Орындған: Ескендіров Н.А. РОМҚ-201
Жүректің ишемиялық ауруы – тәж артериялары атеросклерозынан, тәж қан ағымы мен миокардтың оттегіге сұранысының арақатынасының бұзылысынан дамитын жүректің жедел немесе созылмалы зақымдануына алып келетін процесс.
ЖИА дамуының қауіпті ықпалдары: 1 категория – жойылған жағдайда ЖИА даму қаупі нақты азаятын қауіпті ықпалдар (темекі тарту, дислипидемия, артериялық гипертензия); 2 категория – коррекция жасаған жағдайда едәуір азаятын қауіпті ықпалдар (қантты диабет, гиподинамия, дене массасының жоғарылауы, менопауза және постменопаузалық кезең, қан құрамындағы жоғары тығыздықты липопротеидтер холестерин деңгейінің төмендеуі және үшглицеридтер деңгейінің жоғарылауы ).
3 категория – коррекция жасағанның өзінде ЖИА даму қаупі айтарлықтай азаймайтын қауіпті ықпалдар (алкогольді ішімдіктер, ауыр психоэмоциялық күйзелістер, тұлғаның а типті психикалық ерекшелігі (стресскоронарлық профиль), гипергомоцистеинемия); 4 категория – ЖИА-ның коррекция жасауға келмейтін қауіпті ықпалдары (40-тан асқан жас, тұкым қуалаушылық).
ЖИА-ның жаңаша жіктемесі Кенет коронарлық өлім (жүрек ұстамасынан бірнеше секунд пен 1 сағат аралығындағы күтпеген жағдайдағы өлім). Стенокардия. Күштемелік стенокардия Алғаш пайда болған (1 ай аралығында). Тұрақты (стабильді 1-ден 4-ке дейін ФК-ын көрсетіп) Үдемелі күштемелі стенокардия Спонтанды стенокардия.
ЖИА-ның жаңаша жіктемесі Миокард инфаркты. Постинфаркттық кардиосклероз. Қанайналым шамасыздығы. Жүрек ырғағының бұзылысы. Ауырсынусыз ишемия. Микроваскулярлық ( дистальдік ) ишемия. Жаңа ишемиялық синдромдар (жаңа ишемиялық синдромдар ("есеңгіреген" миокард, миокардтың "гибернациясы", миокардтың ишемиялық прековдициялануы).
Тұрақсыз (стабилъді емес) стенокардия — тәж қан ағымының нашарлауын белгілейтін жөне миокард инфаркты дамуымен кауіпті стенокардия түрлерінің қосындысы. Тұрақсыз стенокардияның құрамына стенокардияның келесі 5 түрі жатады: алғаш дамыған стенокардия (жақын арада 7-10% миокард инфарктына немесе кенет өлімге өкелетін); үдемелі күштемелік стенокардия (алғащқы жылдағы өлім саны 4-9% құрайды); IV ФК-ты стабильді күштемелік стенокардия (алғашқы 2 жылда 40% өлімге, 40% миокард инфарктына алып келеді); постинфаркттық стенокардия (инфаркт дамуынан 24-48 сағаттан кейін болатын). Алғашқы 3 жылдың ішіндегі өлім саңы 40% құрайды;
Φ К Признаки I Күнделікті күнделікті физикалық белсенділік ( жаяу немесе баспалдақпен көтерілу ) стенокардияны тудырмайды. Ауырсыну өте қарқынды, немесе өте жылдам немесе ұзақ физикалық белсенділікті орындау кезінде ғана пайда болады. II Қалыпты физикалық белсенділікті аздап шектеу, бұл стенокардияның баспалдақпен, суықта немесе желді ауа-райында, тамақтанғаннан кейін, эмоционалды стресстен кейін немесе оянғаннан кейінгі алғашқы бірнеше сағатта пайда болуын білдіреді ; тегіс жерде екі орамнан (>200 м) артық қашықтыққа жүру кезінде немесе қалыпты жағдайда қалыпты қарқынмен бір аралықтан артық баспалдақпен көтерілу кезінде. III Кәдімгі физикалық белсенділіктің айтарлықтай шектелуі – стенокардия тегіс жерде бір-екі кварталдан (100-200 м) қашықтықта тыныш жүру нәтижесінде немесе қалыпты жағдайда қалыпты қарқынмен бір аралыққа баспалдақпен көтерілу кезінде пайда болады. IV Қолайсыздықсыз кез келген физикалық белсенділікті орындау қабілетсіздігі немесе стенокардия тыныштықта, шамалы физикалық күш салу кезінде пайда болуы мүмкін.
Патогенезі. ЖИА-ның негізгі патофизиологиялық механизмі — миокардтың оттегіге сұранысы мен тәж қан ағымымен отгегіні тасымалдау мөлшерінің арасындағы сәйкессіздік.
Патогенезі. Сәйкессіздікке әкелетін себептер: 1. Тәж артерияларының атеросклерозға байланысты органикалық обструкциясы ( тамырлар қабырғасының атерогенді липопротеиндермен инфильтрациясы, атеросклероздық түймедақтың немесе тромбтың түзілуінен тарылуы, фиброзға үшырауы. 2. Атеросклерозға ұ шыраған тәж артерияларының түйілуіне байланысты динамикалық ( өтпелі ) обструкциясы. 3. Миокардтың оттегіге сұранысы күшейгенде атеросклерозға ұшыраған артериялардың кеңуге шамасының келмеуі.
4. Эндотелийлік факторлардың ролі. Эндотелийде тамыр тарылтатын (эндотелиндер) және кеңітетін эндотелийлік (вазодилятациялық) босаңсытқыш фактор — ЭБФ түзіледі. 5. Тромбоциттер агрегациясының күшеюі 6. Миокардтың оттегіге сұранысының күшеюі. 7. "Тәжаралық ұрлық" феномені пайда болуы. 8. Коллатеральдік қанағымның кемістігі 9. Липидтердің аса тотығу белсенділігінің артуы 10. Арахидон қышқылы метаболизмінің липоксигеназдық жолының белсендірілуі 11. Энкефалиндер мен эндорфиндер түзілуінің бұзылысы
Шағымдар мен анамнез Шағымдар : тұрақты стенокардияның негізгі симптомы – кеуде артындағы дискомфорт сезімі немесе кеудедегі ауырсыну (2 және 3 кестелер ).
Белгілері Характеристика ауырсыну /дискомфорт л окализациясы кеуде қуысының артында, көбінесе жоғарғы бөлігінде, " қысылған жұдырық"симптомы. Иррадиациясы мойын, иық, қол, жиі төменгі жақтың сол жағына, эпигастрийде және артқы жағында, кейде ауырсыну төс артында болмай басқа жаққа таралуы мүмкін. Сипаты жағымсыз сезімдер, қысу сезімі, қаттылық, жану, тұншығу, ауырлық. Ұзақтығы жиі 3-5 мин Ұстамалар басы мен аяғы бар, біртіндеп өседі, жағымсыз сезімдер қалдырмай тез тоқтайды. Қарқындылық ( айқындық ) орташадан шыдамсызға дейін. Ұстаманың / ауырсынудың басталу жағдайлары физикалық жүктеме, эмоционалдық стресс, көп тамақтану немесе темекі шегу. Ауырсынуды тоқтататын жағдайлар жүктемені тоқтату немесе азайту, нитроглицерин қабылдау. Біркелкілік (стереотип) Әрбір науқаста ауырсынудың өзіндік стереотипі бар Науқастың ілеспе белгілері мен мінез-құлқы науқастың жағдайы қозған немесе қатып қалған, ентігу, әлсіздік, шаршау, бас айналу, жүрек айну, терлеу, мазасыздық, м. б. сананың шатасуы. Аурудың ұзақтығы мен сипаты, симптомдардың динамикасы әр науқаста аурудың барысын анықтаңыз. 2-кесте-стенокардияның симптомдық кешені
3-кесте-кеуде қуысының ауырсынуының клиникалық жіктелуі Типтік стенокардия (определенно) Ұсынылған критерийлердің үшеуіне сәйкес келеді : типтік сипаттамалары бар кеуде қуысының жайсыздығы физикалық жүктеме немесе эмоционалдық стресс тудырған демалыстан немесе нитроглицерин қабылдағаннан кейін тоқтатылатын Атипті стенокардия (вероятно) Ұсынылған критерийлердің екеуіне жауап береді Кардиальды емес ауырсыну Ұсынылған критерийлердің біреуіне немесе ешқайсысына сәйкес келмейді
Стенокардиямен ауыратын науқасты физикалық тексеру кезінде ( егер күдік болса ) оның болуын бағалау керек : анемия, - артериялық гипертония, - жүректің қақпақшаларының аурулары, Анамнезінде гипертрофиялық обструктивті кардиомиопатия және аритмия ; - дене салмағының индексін есептеу (ДСИ ); - коронарлық емес тамыр ауруларының ( перифериялық пульсті пальпациялау және ұйқы және сан артерияларының аускультациясын жүргізу ) және қалқанша безінің ауруы, бүйрек ауруы және қант диабеті сияқты басқа да ілеспе жағдайлардың болуын болдырмаңыз ; - пальпация кезінде Кеудеден тыс Ауырудың пайда болуын және / немесе күшеюін болдырмаңыз (ЖИА диагнозын аз ықтималды етеді ); - миокард ишемиясының эпизоды кезінде немесе одан кейін бірден үшінші және төртінші жүрек дыбыстарын тыңдап, митральды қақпақшаның жеткіліксіздігінің белгілерін анықтаңыз.
ЖИА- ға күдікті пациенттердегі негізгі ( бірінші желі ) зерттеу амбулаториялық жағдайларда жүргізілуі мүмкін стандартты зертханалық тексеруді (4-кесте) қамтиды. 4-кесте дәрілік терапияны оңтайландыру мақсатында диагнозды верификациялау кезінде немесе ЖИА бар пациентті бағалау кезінде негізгі зертханалық зерттеулер.
Рекомендации Класс Уровень Если во время оценки предполагается клиническая нестабильность или ОКС, рекомендуются повторные определения высокочувствительного сердечного тропонина Т или I для выявления некроза миокарда. I A У всех пациентов рекомендуется проводить полный анализ крови, включая гемоглобин и подсчет лейкоцитов. I B Рекомендуется проводить скрининг на наличие СД 2 типа у всех пациентов с ИБС или при подозрении на ИБС, путем определения уровня глюкозы натощак и гликированного гемоглобина HbA1c и дополнительного проведения глюкозотолерантного теста (ГТТ), если HbA1c и уровень глюкозы натощак неубедительны. I B У всех пациентов рекомендуется измерение креатинина и определение почечной функции (клиренс креатинина). I B У всех пациентов рекомендуется определение липидного профиля натощак (включая ЛПНП) d I C При клиническом подозрении на заболевание щитовидной железы, рекомендуется оценить функцию щитовидной железы. I C Анализы функции печени рекомендуется проводить всем пациентом в ранние сроки от начала терапии статинами. I C Рекомендуется определение креатинкиназы у пациентов, принимающих статины и с жалобами на симптомы, указывающих на миопатию. I C Измерение BNP/NT- proBNP должно быть рассмотрено у пациентов при подозрении на сердечную недостаточность IIa C ОКС- острый коронарный синдром; BNP- тип В натрийуретический пептид; HbA1c- гликированный гемоглобин; ЛПНП- липопротеин низкой плотности; NT- proBNP - Терминальный N натрийуретический пептид протипа В; СД 2 типа- сахарный диабет 2 типа.
Тыныштықтағы электрокардиограммасы барлық пациенттерге, сондай-ақ кеудедегі ауырсыну / жайсыздық эпизоды кезінде немесе одан кейін және ЖИА ағымының мүмкін тұрақсыздығын көрсететін симптомдар болған кезде ұсынылады. ЭКГ тәуліктік мониторингі жүрек ырғағының бұзылуында және вазоспастикалық стенокардияға күдік болғанда көрсетілген. Тыныштық эхокардиографиясы барлық пациенттерге аймақтық жиырылу бұзылыстарын анықтау, жүректің систолалық және диастолалық функцияларын бағалау, қауіпті стратификациялау мақсатында сол жақ қарыншаның ( LH) шығарылу фракциясын өлшеу үшін көрсетілген. ЖИА, клапан ауруы немесе гипертрофиялық кардиомиопатия ықтималдығын арттыратын СҚ қабырғасының қозғалысының жергілікті бұзылуы анықталуы мүмкін. ЭхоКГ жүргізу ұйқы артерияларын ультрадыбыстық зерттеумен толықтырылуы мүмкін. Интима- медианың қалыңдатылуын анықтау және / немесе бляшканың болуы тамырлардың атеросклеротикалық зақымдануын көрсетеді, бұл әрі қарай диагностикалық шаралар үшін жүректің ишемиялық ауруының ықтималдығын арттырады.
Кеуде қуысының рентгенографиясы әсіресе атипті көріністері бар кеуде ауыруы бар науқастарды бағалауда немесе тұрақты жүректің ишемиялық ауруының ағымын ауырлататын өкпе патологиясына күдік туындаған кезде, сондай-ақ жүрек жеткіліксіздігіне күдік туындаған науқастарды бағалауда өте маңызды.
- ықтималдылықты алдын -ала тексеру <15% ( ақ жасушалар ) бар пациенттер топтарында коронарлық артерия ауруларының ықтималдығы төмен, сондықтан бұл науқастарды емдеу қосымша тексерусіз мүмкін болады. ЫАТ деңгейі төмен емделушілерде <15%, кеуде ауырсынуының басқа себептерін жоққа шығару және профилактикалық шараларды жүзеге асыра отырып, SCORE тәуекел шкаласы бойынша ЖҚА қауіп факторларын бағалау қажет. Бұл пациенттерге ешқандай инвазивті емес стресстік сынақтардан өту қажет емес.
- ЫАТ бар пациенттер тобына 15-65% шегінде ( көгілдір ұяшықтар ) міндетті түрде бастапқы тексеру ретінде дене жүктемесімен ЭКГ-тест жүргізу. Егер оны жүзеге асыру мүмкін болмаса, инвазивті емес визуализациямен стресс-тест өткізіңіз (стресс- ЭхоКГ және т.б.). -ЫАТ 65-85% ( қызғылт ұяшықтар ) бар пациенттер тобына инвазивті емес визуализацияны зерттеу және инвазивті емес зерттеулер деректері негізінде кейінгі оқиғалардың қауіп-қатерін стратификациялау жүргізілуі тиіс. - ЫАТ > 85% ( қызыл қан клеткалары ) жоғары тестілеу ықтималдығы және / немесе стенокардия ауыр симптомдары бар емделушілер тобында стресс-тест жүргізбестен ерте инвазивті коронарлық ангиографияға (КАГ) жіберуге болады. Егер реваскуляризацияның келешекте қолайлы болуы екіталай болса, ауыр қатар жүретін ауруларға немесе пациенттің бас тартуына байланысты одан әрі тактика сәйкес оңтайлы антиангинальды терапиямен шектелуі мүмкін [1].
5-кесте кеудедегі тұрақты ауырсыну симптомдары бар пациенттерде ишемияның ықтималдығын клиникалық алдын ала тексеру (%) Типтік Атипті Ангинальды емес ауырсыну Жасы ер әйел ер әйел ер әйел 30-39 59 28 29 10 18 5 40-49 69 37 38 14 25 8 50-59 77 47 49 20 34 12 60-69 84 58 59 28 44 17 70-79 89 68 69 37 54 24 80 жоғары 93 76 78 47 65 32
ЖИА диагностикасындағы инвазивті емес стресс- тесттер Кез-келген тестілеуден бұрын жалпы денсаулық, қатар жүретін патологиялар және науқастың өмір сүру сапасы бағалануы керек. Егер бағалау барысында реваскуляризация мүмкін емес деп шешілсе, онда әрі қарай зерттеу, егер ЖИА диагнозы толық расталмаса да, тиісті терапияны тағайындай отырып, жоғарыда көрсетілген клиникалық минимумға дейін қысқартылуы мүмкін. Физикалық жүктемесі бар Электрокардиограмма ( жүгіру жолы /велоэргометр) ЫА T 15-65% науқастарда таңдау әдісі болып табылады (6-кесте). Зерттеу кезінде маңызды диагностикалық ЭКГ критерийі ST сегментінің ≥ 0,1 мВ көлденең немесе төмендеу депрессиясы болып табылады, ол бір немесе бірнеше ЭКГ жолдарындағы J нүктесінен кейін кемінде 0,06-0,08 секунд сақталады. Айта кету керек, пациенттердің шамамен 15% - ында диагностикалық ST сегментінің өзгерістері қалпына келтіру кезеңінде ғана пайда болады.
Ұсынымдар Класс Деңгей Физикалық жүктемесі бар ЭКГ стенокардия және аралық ТАЫ (15-65%) симптомдары бар пациенттерде, пациенттер физикалық жүктемені орындай алмайтын немесе ЭКГ-да ЭКГ бағалауға мүмкіндік бермейтін өзгерістер болған жағдайларды қоспағанда, ишемиялық препараттар болмаған кезде ЖИА диагнозын белгілеу үшін бастапқы зерттеу ретінде ұсынылады. I B Егер мамандар бар болса және мүмкіндіктер болса, визуализация бастапқы зерттеу нұсқасы ретінде ұсынылады. I B Емдеу кезінде емделушілерде ишемиялық симптомдардың бақылауын бағалау үшін ЭКГ жаттығуларын қайта қарау керек. IIa C Тыныштықта ЭКГ- ға ST ≥1 mV сегментінің депрессиясы бар немесе дигиталис қабылдайтын пациенттерде дене жүктемесімен ЭКГ жүргізу ұсынылмайды. III C 6-кесте-ЖИА диагностикасы кезінде физикалық жүктемемен ЭКГ тест жүргізуге арналған көрсеткіштер [1]
Стресс эхокардиография физикалық жүктемемен ( тредмил немесе велоэргометр) немесе фармакологиялық препараттарды қолданумен орындалады (7-кесте). Физикалық белсенділік фармакологиялық препараттарға қарағанда физиологиялық болып табылады, сонымен қатар тест уақыты, жүктеме көлемі, жүрек соғу жиілігінің өзгеруі, қан қысымы және ЭКГ сияқты қосымша мәліметтер алуға мүмкіндік береді. Осылайша, жаттығу-бұл мүмкін болған кезде таңдау әдісі. Екінші жағынан, фармакологиялық тест қабырғаның айтарлықтай патологиялық қозғалысы болған кезде және / немесе пациент физикалық белсенділікті дұрыс орындай алмаған кезде ұсынылады.Фармакологиялық препарат добутамин болып табылады [18].
7-кесте ЖИА диагностикасында стресс эхокардиографиясын ( визуализациясы бар стресс-тест) жүргізуге көрсеткіштер Рекомендации Класс Уровень Стресс тест с визуализацией должен быть рекомендован в качестве первичного исследования для диагностики ИБС, если ПТВ находится между 66-85% или если ФВЛЖ <50% у пациентов без типичной стенокардии. I B Стресс тест с визуализацией рекомендован пациентам с патологическими изменениями на ЭКГ в покое, препятствующими интерпретации изменений на ЭКГ во время стресса. I B По мере возможности стресс тест с физической нагрузкой более рекомендован, чем фармакологический стресс. I С Стресс тест с визуализацией должен быть рассмотрен у пациентов с ранее проведенной реваскуляризацией (ЧКВ или АКШ) IIa B Стресс тест с визуализацией должен быть рассмотрен для оценки функциональной тяжести промежуточных поражений по данным коронарной артериографии. IIa B АКШ-аорто-коронарное шунтирование, ЭКГ- электрокардиограмма; ЧКВ- чрескожное вмешательство; ПТВ- предтестовая вероятность; СКБС- стабильная коронарная болезнь сердца.
Бір фотонды эмиссиялық компьютерлік томография индикатордың аймақтық сіңірілуінің бейнесін алу үшін жүргізіледі, бұл миокардтың салыстырмалы аймақтық қан ағымын көрсетеді. Зерттеу жүргізу кезінде миокард перфузиясының төмендеуі тыныштық күйіндегі сіңірумен салыстырғанда жүктеме кезінде изотоптық индикатордың сіңірілуінің төмендеуімен сипатталады. Өтпелі ишемиялық дилатация және лақтыру фракциясының престен кейінгі төмендеуі (ФВ) ЖИА ауырлығының перфузиялық емес маңызды болжамдары болып табылады [19 ]. Позитронды эмиссиялық томография бейнелеу сапасы, түсіндіру және диагностикалық дәлдік тұрғысынан ЖИА диагностикасына арналған БФЭКТ- тен жоғары. Алайда, БФЭКТ сканерлері мен радиоактивті визуализация индикаторлары ПЭТ сканерлеріне қарағанда қол жетімді. Сондықтан, басқа әдістермен салыстырғанда стресс визуализация, ПЭТ ЖИА диагнозын қою үшін аз қолданылады. ПЭТ микроваскулярлық стенокардияны анықтауға мүмкіндік беретін мл/мин/г сандық қан ағымын анықтаудың бірегей қабілетіне ие [19 ] Жүректің магниттік-резонанстық томографиясының (МРТ) Стресс- тестін ишемиядан туындаған қабырғаның патологиялық қозғалысын анықтау үшін добутамин инфузиясымен бірге қолдануға болады. Бұл әдіс бар стресс эхокардиографиямен салыстыруға болады добутамин қауіпсіздік профилі. Соңғы зерттеулер 1,5 Тесла жүрек МРТ перфузия визуализация жақсы диагностикалық дәлдігін растады [20]..
Коронарлық анатомияны бағалаудың инвазивті емес әдістері. Коронарлық артериялардың компьютерлік томографиясы (КТ) контрасты затты енгізбестен немесе құрамында йод бар контрастты көктамыр ішіне енгізгеннен кейін орындалуы мүмкін (8-кесте).КТ көп детекторлы қатарлары контрастты күшейтусіз коронарлық артериялардың кальцификациясын анықтауға мүмкіндік береді. Хаунсфилдтің ( HU) 130 бірлігінің шегінен жоғары пиксилдер кальцификацияны анықтайды, кальцийленген зақымдануларды сандық есептеу " Агатстон шкаласын"қолдана отырып жүргізіледі. Коронарлық артериялардың кальцификациясы тек коронарлық атеросклероздың салдары болып табылады ( бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастарды қоспағанда ). Кальцификация дәрежесі атеросклеротикалық зақымданудың ауырлығын анықтайды, бірақ коронарлық артерия стенозының дәрежесімен нақты байланыс жоқ.КТ-ны көктамыр ішіне енгізу кезінде контрастты затты енгізу коронарлық артериялардың люменін визуализациялайды. Коронарлық артериялардың кальцификация дәрежесі жоғарылаған сайын КТ ерекшелігі төмендейді. Агатсон шкаласы бойынша кальцификация индексі > 400 [21] кезінде коронарлық артериялардың КТ жүргізбеу резонансты болып саналады.
Рекомендации Класс Уровень КТ коронарных артерий должна быть рассмотрена в качестве альтернативы стресс визуализации для исключения ИБС у пациентов с низким промежуточным уровнем ПТВ, в случаях, когда можно получить хорошее качество изображения. IIa C КТКА должна быть рассмотрена у пациентов с низким промежуточным уровнем ПТВ, если ЭКГ-тест с физической нагрузкой или стресс-тест с визуализацией были сомнительными, или при наличии противопоказаний к стресс-тесту, если ожидается получение хорошего диагностического изображения КТКА. IIa C Не рекомендуется определение кальцификации коронарных артерий с помощью КТ для определения степени стеноза коронарных артерий. III C КТКА не рекомендуется пациентам с ранее проведенной коронарной реваскуляризацией. III C КТКА не рекомендуется в качестве «скринингового» теста у асимптоматических пациентов при отсутствии клинических признаков ИБС. III C Таблица 8 - Использование компьютерной томографии коронарных артерий для диагностики ИБС. КТКА- компьютерная томография коронарных артерий. ЭКГ-электрокардиограмма; ПТВ- предтестовая вероятность
Коронарлық артериялардың ангиографиясы. Коронарлық ангиография (КАГ) - қауіпті стратификациялау және ауыр ЖИА Коронарлық ангиография (КАГ) - қауіпті стратификациялау және ауыр ЖИА және жағымсыз оқиғалардың жоғары қаупі бар пациенттерде емдеу стратегиясын таңдау әдісі. Қажет болған жағдайда қан ағымының фракциялық резервін (КДҚ) есептеуді жүргізу ұсынылады. Типтік стенокардиясы бар және ФВЛЖ <50% төмендеген пациенттерге, сондай-ақ белгілі бір кәсіптегі пациенттерге ( ұшқыштар және т.б.) көрсетілген. Каг инвазивті емшаралардан және реваскуляризациядан бас тартатын, ЧКВ немесе АКШ үшін үміткер болып табылмайтын пациенттерге, сондай-ақ реваскуляризация жүргізу кезінде функционалдық мәртебесінің немесе өмір сапасының жақсаруы күтілмеген пациенттерге жүргізілмеуі тиіс [11]. Жағымсыз кардиологиялық оқиғалардың тәуекелдерін стратификациялау инвазивті емес сынақтар мен инвазивті КАГ негізінде жүргізіледі. Инвазивті емес стресс- тесттер жеткілікті жоғары сенімділікпен коронарлық артериялардың обструктивті зақымдану ықтималдығын анықтауға көмектеседі. Осылайша, ЖИА диагнозын белгілеу немесе алып тастау үшін өте сирек қажет болғандықтан, мұндай жағдайлар стресс- тесттерден өте алмайтын пациенттерде пайда болуы мүмкін.
Стресс визуализациясы бар тестілер ( ЭхоКГ күйзелісі, ОФЭКТ, МРТ күйзелісі, перфузиялық ПЭТ) ишемияның орташа претестке дейінгі ықтималдығы бар пациенттерге (15-85%), ишемияның претестке дейінгі жоғары ықтималдығы бар пациенттерге арналған КАГ 85% - дан астам ұсынымдар мен дәлелдемелердің жоғары деңгейіне ие (9-кесте).
Бессимптомная Симптомная Предтестовая вероятность Низкая (<15%) Средняя (15-85%) Высокая (>85%) Класс Уровень Класс Уровень Класс Уровень Класс Уровень Анатомическое выявление ИБС Инвазивная ангиография III A III A II в A I A КТ ангиография III B III С II а A III B Функциональный тест Стресс Эхо III A III A I A III A ОФЭКТ III A III A I A III A Стресс МРТ III B III С I A III B Перфузионная ПЭТ III B III С I A III B Комбинированная или гибридная визуализация III С III С II а В III В Таблица 9 - Показания для диагностических исследований при подозрении на стабильную стенокардию[11]
Тұрақты стенокардия қаупінің стратификациясы Жағымсыз кардиологиялық оқиғалардың тәуекелдерін стратификациялау инвазивті емес сынақтар мен инвазивті КАГ негізінде жүргізіледі. Жыл сайынғы өлім-жітім > жылына 3% оқиғаның жоғары қаупі ретінде анықталады. Мұндай пациенттерде реваскуляризация болжамды жақсартудың әлеуетті әсеріне ие. Оқиғалар қаупі төмен пациенттер жыл ішінде өлім қаупі <1% - ды құрайтындар болып табылады. Оқиғалардың аралық қаупі бар пациенттерде бір жыл ішінде ≥1%, бірақ ≤3% өлім қаупі бар.
Тәуекелді бағалау кезектілігін келесідей сипаттауға болады : 1) клиникалық бағалау бойынша қауіпті стратификациялау : жасы, қант диабеті, АГ, темекі шегу және жалпы холестериннің жоғары деңгейі, бүйректің немесе перифериялық тамырлардың созылмалы патологиясы, бұрын өткерген миокард инфарктісі, жүрек жеткіліксіздігінің болуы қауіпті стратификациялау кезінде маңызды факторлар және қолайсыз нәтиженің болжамдары болып табылады. 2) сол жақ қарынша функциясы бойынша Қатерді стратификациялау : ФВЛЖ <50% бар пациент ишемия дәрежесі сияқты қосымша қауіп факторларын ескермегенде де жүрек-қантамыр өлімі бойынша жоғары қауіпке ( жыл сайынғы өлім >3%) жатады. Мұндай пациенттерде қажет болған жағдайда физикалық күтемесі бар ЭКГ орнына стресс визуализация әдістері қолданылуы тиіс. Тұрақты стенокардияға күдік туындаған барлық пациенттерге тыныштықта ЭхоКГ ( IC) жүргізу ұсынылады. 3) миокард ишемиясын анықтау үшін тестілеуді пайдалана отырып Қатерді стратификациялау 10-кестеде келтірілген.
Рекомендации Класс Уровень Рекомендуется проведение стратификации риска, основанного на клинической оценке и результате стресс теста, первоначально проведенного для постановки диагноза ИБС. I B Рекомендуется проведение дополнительной стресс визуализации для стратификации риска пациентам при сомнительном результате ЭКГ на фоне физической нагрузки d. I B Рекомендуется проведение стратификации риска пациентам со стабильной ИБС после значимых изменений в симптомах с использованием стресс ЭКГ (за исключением случаев, когда пациенты не могут выполнить физическую нагрузку или имеются изменения на ЭКГ, которые делают ее нечитабельной). I B Рекомендуется проведение стресс визуализации для стратификации риска у пациентов с ИБС при ухудшении состояния, если расположение и степень ишемии могут повлиять на принятие клинического решения. I B Проведение фармакологической стресс эхокардиографии или ОФЭКТ должны быть рассмотрены у пациентов с БЛНПГ. IIa B Проведение стресс эхокардиографии или ОФЭКТ должны быть рассмотрены у пациентов с каодиостимулятором. IIa B Таблица 10 - Стратификация риска на основании стресс-тестирования ЭКГ- электрокардиограмма; БЛНПГ- блокада левой ножки пучка Гиса. СКБС, ОФЭКТ- однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
4) Стратификация риска при инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии у пациентов со стабильной ИБС представлена в таблице 11 Таблица 11 - Стратификация риска при инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии у пациентов со стабильной ИБС Рекомендации Класс Уровень Рекомендовано проведение инвазивной КАГ (с определением FFR при необходимости) для стратификации риска у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (III ФК по Классификации Канадского Кардиоваскулярного Общества) или клиническим профилем, предполагающим высокий риск события, особенно при неадекватном ответе симптомов на медикаментозную терапию. I C Рекомендовано проведение инвазивной КАГ (с определением FFR при необходимости) для стратификации риска у пациентов с незначительными симптомами или при отсутствии симптомов на фоне медикаментозной терапии, у которых отмечается высокий риск развития событий при неинвазивной стратификации риска и проведение реваскуляризации может улучшить прогноз. I C Рекомендовано рассмотрение проведения инвазивной КАГ (с FFR при необходимости) для стратификации риска у пациентов с неубедительным диагнозом по данным неинвазивного обследования или при разноречивых результатах, полученных разными неинвазивными методами. IIa C Если доступно КТКА для стратификации риска, возможна переоценка тяжести стеноза в сегментах с выраженной кальцификацией, особенно у пациентов с высоким промежуточным ПТВ. Дополнительная стресс визуализация может понадобиться у пациента с незначительными симптомами или отсутствием их до направления на инвазивную КАГ. IIa C КТКА- компьютерная томография коронарных артерий; FFR- частичный резерв кровотока; ПТВ- предварительный тест вероятности.
Тәуекелдің жоғары дәрежесін көрсететін негізгі инвазивті емес стресс-тест нәтижелері 12-кестеде келтірілген. Жоғары қауіпті пациенттер көрсетілген критерийлерге сәйкес қажет болған жағдайда қан ағымының фракциялық резервін айқындай отырып, инвазивті коронарлық ангиографияға (КАГ) жіберілуі тиіс (2-сурет ). Тест стрессінің нәтижелері бойынша жоғары тәуекел критерийлерінсіз ишемияны немесе ишемия ауданы 1-ден 10% - ға дейін немесе бір фотонды эмиссиялық компьютерлік томография нәтижелері бойынша жоғары тәуекелден төмен басқа ишемияны анықтаған орташа қауіпті пациенттер ( өлім-жітім жылына 1-3%), МСКТ деректері бойынша коронарлық артериялардың ірі немесе проксимальді бөліктерінің зақымдануы, бірақ жоғары тәуекел емес, оңтайлы дәрі-дәрмекпен емдеуді және қатар жүретін аурулар мен пациенттің қалауын ескере отырып, инвазивті КАГ- ны талқылауды қажет етеді (3-сурет).
Стресс–тест нәтижелері бойынша ишемиясы жоқ немесе I-II ФК ( CCS) тұрақты стенокардиясы, МСКТ кезінде тек атеросклеротикалық бляшкалары немесе елеулі стенозы жоқ коронарлық артериялары бар төмен тәуекел тобына жататын ( жылына 1%-дан аз) пациенттер оңтайлы дәрілік терапияны қажет етеді. Оңтайлы дәрі-дәрмектік емнің тиімсіздігі немесе ишемия симптомдарының өршуі жағдайында ( тұрақсыздандыру ) КАГ- ға жіберіледі (3-сурет).
Исследование ЭКГ при физической нагрузке Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск Сердечно-сосудистая смертность >3%/год Сердечно-сосудистая смертность между 1 и 3% в год Сердечно-сосудистая смертность <1%/год Визуализация ишемии Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск Область ишемии >10% (>10% по ОФЭКТ, ограниченные данные МРТ сердца примерно ≥2/16 сегментов с новыми дефектами перфузии или ≥3 добутамин -индуцированный сегментов дисфункции; ≥3 сегментов левого желудочка по данным стресс эхокардиографии). Область ишемии между 1-10% или любая ишемия менее высокого риска по данным МРТ сердца или стресс эхокардиографии. Нет ишемии. КТКА Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск Значимые поражения категории высокого риска (заболевание трех сосудов с проксимальным стенозом, ствол ЛКА и проксимальной передней нисходящей КБС). Значимое(- ые ) поражение(- ия ) в крупных и проксимальных коронарных артериях, но категории невысокого риска. Нормальная коронарная артерия или только бляшка. Таблица 12 – Стратификация риска по результатам различных исследований
Рисунок 2 - Ведение пациентов, основанное на установлении риска для определения прогноза у пациентов с болью в грудной клетке и при подозрении на ИБС[1]
Рекомендации Класс Уровень Обязательна регистрация ЭКГ в покое у бессимптомных пациентов с артериальной гипертонией или сахарным диабетом для оценки сердечно-сосудистого риска. IIa C Бессимптомным пациентам промежуточного риска (по шкале SCORE) для оценки сердечно-сосудистого риска должно быть проведено измерение толщины интимы-медиа и исключение наличия атеросклеротических бляшек в сонных артериях, проведено измерение лодыжечно -плечевого индекса или степени кальцификации коронарных артерий при проведении КТ. IIa B Может быть рассмотрено определение кальцификации коронарных артерий при проведении КТ у бессимптомных пациентов с сахарным диабетом, в возрасте 40 лет и старше. IIb B Может быть рассмотрена регистрация ЭКГ в покое у бессимптомных пациентов при отсутствии артериальной гипертонии и сахарного диабета. IIb C У бессимптомных пациентов промежуточного риска (по шкалеSCORE, включая пациентов с малоподвижным образом жизни, которым планируется начать программу активной физической нагрузки), может быть рассмотрено проведение ЭКГ с физической нагрузкой для оценки сердечно-сосудистого риска с определением толерантности к физическим нагрузкам. IIb B У бессимптомных пациентов с сахарным диабетом или ИБС в анамнезе, у пациентов с высоким риском нежелательных событий можно рассмотреть проведение дополнительной оценки сердечно-сосудистого риска. IIb C У бессимптомных пациентов низкого или промежуточного риска (поSCORE) стресс тесты с визуализацией не показаны для дальнейшей оценки сердечно-сосудистого риска. III C Таблица 13 - Обследование бессимптомных пациентов при наличии риска ИБС [22] КТ- компьютерная томография; SCORE- систематическая оценка коронарного риска
Бастапқы коронарлық микроваскулярлық ауру ЭКГ- дағы ишемиялық өзгерістерге және стресс- тесттерге қарамастан, коронарлық артериялардың обструктивті зақымдануын анықтау мүмкін болмайтын, жеткілікті типтік ретроградтық ауруы бар пациенттерде күдіктенеді. Қарыншалық гипертрофиямен немесе онсыз артериялық гипертензия көбінесе ретростеральды ауырсыну және " қалыпты коронарлық артериялары"бар науқастарда кездеседі. АГ нәтижесінде микроваскулярлық коронарлық ауру Коронарлық қан ағымының резервін азайтады, содан кейін интерстициальды және периваскулярлық фиброзға әкеледі және нәтижесінде диастолалық функцияны нашарлатады. Кейінірек ауру барысында коронарлық артерияларда бляшкалар және стеноздар пайда болуы мүмкін, олар, сайып келгенде, ЖИА клиникалық көрінісін анықтайды [23].
Рекомендации Класс Уровень Рекомендовано проведение стресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой или добутамином, для установления взаимосвязи между нарушением регионарного движения стенок миокарда со стенокардией и изменениями сегмента ST IIa С Рекомендована трансторакальная допплерография ПМЖВ с измерением диастолического коронарного потока крови после внутривенного введения аденозина и в состоянии покоя может быть проведена для неинвазивного определения резерва коронарного кровотока. IIb С Интракоронарное введение ацетилхолина и аденозина с доплерографией может быть рассмотрено во время проведения ангиографии для оценки эндотелий-зависимого и эндотелий-независимого резерва коронарного кровотока, и определения микроваскулярного/эпикардиальноговазоспазма, в случаях визуально неизмененных коронарных артерий. IIb С Таблица 14 - Исследование пациентов с подозрением на коронарную микроваскулярную болезнь
Вазоспастикалық стенокардиясы бар пациенттерді жүктеме кезінде емес, тыныштықта пайда болатын локализацияға тән ауырсыну мазалайды ( кейде жүктеме кезінде болуы мүмкін ). Мұндай ауырсыну көбінесе түнде немесе таңертең пайда болады. Вазоспазм кезіндегі классикалық ЭКГ үшін ST сегментінің элевациясы тән. Ангиографиялық тұрғыдан мұндай пациенттерге артериялардың фокустық окклюзиялық спазмы тән ( Принцметал стенокардиясы немесе опциональды стенокардия). Каг процедурасы кезінде риясыз вазоспастикалық стенокардия белгілері бар науқастарда өте сирек кездеседі. Гипервентиляция және суық сынама коронарлық вазоспазмды орнату үшін шектеулі сезімталдыққа ие. Сондықтан қазіргі уақытта көптеген орталықтарда коронарлық спазмды арандату үшін ацетилхолинді коронарлық енгізу қолданылады. Ацетилхолин аралықпен 200 мг дейін үдемелі дозада енгізіледі. Эргоновинішілік арандатушылықты 60 мг- ға дейін ұлғайта отырып жүргізу ұқсас нәтиже береді [24].
Рекомендации Класс Уровень Рекомендована по возможности регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. I С Коронароангиография рекомендована пациентам с характерными загрудинными болями в покое и изменениями ST сегмента, купирующимися приемом нитроглицерина и/или антагонистами кальция, с целью определения степени коронарной болезни. I С Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру может быть рассмотрено для определения измений сегмента ST при отсутвии повышенной частоты сердечных сокращений. IIa С Интракоронарные провокационные тесты при коронароангиографии должны быть рассмотрены для определения коронарного спазма у пациентов с неизмененными или необструктивно пораженными коронарными артериями при ангиографии и наличии клинической картиной коронарного спазма для уточнения локализации и выраженности спазма. IIa С Таблица 15 - Диагностическое исследование при подозрении на вазоспастическую стенокардию
Емдеу мақсаттары : - стенокардия симптомдарының азаюы және болжамның жақсаруы ; - өмір салтын түзету ; - тәуекел факторларын бақылау ; - дәрілік терапияны тағайындау ; - науқастарды оқыту.
Стратегия медикаментозного лечения пациентов со стабильной стенокардией Рисунок 3 обобщает лечение пациентов со стабильной ИБС. Эта общая стратегия может быть скорректирована для пациента в зависимости от сопутствующих заболеваний, противопоказаний, личных предпочтений и стоимости препаратов. Лечение состоит: - в комбинации антиангинальных препаратов и препаратов, улучшающих прогноз, - сублингвальный прием нитроглицерина для купирования загрудинных болей. - Рекомендовано назначение β-блокаторов или БКК с добавлением короткодействующих нитратов, как терапия первой линии для контроля частоты сердечного ритма и симптомов стенокардии. - В случаях, когда не удается контролировать симптомы, рекомендовано изменить терапию (БКК или β-блокаторы) или комбинировать назначение β-блокаторов с дигидропиридиновыми БКК. Комбинация β-блокаторов и недигидропиридиновых БКК не рекомендована. Другие антиангинальные препараты показаны, как препараты второй линии, когда симптомы недостаточно контролируемы. - У отдельных пациентов, у которых имеются непереносимость или противопоказания к назначению β-блокаторов и БКК, препараты второй линии могут быть рассмотрены в качестве терапии первой линии. - Профилактика кардиоваскулярных событий может достигаться назначением антиагрегантов и статинов. - У определенной группы пациентов должно быть рассмотрено назначение ингибиторов АПФ и БРА [1].
Показания Класс Уровень Общие положения Оптимальная медикаментозная терапия включает, по крайней мере, один препарат облегчающий стенокардию/ишемию и препараты для профилактики осложнений (событий) I C Рекомендовано информировать пациентов о заболевании, факторах риска и терапевтической стратегии I C Необходима оценка реакции пациента вскоре после начала терапии I C Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне Таблица 17. Медикаментозная терапия пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца
Облегчение симптомов стенокардии/ишемии Рекомендованы короткодействующие нитраты I B Препаратами первой линии являются β-блокаторы и/или блокаторы кальциевых каналов для контроля ритма сердца и симптомов I А В качестве препаратов второй линии рекомендованы прологированные нитраты или ивабрадин, или ранолазин, в зависимости от частоты ритма сердца, уровня АД и переносимости. IIa B В качестве препарата второй линии может быть использован триметазидин IIb B В зависимости от сопутствующих заболеваний/переносимости выборочно у некоторых пациентов препараты второй линии могут быть использованы в качестве терапии первой линии I C Пациентам с бессимптомным течением заболевания и большой площадью ишемии (более 10%) должны быть назначены β-блокаторы IIa C Пациентам с вазоспастической стенокардией должны быть назначены блокаторы кальциевых каналов и нитраты, необходимо избегать назначения β-блокаторов IIa В Профилактика событий Низкие дозы аспирина рекомендованы всем пациентам со стабильной ИБС I А Клопидогрель рекомендован в качестве альтернативы при непереносимости аспирина I В Статины рекомендованы всем пациентам со стабильной ИБС I А Ингибиторы АПФ (или БРА) рекомендованы при сопутствующих состояниях (например, сердечная недостаточность, гипертония или диабете) I А
Выраженность ИБС (анатомическая или функциональная) Класс Уровень Для улучшения прогноза Стеноз ствола ЛКА > 50%. b I A Проксимальный стеноз ПМЖВ >50%. b I A 2-3-х сосудистое поражение со стенозов >50% с нарушением функции ЛЖ (ФВЛЖ <40%) I A Большая площадь ишемии (>10% ЛЖ) I B Единственная остающаяся проходимой коронарная артерия со стенозом >50% I С Для уменьшения симптомов стенокардии Любой коронарный стеноз >50% при наличии стенокардии или ее эквивалента, не отвечающих на терапию I A Таблица 23. Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или безболевой ишемией [11]
