д.м.н. Боровкова Е.И. Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Зав. кафедрой профессор Доброхотова Ю.Э. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869)
Утверждены: Порядок оказания мед. помощи по профилю "акушерство и гинекология" приложение N 1; Форма индивидуальной мед. карты беременной и родильницы (форма N 111/у-20) приложение N 2; Форма обменной карты (форма N 113/у-20) приложение N 3; Форма мед. карты беременной, роженицы и родильницы, в стационарных условиях (форма N 096/1у-20), приложение N 4; Форма карты пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента в амбулаторных условиях ) приложение N 5; Форма карты пациента дневного стационара акушерско-гинекологического профиля (вкладыш в карту стационарного больного) приложение N 6; Форма карты пациента гинекологического отделения стационара (вкладыш в карту стационарного больного) приложение N 7; Форма карты пациента при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом (вкладыш в карту пациента, в амбулаторных или в стационарных условиях) приложение N 8; Форма карты пациента при искусственном прерывании беременности хирургическим методом (вкладыш в карту стационарного больного) приложение N 9; Форма карты донесения о случае материнской смерти (форма N 003/у-МС-20) приложение N 10
При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: врачом - акушером-гинекологом - не менее 5 раз; врачом-терапевтом - не менее 2 раз (первый осмотр не позднее 7 - 10 дней от первичного обращения в женскую консультацию); врачом-стоматологом - не менее 1 раза; врачом-офтальмологом - не менее 1 раза (не позднее 14 дней после первичного обращения); другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.
Кратность визитов к врачу акушеру-гинекологу: 4-7 Консультация терапевта и стоматолога – при 1 визите и в III триместре Консультация офтальмолога – при 1 визите ! Нет консультации ЛОР и ЭКГ Осмотр молочных желез – при 1-м визите (по показаниям, УЗИ) Осмотр PV при 1-м визите. Повторные осмотры только при жалобах, для выявления ИЦН, ПР, оценки соотношения головки плода и таза) Женщины из группы риска по развитию ПЭ : ежедневно дома вести мониторинг АД, с 12-ти недель – прием аспирина 150 мг (с 12 до 36 недель)
При постановке на учет до 11 - 12 недель беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом - акушером-гинекологом до 20 недель беременности. В 36-37 недель – формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения. Беременная информируется о медицинской организации, в которой рекомендуется родоразрешение, с указанием срока дородовой госпитализации (при необходимости) с отметкой в обменной карте.
в сроках 11 - 14 и 19 - 21 недель с оценкой антенатального риска развития плода с ЗРП, ПР, ПЭ, хромосомных аномалий и пороков развития плода. В 11-14 недель УЗИ проводится в кабинете антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля второй или третьей группы УЗИ проводится врачами-специалистами, прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового УЗИ беременных в I триместре
определение риска ЗРП, ПР и ПЭ: измерение роста, веса, АД, допплер в маточных артериях ( PI) трансвагинальная цервикометрия 1 Исключение пороков развития и признаков ХА. 2 Результаты УЗИ оформляются по форме протокола скринингового УЗИ (приложению N 7) и выдаются на руки пациентке. 4 Биохимический анализ крови на PAPP-A и свободной ХГЧ. Заключение по результатам расчета направляется в медицинскую организацию, размещается в медицинской карте или выдается на руки пациентке. 3
При установлении высокого риска ЗРП, ПР и ПЭ: - консультация в акушерском дистанц. консультативном центре для дальнейшего мониторинга и профилактики осложнений. При высоком риске ХА: - консультация в медицинской организации 3 группы или медико-генетическом центре. - повторное УЗИ - повторный расчет индивидуального риска рождения ребенка с ХА.
Рекомендовано проведение инвазивного обследования (аспирация/биопсия ворсин хориона). Исследование проводится в медицинской организации акушерского профиля третьей группы или медико-генетическом центре, имеющей лицензии в условиях дневного или круглосуточного стационара. Полученный материал доставляется в генетическую лабораторию для проведения генетической диагностики и заключения врача-генетика. Подтверждение высокого риска ХА и пороков развития: 1/100 и выше
Результаты генетического исследования (заключение врача-генетика) направляются в кабинет антенатальной охраны плода в электронном виде, размещаются в медицинской карте пациента или выдаются на руки. Дальнейшая тактика определяется консилиумом врачей. Заключение оформляется письменно и направляется лечащему врачу в электронном виде и размещается в медицинской карте пациента или выдается на руки пациентке.
оценка фетометрии плода программный перерасчет риска для исключения ультразвуковых маркеров ХА и пороков развития результаты УЗИ оформляются по форме протокола скринингового УЗИ (приложению N 9). В случае выявления (подтверждения) высокого риска ХА и/или пороков, ассоциированных с ХА, рекомендуется проведение инвазивного обследования ( плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез ). По результатам обследования беременной предоставляется информация о результатах обследования, наличии ХА и/или ПРП и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, возможных вариантах медицинского вмешательства, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности.
наличие пороков развития плода, несовместимых с жизнью наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья при ХА при пороках, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, включая внутриутробную хирургическую коррекцию. В случае перинатальной смерти в связи с пороками развития верификация диагноза проводится на основе патолого-анатомического исследования плода и экспертной оценки архивированных ультразвуковых сканов и клипов, данных МРТ/КТ.
При медицинских показаниях для прерывания беременности до 22 недель, женщины направляются в гинекологические отделения медицинских учреждений Прерывание беременности ( родоразрешение ) по медицинским показаниям после 22 недель проводится в условиях акушерского стационара, имеющего возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине с учетом основного заболевания и новорожденному, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела. При проведении фетоцида допустимо прерывание беременности сроком более 22 недель в гинекологическом отделении. Отказ от прерывания беременности при пороках развития плода и ХА Отказ оформляется документально Осуществляется рутинное ведение беременности. Выбор медицинской организации для родоразрешения определяется с учетом экстрагенитальных заболеваний у женщины, особенностей течения беременности и наличия в акушерском стационаре отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.
не ранее 48 ч с момента обращения в сроке 4-7 недель и в сроке 11 - 12 недель, но не позднее окончания 12 недели ; не ранее 7 дней с момента обращения при сроке 8-9 неделя. Для прерывания бер. до 12 недель могут использоваться хирургический и медикаментозный методы. Медикаментозное прерывание: амбулаторно или в условиях дневного стационара, наблюдение не менее 1,5 - 2 ч после приема лекарств. Хирургическое прерывание: в условиях дневного или круглосуточного стационара. Продолжительность наблюдения 3 - 4 часа. Прерывание беременности у женщин с клинически значимыми признаками истончения рубца, миомой матки больших размеров, аномалиями развития половых органов, при наличии тяжелых соматических заболеваний производится в стационарных условиях. После искусственного прерывания проводится послеабортное консультирование с разъяснением рисков осложнений и контрольный осмотр акушера-гинеколога через 9 - 15 дней.
Основанием для искусственного прерывания беременности более 12 недель является документ, подтверждающий наличие социального показания Для подтверждения наличия медицинских показаний формируется врачебная комиссия с привлечением врачей специалистов медицинских организаций акушерского профиля третьей группы в составе акушера-гинеколога, врача - специалиста по профилю основного заболевания беременной, являющегося медицинским показанием для искусственного прерывания беременности и руководителя медицинской организации.
направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности совместное наблюдение врачом - специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом. при отсутствии в организации врача акушера-гинеколога медицинская помощь может оказываться акушером-гинекологом иных организаций. направляется в акушерский стационар. при сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния. При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения При наличии акушерских осложнений, требующих стационарного лечения Беременные, проживающие в районах, отдаленных от акушерских стационаров, заблаговременно направляются на дородовую госпитализацию в отделения акушерского ухода.
Консилиум врачей в составе: акушера-гинеколога педиатра неонатолога специалиста по профилю выявленного ПРП. возможна внутриутробная хирургическая коррекция ПРП во время беременности возможна хирургическая коррекция ПРП в неонатальном периоде предлагается госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую данный вид высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". направление беременных для родов в акушерские стационары, имеющие ОРИИТ для новорожденных и возможность оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия". Заключение консилиума выдается на руки беременной, направляется лечащему врачу в электронном виде и размещается в медицинской карте пациента.
с обструкцией системного кровотока ( коарктация аорты/перерыв дуги аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца, критический стеноз клапана аорты); с обструкцией легочного кровотока (атрезия/стеноз легочной артерии с протокзависимой гемодинамикой, критическая форма аномалии Эбштейна, тотальный аномальный дренаж легочных с рестрикцией на коллекторе); простая транспозиция магистральных артерий ; открытый артериальный проток у недоношенных (в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения).
Вопрос о месте и сроках родоразрешения беременной с ВПС у плода, требующими хирургической помощи, решается консилиумом врачей При необходимости экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, беременная направляется для родов: 1. В медицинскую организацию, имеющую лицензии по "акушерству и гинекологии, "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "детской хирургии" и имеющую возможности оказания неотложной хирургической помощи с привлечением сердечно-сосудистых хирургов из иных медицинских организаций 2. В акушерский стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и реанимобиль для экстренной эвакуации новорожденного в медицинскую организацию, оказывающую помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия". Эвакуация новорожденного может осуществляться выездной педиатрической бригадой СМП анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному.
простая транспозиция магистральных артерий с дефектом межжелудочковой перегородки более 6 мм; тотальный аномальный дренаж легочных вен; общий артериальный ствол; аортолегочное окно; гемитрункус ; аномалия Тауссиг -Бинга без выраженной обструкции системного и легочного кровотока; ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения, требующей суживания легочной артерии, или другого паллиативного кардиохирургического вмешательства до 28 дней жизни; тетрада Фалло с агенезией клапана легочной артерии.
Консилиум врачей : акушер-гинеколог, детский хирург, неонатолог, врач ультразвуковой диагностики и специалист по профилю выявленного ПРП 1. Медицинская организация с лицензией по "акушерству и гинекологии и "детской хирургии", с возможностью оказания неотложной хир. помощи, с привлечением врачей-специалистов по профилю ПРП 2. Акушерский стационар, имеющий в составе ОРИИТ для новорожденных и реанимобиль для экстренной эвакуации в специализированный детский стационар, по профилю "детская хирургия". Эвакуация новорожденного может осуществляться выездной педиатрической бригадой СМП анестезиологии-реанимации наличие изолированного ПРП (поражение одного органа или системы) и отсутствии данных за сочетание с генетическими синдромами или ХА При наличии ПРП, сочетающегося с ХА, или наличии множественных ПРП, проводится Дополнительное обследование с целью определения прогноза для жизни и здоровья новорожденного: генетическое обследование ЭХО-кардиографию МРТ и/или КТ плода. По результатам дообследования рекомендуется организация консультирования консилиумом врачей федеральной медицинской организации для решения вопроса о месте родоразрешения беременной женщины. При невозможности оказания новорожденному с ВПС необходимой медицинской помощи в субъекте РФ беременные направляются на роды в акушерские стационары федеральных медицинских организаций
госпитализация в акушерский стационар, имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. при невозможности, беременная (роженица) доставляется в ближайший родильный дом, вызывается выездная педиатрическая бригада СМП анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному. при декомпенсированной экстрагенитальной патологии и акушерских осложнениях ( преэклампсия тяжелой степени, предлежание плаценты с кровотечением, ПОНРП с объемом кровопотери 1000 мл и более, геморрагическом шоке) – вызывается выездная СМП анестезиологии-реанимации 1 2 3
Предназначен для пациенток до 22 недель Для проведения лечебно-профилактических мероприятий по изосенсибилизации (до 36 недель) Для наблюдения в послеродовом периоде Длительность пребывания 4-6 ч
1. Экстрагенитальными заболеваниями; 2. Отягощенным акушерским анамнезом: невынашивание беременности, бесплодие случаи перинатальной смерти и рождения детей с тяжелой перинатальной патологией и родовыми травмами рождение детей с высокой и низкой массой тела наличием рубца на матке, с признаками его несостоятельности и (или) осложненным течением послеоперационного периода преэклампсией, эклампсией, акушерским кровотечением в анамнезе операциями на матке и придатках септическими осложнениями после родов и абортов тяжелыми травмами родовых путей (разрывы третьей степени), разрыв матки в анамнезе рождение детей с пороками развития пузырный занос прием тератогенных препаратов; 3. С акушерскими осложнениями: ранний токсикоз с метаболическими нарушениями угроза прерывания беременности (при ОАА по невынашиванию, при отсутствии эффекта от лечения на этапе жк ) гипертензивные расстройства анатомически узкий таз изоиммунизация анемия неправильное положение плода патология пуповины, плаценты, плацентарные нарушения, многоводие, маловодие многоплодие наличие опухолевидных образований матки и придатков при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения и оперативных вмешательств на выявленной 4. С патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.
первая группа (уровень) - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача акушера-гинеколога, неонатолога и анестезиолога-реаниматолога, или имеющие в составе ургентный родильный зал; вторая группа (уровень) - акушерские стационары, в том числе профилированные по патологии, имеющие в структуре палаты ИТ (отделение анестезиологии-реанимации) для женщин и новорожденных, межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реанимации для женщин (с выездными бригадами СМП анестезиологии-реанимации) и новорожденных, пост патологии новорожденных и недоношенных; третья А группа (уровень) - акушерские стационары, имеющие в составе отделение анестезиологии-реанимации для женщин, для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с телемедициной, с выездными бригадами СМП анестезиологии-реанимации; третья Б группа (уровень) - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, высокотехнологичную, помощь в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения и осуществляющие организационно-методическое обеспечение и мониторинг деятельности акушерских стационаров субъектов РФ.
отсутствие показаний для планового кесарева сечения; отсутствие экстрагенитальных заболеваний увеличение ЩЖ без нарушения функции; миопия I и II степени без изменений на глазном дне; хронический пиелонефрит без нарушения функции; ИМП вне обострения; отсутствие специфических осложнений гестации при данной беременности головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери; отсутствие в анамнезе анте-, интра - и ранней неонатальной смерти, ПР, ПЭ, эклампсии; отслойки нормально расположенной плаценты, гипотонического кровотечения, глубоких разрывов родовых путей, родовой травма у новорожденного. Показания для госпитализации в ургентный родильный зал: активная фаза родов и роды вне родильного дома; экстренное и/или неотложное состояние со стороны женщины и/или плода.
пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений; компенсированные заболевания дыхательной системы (без ДН); заболевания ЖКТ (хронический гастрит, дуоденит, колит); психические заболевания; переношенная беременность; предполагаемый крупный плод; анатомическое сужение таза I - II степени; тазовое предлежание плода; низкое расположение плаценты в 34 - 36 нед. (за исключением рубца после КС); мертворождение в анамнезе; рубец на матке после КС при отсутствии его несостоятельности для планового КС; рубец на матке после оперативных вмешательств (кроме КС), без признаков несостоятельности, при подтвержденной по УЗИ плацентации не в месте рубца; беременность после лечения бесплодия, после ЭКО; ПР или ПРПО в 34 -36 нед., при возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности направления в акушерский стационар третьей группы антенатальная гибель плода; преэклампсия умеренная; эндокринные заболевания (СД, ГСД на диетотерапии, заболевания ЩЖ с гипо - или гиперфункцией); заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе); перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза.
возраст беременной женщины до 18 лет; ПМ, включая ПРПО, при сроке менее 34 недель; предлежание плаценты; задержка роста плода; изоиммунизация при беременности; метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения); водянка плода; много- и маловодие; заболевания ССС (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, ПМК с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия); тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности; заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности; состояния и заболевания плода, требующие выполнения фетальных вмешательств; диффузные заболевания соединительной ткани, АФС; заболевания почек, с почечной недостаточностью или АГ, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии ; Показания для госпитализации в стационар 3 А уровня
заболевания печени (токсический гепатит, о. и хр. гепатиты, цирроз печени); эндокринные заболевания (СД любой степени компенсации, заболевания ЩЖ с признаками гипо - или гиперфункции, хр. надпочечниковая недостаточность); заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома); заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, б- нь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови); заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, НМК, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов); миастения ; злокачественные новообразования в анамнезе и при настоящей беременности; сосудистые мальформации, аневризмы сосудов; перенесенные черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника с неврологическими расстройствами таза; состояния, угрожающие жизни беременной и плода, при отсутствии противопоказаний для эвакуации; расположение плаценты по передней стенке при наличии рубца после КС или в месте локализации рубца на матке после оперативных вмешательств; подозрение на врастание плаценты по данным УЗИ или МРТ; поперечное и косое положение плода; Показания для госпитализации в стационар 3 А уровня
преэклампсия, эклампсия и их осложнения; холестаз, гепатоз беременных; КС в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке; рубец на матке после миомэктомии или перфорации матки, при наличии признаков несостоятельности рубца; беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III - IV степени при предыдущих родах; антенатальная гибель плода при наличии хотя бы одного из критериев, предусмотренных настоящим пунктом; многоплодная беременность (3 и более плодами, а также двойня при наличии осложнений (или риска их возникновения), характерных для многоплодной беременности: фето -фетальный трансфузионный синдром, диссоциированное развитие близнецов, внутриутробная гибель одного из плодов). Показания для госпитализации в стационар 3 А уровня
В родильном зале обеспечить максимально раннее первое прикладывание ребенка к груди (не позднее 1,5 - 2 часов) с продолжительностью не менее 30 минут В послеродовых отделениях - совместное пребывание родильниц и новорожденных, свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку. Время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов - 3 суток, при неосложненном течении послеоперационного периода после КС – 4 суток. При выписке даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет) и профилактике нежеланной беременности. После выписки родильница направляется в жк по месту жительства. Выписной эпикриз направляется в женскую консультацию, детскую поликлинику в электронном виде и размещается в медицинской карте пациента или бумажный вариант выдается родильнице на руки.
до 10 - 12 недель пациентка обследуются в амбулаторных условиях и (по показаниям) в стационаре по профилю "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии" и "акушерству и гинекологии». Консилиум врачей: кардиолог, сердечно-сосудистый хирург, акушер-гинеколог делает заключение о тяжести состояния женщины и прогнозе, методах лечения, риске и тд для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.
с активностью ревматического процесса; с недостаточностью кровообращения; ревматические стенозы и недостаточность клапанов II и более степени тяжести; сопровождающиеся легочной гипертензией; осложненные бактериальным эндокардитом; с нарушениями сердечного ритма; с тромбоэмболическими осложнениями; с атриомегалией или кардиомегалией. Заболеваниям ССС, требующие консультации и направления в стационар по профилю "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии" до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания беременности ВПС с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения; с патологическим сбросом крови (дефект межжелудочковой, межпредсердной перегородки, ОАП); сопровождающиеся недостаточностью кровообращения; сопровождающиеся легочной гипертензией; осложненные бактериальным эндокардитом; с затрудненным выбросом из правого или левого желудочка ( гемодинамически значимые, с недостаточностью кровообращения и (или) наличием постстенотического расширения); врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, с регургитацией II и более степени и (или) нарушениями сердечного ритма; кардиомиопатии ; тетрада Фалло ; болезнь Эбштейна ; сложные ВПС; синдром Эйзенменгера ; болезнь Аэрза.
Болезни эндокарда, миокарда и перикарда: острые и подострые формы миокардита; хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия с недостаточностью кровообращения и (или) сложными нарушениями сердечного ритма; инфаркт миокарда в анамнезе; острые и подострые формы бактериального эндокардита; острые и подострые формы перикардита; Нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма). Состояния после операций на сердце. Заболеваниям ССС, требующие консультации и направления в стационар по профилю "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии" до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания беременности
наличие мед. показаний для прерывания беременности и согласия женщины, до 22 недель Госпитализация в г/о многопрофильной больницы, с возможностью оказания специализированной (и кардиореанимационной ) медицинской помощи.
В 18 - 22 недели обследование амбулаторно или стационарно в организациях с лицензией по "кардиологии" или "сердечно-сосудистой хирургии" и "акушерству и гинекологии», для уточнения состояния ССС, подбора терапии, диагностики ПРП, УЗИ и допплерометрии ФПК. В 27 - 32 недели Определения сроков родоразрешения. Консилиум в составе сердечно-сосудистого хирурга, кардиолога и акушера-гинеколога на основании ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ, допплерометрии дают заключение о тяжести состояния и о тактике ведения беременности и наличии показаний к досрочным родам. В 35 - 37 недель консилиумом врачей (сердечно-сосудистый хирург, акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог) определяют срок, способ и мед. организацию для родоразрешения. Функциональный класс по СН уточняется перед родами с внесением корректив.
Основной критерий эффективности медицинской помощи беременным с ВИЧ-инфекцией: неопределяемый уровень вирусной нагрузки у 90% перед родами, что позволяет предотвратить перинатальную передачу ВИЧ. Задачи обеспечить совместное ведение пациентки акушером-гинекологом и инфекционистом разработать план ведения беременной с ВИЧ-инфекцией; отражать в медицинской документации (индивидуальная мед. карта жк стационара, обменная карта) эпидемиологического номера, схемы АРВТ, данных лабораторного и клинического мониторинга, рекомендаций по схемам предотвращения перинатальной передачи ВИЧ в родах, послеродовом и неонатальном периодах; информировать об отказе от приема АРВТ или отсутствии препаратов провести работы по формированию приверженности у беременной женщины к наблюдению и АРВТ;
контролировать прием АРВТ ; при отказе женщины лечения - известить руководителя медицинской организации и Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта РФ немедленно; отказаться от инвазивных манипуляций; проводить лабораторный мониторинг за эффективностью и безопасностью АРВТ; взаимодействовать с акушерским стационаром по вопросам продолжения АРВТ и родоразрешения беременной, больной ВИЧ-инфекцией; контролировать своевременную госпитализацию в акушерский стационар (в плановом порядке - на сроке 38 недель ). Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией
1. При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин 2. Обследование женщин без медицинской документации и при отсутствии результатов скрининга на ВИЧ в 3 триместре 3. Наличие высокого риска заражения ВИЧ независимо от количества исследований Обследование экспресс-методом проводится после получения информированного добровольного согласия. Обязательно параллельное исследование той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот ). Тестирование роженицы сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (применении АРВП, способе родоразрешения, особенностях вскармливания (после рождения ребенок неприкладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание).
1. Ограничить проведение акушерских пособий, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция ; перинео ( эпизио )томия; амниотомия ; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. 2. При невозможности проведения химиопрофилактики в родах КС может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ. 3. Окончательное решение о способе родоразрешения принимается акушером-гинекологом, на основе клинических рекомендаций. 4. У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после рождения осуществляется забор крови для тестирования на АТ к ВИЧ методом ИФА. 5. Кровь направляется в скрининговую лабораторию Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта РФ.
В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ-инфекцией по вопросу отказа от грудного вскармливания. При желании женщины сохранить грудное вскармливание рекомендуется продолжить прием АРВТ как матери, так и новорожденному - на весь период сохраняющегося риска передачи ВИЧ от матери ребенку.
Основная задача первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным -профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний. А также: оказание медицинской помощи при неотложных состояниях санитарно-гигиеническое образование для предупреждения абортов охрана репродуктивного здоровья формирование стереотипа здорового образа жизни.
скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (анализ на ВПЧ) цитологическое исследование мазка 21 - 29 лет 1 раз в 3 года 30 - 65 лет - ко-тестирование 1 раз в 5 лет. С целью выявления новообразований и отклонений в состоянии внутренних половых органов проводится бимануальное исследование и УЗИ органов малого таза. скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года. Скрининг при профилактических осмотрах здоровых женщин считается выполненным при охвате 80% и более женского населения.
I группа - не установлены хр. гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития; II группа - не установлены гинекологические заболевания, но имеются ФР их развития. женщины ориентируются на деторождение с последующим подбором методов контрацепции. III группа - женщины, имеющие гинекологические заболевания или риск их развития, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, высокотехнологичной, медицинской помощи. Женщинам III группы здоровья составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения.
1 диспансерная группа - женщины с хр.заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, доброкачественными заболеваниями шейки матки; 2 диспансерная группа - врожденные аномалии развития гениталий; 3 диспансерная группа - женщины с нарушением функции репродуктивной системы ( невынашивание, бесплодие, СПКЯ, олиго/аменорея). Медицинская помощь с целью выявления заболеваний МЖ оказывается акушером-гинекологом, прошедшим повышение квалификации по патологии молочной железы. Группы диспансерного наблюдения Диспансеризация – это комплекс мероприятий, включающий профилактический мед.осмотр и дополнительные методы обследования, проводимые в целях оценки состояния здоровья (с определением группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ.
0 категория - направляется на консультацию онколога; 1, 2 категории - наблюдаются акушером-гинекологом; 3 категория - направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза; 4, 5, 6 категории - наблюдается онкологом.
Первая группа(уровень) : специализированная мед. помощь в гинекологических палатах хир. отделений (обслуживание 20000 - 50000 чел, удаленность стационара более 100 км и временем доставки пац. более 60 мин.) или гин. отд. в составе ЦРБ, ГБ, ведомственных больниц с численностью обслуживаемого населения 50000 - 70000 чел. Вторая группа (уровень) – гин. отделения ГБ, специализированных гинекологических больниц, ГБ СМП, родильных домов, межрайонных ПЦ, МСЧ, диспансеров с численностью обслуживаемого населения от 70000 до 100000 чел. Третья А группа (уровень): г ин. отделения городских, областных, краевых, республиканских, окружных, клинических больниц, перинатальных центров, центров охраны материнства и детства и др, оказывающих специализированную и высокотехнологичную, мед. помощь Третья Б группа (уровень): гинекологические стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную и высокотехнологичную, мед. помощь, и в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.
состояния, требующие экстренной и неотложной мед. помощи; состояния, требующие плановой специализированной мед. помощи в объеме, соответствующем уровню оснащенности и квалификации врача - акушера-гинеколога. Госпитализация в стационар 2 группы необходимость экстренной или неотложной мед. помощи, с использованием современных мед. технологий (эндоскопических) и привлечения смежных специалистов.
гин. патология в сочетании с тяжелой соматической патологией, с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями абортов и родов; заболевания органов малого таза, с выраженным спаечным процессом, с вовлечением соседних органов, опухоли половых органов больших размеров, неуточненного происхождения; необхоимость высокотехнологичной медицинской помощи, с использованием инновационных технологий, в том числе, с целью сохранения и восстановления анатомо-функционального состояния репродуктивной системы. Госпитализация в стационар 3А группы
до 14 лет включительно – в детской поликлинике от 15 лет до 17 лет включительно - в жк, центре охраны репродуктивного здоровья подростков, центре охраны здоровья семьи и репродукции, центре охраны материнства и детства, перинатальном центре, в поликлиническом отделении МСЧ, городской больницы, клиники, входящей в состав образовательных и научных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, иных медицинских организациях, имеющих лицензию по «акушерству и гинекологии».
Первичная помощь в целях выявления гин. заболеваний организуется в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара акушером-гинекологом, педиатром или врачом-специалистом, прошедшим обучение для повышения квалификации по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гин. патологии у детей не реже 1 раза в 5 лет. Основной обязанностью акушера-гинеколога является проведение профилактических осмотров несовершеннолетних в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет включительно. Оказание медицинской помощи несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями
получить ИДС выяснить наличие жалоб провести общий осмотр, измерить рост, массу тела с определением их соответствия возрастным нормативам оценить степень полового развития осмотреть и пропальпировать молочные железы и наружные половые органы проконсультировать по вопросам личной гигиены и полового развития. При профилактическом осмотре несовершеннолетних в 17 лет при наличии условий проводится взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка шейки матки. Оказание медицинской помощи несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями
I группа : здоровые несовершеннолетние, не имеющие врожденной патологии, функциональных и морфофункциональных нарушений органов репродуктивной системы; II группа - несовершеннолетние, имеющие сейчас или в течение 6 месяцев: о. травму половых органов и молочных желез сращение и гипертрофию малых половых губ полип гимена, гемангиому, кисту вульвы/влагалища о. неосложненные воспаления вульвы и влагалища и ВПО расстройство менструаций ретенционные кисты нелактационный серозно-инфильтративный или гнойный мастит хирургическое вмешательство на органах репродуктивной системы
хр. заболевания органов репродуктивной системы в стадии ремиссии, с редкими обострениями и сохраненными функциями; хр. рецидивирующие, доброкачественные ( склерозирующий лихен, атопический вульвит ) и воспалительные заболевания НПО; расстройства менструаций, дисменорея в течение 6 мес и более; доброкачественные опухоли матки и придатков; доброкачественные заболевания молочных желез; преждевременное (до 7 лет) или задержка полового развития (отсутствие роста молочных желез в возрасте старше 13 лет, отсутствие менархе после 15 лет); пороки развития ВПО; сочетание болезней с экстрагенитальной и эндокринной, патологией в стадии компенсации III группа здоровья несовершеннолетних
хр. гинекологические заболевания в активной стадии или с частыми обострениями, с полной или частичной компенсацией функций органов; хр. гинекологические заболевания в стадии клинической ремиссии, требующими назначения поддерживающего лечения, в т.ч. с эндометриозом, с СПКЯ, с задержкой полового развития при хромосомных болезнях и XY-реверсии пола; последствия травм и операций с неполной компенсацией функций органов репродуктивной системы, повлекшими ограничениями возможности обучения и труда по причине торпидного течения, частых обострений, локальных и системных осложнений, сопутствующей экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологии в стадии неполной компенсации. IV группа здоровья несовершеннолетних
тяжелые хр. экстрагенитальные заболевания с редкими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с сопутствующими гин. заболеваниями и выраженной декомпенсацией функций органов репродуктивной системы; дефицит гормонов репродуктивной системы после лечения онкологического заболевания, повлекшего невозможность обучения и труда. Несовершеннолетние из I и II группы подлежат плановым профилактическим осмотрам акушером-гинекологом или другим медицинским работником. Несовершеннолетние III, IV, V групп, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства. V группа здоровья
1 диспансерная группа - несовершеннолетние с нарушением полового развития; 2 диспансерная группа - несовершеннолетние с гинекологическими заболеваниями; 3 диспансерная группа - несовершеннолетние с расстройствами менструаций на фоне хр. экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологии.
- зуда, жжение, покраснение, высыпания, расчесы, эрозии, налет, участки лихен кожи НПО и влагалища; сращение малых половых губ; - папилломы, кондиломы и опухолевидные образования на кожных покровах НПО и промежности; - выделения из половых путей патологического характера; - кровяные выделения из половых путей; - травматические (бытовые и насильственные) повреждения НПО, вульвы и влагалища; - патологические анализы мочи в любом возрасте; - боль в животе; - изменение формы и величины живота; - увеличение молочных желез, рост волос на лобке до 8 лет; - ускоренное физическое и половое развитие до 8 лет; - отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет; - перерыв в менструациях более 48 дней ( менархе до 17 лет); - отсутствие менструации в 15 лет и старше; - наличие множественных кожных складок на шее и лимфатического отека конечностей в периоде новорожденности; - стигмы дисэмбриогенеза, пигментные пятна, родимые пятна, витилиго, костные дисплазии при низкорослости и высокорослости; - нарушение строения НПО, гипертрофия клитора и малых пол. губ, урогенитальный синус, отсутствие входа во влаг., свищи половых органов; - аплазия, гипоплазия, гипермастия,гигантомастия, асимметрия, дисплазия и узловые обр. мол. желез, мастит в пубертатном периоде; - отклонения ИМТ (от 8 до 17) более 10%; - повышенный рост волос, оволосение по мужскому типу; задержка физического развития; - низкорослость (менее 150 см) и высокорослость (рост 175 см и более) в периоде пол.созревания ; - после хир. вмешательств на органах бр. полости; - реконвалесценция после перенесенных инфекций и тонзилэктомии в препубертате (от 8 лет до менархе ) и в первой фазе пубертата (с менархе до 14 лет); - патология матки и яичников по УЗИ и МРТ; - начало сексуальных отношений; - консультирование по вопросам гигиены; о риске заражения ИППП; вакцинации от ВПЧ - необходимость индивидуального подбора контрацепции, в том числе после аборта.
Медицинские вмешательства проводятся после получения ИДС несовершеннолетних и/или одного из родителей. При выявлении беременности любого срока в возрасте до 18 лет вопрос о пролонгировании или прерывании беременности решается акушером-гинекологом (при необходимости - врачебным консилиумом) Наблюдение за течением беременности осуществляется акушером-гинекологом При выполнении экстренных хирургических вмешательств рекомендуется использовать малоинвазивный доступ (лапароскопия) с обеспечением сохранения функции матки и ее придатков. Решение вопроса об удалении яичников, маточных труб и матки при выполнении экстренной операции детскими хирургами или хирургами необходимо согласовывать с акушером-гинекологом, в том числе дистанционно.
Медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара или в стационарных условиях. У несовершеннолетних до 15 лет, а также несовершеннолетних больных наркоманией до 16 лет, необходимо ИДС одного из родителей или иного законного представителя. Обследование и подготовка пациентов осуществляется на основе клинических рекомендаций. Для получения направления на прерывание беременности женщина обращается к акушеру-гинекологу, общей практики. Беременная направляется в кабинет медико-социальной помощи (Центр медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом. При отсутствии возможности, консультирование проводит медицинский работник, прошедший повышение квалификации по психологическому доабортному консультированию
сбор анамнеза проведение осмотра (рост, вес, АД, размеры таза, ОЖ, ВДМ), пальпация молочных желез, выслушивание СБ плода оформление индивидуальной карты беременной, выписывание направления на исследования и консультации информирование пациента о датах и времени консультации, о необходимости подготовки к исследованиям проведение первичной консультации по принципам здорового питания, гигиене; доставление индивидуальной карты и пациентов в кабинет акушера-гинеколога для осмотра забор мазков на флору и цитологию выписывание направления на УЗИ молочных желез и/или маммографию, УЗИ, флюорографию, внесение информации о манипуляциях и выданных направлениях в медицинскую карту осуществление записи на плановый прием к акушеру-гинекологу с готовыми результатами исследований
1. Акушеркой : при неявке пациента в назначенное время визита (не отвечает на тел. звонки) при отказе от госпитализации (или) от посещения жк, во время эпидемиологической ситуации после получения информации из других медицинских организаций о беременной женщине, не состоящей на диспансерном учете в жк 2. Врачом - акушером-гинекологом (для пациентов с ограниченными физическими возможностями, во время эпидемиологической ситуации); 3. Специалистами кабинета медико-социальной помощи жк (Центра медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) взятии на диспансерный учет по беременности (первичный патронаж), в группах социального риска и асоциального поведения, после неоднократных патронажей акушеркой. Во время патронажа проводится опрос (сбор жалоб, анамнеза); измерение АД, температуры, ОЖ, ВДМ; выслушивание СБ плода; вызов бригады СМП для транспортировки в стационар; оформление направлений на обследования, госпитализацию; приглашение на прием к врачу - акушеру-гинекологу. Периодичность проведения патронажа определяется медицинскими показаниями.
показатель ранней постановки на учет по беременности (до 12 недель); доля женщин, вставших на учет по беременности, из числа женщин, обратившихся для искусственного прерывания беременности; показатель числа искусственных абортов на 1000 женщин фертильного возраста и на 100 детей, родившихся живыми; соблюдение клинических рекомендаций, с учетом критериев качества, предусмотренных клиническими рекомендациями; доля ПР в перинатальном центре от общего числа преждевременных родов; доля ВИЧ-инфицированных, с неопределяемым уровнем вирусной нагрузки перед родами; показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности; отсутствие ВПР у плода, не выявленных во время беременности; разрыв матки вне стационара; несвоевременное направление в стационар при гипертензии средней и высокой степени тяжести, обусловленной беременностью (госпитализация бригадой СМП); несвоевременное направление в стационар при переношенной беременности; доля женщин, охваченных скринингом на выявление злокачественных новообразований шейки матки и молочной железы.
Благодарю за внимание
