Кафедра детской хирургии и ортопедии РостГМУ
1. Головка бедренной кости 2. Рентгеновская суставная щель тазобедренного сустава 3. Шейка бедренной кости 4. Большой вертел 5. Малый вертел 6. Межвертельный гребень 7. Ямка вертлужной впадины 8. Седалищный бугор 9. Передний край вертлужной впадины 10. Задний край вертлужной впадины 11. Запирательное отверстие 12. Диафиз бедренной кости
1. Большой вертел 2. Малый вертел 3. Межвертельный гребень 4. Медиальная поверхность диафиза бедренной кости 5. Латеральная поверхность диафиза бедренной кости 6. Головка бедренной кости 7. Шейка бедренной кости 8. Костомозговой канал
1. Медиальный мыщелок бедренной кости 2. Латеральный мыщелок бедренной кости 3. Медиальный надмыщелок 4. Латеральный надмыщелок 5. Надколенник 6. Нижний полюс надколенника 7. Верхний полюс надколенника 8. Медиальный мыщелок большеберцовой кости 9. Латеральный мыщелок большеберцовой кости 10. Медиальный межмыщелковый бугорок 11. Латеральный межмыщелковый бугорок 12. Головка малоберцовой кости 13. Рентгеновская суставная щель коленного сустава 14. Дно межмыщелковой ямки бедренной кости
1. Медиальная поверхность тела большеберцовой кости 2. Межкостный край малоберцовой кости 3. Латеральная поверхность тела и межкостный край большеберцовой кости 4. Латеральная поверхность малоберцовой кости 5. Бугристость большеберцовой кости 6. Костномозговой канал большеберцовой кости 7. Межкостное пространство
1. Пяточная кость 2. Таранная кость 3. Ладьевидная кость 4. Кубовидная кость 5. Медиальная клиновидная кость 6. Промежуточная клиновидная кость 7. Латеральная клиновидная кость 8. Головка плюсневой кости 9. Сесамовидная кость 10. Проксимальные фаланги пальцев 11. Средние фаланги пальцев 12. Дистальные фаланги пальцев 13. Основание плюсневой кости
Переломы бедренной кости Повреждение костей, образующих коленный сустав Перелом голени Переломы костей стопы.
Переломы проксимального отдела Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости Перелом шейки бедра Чрезвертельный перелом Подвертельный перелом Диафизарные переломы Переломы дистального отдела бедренной кости
Перелом бедра у детей это достаточно распространенное травматическое повреждение. Пациенты с этой травмой составляют почти 17% от общего числа больных, госпитализируемых в детские травматологические отделения.
Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) — это сравнительно редкое и своеобразное заболевание, встречающееся преимущественно в юношеском возрасте, представляющее собой скрытое или острое смещение либо даже полное отделение эпифиза на уровне ростковой пластинки. Заболевание встречается с частотой 4-5 случаев на 100 000 населения, а пациенты с ЮЭГБК составляют 0,5—5% количества детей с ортопедической патологией. Соотношение лиц мужского и женского пола — 3:2. У девочек заболевание начинается чаще в возрасте 11—12 лет, у мальчиков — в 13—14 лет, что совпадает с началом полового созревания. Однако ЮЭГБК может произойти даже в 5-летнем возрасте у девочек и в 7-летнем у мальчиков. Относительно преимущественного поражения правого или левого тазобедренного сустава мнения расходятся. Двустороннее поражение отмечается у 20% больных. Второй сустав поражается в среднем через 10—12 мес. после появления признаков заболевания первого сустава.
Этиология и патогенез. Этиология ЮЭГБК далека до полного раскрытия. Наиболее достоверно установлена связь заболевания с гормональными расстройствами и генетической предрасположенностью. В основе этого эндокринно-ортопедического заболевания лежит нарушение корреляции между половыми гормонами и гормонами роста — двумя группами гормонов, играющих основную роль в жизнедеятельности эпифизарных пластинок. При этом имеет место замедленное половое созревание. По мнению ряда авторов, тучность вместе с уменьшением антеторсии проксимального отдела бедра кости и незрелостью костной ткани — главная причина ЮЭГБК. Не исключается вероятность возникновения ЮЭГБК и у худых и высоких детей. Такие случаи заболевания трактуются как идиопатические, при этом радионуклидное исследование выявляет снижение кровоснабжения головки и уровня минерального обмена проксимального отдела бедра. В патогенезе заболевания — медленно прогрессирующее смещение проксимального эпифиза бедренной кости книзу и кзади, сопровождающееся соответствующими клинико-рентгенологическими проявлениями. Чем больше величина смещения эпифиза, тем ярче картина нарушения функции тазобедренного сустава.
В зависимости от тяжести патологического процесса различают предэпифизеолиз и эпифизеолиз (острый или хронический). Последний, разделяют по степеням: I степень — смещение эпифиза на 1/3 относительно поперечника эпифиза и шейки бедра или уменьшение шеечно-эпифизарного угла на профильной рентгенограмме до 30° ; II степень- — наполовину или на 30—50°; III степень — более чем наполовину или более чем на 50°.
Лечение. Многочисленные наблюдения показали, что склонность эпифиза головки бедра к неудержимому соскальзыванию настолько велика, что никакие длительные разгрузка и фиксация конечности не могут предотвратить прогрессирования деформации бедренной кости. Исходя из этого следует считать, что предупреждение или остановка процесса эпифизеолиза должны стать первоочередной задачей в лечении детей с данным заболеванием. Методы хирургического лечения ЮЭГБК многообразны, они зависят от степени смещения эпифиза и давности заболевания. Большинством ортопедов рекомендуется хирургическая тактика лечения ЮЭГБК в соответствии со стадиями болезни. При этом внутрисуставные вмешательства в виде открытого вправления головки или субкапитальной клиновидной остеотомии в настоящее время не рекомендуются из-за высокого риска асептического некроза головки и тугоподвижности сустава. В первую стадию - предлистеза - оперативное лечение направлено на предупреждение смещения эпифиза путем введения в шейку и головку бедра спиц или тонких гвоздей типа Богданова на фоне открытой зоны роста. Спицы удаляют только после закрытия зоны роста. Операция эпифизеодеза используется ортопедами более 65 лет..
Во вторую стадию — хронического течения со смещением эпифиза кзади до 30° (предел толератности сустава) — оперативное лечение направлено на достижение эпифизеодеза с помощью спиц и ауто - или аллотрансплантатов В третью стадию — при прогрессировании хронического смещения головки кзади более 30° — оперативное лечение направлено на восстановление правильных соотношений в тазобедренном суставе с учетом трехплоскостного характера заболевания путем деторсионно-вальгизирующей остеотомии с обязательной ротацией проксимального фрагмента кпереди относительно продольной оси шейки бедра. Операцию можно производить, не дожидаясь спонтанного закрытия проксимальной зоны роста. В четвертую стадию — острого смещения эпифиза — задача лечения сводится прежде всего к тому, чтобы не навредить больному неоправданным применением одномоментной закрытой или открытой репозиции эпифиза. Следует прибегнуть к закрытой репозиции фрагментов скелетным вытяжением по оси бедра в положении легкого сгибания, отведения и дозированной внутренней ротации в течение 3-—4 недель с последующим остеосинтезом шейки и головки спицами в сочетании с костным трансплантатом для достижения закрытия ростковой зоны. Способ эффективен в случаях острого эпифизеолиза с давностью заболевания до 12 недель. В настоящее время для устранения смещения ряд авторов применяет дистракционные аппараты.
В пятую стадию - остаточных деформаций проксимального конца бедренной кости на фоне закрытой ростковой зоны - показаны корригирующие остеотомии при смещении эпифиза кзади более 30°. Это именно тот контингент больных, у которых корригирующие остеотомии в межвертельной области наиболее часто применяются при патологических изменениях проксимального конца бедренной кости, в частности при ЮЭГБК.
Перелом шейки бедра. Относится к медиальным (внутрисуставным) переломам. Механизм возникновения : 1) падение на отведенную ногу (абдукционный перелом); 2) падение на приведенную ногу (аддукционный перелом). 1 – Нормальное состояние проксимального отдела бедренной кости; 2 – Абдукционный перелом; 3 – Аддукционный перелом;
Клиника : чаще возникает у пожилых людей; после травмы возникают боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности. Наружный осмотр : поврежденная конечность укорочена умеренно, ротирована кнаружи; область тазобедренного сустава не изменена; При пальпации – симптом Гирголава (усиление пульсации бедренных сосудов, под пупартовой связкой), болезненность различной степени выраженности. Положительны симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки» (больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу)
Консервативное. У детей предполагается наложение большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 1-3 месяца.
Хирургический способ. Различают два типа остеосинтеза шейки бедра: 1. открытый тип – артротомия, обнаружение и репонирование отломков; далее из подвертельной области пробивают штифт, которым скрепляют отломки. 2. закрытый тип – репозиция отломков «вслепую», только под контролем рентгенограммы.
Эндопротезирование сустава.
Клиника: боль в области травмы, нарушение функции конечности. Осмотр: припухлость в области большого вертела, болезненность при пальпации, положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме: перелом, линия которого проходит внесуставно, латеральнее прикрепления капсулы сустава.
Лечение. Накладывание скелетного вытяжения на надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг, конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. У пожилых людей после скелетного вытяжения на протяжении еще 4 недель деротационное положение с помощью деротационного сапожка.
Хирургическое лечение заключается в в проведении в в шейку бедренной кости двухлопастного или трехлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки
Изолированные переломы большого вертела встречаются нечасто. Они возникают при прямой травме или падении на область большого вертела. Перелом может произойти также вследствие резкого сокращения средней и малой ягодичных мышц (отрывной тип перелома). Под влиянием тяги ягодичных мышц большой вертел в некоторых случаях смещается кверху и кзади. Смещение отломка может быть значительным. У юношей отрыв происходит по эпифизарной линии. Симптомы и распознавание. Жалобы на боль в области большого вертела; здесь же отмечаются припухлость и кровоподтек. В некоторых случаях при ощупывании области большого вертела определяется хруст. Иногда удается прощупать диастаз между отделившимся большим вертелом и его основанием на бедренной кости. Больные из-за боли избегают активных движений в тазобедренном суставе; при пассивных движениях боль локализуется в области большого вертела. Рентгеновский снимок уточняет диагноз. Лечение. В область перелома вводят 20 мл 2% раствора новокаина. При переломах без смещения ногу укладывают на стандартную двухплоскостную шину. При смещении отломка производят лейкопластырное вытяжение на стандартной шине в положении отведения и наружного вращения. Груз применяют небольшой (3-4 кг) вытяжение накладывают для обездвижения конечности на 15-20 дней.
Больные начинают ходить с помощью костылей в среднем через 20-25 дней после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 30-40 дней. При значительном смещении большого вертела показана операция. Большой вертел обнажают и фиксируют к основанию швами или с помощью металлического винта, проволочного шва, костного штифта. Ногу кладут на стандартную шину или на 3-4 нед накладывают укороченную гипсовую повязку. Металлический винт можно удалить через 2- 3 мес после операции.
Изолированные переломы малого вертела. Отрывы малого вертела встречаются чрезвычайно редко. Обычно они сочетаются с межвертельными и чрезвертельными переломами. У детей 10- 12 лет изолированные отрывы малого вертела происходят по эпифизарной линии при резком сокращении m. iliopsoas, обычно при спортивных играх. Симптомы и распознавание. На передней и задней поверхностях бедра соответственно расположению малого вертела отмечаются боль и припухлость. Движения в тазобедренном суставе болезненны. Решающее значение для распознавания перелома имеет рентгеновский снимок. Лечение. Вправление достигается при сгибании конечности под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. В этом положении ногу укладывают на шине или на подушках на 3-4 нед, затем разрешают ходить, вначале в течение 3-7 дней при помощи костылей. Назначают общие ванны и лечебную гимнастику.
Возникают от прямого и непрямого воздействия на бедренную кость. Клиника характеризуется всеми присущими признаками; особенностью данного перелома является частое развитие шока и кровотечения в мягкие ткани, до 1.5 литра.
При переломах в верхней трети бедра под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведен и подтянут кверху. При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонен кпереди и кнаружи, периферический смещен кверху и слегка приведен. Перелом в нижней части бедренной кости характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счет тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади.
Перелом надколенника Перелом проксимального отдела большеберцовой кости Перелом нижнего конца бедренной кости.
Различают переломы наружного и внутреннего мыщелков бедра и голени, а так же переломы обоих мыщелков. Механизм травмы преимущественно непрямой. Могут возникать при избыточном отклонении голени или бедра кнаружи или кнутри, избыточная нагрузка по оси, и часто – сочетание факторов.
Клиника характеризуется болями в коленном суставе, нарушение функции сустава и опороспособности конечности. При осмотре можно обнаружить деформацию коленного сустава, он увеличен в объеме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляется болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота в коленном суставе, характеризующегося флюктуацией и баллотированием надколенника. Положительный симптом осевой нагрузки. Пассивные движения в коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом.
Консервативное лечение. При переломе без смещения производят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз, вводят 20 мл 20% раствора прокаина. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев на разогнутую в коленном суставе конечность
Хирургическое лечение. Для достижения максимально точного сопоставления отломков и плотного их скрепления применяют компрессионный остеосинтез, суть которого состоит в том, что через разошедшиеся по ширине отломки проводят две спицы с упорными площадками. Конец спицы, противоположный упорной площадке, закрепляют в скобку. Ее раздвигают, создав сжатие костных фрагментов.
Возникают преимущественно в результате прямого механизма травмы: падения на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Клиника характеризуется болью в области коленного сустава и ограничение активных движений. При внешнем осмотре сустав увеличен, контуры его сглажены, пальпаторно определяется наличие свободной жидкости, резкая болезненность. При пальпации можно обнаружить отломки, которые могут смещаться при воздействии на них.
Хирургическое лечение показано при смещении отломков более 3 мм по длине и по ширине. Отломки сближают и скрепляют одним из способов – МОС по Веберу. Иногда отломки скрепляют винтами.
Различают переломы верхней, средней и нижней трети. Смещение отломков обусловлено тягой четырехглавой мышцы, который отклоняет отломок кпереди и кнутри. Периферический отломок располагается кзади и ротирует кнаружи. Клиника типична для диафизарных переломов.
Консервативное лечение подразумевает иммобилизацию конечности циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев в функциональном положении. При косых и воинтоообразных переломах используют метод скелетного вытяжения хирургическое лечение проводится по строгим показаниям. Заключается оно в открытой репозиции и фиксации отломков (внутрикостная фиксация металлическими штифтами, интрамедуллярный остеосинтез либо накостный остеосинтез пластиной)
Перелом таранной кости Перелом пяточной кости Перелом других костей предплюсны.
Перелом пяточной кости. Объективно задний отдел стопы отечен, имеются кровоподтеки по боковым поверхностям. Пальпация болезненна, положительный симптом осевой нагрузки Опора на конечность невозможна.
Перелом таранной кости. Перелом может локализоваться в области головки, шейки, тела или заднего края кости Могут возникать при чрезмерном разгибании или сгибания стопы. Сустав деформирован, отечен, болезненный при пальпации.
Вправление вывиха тазобедренного сустава по Кохеру : 1. Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на гребни подвздошных костей. Сгибание конечности под прямым углом в коленном и тазобедренном суставе. 2. Медленное нарастающее вытяжение по оси бедра в течении 15-20 минут. 3. Хирург захватывает голень рукой в надлодыжечной области и давит на нее кзади и производит вытяжение бедра. 4. После тракции бедро приводят, затем ротируют кнаружи и отводят.
Вправление по Джанелидзе : Больного укладывают на стол на живот так, чтобы поврежденная конечность свисала со стола и оставляют так на 15-20 минут. Затем сгибают в тазобедренном и коленном суставе и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра. Несколько плавных ротационных движений.
