Қазақстан-Ресей Мемлекеттік Университеті Казахстанский-Российский Медицинский Университет Тема 4 : Гипертензии, связанные с беременностью. Современные методы диагностики. Показания к прерыванию беременности. Тяжелая преэклампсия, эклампсия. Тактика ведения. Поэтапная неотложная помощь. Подготовила : Канапья Аружан Группа : 528 б ОМ Проверила : Кегенбекова А.С. Алматы 2023 год
Гипертензивные состояния при беременности включают состояния, при которых отмечается повышение уровня артериального давления (систолического АД≥140 мм.рт.ст. и/или диастолического АД≥ 90 мм.рт.ст.) во время беременности в 2 случаях с интервалом 4 часа
Классификация: Классификация степени повышения артериального давления: Умеренная – при уровне АД 140-159/90-109 мм.рт.ст.; по крайней мере в 2 случаях с интервалом 4 часа; Тяжелая – при уровне САД ≥160 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм.рт.ст. при 2х кратном измерении с интервалом 15 минут друг от друга, на той же руке [УД – B]; Устойчивая гипертония должна определяться как потребность в 3 гипотензивных препаратах для контроля артериального давления при беременности ≥ 20 недель. Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC): Хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия; Гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией;
Преэклампсия - это полисистемный синдром, характеризуется впервые выявленной гипертензией, развивающейся после 20 недели беременности и сопровождающейся протеинурией и/или органной дисфункцией, в том числе: острое повреждение почек ( креатинин ≥90 мкмоль /л; 1 мг/ дл ); поражение печени (повышение уровня трансаминаз, например, аланинаминотрансфераза или аспартатаминотрансфераза > 40 МЕ / л) с болью в правом подреберье или в эпигастральной области живота или без нее; неврологические осложнения (например, эклампсия, изменение психического статуса, слепота, инсульт, клонус, сильные головные боли и стойкие зрительные скотомы); гематологические осложнения (тромбоцитопения - количество тромбоцитов <150000/ мкл, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолиз); маточно-плацентарная дисфункция (например, задержка роста плода, аномальный анализ пупочной артерии, допплеровский анализ формы волны или мертворождение
В настоящее время ACOG рекомендует диагностировать преэклампсию либо по 24-часовому показателю протеинурии, либо по отношению протеина к креатинину в однократном анализе мочи. Было показано, что соотношение >0,3мг/ дл соответствует или превышает 300 мг белка в 24-часовой моче. Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев: систолическое AД, измеренное два раза в течение 15 минут. ≥160 mmHg ; диастолическое AД, измеренное два раза в течение 15 минут ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз ≥120 mmHg.; головная боль, нарушение зрения; боль под грудиной или под правым подреберьем; увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ); синдром HELLP; олигурия (<100 мл за 4 ч. или <500 мл за 24 ч.); почечная недостаточность (повышенный уровень креатинина >1,0 мг/ дл (90мкмоль/л)) [8]. отек легких; недостаточный рост плода; внезапно возникший отёк лица, рук или ног, при наличии признаков тяжёлой гипертензии; отслойка плаценты; ДВС.
NB! Эклампсия – диагностируется в случаях возникновения судорог, которые не могут быть объяснены по другим причинам.Преэклампсия /эклампсия на фоне хронической АГ ; Другие гипертензивные состояния: 1. Гипертензия на белый халат относится к артериальному давлению, которое повышается в медицинском учреждении (то есть систолическое ≥ 140 мм.рт.ст. или диастолическое ≥ 90 мм рт. ст.), но ≥135 мм.рт.ст. (систолический) и <85 мм.рт.ст. (диастолический) при домашнем контроле артериального давления (УД - B); 2. Преходящий гипертензивный эффект следует определять, как систолическое артериальное давление в лечебном учреждении ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм.рт.ст., которое не подтверждается после отдыха, повторного измерения, на том же или при последующих посещениях (УД - B); 3. Маскированный гипертензивный эффект относится к артериальному давлению, которое является нормальным в лечебном учреждении (т.е. систолическое <140 мм рт. ст. и диастолическое <90 мм рт. ст.), но повышенное при домашнем контроле артериального давления (т.е. систолическое ≥ 135 мм.рт.ст. или диастолическое ≥ 85 мм.рт.ст.) (УД - B).
HELLP-синдром включает в себя гемолиз (H- hemoIisis ), повышение активности печеночных ферментов ( el — elevated liver enzimes ) и снижение числа тромбоцитов ( Ip — low playelet count ), обычно проявляется как осложнение преэклампсии, но также может развиваться и самостоятельно. HELLP-синдром развивается с частотой 1-6 случаев на 1000 беременностей и у 4-12% больных с тяжелой преэклампсией. (см. соответствующий протокол).
ДИАГНОСТИКА
NB! Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C); Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С); Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B); Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A); Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B);
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода. Немедикаментозное лечение: Диета: контроль набора веса; диета богатая витаминами, микроэлементами, белками.
Режим: достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон; постельный режим и кислород при приступах одышки; при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой; умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим); не рекомендуются переохлаждение и работа ночью; индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента; избегать стрессовых ситуаций; снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста; отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
NB! [1] Всем беременным женщинам, имеющим повышенный риск развития преэклампсии, рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-150 мг/ сут (Приложение 3) перед сном (УД-В), с 12 недель (оптимально до 16 недель) до 36 недель беременности (УД-C). (см. приложение №3). препараты кальция (не менее 1 г/ сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (<600 мг/ сут ) для профилактики ПЭ (УД-А); следующие рекомендации положительно отражаются на течении беременности: воздержание от алкоголя (УД-D), физическая активность (УД-A), предгравидарное применение фолиевой кислоты для профилактики дефектов нервной трубки (УД-A) и прекращение курения для профилактики преждевременных родов и рождения маловесного плода (УД-D); предгравидарное и постоянное применение препаратов фолиевой кислоты, эффективно для профилактики преэклампсии. (УД-С); БАДы с магнием или цинком не рекомендуются для профилактики преэклампсии, (УД-C); Ограничение диетических солей во время беременности (УД-D), ограничение калорий во время беременности для женщин с избыточным весом (УД-D), витаминов C и E (на основе текущих данных) (УД-D) и тиазидных диуретиков (УД- D) не рекомендуется; Недостаточно доказательств для рекомендации относительно здорового питания (УД-D); сокращение рабочей нагрузки или уменьшение напряжения (включая подставку для кровати) (УД-D); добавление железа с или без фолата (I-L); витамин D (УД-D); пиридоксин (УД-D); или пищи, богатой флавоноидами. (УД-D).
Медикаментозное лечение : Лечение стоит начинать при повышении САД ≥140 мм.рт.ст. и ДАД ≥ 90 мм.рт.ст. [УД-А], [9] (вне зависимости от этиологии АД). NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-140 мм.рт.ст. и диастолического АД 80-85 мм.рт.ст. [УД - А] [5,9]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст. – нарушается плацентарный кровоток [УД - А] [9].
Хирургическое вмешательство: нет. Дальнейшее ведение: Сроки родоразрешения : для женщин с неосложненной ранее существовавшей артериальной гипертензией, АД которых ниже <160/100 мм.рт.ст. после 37 недель с гипотензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель); проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости); кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤34 недель беременности [УД - А]; проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤37 недель беременности решается консилиумом врачей, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость [УД-В] [1,8]; при преэклампсии в сроке 37 недель и более независимо от ее тяжести ставится вопрос о родоразрешении.
Алгоритм оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии !!!
«Оказание неотложной помощи беременным при тяжелой преэклампсии на уровне ПМСП » 1 Определил основные признаки : жалобы : головная боль; тошноту, однократно рвота. обьективные данные: тяжелое состояние, бледные кожные покровы, отёчность лица, АД 170/100-180/110мм.рт.ст., выраженные отеки на нижних конечностях; результаты клинико-лабораторных обследовании в б\х- гипопротеинемия 56г\л, креатинин-102ммоль\л, в ОАМ- протеинурия1,65г\л. 2 Оценил ситуацию и определил необходимость госпитализации в стационар, вызвал бригаду СМП. Согласно схемы опове-щения мобилизовал персонал. 3 Проявил коммуникативные навыки: Информировал беременную о результатах анализов и дальнейшей тактике ведения – назначение магнезиальной и гипотензивной терапии, успокоил её. 4 С целью профилактики аспирации и обеспечения свободного дыхания уложил беременную на левый бок. Произвел катетеризацию периферической вены. 5 Назначил п ротивосудорожн ую терапи ю: - нагрузочная доза 20мл – 25% раствора магнии сульфата внутривенно болюсно в течение 10-15 мин;
6 С г ипотензивн ой целью : Нифедипин 10 мг., разжевать и проглотить или сублингвально. Повтор при необходимости через 30минут. 7 Повторный контроль АД через 15-20минут. АД 150/10 4, 1 46 \10 0 ммртст. Дал информацию беременной о эффективности проводим ой терапии на данном этапе. 8 Продолжить противосудо-рожнуютерапию п оддержи - вающ ая доз у внутривено по 11-22капли(при эклампсии) — 80,0- 25% р-ра магнезии сульфата в 32 0 мл. 0,9% р-ра хлорида натрия с использованием инфузомата. 9 Определил дальнейший маршрут: госпитализация в учреждение родовспоможения 3 уровня.
Тактика при повторных приступах эклампсии При повторном приступе дополнительно вводится 10 мл магнезии сульфата 25% за 15-20 минут Если судороги вновь повторяются в/в вводится диазепам 10 мг или тиопентал (50 мг). Для поддержания необходимой оксигенации, повторяющиеся судорожные приступы купируются введением миорелаксантов, интубацией и ИВЛ
Эклампсия – абсолютное показание к немедленному родоразрешению. Отдается предпочтение к родоразрешению через естественные родовые пути Показания к кесаревому сечению: преждевременная отслойка плаценты; отслойка сетчатки; резистентность к АГТ в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна; развития сердечной, коронарной или почечной недостаточности
Спасибо за внимание !
