реактивный артрит Артриты в рамках системных заболеваний Дегенеративное поражение суставов Остеоартроз Остеохондроз Паранеопластические артропатии
Анамнез Пол Возраст Наследственность Провоцирующие факторы Перенесенные заболевания Характеристика суставного синдрома Боль Скованность Обьем движений Локализация Конфигурация Поражение внутренних органов Кожа и слизистые Глаза Урогенитальный тракт Сердце, легкие Почки Лабораторные признаки Клинический анализ крови Показатели острой фазы РФ, титры АТ Пуриновый обмен Общий анализ мочи Рентгенологические данные Околосуставной остеопороз Сужение суставной щели Узурации Остеофиты
Характеристика суставного синдрома Боль Скованность Обьем движений Локализация Конфигурация Поражение внутренних органов Кожа и слизистые Глаза Урогенитальный тракт Сердце, легкие Почки Лабораторные признаки Клинический анализ крови Показатели острой фазы РФ, титры АТ Пуриновый обмен Общий анализ мочи Рентгенологические данные Околосуставной остеопороз Сужение суставной щели Узурации Остеофиты Анамнез Пол Возраст Наследственность Провоцирующие факторы Перенесенные заболевания
Пол Заболевания Мужчины Подагра Болезнь Бехтерева Болезнь Рейтера Женщины Ревматоидный артрит Ревматизм Системные заболевания (СКВ, СС) Деформирующий остеоартроз
Возраст Заболевания Детский и подростковый Ревматизм Ювенильный РА Гемофилия Средний Реактивные артриты Болезнь Бехтерева Подагрический артрит Псориатический артрит Ревматоидный артрит Системные заболевания Пожилой Паранеопластические артропатии Деформирующий остеоартроз Ревматоидный артрит Подагрический артрит
Заболевание Характер наследования Ревматоидный артрит Связь с антигенами системы HLA DR 1, DR 4, DRW 4, DW 4, DW 14 Ревматизм Полигенный тип наследования; связь с антигенами системы HLA A 11, B 35, DR 5, DR 7 Деформирующий остеоартроз Семейный характер; генетическая неполноценность хряща и связочного аппарата Реактивные артриты Генетически детерминированный чрезмерный иммунный ответ организма на микробные АГ, циркулирующие в крови Болезнь Бехтерева Связь с антигеном HLA B 27 Псориаз Связь с антигенами системы HLA B 17, B 27, B 37, Cw 6 Подагра Генетический дефект в системе ферментов, регулирующих обмен пуринов и/или почечную экскрецию уратов Характер наследования заболеваний
Болезнь Бехтерева - 90% Реактивный артрит - 60-80% Воспалительные заболевания кишечника - 35-75 % Псориатический артрит - 50% Недифференцированная спондилоартропатия - 70% Передний Увеит - 50%
Провоцирующий фактор Заболевание Интенсивные физические нагрузки, вынужденное положение тела Деформирующий остеоартроз Условия работы (сырость, холод, сквозняки) Ревматоидный артрит Очаговые инфекции Ревматизм Реактивные артриты Избыточное питание (мясная или жирная пища, пиво, алкоголь) Подагра Контакт со свинцом «Свинцовая» подагра Прием лекарственных препаратов Системная красная волчанка Подагра Аллергические реакции Системная красная волчанка Беременность, роды Системная красная волчанка
Особенности начала заболевания острый ( до 3-х мес.) подострый (до 6 мес.) затяжной (9 мес.) хронический(6-9 мес.) Характер течения процесса медленнопрогрессирующий быстропрогрессирующий рецидивирующий
Заболевание Особенности начала Характер течения Ревматизм Острое Мигрирующий и полностью обратимый полиартрит Реактивные артриты Острое Полностью обратимый Подагрический артрит Острое Хронический рецидивирующий Ревматоидный артрит Чаще подострое Медленно- или быстро- прогрессирующий Псориатический артрит Чаще подострое Медленно прогрессирующий Болезнь Бехтерева Чаще подострое Медленно прогрессирующий Остеоартроз Постепенное Медленно прогрессирующий
Анамнез Пол Возраст Наследственность Провоцирующие факторы Перенесенные заболевания Поражение внутренних органов Кожа и слизистые Глаза Урогенитальный тракт Сердце, легкие Почки Лабораторные признаки Клинический анализ крови Показатели острой фазы РФ, титры АТ Пуриновый обмен Общий анализ мочи Рентгенологические данные Околосуставной остеопороз Сужение суставной щели Узурации Остеофиты Характеристика суставного синдрома Боль Скованность Объем движений Локализация Конфигурация
боль в суставах после физической нагрузки постоянная ночная опухолевое поражение костей воспалительный тип поражения суставов дегенеративный тип поражения суставов
«Воспалительный» тип суставного синдрома Утренние боли 2-я половина ночи Стартовые +- Начало нагрузки Воскресенье-понед. - Хруст – Гипермобильность- Покраснение + припухлость + «Нагрузочный» тип суставного синдрома Вечерние боли 1-я половина ночи Стартовые + В конце нагрузки Воскресенье-понедел. + Хруст ++ Гипермобильность+ Покраснение - припухлость -
Утренняя скованность От 30 минут До 30 минут Ревматоидный артрит Дегенеративный тип поражения суставов
Утренняя скованность, характерная для ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и других системных заболеваний, продолжается обычно не менее двух часов. Этот симптом связывают с физиологическим падением уровня кортикостероидов в крови в предутренние часы и с аккумуляцией цитокинов из воспалительной жидкости во время сна. Утренняя скованность при остеоартрозах скоропреходяща, длится не более 20 минут и не совпадает с объективными симптомами. Длительность утренней скованности при системных ревматических заболеваниях находится в прямой зависимости от выраженности воспалительных реакций. Например, одним из важных критериев ремиссии ревматоидного артрита является полное исчезновение утренней скованности.
Локализация и последовательность поражения суставов Суставы исключения Поражение позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения
Заболевание Локализация Исключение Ревматизм Симметричное поражение крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых, реже плечевых) Мелкие суставы кистей и стоп Ревматоидный артрит Проксимальные межфаланго-вые, пястно-фаланговые II-III пальцев кисти; Плюснефаланговые суставы; Височно-нижнечелюстной; Дистальные межфаланговые; Суставы I и V пальцев кисти; Сакроилеальный сустав Остеоартроз Коленные суставы Тазобедренные суставы Голеностопные суставы Плюснефаланговые суставы Дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей Височно-нижнечелюстной;
Чаще всего при деформирующем остеоартрозе в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные, голеностопные), мелкие суставы кистей и позвоночник
РА
Заболевание Локализация Исключение Подагрический артрит I плюснефаланговый сустав; суставы плюсны; Голеностопные и коленные суставы Височно-нижнечелюстной; Шейный отдел позвоночника Псориатический артрит Суставы кистей и стоп, особенно дистальные. Ассиметричный олигоартрит крупных суставов Височно-нижнечелюстной; Шейный отдел позвоночника Реактивные артриты Асимметричный артрит нижних конечностей (коленные, голеностопные, суставы пальцев стоп) Шейный отдел позвоночника Болезнь Бехтерева Грудино-реберные, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные, периферические суставы Крайне редко -межфаланговые, пястно- и плюснефаланговые суставы
Заболевание Поражение позвоночника Сакроилеит Болезнь Бехтерева Все отделы позвоночника «снизу вверх» Двусторонний сакроилеит Реактивные артриты Поясничный отдел Односторонний сакроилеит Псориатический артрит Поясничный отдел Односторонний сакроилеит Подагрический артрит Поясничный отдел Редко Ревматоидный артрит Шейный отдел --- Остеоартроз Все отделы позвоночника ---
Состояние периартикулярных тканей Изменение формы сустава Обьем активных и пассивных движений Пальпация сустава
острый воспалительный процесс в суставе кожа напряжена, гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком Б.Рейтера, подагра, псориатический артрит, реактивный артрит хронический воспалительный процесс в суставе кожа сухая, истончена, атрофична
дефигурация изменение формы сустава,связанное с экссудативным процессом деформация изменение формы сустава, связанное с костными разрастаниями
артроз артрит периартрит умеренное уменьшение объема активных и пассивных движений, связанное с костными разрастаниями умеренное/ значи-тельное уменьшение объема активных и пассивных движений, связанное с болью уменьшение объема активных при сохранении объема пассивных движений
острый воспалительный процесс в суставе гипертермия кожи над областью сустава хронический дегенеративный процесс в суставе кожа над областью сустава обычной температуры
Воспалительный процесс в суставе Дегенеративное поражение сустава Заболевание мягких тканей Разлитая болезненность по всей проекции сустава Отсутствие болезненности Локальные болезненные участки
Заболевание Особенность внешнего вида Болезнь Бехтерева «поза просителя»; походка с широко расставленными ногами Деформирующий остеоартроз узелки Бушара и Гебердена; «утиная походка» при коксартрозе Ревматоидный артрит ульнарная девиация кистей по типу «ласт моржа»; деформация пальцев типа «пуговичной петли» Псориатический артрит «редискообразная» дефигурация концевых фаланг; «пальцы-сосиски»; симптом «наперстка» Подагрический артрит подвывихи пальцев, контрактуры, тофусы
«ульнарная девиация» «бутоньерка» «шея лебедя»
с ульнарной девиацией кисти по типу "плавников моржа", деформацией пальцев по типу "лебединой шеи", "пуговичной петли", атрофией межкостных мышц и поражением околосуставных тканей
Асептический негнойный артрит, развивающийся в ответ на внесуставную патологию Мужской пол Молодой возраст Ассиметричный олигоартрит нижних конечностей (лестница) Энтезопатии (талалгия вследствие ахилита) Сакроилеит СОЭ, СРБ ↑
ассиметричный олигоартрит артрит дистальных межфаланговых суставов симметричный полиартрит мутилирующий обезображивающий артрит псориатический спондилит.
Анамнез Пол Возраст Наследственность Провоцирующие факторы Перенесенные заболевания Характеристика суставного синдрома Боль Скованность Обьем движений Локализация Конфигурация Лабораторные признаки Клинический анализ крови Показатели острой фазы РФ, титры АТ Пуриновый обмен Общий анализ мочи Рентгенологические данные Околосуставной остеопороз Сужение суставной щели Узурации Остеофиты Поражение внутренних органов Кожа и слизистые Глаза Урогенитальный тракт Сердце, легкие Почки
Заболевание Состояние кожных покровов Ревматизм Кольцевидная эритема; Подкожные ревматические узелки Ревматоидный артрит Ревматоидные узелки; экхимозы; дигитальный артериит Подагрический артрит Тофусы Псориатический артрит Псориатические высыпания; Истыканность и помутнение ногтевых пластин (с-м напёрстка) Реактивные артриты Кератодермия; узловатая эритема; уртикарная / макулопапуллезная сыпь
Заболевание Состояние кожных покровов Системная красная волчанка Эритематозные высыпания на щеках и носу («бабочка») Геморрагический васкулит Пальпируемая пурпура: слегка возвышающаяся геморрагическая сыпь, не связанная с тромбоцитопенией
Локализация: локоть, пальцы рук, ахиллово сухожилие, скальп, внутренние органы Ревматоидные узлы
Ревматоидный васкулит
Изменения кожи при системной склеродермии Синовит суставов кистей у больных системной склеродермией (ССД) протекает на фоне характерных кожных изменений, которые проходят стадии плотного отека, индурации, атрофии. Изменения кожи поначалу возникают обычно в области дистальных отделов и по мере прогрессирования заболевания распространяются в проксимальном направлении. Часто они сочетаются с наличием синдрома Рейно.
Утолщение и начальные признаки атрофии кожи пальцев у больного ССД
Телеангиэктазии на коже пальцев у больной ССД
Синдром Рейно часто встречается при ССД, но может протекать как самостоятельное заболевание
Тофусы нередко напоминают абсцессы: гиперемированные, горячие на ощупь, с выделением кашицеобразной массы и шелушащейся поверхностью
Заболевание Характер поражения Реактивные артриты конъюнктивит увеит эписклерит Псориатический артрит конъюнктивит иридоциклит Ревматоидный артрит склерит эписклерит Болезнь Бехтерева иридоциклит
Наблюдаются локальные боли и покраснение глаза
Люпус-хейлит Нитевидные губы
Сердце РА Пери-, мио-, эндокардит, аортит, коронарный артериит Ревматизм Ревмокардит Болезнь Бехтерева Аортит, перикардит, миокардит Псориаз Миокардит Реактивные артриты Миокардит, перикардит (43%) Характер поражения внутренних органов при заболеваниях суставов
Легкие РА Плеврит Фиброзирующий альвеолит Ревматизм Легочный васкулит Пневмонит Болезнь Бехтерева Фиброз верхушечных сегментов легких Реактивные артриты Очаговая пневмония Плеврит Характер поражения внутренних органов при заболеваниях суставов
Фиброзирующий альвеолит (прямая проекция): усиление и сетчатая деформация легочного рисунка.
Рентгенограмма грудной клетки, прямая проекция. Двусторонний плеврит. Видны вогнутые уровни жидкости с двух сторон (стрелки)
Мочевыделительная система РА Гломерулонефрит Амилоидоз Ревматизм Нефрит с изолированным мочевым синдромом Подагра Почечнокаменная болезнь Подагрический интерстициальный нефрит Болезнь Бехтерева Амилоидная нефропатия Псориаз Уретрит Гломерулонефрит Амилоидоз Реактивные артриты Уретрит, цистит, простатит Гломерулонефрит Пиелонефрит Амилоидоз Характер поражения внутренних органов при заболеваниях суставов
Нервная система РА Периферическая ишемическая нейропатия, полиневрит, энцефалопатия, функциональные нарушения ВНС Ревматизм Нейроревматизм (церебральный ревмоваскулит, энцефалопатия, гипоталамический синдром, хорея) Болезнь Бехтерева Арахноидит нижней части спинного мозга Псориаз Полиневрит Реактивные артриты Полиневрит Характер поражения внутренних органов при заболеваниях суставов
Анамнез Пол Возраст Наследственность Провоцирующие факторы Перенесенные заболевания Характеристика суставного синдрома Боль Скованность Обьем движений Локализация Конфигурация Поражение внутренних органов Кожа и слизистые Глаза Урогенитальный тракт Сердце, легкие Почки Рентгенологические данные Околосуставной остеопороз Сужение суставной щели Узурации Остеофиты Лабораторные признаки Клинический анализ крови Показатели острой фазы РФ, титры АТ Пуриновый обмен Общий анализ мочи
Клинический анализ крови: гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ Показатели острой фазы: СРБ, сиаловые к-ты, электрофорез белков сыворотки ( g 2-глобулины) Определение титров АТ (антистрептолизина-О, анти-ДНКазы, антигиалуронидазы) Исследование пуринового обмена (урикемия, суточная экскреция мочевой кислоты) Идентификация атипичной флоры при подозрении на реактивный артрит Посев крови на стерильность Общий анализ мочи Наиболее полезными маркерами острофазового ответа при РЗ являются СОЭ и С-реактивный белок (СРБ) (уровень доказательности А).
Основными диагностическими лабораторными маркерами РЗ являются: антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антифосфолипидные антитела (АФЛ) (уровень доказательности А).
При аутоиммунных РЗ тестирование аутоантител проводится, в первую очередь, с целью подтверждения диагноза у пациентов с недостаточным числом клинических проявлений. Обнаружение аутоантител при отсутствии клинических признаков не является достаточным для постановки диагноза аутоиммунного заболевания (уровень доказательности А).
Антинуклеарные антитела (АНА) – гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра. «Золотым стандартом» и первичным скрининговым методом определения АНА в сыворотке крови является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ)
Ревматические -РА -синдром Шегрена -СКВ -дерматомиозит -полимиозит -смешанное заболевание соединительной ткани -системная склеродермия Инфекционные -инфекционный эндокардит -туберкулёз -инфекционный мононуклеоз -вирусные гепатиты -сифилис -проказа -грипп Злокачественные новообразования -лимфомы -миеломная болезнь -макроглобулиемия Вальденстрема -состояние после лучевой или химиотерапии Прочие - саркоидоз -хронические болезни легких (например, пневмосклероз) - хронические болезни печени (ХАГ, цирроз печени) -эссенциальная смешанная криоглобулиемия Вариант нормы (чаще у пожилых)
Клиническое значение: Диагностика раннего РА Подтверждение диагноза серонегативного РА Предиктор тяжелого деструктивного поражения суставов при РА аутоантитела взаимодействующие с синтетическими пептидами, содержащими аминокислоту – цитруллин
Установлено, что анти-ЦЦП-АТ более специфичны для РА и, по меньшей мере, также чувствительны, как традиционный РФ. Чувствительность теста для больных с ранним РА колеблется между 40 и 70%. Специфичность анти-ЦЦП-АТ при диагностике РА на ранних стадиях составляет 86%, комбинации анти-ЦЦП-АТ + СОЭ – 95%, анти-ЦЦП-АТ + РФ – 91%, анти-ЦЦП-АТ + СРБ – 97%, анти-ЦЦП-АТ + полиартикулярная боль – 95%, анти-ЦЦП-АТ + утренняя скованность – 99%. Анти-ЦЦП-АТ
Анти-ЦЦП-статус остается стабильным, по меньшей мере, в течение первых 3-5 лет РА. Наличие анти-ЦЦП-АТ на момент установления диагноза предвещает более агрессивное течение заболевания и более выраженное рентгенологическое прогрессирование, несмотря на проводимую терапию. Последующие колебания уровня этих АТ не отражают изменения активности заболевания. Ни НПВП, ни глюкокортикоиды, ни большинство базисных препаратов не влияют на уровень анти-ЦЦП-АТ.
Анамнез Пол Возраст Наследственность Провоцирующие факторы Перенесенные заболевания Характеристика суставного синдрома Боль Скованность Обьем движений Локализация Конфигурация Поражение внутренних органов Кожа и слизистые Глаза Урогенитальный тракт Сердце, легкие Почки Лабораторные признаки Клинический анализ крови Показатели острой фазы РФ, титры АТ Пуриновый обмен Общий анализ мочи Рентгенологические данные Околосуставной остеопороз Сужение суставной щели Узурации Остеофиты
Рентгенологическое исследование Ультразвуковое исследование суставов Рентгеновская компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия с использованием бисфосфонатов, соединенных с технецием) Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки
Одновременное исследование симметричных суставов При РА наиболее ранние изменения отмечаются в суставах пальцев кистей, лучезапястных суставах и плюснефаланговых суставах (достаточно прямой проекции) При подозрении на спондилоартриты (вне зависимости от клинических проявлений) показано исследование крестцово-подвздошных суставов (обзорный снимок таза) Полноценное рентгенологическое исследование коленного сустава включает снимки в прямой, боковой и аксиальной проекциях
Рентгеновские снимки коленного и тазобедренного суставов в прямой проекции должны выполняться в положении пациента стоя (особенно при подозрении на остеоартроз) Рентгенологические изменения суставов всегда должны анализироваться с учетом клинических данных!!!
воспалительный тип поражения суставов дегенеративный тип поражения суставов околосуставной остеопороз сужение суставной щели узурация(эрозия)кости околосуставной остеосклероз сужение суставной щели краевые остеофиты
Синдром Рейтера Периостальная реакция в участке прикрепления подошвенной фасции Эрозия в области прикрепления ахиллова сухожилия
Псориатический артрит Деформация по типу “карандаша в лунке”
«Штампованные» дефекты периартикулярные «облаковидные» подагрические тофусы
Позволяет получить информацию: - о выпоте в полости сустава - о патологии сухожилий, прикрепляющихся в области сустава (разрывы, тендовагинит) и глубоко расположенных сумок (бурсит) - полезно для ориентировочной оценки состояния связок и менисков коленного сустава
Позволяет уточнить состояние в основном костных структур суставов Особенно ценно для диагностики тех заболеваний суставов, первичные изменения при которых локализуются в костной ткани (туберкулез, септический артрит вследствие остеомиелита) Для дифференциальной диагностики артритов с опухолями костей (например, с остеоидной остеомой)
Наиболее информативна для визуализации состояния мягких тканей (хрящ, мениски, внутрисуставные связки, синовиальная оболочка, сухожилия, синовиальные сумки) Позволяет выявить отек костного мозга Применяют для ранней диагностики: - ОА и других заболеваний, основу которых составляет патология суставного хряща - ишемических некрозов костей - скрыто протекающих переломов костей - сакроилеита - ревматоидного артрита
Позволяет выявить зоны костной ткани, в которых усилен метаболизм Вследствие очень высокой чувствительности и низкой специфичности применяется в основном для получения предварительных сведений о локализации патологического процесса
Желательна при подозрении на заболевания суставов, характеризующиеся специфическими морфологическими изменениями ( туберкулез, саркоидоз, амилоидоз ), когда диагноз не удается подтвердить менее инвазивными методами Показана в случае предположения об инфекционном поражении сустава
Наличие 3 и более припухших суставов Поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов Утренняя скованность более 30 минут Иммунологические нарушения (например, увеличение титров РФ)
Клинико-лабораторные нарушения, возникающие при злокачественных опухолях и обусловленные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.
Виды паранеопластических синдромов В настоящее время описано около 60 разновидностей паранеопластического синдрома. Кожные паранеопластические реакции Костно-суставные изменения Протекающие с поражением кроветворной системы С поражением лимфатической системы С поражением нервной системы С поражением мышц Эндокринного происхождения Прочие ПНП, не поддающиеся точной классификации Паранеопластические синдромы классифицировали в зависимости от наличия симптомов (синдромов) и их локализации. Дворецкий Л.И. Паранеопластические синдромы. Cons. Med. 2003; 3(3) Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология. Национальное руководство. М. ; ГЭОТАР-Медиа, 2008 ; c/1072 Ferlito A. Paraneoplastic syndromes in patients with primary head а nd neck cancer. Eur Arch otorhinolaringol 2007; 264; 211-22
Время возникновения: Одновременно с развитием процесса неопластической трансформации; На фоне уже выявленных клинических признаков злокачественного новообразования; Предшествуют возникновению симптомов за несколько месяцев или даже лет, но, как правило, не более 1-2 лет.
острое начало; асимметричное поражение суставов верхних или нижних конечностей; невыраженность воспалительной реакции суставов; отсутствие деформации; уплотнение периартикулярных тканей; отсутствие патологических изменений на рентгенограммах костей и суставов; рефрактерность к противовоспалительной терапии!!!; эффективность противоопухолевого лечения, что сопровождается положительной динамикой суставного синдрома несоответствие между тяжелым состоянием больных и относительно невыраженным суставным синдромом.
Особенности полиартрита Обычно преобладают упорные артралгии. Возможен асимметричный артрит крупных суставов с умеренными экссудативными явлениями. Важно ! несоответствие между слабо выраженной суставной симптоматикой и значительными общими проявлениями (слабость, похудание, анемия). Плановая диагностика Рентгенологически обычно суставы не изменены, возможен небольшой остеопороз. Ревматоидный фактор не выявляется. Как правило, высокие цифры СОЭ. Проводится обследование для выявления первичной опухоли.
Стеатонекротический полиартрит отмечается при раке поджелудочной железы, желудка чаще у мужчин пожилого возраста. Суставной синдром носит псевдоподагрический характер и характеризуется бурным моно- или олигоартритом в сочетании с негнойными подкожными узелками, возникающими при рецидивах лихорадки. На рентгенограммах костей и суставов выявляются микрокисты, обусловленные некрозом костномозгового жира.
Панникулит Болезненные узелки в подкожно-жировой клетчатке Лихорадка Полиартралгии Описаны у больных раком поджелудочной железы (и при панкреатите); они связаны с гиперпродукцией панкреатических ферментов (липазы).
Гипертрофическая остеоартропатия (ГОА, пальцы Гиппократа) Аденокарцинома легких, мезотелиома плевры В патогенезе остеоартропатии обсуждается роль остеобластстимулирующих агентов и других факторов, связанных с наличием злокачественной опухоли. Противовоспалительная терапия обычно не эффективна.
синдром Шегрена; анкилозирующий спондилоартрит; синдром пальмарного фасцита; мигрирующий тендовагинит; ревматическая полимиалгия; стеатонекротический полиартрит; узловатая эритема. псевдосклеродермический паранеопластический синдром (ППС); дерматополимиозит; волчаночноподобный синдром;
3.1. Ревматический полиартрит 3.2. Ревматоидный артрит ~ 3.2.1. Синдром Фелти 3.2.2. Ювенильный хронический артрит ~ 3.2.3. Болезнь Стилла ~ 3.2.4. Синдром Каплана 3.3. Артриты при системных заболеваниях соединительной ткани 3.3.1. Системная красная волчанка 3.3.2. Системная склеродермия 3.3.3. Дерматомиозит ~ 3.3.4. Смешанное соединительнотканное заболевание (синдром Шарпа ) 3.3.5. Болезнь Шегрена 3.4. Артриты при системных васкулитах : 3.4.1. Узелковый полиартериит 3.4.2. Болезнь Шенлейна - Геноха 3.5. Артриты, сочетающиеся со спондилоартритом («болезни круга HLA B 27»): 3.5.1. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) 3.5.2. Псориатический артрит 3.5.3. Болезнь (синдром) Рейтера 3.5.4. Артрит при неспецифическом язвенном колите 3.5.5. Артрит при болезни Крона ~ 3.5.6. Болезнь Бехчета
3.6. Артриты, связанные с инфекцией 3.6.1. Острый гнойный артрит 3.6.2. Бруцеллезный артрит 3.6.3. Гонорейный артрит 3.6.4. Сифилитический артрит 3.6.5. Туберкулезные артриты. ~ 3.6.6. Лаймовская болезнь ~ 3.6.7. Артрит при болезни Уиппла 3.6.8. Реактивный артрит при шигеллезе 3.6.9. Реактивный артрит при сальмонеллезе 3.6.10. Иерсиниозный артрит 3.6.11. Вирусные артриты ~ 3.6.12. Грибковые артриты 3.7. Микрокристаллические артриты 3.7.1. Подагра первичная 3.7.2 Подагра вторичная ~ 3.7.3. Хондрокальциноз 3.8. Паранеопластическая артропатия 3.9. Артриты при лекарственной болезни 3.10. Артриты при метаболических нарушениях ~ 3.10.1. Гиперлипидемии 3.10.2. Гемохроматоз 3.11. Артриты при заболеваниях системы крови 3.11.1. Острый лейкоз 3.11.2. Хронические лейкозы 3.11.3. Миеломная болезнь 3.12. Артрит при саркоидозе 3.13. Артриты с неясным патогенезом 3.13.1. Палиндромный ревматизм (синдром Хенча –Розенберга) 3.13.2. Пигментированный виллезно-нодулярный синовит
Благодарю за внимание !
