Выполнила Дьякова О.В. Студинтка 5 курса ЛО группы 17-1141 РЕАВИЗ г.Москва 2021
Псориаз — это хроническое заболевание, поражающее кожу, иногда ногти, суставы и внутренние органы. Проявляется зудом и появлением розово-красных высыпаний — папул, которые могут сливаться в более крупные бляшки. Такие папулы возвышаются над поверхностью кожи. Они покрыты серебристыми чешуйками, которые легко отслаиваются при шелушении. При обширной форме псориаза может возникнуть псориатический артрит.
Первые симптомы псориаза: высыпания на коже в виде ярко-розовых бляшек с шелушащейся поверхностью. Бляшки единичные, возвышаются над уровнем здоровой кожи, располагаются на локтевых сгибах и в подколенных впадинах. Чаще псориатические бляшки возникают на коже колен, локтей, груди, живота, спины и волосистой части головы, но при прогрессировании заболевания они могут появиться в любых других, самых неожиданных местах покрова.
Эпидемиология Псориазом страдают 2-4 % от общей численности населения земного шара (с превалированием в Западной Европе и Скандинавии и России). В России этот показатель также варьирует в зависимости от территории — от 0,72 до 11,8 %. Заболеваемость не зависит от пола. Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще всего бляшки появляются в период 15-25 лет. Каждый третий пациент указывает на первые симптомы до 20-летнего возраста. По обращаемости в дерматологические клиники Российской Федерации – до 40% больных
Многие исследователи обращают внимание на семейный характер псориаза и признают его генетическую природу. П ередаётся не сама болезнь, а предрасположенность к ней. Итак, в развитии псориаза значение имеют: наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем. Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у пациентов с псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7.
Различают 2 типа псориаза. Псориаз 1-го типа чаще ассоциирован с мультифакториальным типом наследования с неполной пенетрантностью генов. Д ля него типично: - раннее проявление заболевания, пик заболеваемости - в 16-21 год, - большая площадь поражения, - торпидность течения и частые рецидивы. Выявлена связь заболевания с антигенами тканевой совместимости HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-Cw6. Псориаз 2-го типа не связан с системой HLA, характерны поздние проявления болезни, пик приходится на 50 лет. Связь с наследственностью выявлена в 1%.
Псориаз имеет аутоиммунную природу заболевания с первичным вовлечением в процесс Т-лимфоцитов и вторичной активацией и пролиферацией кератиноцитов (их деление ускорено в 10 раз ). Активация СD4-лимфоцитов индуцирует ряд иммунологических реакций, в том числе повышение активности макрофагов, синтезирующих широкий спектр провоспалительных медиаторов, прежде всего цитокинов (ФНО-α), ИЛ-1.
П ри псориазе в коже происходит классическая воспалительная реакция по принципу RTCDF: Rubor — покраснение; Tumor — бугорок, отёк; Calor — жар, повышенная температура; Dolor — боль; Functia laesa — нарушение функций.
Покраснение и утолщение кожных покровов в местах поражения, зуд, повышенная кератинизация с последующим образованием чешуек.
Патогенез
Причины возникновения псориаза до конца не выявлены. К факторам риска развития болезни относят: микробный фактор — различные виды грибка, микоплазмы ; психоэмоциональное перенапряжение; эндокринные заболевания — сахарный диабет, болезни щитовидной железы; очаги хронической инфекции, особенно стрептококковой; иммунодефицитные состояния ; нарушения липидного и белкового обмена ; травмы кожи и суставов (порезы, царапины, ушибы и т.п.); прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин / гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы, аминохинолиновые препараты, соли лития и др.); злоупотребление алкоголем; избыточная инсоляция ; синдром отмены кортикостероидной и цитостатической терапии.
По стадии: Прогрессирующая Стационарная Регрессирующая По степени тяжести: 1. Легкая 2. Средней тяжести 3. Тяжелая По типу: 1. Зимняя (наиболее часто) 2. Летняя 3. Внесезонная
прогрессирующий стационарный регрессирующий
I степень – минимальная активность: скованность по утрам до 30 мин, СОЭ до 20 мм / ч, СРП несколько повышен; II степень – умеренная активность: боли в суставах при движении и в покое, скованность до полудня, СОЭ 21 – 40 мм / ч, лейкоциты 8 – 10 *10 ‘, СРП (+); III степень – максимальная : сильные боли в покое, скованность в течение дня, СОЭ выше 40 мм / ч, лейкоциты 15 – 20 *10 ‘, СРП резко (+).
По локализации: распространенный ограниченный По клинической форме: Вульгарный (каплевидный, себорейный, ладонно-подошвенный, складчатый) Экссудативный Пустулезный Артропатический Перевернутый Псориатическая эритродермия Веррукозный Устрицеобразный Экзематоидный Себорейный Интертригинозный Гениталий Ладоней и подошв Ногтевых пластинок
Псориатическая эритродермия
Псориатическая эритродермия
Пустулезный псориаз
Псориаз с поражением суставов
Примерно у 80% больных наблюдается поражение волосистой части головы, у четверти из них заболевание ограничивается лишь этой областью. На волосистой части головы могут возникать диффузное шелушение или резко ограниченные наслоения чешуек, часто захватывающие и окружающую гладкую кожу. Часто поражение волосистой части головы имеет очаговый характер, располагаясь на затылке, висках, темени в виде четко возвышающихся бляшек. При этом волосы никогда не поражаются.
Псориатические бляшки Ч аще всего впервые появляются на подвергающихся трению и давлению местах — поверхностях локтевых и коленных сгибов, на ягодицах. М огут возникать и располагаться в любом месте кожи, включая кожу волосистой части головы (скальпа), ладонную поверхность кистей, подошвенную поверхность стоп, наружные половые органы. Ч аще располагаются на внешней, разгибательной поверхности суставов. Клиника
У больных псориазом возможно поражение ногтевых пластинок по типу: «наперстка», « масляного пятна » - скопление паракератозных клеток и серозной жидкости под ногтевой пластинкой создает желтовато-коричневое пятно, подногтевого гиперкератоза, деформации ногтевых пластинок : - псориатический онихолизис (отделение ногтей от ногтевого ложа ), - псориатический онихогрифоз (ногтевая пластинка утолщается, становится неровной, испещренной небольшими гребешками серовато-желтого цвета, пораженный ноготь приобретает вид когтя или клюва хищной птицы, приподнятого над ложем в результате подногтевого гиперкератоза ).
Псориаз с поражением ногтей Псориаз ладоней
Наличие типичных папул Типичные места локализации Псориатическая триада
симптом «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы»
Диагностика Феномен Кебнера (изоморфная реакция) в прогрессирующей стадии – появление новых элементов в местах раздражения кожи ( подвергающихся воздействию механических, физических или химических раздражителей - расчесов, царапин, порезов, ожогов, потертостей и др.) через 7 – 10 дней. Гистологическое исследование биоптатов кожи: акантоз, паракератоз, микроабсцессы Мунро ( небольшие скопления нейтрофильных лейкоцитов с пикнотическими ядрами в роговом слое эпидермиса), воспалительные инфильтраты.
В эпидермисе: акантоз ( улотщение шиповатого слоя), паракератоз, отсутствие дифференциации слоев, микроабсцессы Мунро.
Над папулой роговой слой утолщен, разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с вытянутыми, палочкообразными ядрами. Между чешуйками многочисленные щели, наполненные воздухом, за счет которого чешуйки имеют серебристый вид.
Дифференциальную диагностику псориаза проводят с: папулезными высыпаниями при сифилисе, красным плоским лишаем, себорейной экземой, атопическим дерматитом, розовым лишаем, парапсориазом, питириазом красным волосяным отрубевидным.
Общая терапия Подавление пролиферации и нормализация дифференцировки кератиноцитов Ликвидация воспалительного процесса Восстановление структуры кожи Устранение симптомов
В прогрессирующей стадии: седативные и транквилизаторы, десенсибилизирующие, антигистаминные, энтеросорбенты, кортикостероиды, цитостатики. В стационарной: иммунотерапия, витамины, препараты, улучшающие микроциркуляцию, наружная, фототерапия. В регрессирующей: рассасывающие препараты, местная терапия. Курортное лечение В регрессирующей стадии 1. Солнечные ванны 2. Морские купания 3. Сероводородные ванны 4. Радоновые ванны 5. Грязелечение
Из медикаментозных средств хорошо зарекомендовали себя: производные витамина А ( Неотигазон, Тигасон ), снижающие скорость созревания кератиноцитов и нормализующие дифференциацию клеток; иммунодепресанты ( Циклоспорин А ), снижающие активность Т-лимфоцитов, способствующих усиленному делению клеток эпидермиса; препараты для лечения злокачественных опухолей ( Метотрексат ), тормозящие размножение и рост нетипичных клеток кожи. Облегчить состояние больного помогут мази и кремы с противовоспалительными компонентами : Дермовейт, Псорилом, Акридерм, Целестодерм.
Лечение псориаза моноклональными антителами: инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб. Уменьшить воспаление и зуд помогут ванны с добавками алоэ ( Aloe vera ). Немедикаментозное лечение При лечении псориаза волосистой части головы в дополнение к медикаментозным методам и лечению ультрафиолетом можно применять специальный шампунь, например Низорал. Питание сильно влияет на течение псориаза: нужно исключить спиртное, солёное, острое, маринованное, орехи, цитрусовые, мёд, шоколад и копчёности.
Зуд и шелушение кожи у пациентов с псориазом лёгкой и средней степени тяжести могут уменьшить также: крем с экстрактом алоэ (лат. Aloe vera ); рыбий жир, наносимый на кожу с покрытием повязкой на шесть часов в день в течение четырёх недель ; крем с экстрактом орегонского винограда (лат. Mahonia aquifolium ) Местная терапия
использование УФ -источников, терапевтический спектр которых находится в диапазоне 280-400 нм ; селективная фототерапия - СФТ ( УФ - Б излучение с диапазоном 280-320 нм ); фотохимиотерапия или ПУВА - терапии – используется УФ-А излучение с диапазоном 320-400 нм в комбинации с фото сенсибилизаторами ( псораленами ); Ре- ПУВА-терапии - сочетание ПУВА-терапии с ароматическими ретиноидами ( ацитретином ). Искусственная фототерапия
Простая форма псориаза проявляется дефектом кожи. Поэтому особых условий пациенту не требуется. Исключение составляет работа на химическом предприятии: в этом случае рекомендуется сменить место работы. Тяжёлые формы могут ограничить работоспособность, а в дальнейшем привести к полной инвалидизации. Осложнения : псориатический артрит. Профилактика псориаза — после выздоровления пациенту необходимо полностью пересмотреть свой образ жизни, исключить вредные привычки, уделить внимание лечению хронических заболеваний других органов, скорректировать питание, включить в ежедневный распорядок прогулки на свежем воздухе и занятия спортом.
