Удаление периферической части конечности на протяжении кости. Экзартикуляция - удаление периферической части конечности на уровне суставной щели. Ампутации проводятся (в мирное время) по поводу: в 47% - осложнений заболеваний кровеносных сосудов конечностей; в 43% - травмы конечности; в 10% - опухолей, неизлечимого остеомиелита, тяжелых уродств.
Абсолютные (первичные): - Некроз дистального отдела конечности; гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; - Отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации; - Сочетанные повреждения тканей конечностей, при которых на одном уровне имеется: • раздробление кости или костей; • полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; • разрушение более 2/3 объема мышц. - Глубокие обширные ожоги (циркулярные), глубокое отморожение
Относительные (вторичные): - Анаэробная инфекция (газовая гангрена); - Острое гнойное воспаление (например гонит) с угрозой развития сепсиса; - Хронический неспецифический (остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек); - Злокачественные опухоли тканей конечностей; - Уродства конечностей, приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции Более многочисленная,но менее однородная группа. Конечность жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни больного.
В зависимости от сроков: Первичная - в течение суток после травмы (в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности) Вторичная - при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении; Реампутация - повторная ампутация при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах. Поздняя (плановая) - при онкологическом заболевании, хроническом остеомиэлите, функциональной неполноценности конечности, анкилозе сустава и др. В зависимости от способа рассечения мягких тканей: Круговые - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности Эллипсоидные (овальные) - мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности Лоскутные - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи
В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей: Гильотинная - мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне Одномоментная - все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются в два приема: - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи Трехмоментная - (Н.И. Пирогов) - мягкие ткани конечности рассекаются в три приема: - кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи; - повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи
Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов : Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожно-фасциального) включается надкостница (на голени у детей - сращение костей голени в единый блок) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н.И. Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому,ампутация голени по Биру)
1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи («туалет» культи) Уровень ампутации - место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности. Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации. Ранее два основных направления: - смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу; - проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон. Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт, Юсевич М.С.,Приоров Н.Н. и др.) для облегчения протезирования рекомендовали проводить усечение конечности на строго определенном («оптимальном») уровне. В настоящее время в связи с успехами протезирования (индивидуальное протезирование) соблюдается общее правило при всех видах ампутации: - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. «Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н.И. Пирогов.)
Апериостальный (Бунге) - надкостницу пересекают циркулярно и сдвигают дистально; кость перепиливают на 20-30 мм ниже края надкостницы. Субпериостальный (Олье-Вальтер) - надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку»; кость перепиливают у основания «манжетки», которую используют для закрытия опила кости Транспериостальный - надкостницу пересекают циркулярно на уровне ампутации и смещают дистально; кость перепиливают, отступя от видимого края надкостницы на 2-3 мм. 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи («туалет» культи) АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)
1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи («туалет» культи) -остановка кровотечения, обработка нервных стволов,ушивание операционной раны АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ ( ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)
Причины порочности культи: - расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца (20,7%-бедро, 26%-голень); - форма культи - высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца - «коническая культя» (22,3%-бедро, 0,7%-голень); - контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5,8%-голень); - резкая болезненность культи(неврома в области культи) - хронические воспалительные процессы в культе; - остеофиты вследствие неправильного перепиливания кости (2,9%); - избыток мягких тканей (19,2%-бедро, 0,5%-голень) и др.
Полноценность - «функциональность» культи зависит: - правильный выбор способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; - квалифицированное проведение послеоперационного периода. Восстановление функциональности культи возможно путем: Реампутации (повторная операция на более высоком уровне в пределах здоровых тканей); Сберегательные методы (пластические) • на мягких тканях - при рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами - кожная пластика ; • на костях - удаление остеофитов путем их резекции вместе с надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем; • на нервах - неврэктомия - удаление периферического участка нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6 см от конца культи.
Особенности хирургической анатомии тазобедренного сустава Глубокое расположение в тканях (важность знания проекций на кожу) Прикрепление капсулы сустава на шейке бедра Внутрисуставная связка - lig.capitis femoris «Мощный» внесуставной связочный аппарат и слабые места между связками
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Поверхностное расположение (свободный оперативный доступ,частое травмирование) Наличие развитого вне-и внутрисуставного связочного аппарата(относительная редкость вывихов) Плотное прилегание капсулы сустава по боковым поверхностям (разделение на передний и задний отделы ) Наличие большого количества (9) выпячиваний синовиальной облочки - заворотов ( recessus synovialis) Близкое прилегание сосудисто-нервного пучка Множество синовиальных сумок в окружности сустава
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Глубокое расположение в тканях (доступ через мышцы) Синтопия: n.axillaris располагается кнутри от подмышечного заворота( recessus synovialis axillaris ) в месте его прикрепления к хирургической шейке плеча (вовлечение нерва в процесс при омартритах и повреждение его при вывихах сустава) Сухожилие m.biceps brachii, окруженное синовиальным влагалищем, проходит через полость сустава:возможность вскрытия полости сустава и распространения гноя при гнойном омартрите
Особенности хирургической анатомии локтевого сустава Поверхностное расположение сзади, медиально и латерально от сухожилия трехглавой мышцы Капсула прилегает плотно к боковым поверхностям сустава, разделяя передний и задний отделы Взаимоотношение с крупными нервами: n.radialis u n.ulnaris располагаются непосредственно на капсуле сустава Слабое место в нижнем отделе сустава –мешкообразный заворот ( recessus sacciformis ): возможность распространения гноя вниз в переднем фасциальном ложе предплечья
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия (рассечение сустава) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Артроскопия - диагностическая - оперативный доступ Артродез – создание неподвижности сустава - внутрисуставной - внесуставной - комбинированный Артрориз – ограничение подвижности сустава Артропластика – восстановление подвижности сустава Эндопротезирование – создание искусственного сустава
ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ КОСТЕЙ, ТРЕБУЮЩИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА - ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ конечностей, позвоночника, костей груди и таза - ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПЕРЕЛОМЫ, СДАВЛЕНИЯ И ДР.) - ОПУХОЛИ ( ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ)
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 1. ОСТЕОТОМИЯ – рассечение кости. Применяется для: - исправления положения конечности - удлинения или укорочения конечности - удаления части кости или получения трансплантата Типичные виды остеотомии - поперечная - угловидная - косая - овальная
2. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ – вскрытие костной полости Применяется для -удаления секвестров, опухолей -оперативного доступа к очагу остеомиэлита 3. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости (опухоль, омертвение кости при остеомиэлите, забор аутотрансплантата) - окончательная и временная - краевая (удаление части кости при ограниченном патологическом процессе) и сегментарная (при опухолях) 4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ( син.остеопластика ) – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами Применяется при - врожденных или приобретенных дефектах костей - лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Консервативное -Репозиция отломков кости; -Иммобилизация конечности (на срок, необходимый для образования прочной костной мозоли) - наложение гипса - скелетное вытяжение Оперативное остеосинтез - накостный (экстрамедуллярный) - внутрикостный (интрамедуллярный) -чрескостный компрессионно-дистракционный
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Накостный (экстрамедуллярный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена ( Lehn ), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Внутрикостный (интрамедуллярный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. -Чрескостный (к омпрессионно-дистракционный) Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.)
Недостатки: - снижение репаративных процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы); -обширное рассечение мягких тканей и наличие в них инородного тела. -длительное пребывание больного в пассивном состоянии; Накостный (экстрамедулярный) остеосинтез
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Накостный (экстрамедулярный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена ( Lehn ), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Внутрикостный (интрамедуллярный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. -Чрескостный (к омпрессионно-дистракционный) Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.)
ВНУТРИКОСТНЫЙ (ИНТРАМЕДУЛЯРНЫЙ) ОСТЕОСИНТЕЗ Методы введения штифта: без вскрытия области перелома под контролем рентгеновского аппарата; с обнажением отломков кости разрезом мягких тканей и их репозицией в открытой ране – проведение штифта под контролем глаза. Преимущества: раннее начало движений в конечности (через 2 недели больной ходит на костылях) Недостатки: возможность нарушения трофики костного мозга; нарушение формирования эндостальной костной мозоли; необходимость проведения двух операций (введение штифта и его извлечение.
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Накостный (экстрамедулярный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена ( Lehn ), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Внутрикостный (интрамедуллярный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. - Чрескостный (к омпрессионно-дистракционный) Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.)
