Голень Повреждения костей голени занимают первое место в структуре первичной инвалидности от травм. Осложнения открытых переломов: нагноение мягких тканей ( 50% ) остеомиелит ( 24% ) 3. ложные суставы ( 11% )
Вывих голени Различают передний и задний вывихи голени. Травматические вывихи голени являются самыми опасными среди других вывихов конечностей (происходит разрыв связочного аппарата, возможно сдавление подколенных сосудов и повреждение малоберцового нерва) Осложнения вывихов приводят: Инвалидности (27%) ампутации (30%) смерти больного (4%). Тактика при вывихах голени: госпитализация больного, вправление вывиха под наркозом и, по показаниям, через 2-3 дня, когда спадет отек, восстановление поврежденных связок и фиброзной капсулы сустава. Гипсовая иммобилизация конечности 2 месяца, затем реабилитация - 1/5-2 месяца.
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости Переломы сопровождаются гемартрозом. При переломе без смещения показано консервативное лечение : пункция сустава, иммобилизация гипсом до 1,5 месяцев, затем реабилитация в течение 1 месяца Оперативное лечение показано при значительном смещении (сшивание или удаление отломков) с аналогичным лечением и сроками реабилитации. Трудоспособность восстанавливается через 3 месяца. .
Переломы мыщелков большеберцовой кости Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными переломами проксимального конца голени и составляют 2-11% от всех переломов голени. Различают повреждения латерального или медиального мыщелка, либо компрессионные Т- или V-образные переломы обеих мыщелков. Они сопровождаются гемартрозом, лечение проводится только в травматологическом отделении. Инвалидность после данных повреждений составляет 5,8-9,1%.
Перелом мыщелков большеберцовой кости без смещения Тактика: пункция сустава, гипсовая иммобилизация на 1,5-2 месяца, ранняя реабилитация. Через 2-3 недели после травмы начинают активные движения в коленном суставе по несколько раз в день, снимая на это время гипс. Нагрузку на конечность не разрешают в течение 3 месяцев (ходьба только на костылях) из-за замедленного сращения и возможного вторичного смещения. Трудоспособность восстанавливается через 2 - 3 месяца.
V-и Т-образные переломы мыщелков большеберцовой кости без смещения Тактика : скелетное вытяжение 3-4 недели, затем амбулаторное лечение с гипсовой иммобилизацией ДО 2 месяцев. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН до 140-150 дней.
Металлоостеосинтез мыщелков большеберцовой кости После операции металлоостеосинтеза накладывается гипс на 1,5-2 месяца. Применение аппарата Илизарова ускоряет реабилитацию и сокращает сроки временной нетрудоспособности больных. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН без смещения до 90-105 дней. со смещением - 150-160 дней;
Переломы диафизов обеих костей голени Методы лечения закрытых переломов костей голени: функциональные гипсовые повязки интрамедуллярный остеосинтез накостный остеосинтез внеочаговый остеосинтез Тактика и сроки временной нетрудоспособности зависят от характера перелома и метода лечения.
Перелом обеих костей голени без смещения Тактика : гипсовая иммобилизация 3-3,5 месяца с обязательным проведением рентгенконтроля через 7-10 дней. Реабилитация занимает 3-4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 3 -4 месяца ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН до 145-155 дней. Перелом обеих костей голени со смещением Тактика: скелетное вытяжение 4-6 недель, затем (после образования первичной костной мозоли) - циркулярная гипсовая повязка на 2,5-3 месяца. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН при закрытом переломе со смещением до 155- 170 дней, открытом переломе - до 185 дней.
Оперативное лечение при переломе обеих костей голени Тактика : показан металлоостеосинтез. Независимо от способа фиксации отломков в случае поперечных переломов обеих костей голени осевую нагрузку назначают: Через 2-2,5 недели после перелома; винтообразных и косых - не ранее 4-5 недель; оскольчатых, многооскольчатых - через 6-8 недель. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН : перелом обеих костей голени - 150-185 дней
Переломы диафиза малоберцовой кости Тактика : консервативное лечение с гипсовой иммобилизацией 1 месяц и последующей реабилитацией 2-3 недели. физический труд разрешается через 1,5-2,5 месяца ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН при закрытом переломе 35-40 дней, со смещением - 45-55 дней.
Лодыжки Переломы лодыжек по механизму возникновения делят на пронационные ( абдукционные ) и супинационные ( аддукционные ). Следует дифференцировать внутрисуставной перелом дистального отдела голени и переломы непосредственно лодыжек.
супинационно-аддукционные
Осложнения переломов лодыжек Ранним осложнением является вторичное смещение отломков ( 10% случаев переломов лодыжек со смещением). Поздними осложнениями могут быть: хронический отек с последующим развитием посттромбофлебитического синдрома (ПТФС), деформирующий артроз, неправильное сращение отломков формирование ложного сустава. Вторичное смещение отломков происходит в большинстве случаев в момент уменьшения отека конечности, когда ранее наложенная круговая гипсовая повязка становится свободной, а также в момент преждевременной смены гипсовой повязки.
Мерой борьбы с вторичным смещением является контроль за гипсовой иммобилизацией : хорошая безотлагательная первичная репозиция и правильное наложение гипсовой повязки; своевременная смена гипсовой повязки; клинический и рентгенологический контроль (в том числе через гипс); соблюдение необходимых сроков гипсовой иммобилизации с учетом возраста больного Стойкий отек (цианоз кожи, блеск и нарушения чувствительности) наблюдается в 10% случаев пронационно-супинационных переломов и часто бывает связан с невритом пяточной ветви большеберцового нерва. Возможно формирование ПТФС. Ранней профилактикой этого осложнения является своевременная и точная репозиция отломков.
Деформирующий артроз голеностопного сустава - тяжелое последствие осложненной травмы лодыжек, который формируется у 22-25% больных. Причинами этого осложнения являются микротравмы суставного хряща и дистрофические изменения преимущественно в субхондральной зоне большеберцовой кости, связанные с неправильным сращением перелома лодыжек, оставленным подвывихом таранной кости. При значительном смещении отломков артроз развивается в ближайшее время после травмы, а при незначительном смещении может проявляться у больного и через 10-15 лет. При переломах лодыжек основная задача - восстановление функции поврежденного голеностопного сустава, конечная цель реабилитации - восстановление опорной и двигательной функции нижней конечности.
Перелом медиальной лодыжки При переломе медиальной лодыжки гипсовая иммобилизация составляет 5-6 недель, реабилитация занимает 2-3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 недель. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН при закрытом переломе медиальной лодыжки без смещения до 40-45 дней, при смещении - 60-65 дней.
Перелом латеральной лодыжки гипсовая иммобилизация составляет 3-4 недели, последующая реабилитация занимает 2 недели. Трудоспособность восстанавливается через 5- 6 недель ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН при закрытом переломе без смещения до 40-45 дней, при смещении - 65-75 дней. Сроки ВН продолжительнее при переломе внутренней лодыжки на 1-2 недели в связи с ее анатомическими особенностями, по сравнению с наружной лодыжкой.
Перелом обеих лодыжек Основной метод лечения - консервативный: обезболивание, репозиция и циркулярный гипс до середины бедра на 6-8 недель, который через 4 недели укорачивают ниже колена. Последующая реабилитация занимает 2 недели. Труд допускается через 2,5 месяца. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН при переломе без смещения до 70-80 дней, со смещением - 100-115 дней.
Перелом лодыжек и повреждение межберцового синдесмоза При переломе лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза после репозиции накладывается циркулярный гипс на 8-10 недель (необходимо проводить рентгенконтроль через 7-10 дней). Если репозиция не удается или под гипсовой повязкой идет вторичное смещение, показана операция в возможно более ранние сроки - металлоостеосинтез (стержнями, спицами, винтом) с последующей гипсовой иммобилизацией 8 недель или наружный остеосинтез аппаратом Илизарова. После снятия гипса в реабилитации больных показаны механотерапия, массаж, суховоздушные ванны, парафино-озокеритовые аппликации, грязелечение. Для ходьбы рекомендуются ортопедические стельки-супинаторы в течение года.
Перелом Дюпюитрена ( Переломы внутренней лодыжки и надлодыжечные переломы малоберцовой кости с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом или вывихом стопы кнаружи Перелом Мезоннева (схема).
Трудоспособность восстанавливается через 3 -4 месяца. При несвоевременном и неполном устранении смещения отломков и расширения «вилки» голеностопного сустава сроки ВН могут значительно увеличиваться, особенно у лиц физического труда. Не устраненные расхождения «вилки» голеностопного сустава приводит к потере опороспособности конечности, развитию посттравматического артроза голеностопного сустава и инвалидности. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН повреждения без смещения до 105-120 дней, со смещением отломков - 135-150 дней.
Переломы обеих лодыжек со смещением отломков и подвывихом стопы Переломы обеих лодыжек со смещением отломков и подвывихом стопы как и т.н. «трехлодыжечный» перелом (обе лодыжки и задний край большеберцовой кости) требуют гипсовой иммобилизации на 2-2,5 месяца, последующей реабилитации в течение 1 месяца. Труд допускается через 3-3,5 месяца. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН Без смещения- до 100-110 дней, Со смещением - 120-160 дней.
Особенности реабилитации больных длительные сроки временной нетрудоспособности больных (до 4-8 месяцев); иммобилизационные осложнения (атрофия, контрактуры, трофические нарушения в травмированной конечности); сложность разработки функции голеностопного сустава после снятия иммобилизации; быстрое прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в суставе; не всегда удовлетворительные результаты по восстановлении функции ( до 30% осложненных случаев заканчиваются неудовлетворительным функциональным исходом с определением больному группа инвалидности).
Стопа Стопа несет опорную, рессорную и толчковую функцию при ходьбе и беге. Сложная анатомия и биомеханика этого органа опорно-двигательного аппарата человека определяет ряд особенностей ее патологии.
Повреждения связок голеностопного сустава По механизму повреждения возможны надрывы, полные разрывы отрывы связок голеностопного сустава. При легкой степени повреждения (растяжениях) в случаях свежей травмы показаны местно в первые сутки: холод (лед, хлорэтил, криотерапия), давящая повязка, покой конечности. После уменьшения отека сустава назначают физиопроцедуры. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН - до 10-15 дней
При повреждениях средней тяжести (сюда можно отнести надрывы, частичные разрывы связок) в первые сутки показаны обезболивание, холод и давящая повязка, тейпинг, затем - массаж, ЛФК, физиотерапия ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН - до 20-25 дней. При тяжелых повреждениях связок голеностопного сустава (полные разрывы, отрывы) - та же тактика показана в течение первых 2 суток (обезболивание, холод, покой) с гипсовой иммобилизацией с первого дня травмы до 6-8 недель. После снятия гипса проводится реабилитация ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН до 1,5-2 месяцев
Вывихи стопы Редко бывают изолированными, чаще они сопровождаются множественными переломами прилежащих костей голени (лодыжек, переднего или заднего края большеберцовой кости), повреждением связок, межберцового синдесмоза. Гипсовая иммобилизация после репозиции продолжительная - 8-10 недель, после снятия гипса разрешается дозированная нагрузка через 7-10 дней, а полная опора на конечность - через 4 недели. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН без осложнений до 75 дней, при осложнениях - 80-90. При остеосинтезе межберцового синдесмоза срок реабилитации 8-12 недель, трудоспособность восстанавливается через 3-5 месяцев.
Вывих в подтаранном суставе При вывихе в подтаранном суставе под общим обезболиванием в стационаре проводится срочная репозиция и накладывается гипсовый «сапожок» до 6 недель. Реабилитация после снятия гипса занимает 1,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 2,5 месяца. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН 1. до 50-60 дней, 2. при осложнениях – до 75 дней. Ранняя нагрузка на нижнюю конечность после перенесенного подтаранного вывиха стопы ведет к асептическому некрозу таранной кости
Вывихи плюсневых костей в суставе Лисфранка Показано лечение в травмотделении : скелетное вытяжение с наложением гипсового «сапожка» до 8 недель, при неудаче репозиции накладывается аппарат Илизарова. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН до 50-60 дней, при осложнениях - 60-75 дней После снятия гипса (или аппарата Илизарова ) проводится весь комплекс восстановительного лечения, включая ортопедическую стельку-супинатор. Трудоспособность восстанавливается через 3 месяца.
Вывих в суставе Шопара Производится ручная репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией 6-7 недель или фиксация аппаратом Илизарова до 8-10 недель. Дозированная физическая нагрузка допускается через 10-12 дней после снятия гипса, а еще через 2 недели разрешается полная опора на стопу. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца. Этот вид вывиха требует ношения больным ортопедической стельки-супинатора до одного года после травмы ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН до - 60-75 дней.
Повреждение пяточного (Ахиллового) сухожилия При неполных разрывах пяточного сухожилия накладывается гипс до нижней трети бедра на 4 недели, При полном разрыве показана операция - сшивание сухожилия, с иммобилизацией после операции на 6-8 недель. Последующая реабилитация занимает 6-10 недель. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.
Перелом пяточной кости без смещения Показано консервативное лечение: иммобилизация составляет при внесуставном переломе 2 месяца, внутрисуставном - 3 месяца. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН при краевых переломах без смещения до 70- 80 дней со смещением - 100-110 дней.
Оскольчатые и компрессионные переломы Показано скелетное вытяжение или оперативное лечение с применением костных трансплантатов с последующей гипсовой иммобилизацией до 3-4 месяцев. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН при переломе пяточной кости без смещения до 120 дней, со смещением - 135-150 дней.
Таранная кость Различают переломы шейки (наиболее часты, составляют 50% случаев), тела заднего отростка таранной кости. Клинический и трудовой прогноз при переломах таранной кости с вывихом костных отломков, в целом, неблагоприятен, особенно при позднем оказании специализированной медицинской помощи. При переломе без смещения проводится консервативное лечение, гипсовая иммобилизация составляет 8-10 недель (2-2,5 месяца), а при компрессионных переломах - продлевается до 3-4 месяцев.
При переломе шейки таранной кости со смещением производится репозиция и металлоостеосинтез – с последующей гипсовой иммобилизацией на 10-12 недель (используется и аппарат Илизарова ). Последующая реабилитация трудоемкая, включает интенсивное физиолечение, массаж, ЛФК, больному показана ортопедическая обувь или длительное ношение стельки-супинатора.
Трудоспособность восстанавливается при переломах шейки и тела таранной кости через 4 месяца ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН при закрытом переломе таранной кости без смещения- до 50-55 дней, со смещением - 90-105 дней. Изолированные переломы заднего отростка таранной кости лечатся консервативно: накладывается гипсовая иммобилизация на 2-3 недели, затем проводится реабилитация.
кости предплюсны При переломах костей предплюсны основная лечебная тактика - консервативная, со средними сроками гипсовой иммобилизации 1,5-2 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 месяца. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН при переломе ладьевидной кости до 90-105 дней; кубовидной - 45-50 дней, со смещением - 65-70 дней; клиновидной - 50-60 дней, со смещением - 60-65 дней.
Переломы плюсневых костей Диф. диагностика переломов плюсневых костей проводится с «маршевым переломом» (болезнь Дейчлендера ) и остеохондропатиями головок ( болезнь Келера II). При таких переломах показано, в основном, консервативное лечение. Сроки иммобилизации гипсом зависят от характера перелома и составляют при переломе одной плюсневой кости без смещения 5-6 недель, со смещением - 7-8 недель; множественном переломе без смещения - 8 недель. При оперативной репозиции с металлоостеосинтезом срок иммобилизации составляет 6-8 недель. После снятия гипса в реабилитации используют массаж, ЛФК, парафин-озокерит.
Переломы «усталости», линии концентрации напряжения
Переломы фаланг пальцев стопы Иммобилизация гипсом - 3 недели. 1) перелом без смещения - гипс 2-3 недели, при этом часто удаляется подногтевая гематома; 2) перелом со смещением - показана репозиция и гипсовая иммобилизация 3 недели, в том числе в случае металлоостеосинтеза отломков спицами. Труд разрешается через 4-5 недель.
ЛЮБВИ !
