Лекция Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Доктор медицинских наук Нелин Николай Иванович
Политравма – совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет угрозу жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни Политравма – травматическое повреждение 2 и более анатомических областей, тяжесть которого по шкале ISS более 17 баллов Политравма – тяжелые полиорганные и полисистемные поражения, при которых возникает травматическая болезнь – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения гомеостаза, общих и местных адаптационных процессов.
НАРУШЕНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗМА, ВОЗНИКАЮЩЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ЧРЕЗМЕРНЫМ МЕХАНИЧЕСКИМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ, ПРОЯВЛЯЮЩЕЕСЯ СЛОЖНЫМ КОМПЛЕКСОМ РАССТРОЙСТВ ЕГО ФУНКЦИЙ, НЕОДИНАКОВЫМ В ЕЕ РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ, И СОВОКУПНОСТЬЮ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ (АДАПТИВНЫХ) РЕАКЦИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА СОХРАНЕНИЕ ЖИЗНИ ОРГАНИЗМА И ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ СТРУКТУР И ФУНКЦИЙ.
Общие для медицины Травматологические Травма Повреждение Ранение Рана Травма Повреждение Ранение Рана Перелом Разрыв
3-й Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов принял классификацию ТРАВМ Каплана-Пожаристского (1975 год): Изолированная Множественная Сочетанная Комбинированная Голова Шея Грудь Живот Позвоночник Таз Конечности
профессор Владимир Анатольевич Соколов «Сочетанная травма — это особый патологический процесс и отдельная нозологическая форма, обусловленная тяжелыми повреждениями, сопровождающаяся глубокими нарушениями обмена веществ и изменениями во всех системах организма, и требующая особых подходов к лечению»
Урбанизация Развитие техники Тенденции в обществе
Дорожно-транспортные происшествия
Суицидальные попытки
Производственная травма
Техногенные катастрофы
Террористические акты
1875 г. - Н.И. Пирогов: «Война – это травматическая эпидемия» 2006 г. - П.Г. Брюсов: «Ранения и травмы на войне, как правило, имеют тяжелый множественный и сочетанный характер»
Развитие средств коммуникации Совершенствование средств спасения Развитие медицины Развитие травматологии-ортопедии Развитие анестезиологии-реаниматологии
Смертность на дорогах Летальность госпитальная 1990 г.г. – 45 000 чел 2007 г. – 33308 чел 2012 г. – 27991 чел 2013 г. – 27025 чел 2014 г. – 26963 чел 2015 г. – 23114 чел В России – 26% Специализированные травматологические центры – 12-16% Не специализированные стационары – 40%
Травмы сопровождающиеся шоком – 450-500 на 1 млн населения (из них ISS > 17 баллов 34,5%) Пострадавшие в возрасте 21-60 лет – 79% Структура Голова – 79,2% Грудь – 43,1% Живот – 21,9% Таз – 21,3% Позвоночник – 8,5% Конечности – 58,5%
50% погибают на месте происшествия от тяжелых несовместимых с жизнью повреждений 30% погибают в течении 1-3 часов после травмы от ее непосредственных осложнений 20% умирают в течении ближайших 6 нед от различных осложнений травматической болезни
Повреждения при политравме всегда являются следствием высокоэнергетического воздействия, и поэтому, как правило, отличаются полиморфизмом и тяжестью.
Концепция «золотого часа»
Обеспечение проходимости дыхательных путей Остановка наружного кровотечения Транспортировка в специализированный травмоцентр Организация оказания специализированной помощи в стационаре Травмоцентр 1 уровня Травмоцентр 2 уровня Травмоцентр 3 уровня
Сортировка Эвакуация Неотложная помощь Срочная помощь Несрочная помощь Умершие. 1-я очередь 2-я очередь 3-я очередь 4-я очередь
Первичное обследование: АВС Мероприятия А ( airway ) – дыхательные пути В ( breathing) – дыхание С ( circulation) – кровообращение *С ( catastrophic haemorrage ) – наружное кровотечение ** перелом шейного отдела позвоночника «А» - Обеспечение проходимости ВДП «В» - Дача кислорода или ИВЛ «С» - Инфузия кровезаменителей * Остановка наружного кровотечения ** Иммобилизация
Травмоцентры 3 уровня – возможность лечения большинства пострадавших и стабилизации жизненно важных функций для дальнейшей эвакуации Травмоцентры 2 уровня – обладают всеми возможностями для лечения пострадавших с политравмой, но не имеют в своем составе врачей всех специальностей Травмоцентры 1 уровня – могут оказать помощь всем пострадавшим и имеют в составе всех специалистов
Общие проявления Местные изменения Сознание Нарушения дыхания Нарушения кровообращения Нарушения движений Кровотечения Шкала AIS – abbreviated injury scale (сокращенная шкала повреждений) Шкала ISS – injury severity score (шкала тяжести повреждений)
1 балл – легкая травма 2 балла – средней тяжести 3 балла – тяжелая, без угрозы для жизни 4 балла – тяжелая с угрозой для жизни 5 баллов – крайне тяжелая, выживание сомнительно 6 баллов – повреждения не совместимые с жизнью
Вид повреждения Баллы AIS Баллы ISS Сотрясение головного мозга 1 1 Внутричерепная гематома 5 25 Перелом позвонка неосложненный 2 4 Перелом позвонка осложненный 4 16 Перелом ключицы 2 4 Разрыв аорты 6 75 Ушиб почки 3 9 Разрыв почки 5 25 Перелом плечевой кости 3 9 Перелом надколенника 2 4 Множественный переломы костей таза 3 9
Тяжесть травмы Баллы по ISS Незначительная Менее 9 Умеренная 10-15 Тяжелая 16-25 Пограничная 26-40 Экстремальная Более 40
Example multiple injury case The case of a patient involved in a motor accident with the following characteristics: ■ Head and neck – cerebral contusion with AIS 3 (serious). ■ Face – mandible fracture AIS 2 (moderate). ■ Thorax – rib fracture AIS 3. ■ Abdomen – liver laceration AIS 2, ruptured spleen AIS 5 (severe). ■ Extremities – no injury. ■ External and other – abrasions AIS 1 (minor). Analyzing the injuries presented above, there are the following considerations: - In the abdomen region since there are two types of injuries, the ruptured spleen being more severe AIS will be taken into account in the score for this region. - The three most seriously injured regions are Abdomen (5), Head & neck (3) and Thorax (3). - The ISS score = 5 2 + 3 2 + 3 2 = 25 + 9 + 9 = 43 (out of 75
15 – ясное сознание 13-14 – умеренное оглушение 11-12 – глубокое оглушение 9-10 – сопор 7-8 – кома умеренная 5-6 – кома глубокая 3-4 – кома запредельная
Определение Периодизация Совокупность общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих и протекающих в организме от момента травмы до исхода Острой реакции на травму Ранних проявлений Поздних проявлений Восстановления (реабилитации)
тотальная хирургическая помощь при травме ( ETC – early total care) – выполнение всех операций в течении ближайшего времени после травмы
DC – damage control ( контроль повреждений) DCS – damage control surgery ( контроль повреждений внутренних органов) DCO – damage control orthopedics ( контроль повреждений ОДС)
Главный принцип - минимизация хирургической травмы, которая может усугубить нестабильность состояния пострадавшего !!!! Damage Control (“контроль повреждений”) – тактика ЭТАПНОГО хирургического лечения
US Navy, Damage control
Damage control is a term used in the Merchant Marine, maritime industry and navies for the emergency control of situations that may hazard the sinking of a ship.
ВПХ (военно-полевая хирургия) Система этапного лечения с эвакуацией по назначению
Первичная помощь на месте ранения Эвакуация в ближайший госпиталь Лечение в ближайшем госпитале Эвакуация в специализированный госпиталь Лечение в специализированном госпитале Исход
Генеральная задача при лечении пострадавших - ранняя активизация профилактика легочных осложнений восстановление работы мочевого пузыря и кишечника профилактика тромбозов и тромбоэмболий восстановление функции конечностей ускорение консолидации переломов
Раннее реабилитационное лечение
Раннее реабилитационное лечение
Раннее реабилитационное лечение
Тяжелое, крайне тяжелое, критическое состояние (шок, кома, ОДН, ОСН, терминальное состояние) Тяжелая или крайне тяжелая травма Нуждаемость в проведении реанимационных и хирургических мероприятий, направленных на сохранение жизни Нуждаемость в многопрофильном высокотехнологичном восстановительном лечении
Неотложные – спасение жизни Срочные – стабилизация жизненно-важных функций и профилактика опасных для жизни осложнений Отсроченные – профилактика тяжелых неопасных для жизни осложнений Плановые – восстановление структуры и функции поврежденных органов и систем организма
Замещение временно утраченных или критично ослабленных функций органов (ИВЛ, восполнение кровопотери, детоксикация ) Выведение жизненноважных функций на уровень достаточный для проведения срочных и отсроченных операций Сопровождение операций ( мониторирование, обезболивание, профилактика декомпенсации)
Компенсированное (ВПХ-СП 12-20 баллов, ВПХ-СГ 16-30 баллов) Субкомпенсированное (ВПХ-СП 21-30 баллов ВПХ-СГ 31-40 баллов) Декомпенсированное (ВПХ-СП > 30 баллов ВПХ-СГ > 40 баллов) *ВПХ-СП – состояние при поступлении в стационар **ВПХ –СГ – состояние в процессе лечения в стационаре
