Подготовил: врач-интерн Гербоносенко А.М. УЗ Гомельская областная клиническая больница травматолого-ортопедическое отделение
Klapp (Germany), described tensioned wire fixation in 1930.
The first tensioned wire ring external fixator system was used by Wittmoser (Austria), from 1940.
Ring fixators were further developed and popularized by Prof. Ilizarov (Kurgan, Siberia). He conducted much research on distraction histogenesis. • Ilizarov technique of bone distraction is based on his experimental work. • Ilizarov apparatus was designed to apply the Ilizarov principles.
Внешняя фиксация это метод иммобилизации переломов, принципиальным отличием которого является введение имплантов (винтов/спиц) в костные отломки и их фиксация конструкцией, расположенной над кожным покровом. Минимум металлических конструкций в тканях. Костные отломки можно репонировать, подвергать дистракции или компрессии. Сохраняется доступ к ранам и другим повреждениям. Эффективная стабилизация.
+ достоинства Быстрый монтаж Хороший доступ к мягким тканям - недостатки Ограничены возможности коррекции угловой и ротационной стабильности Ограничена возможность осевой нагрузки Высокая частота замедленно-срастающихся и несращённых переломов. + достоинства Возможность натяжения спиц Одновременная многоплоскостная коррекция деформаций Коррекция длины костей - недостатки Тяжелая и громоздкая конструкция Длительное время монтажа Недостаточный доступ к мягким тканям Относительно высокий риск повреждения сосудов и нервов Стержневой/трубчатый аппарат Pin fixators Кольцевой аппарат (аппарат Илизарова) Ring fixators
Открытые переломы; Закрытые переломы (при тяжелых закрытых ушибах мягких тканей или отслойке кожи); Политравма (ISS>17); Суставные переломы (при открытых и закрытых суставных переломах с тяжелыми повреждениями мягких тканей) – мостовидная фиксация; Дефект кости или мягких тканей; Малоинвазиная интраоперационная репозиция; Артродез. Компрессионый артродех с помощью билатеральной рамы как правило для голеностопного, коленного и локтерового суставов, особенно при наличии инфекции; Инфекция. Внешняя фиксация может быть окончательным способом стабилизации инфицированного перелома или несращения, так как стержни вводятся, как правило, на отдалении от очага инфекции; Корригирующие остеотомии; Костный транспорт – дистракционный остеогенез. Дистракция мозоли основывается на принципе, описанном Илизаровым. Если при сохранении надкостницы концы пересеченной кости раздвигают (0,5-2,0 мм / сутки), то в щели между фрагментами образуется новаянкость. Транспортная или дистракционная мозоль, подобно мозоли перелома, проходит все стадии созревания до достижения полного костного сращения. Специальное применение:
Имеется три основных варианта лечения: окончательное лечение с помощью внешнего фиксатора до достижения полной консолидации ; ранний переход к внутренней фиксации, особенно на интрамедуллярный остеосинтез, в пределах 2-3 недель; переход к консервативному лечению, например, гипс, ортез. Если запланирован переход к внутренней фиксации, его необходимо осуществить в ранние сроки - в пределах 2-3 недель, это позволит значительно уменьшить риск осложнений по сравнению с более поздними сроками. При необходимости поздней замены внешней фиксации на внутреннюю рекомендуется иммобилизация конечности в гипсовой шине до заживления мягких тканей в области установки стержней. В случаях плохого закрытия раны кожей или критичного состояния мягких тканей открытая репозиция будет сопровождаться высокой опасностью инфекции. Поэтому внешнюю фиксацию можно оставить как окончательное лечение.
Переломы костей таза - жизнеспасающая операция!
Pin insertion in the iliac crest Pin insertion in supra acetabular position
External fixation: Emergency stabilization with a C-clamp
Суставные переломы (при открытых и закрытых суставных переломах с тяжелыми повреждениями мягких тканей) – мостовидная фиксация;
Инфицированные раны
Temporary Intentional Leg Shortening and Deformation to Facilitate Wound Closure Using the Ilizarov/Taylor Spatial Frame Shane J. Nho, MD, David L. Helfet, MD, and S. Robert Rozbruch, MD (J Orthop Trauma 2006;20:419–424) Дефект костей и мягких тканей острая ангуляция и укорочение конечностей
Принципы внешней фиксации при DCO (Damage Сontrol Orthopaedics)
1960-1970 гг. - выжидательная тактика, оперативное лечение отлаживается как можно дальше 1980-1990 гг. - Early Total Care (ETC) - ранняя тотальная помощь 2000-ые - Damage Control in Orthopedics (DCO), ортопедический контроль повреждений Эволюция лечения переломов при политравме
“The swinging pendulum” – the evolution of (Orthopaedic) trauma care. (An explanation of the controversies & analysis of the evidence.) C.RosleeH.C.L.Hinsley N.D.Rossiter
уменьшить феномен двойного удара используя минимальноинвазивную первичную хирургию ExFix для фиксации переломов длинных костей уменьшить кровопотерю уменьшить время анестезии отложить выполнение внутренней фиксации на более поздний срок 5-8 дней, т.н. «окно возможностей» Концепция позволяет:
у пациентов с политравмой и диафизарными переломами длинных трубчатых костей ISS больше 40 (у пациентов без травм грудной клетки) ISS больше 20 (у пациентов без травм грудной клетки) Гемодинамически нестабильные пациенты Гипотензия/шок Коагулопатия Гипотермия Повышенние уровня лактоза > 2,5 ммоль/л Когда используется:
Стабилизация костных отломков Предупреждение дальнейшей травматизации мягких тканей костными отломками Уменьшение афферентной импульсации Увеличение мобильности пациента Цели ранней скелетной фиксации:
Implants wire/screw Bars, Rods, Rings which hold the bone fragments together through a frame construct Clamps attaching implants to bars / rings Ring fixators Pin fixators
Различные конструкции трубчатого внешнего фиксатора (стабильность фиксации в порядке возрастания): а) Унилатеральный одноплоскостной фиксатор на одной трубке; b) Унилатеральный одноплоскостной модульный фиксатор из 3 трубок; c)Билатеральная рама с трансфиксирующими стержнями (редко применяется); d)Унилатеральная двухплоскостная рама (дельта-рама);
Жесткость конструкции зависит от следующих факторов: Чем меньше расстояние между винтами/стержнями и зоной перелома, тем жестче; Чем больше расстояние между винтами/стержнями в пределах каждого сегмента, тем жестче; Чем меньше расстояние между стержнем и костью, тем жестче; Чем стержня жестче, чем одна; Конфигурацяи (в порядке увеличения жесткости): односторонние/V-образные/двусторонние рамы/треугольные рамы
Трехгранные винты conventional threaded pins Самонарезающиеся винты Шанца self-drilling Schanz screws ДИАФИЗ МЕТАФИЗ Образование тепла не является проблемой. Здесь бывает сложно попасть винтом в предварительно просверленное отверстие, поэтому применение самосверлящихся винтов может быть безопаснее.
Избегать повреждений нервов, сосудов, сухожилий; Не устанавливать стержни или винты в сустав; Избегать зоны перелома и гематомы перелома; Предварительно рассверливать кортикальный слой для предотвращения ожога кости (кольцевидные секвестры); Принцип радиальной преднагрузки (диаметр просверленного отверстия меньше на 0,1 мм (не более 0,3 мм.), чем диаметр винта);
Humerus Проксимальная треть Средняя треть Дистальная треть
Femur
Tibia Проксимальная треть Проксимальная треть дистальнее бугристости Средняя треть Дистальная треть
Винты Schanz в пределах одного фрагмента жестко фиксируют к трубке или стержню. Это создает частичную раму для каждого фрагмента / каждой поврежденной кости. Две части рамы соединяют межтрубчатыми зажимами. Пока межтрубчатые зажимы открыты, можно выполнять репозицию во всех плоскостях. После достижения репозиции производят клинический и/или рентгенологический контроль, межтрубчатые зажимы затягивают, и система стабилизируется. Модульная внешняя фиксация
Преимущества модульной внешней фиксации заключаются в том, что все длинные кости, зоны, прилежащие к суставам и сами суставы (мостовидно) могут быть репонированы, мостовидно перекрыты и стабилизированы.
Гибридный внешний фиксатор применяется при близких к суставам переломах (чаще при переломах проксимального и дистального отдела большеберцовой кости типов А и В). Он называется гибридным, так как сочетает фиксацию с помощью тонких спиц во внешнем полукольце на уровне сустава со стержневой фиксацией диафиза. Чаще всего применяют неполные кольца на ¾ окружности. Правильная установка гибридного фиксатора при суставном переломе сложна и требует времени. При политравме или сложных суставных переломах рекомендуется планировать гибридную фиксацию как отсроченное вмешательство после первично мостовидной трансартикулярной фиксации.
MEFiSTO (Monolateral external fixation system for traumatology and orthopedics) - это монолатеральная система внешней фиксации для травматологии и ортопедии. Костные фрагменты удерживают двуствольными или специальными зажимами. Затем компоненты фиксируют на модульной 22-мм карбоновой балке. Система MEFiSTO может также применяться как модульная трехтрубчатая система. Кроме того, для использования системы с целью удлинения или транспорта кости к ней может присоединяться центральное устройство для дистракции или компрессии или центральный резьбовой компонент.
Безвинтовая внешней фиксации не пенетрирует костномозговой канал, позволяя в последующем провести интрамедуллярный остесинтез. Фиксируется конструкция только за счёт кортикальной кости.
С помощью кольцевых систем возможно удлинение, транспорт сегмента, лечение простых и особенно сложных переломов. С ними также возможны транспорт сегмента кости и удлинение, но сложные продолжительные коррекции в нескольких плоскостях труднодостижимы. В таких ситуациях рекомендуется кольцевидная фиксация.
The basic scheme of module transformation (MT). ( a ) Initial con fi guration of the device; ( b ) the fi rst stage MT: dismantling of the base supports; ( c ) second stage MT: partial dismantling of reduction-fi xation supports MT provides: frame dinamization decrease of danger of pin-induced joint-stiffens and pin-track infections decreased frame bulkiness step-by-step decrease in the quantity of wires, pins and rings Соломин Л.Н. Доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник РНИИТО им. Р.Р.Вредена Профессор кафедры общей хирургии Санкт-Петербургского Государственного университета Почетный профессор Российского научного центра имени академика Г.А.Илизарова
Deformity Correction and Fracture Treatment Using the Software-Based Ortho-SUV Frame Будущее внешней фиксации 1.Измерение длины строп гексапода; 3. График изменения длинны строп 2. Ввод данных о длиннах строп, компьютерное моделирование;
Special localizations:
