Самарский государственный медицинский университет Кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО Ординатор кафедры кардиологии и ССХ ИПО А.А. Лексина
Коронарное шунтирование Баллонная ангиопластика и коронарное стентирование
Кардиокоманда собирается из клиницистов и неинвазивных кардиологов, кардиохирургов и интервенционных кардиологов, чтобы дать сбалансированную междисциплинарную оценку для правильного решения. Цели Кардиокоманды : анализ и интерпретирование доступных данных диагностики определение необходимости процедуры для пациента вероятность безопасной и эффективной реваскуляризации как методом ЧКВ, так и КШ.
Шкала EuroSCORE II ; Шкала The Society of Thoracic Surgeons (STS ) ; Шкала SYNTAX ; Шкала Национальной Сердечно-сосудистой базы данных (NCDR CathPCI ); Модель возраст- креатинин -фракция выброса ( ACEF ) ; Шкала SYNTAX II Основные шкалы для стратификации риска
А А А А А КШ ЧКВ Двухсоссудистое поражение без проксимального стеноза ПНА IIB C I C Трехсосудистое поражение без СД SYNTAX 0-22 I A I A Трехсосудистое поражение без СД SYNTAX >22 I A III A Трехсосудистое поражение c СД SYNTAX 0-22 I A IIb A Трехсосудистое поражение с СД SYNTAX >22 I A III A
Рекомендации по стратегии инвазивного подхода и реваскуляризации при ОКСбпST Гемодинамическая нестабильность/кардиогенный шок Рефрактерная стенокардия Жизнеугрожающих аритмии / остановка сердца Осложнения ИМ Острая сердечная недостаточность Рецидивирующие динамические изменения волны ST-T Закономерное повышение или снижение тропонина Динамические изменения ST и Т (бес- или симптоматические ) GRACE >140 Сахарный диабет/ Почечная недостаточность ( рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 ) Снижение функции ЛЖ (ФВ <40 %) Ранняя постинфарктная стенокардия/ Недавно выполненное ЧКВ/ КШ в анамнезе GRACE риск > 109 и <140 / рецидивирующие симптомы или ишемия при неинвазивном тестировании Очень высокий риск Высокий риск Промежуточный риск Экстренная инвазивная стратегия (< 2 часов ) I С Ранняя инвазивная стратегия (<24 часов ) IA Инвазивная стратегия (< 72 часов) IA
Рекомендации Класс Уровень Показание Реперфузия показана всем пациентам с длительностью симптоматики <12 часов и сохраняющимся подъёмом ST I A В отсутствие повышения сегмента ST первичная стратегия ЧКВ применима у пациентов с подозрением на продолжающиеся ишемические симптомы, указывающие на ИМ, и имеющие один из следующих критериев: • гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок • периодическая или постоянная боль в груди, не поддающаяся лечению • угрожающие жизни аритмии или остановка сердца • механические осложнения инфаркта миокарда • острая сердечная недостаточность • повторяющиеся динамические изменения ST-сегментов или T-волн, особенно с прерывистым повышением сегмента ST I C
Рекомендации Класс Уровень Первичное ЧКВ является рекомендуемой стратегией реперфузии, вместо тромболизиса, если удаётся выполнить его опытной командой в адекватные сроки I A У пациентов с симптоматикой >12 часов первичное ЧКВ показано при сохранении ишемии, гемодинамической нестабильности или жизнеугрожающих аритмиях I С Реперфузия методом первичного ЧКВ следует рассматривать для пациентов и после 12-48 часов от начала симптомов IIa В
Рекомендации Класс Уровень Организация Рекомендуется, чтобы догоспитальная стратегия лечения больных ИМп ST строилась на основе принципов региональной маршрутизации с быстрейшей транспортировкой больных для проведения первичного ЧКВ максимальному числу ИМп ST пациентов I В Рекомендуется всем учреждениям и службам, участвующим в оказании помощи больным ИМп ST, иметь письменный алгоритм по ведению этого состояния, желательно, одинаковый в пределах географической территории I С Рекомендуется, чтобы центры первичного ЧКВ оказывали помощь на круглосуточной основе 24/7 и гарантировали, что первичное ЧКВ будет выполняться как можно быстрее I В Пациенты, прибывшие в центр первичного ЧКВ, должны попадать в ангиографическую операционную напрямую, минуя приёмное отделение I В
Расчет шкалы SYNTAX, если рассматривается многососудистая реваскуляризация или реваскуляризация ствола левой коронарной артерии (ЛКА). При наличии сахарного диабета методом выбора реваскуляризации является коронарное шунтирование независимо от значения индекса SYNTAX Радиальный доступ как стандартный подход для коронарографии и ЧКВ Стенты с лекарственным покрытием предпочтительно для любого чрескожного коронарного вмешательства Систематическая переоценка пациентов кардиологом после реваскуляризации миокарда I IIa IIb III
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, состояние которых стабилизировано, стратегия реваскуляризации аналогична пациентам со стабильной ИБС У пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, ФВ ЛЖ ≤35% предпочтительным методом реваскуляризации является КШ При высокой степени стенозирования коронарных артерий (КА) предпочтительно использовать в качестве шунтов лучевые артерии I IIa IIa IIb III
Чрескожное коронарное вмешательство как альтернатива аортокоронарному шунтированию При выборе АКШ или ЧКВ отдавать предпочтение тому вмешательству, которое обеспечит наиболее полную реваскуляризацию миокарда НОАК предпочтительнее варфарина у пациентов после реваскуляризации с показаниями к тройной антитромботической терапии (ввиду сопутствующей неклапанной фибрилляции предсердий) IIa
При использовании в качестве шунтов подкожных вен предпочтительно использовать щадящую технику « no-touch » Опыт рентгенэндоваскулярного хирурга, выполняющего ЧКВ на стволе ЛКА, должен составлять не менее 25 вмешательств в год Пре-и пост-гидратация с изотоническим физиологическим раствором у пациентов с умеренной и значимой хронической болезнью почек проводится, если ожидаемый объем введения контрастного вещества >100 мл IIa
Рутинная неинвазивная визуализации коронарного русла через 6 месяцев после реваскуляризации у пациентов высокого риска Техника двойного придавливающего киссинга (« double-kissing crush technique ») предпочтительнее провизорному Т- стентированию п ри истинной бифуркации ствола ЛКА Пациентам с ОКС, которые не получали ингибиторы P2Y12 рецепторов, перед ЧКВ может быть назначен кангрелор или ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa IIb
Доза дабигатрана 150 мг предпочтительнее дозы 110 мг при сочетании с однокомпонентной антитромбоцитарной терапией после ЧКВ После ЧКВ у пациентов с ОКС возможна « деэскалация » терапии ингибиторами рецепторов P2Y12 (переход на более слабый препарат – клопидогрел ). Подобная деэскалация проводится по результатам тестирования тромбоцитарной функции у пациентов с ОКС IIb
Не следует проводить реваскуляризацию не связанной с инфарктом артерии у пациентов с ОКС и кардиогенным шоком В рутинной практике не рекомендуется использовать биорастворимые стенты (за рамками клинических испытаний) III
2014 2018 При бифуркационом вмешательстве баллонирование или стентирование боковой ветви следует проводить после баллонирования или стентирования основной артерии Пациенты, выжившие после остановки сердца вне стационара, у которых на ЭКГ регистрируются признаки ОКСспST, должны быть немедленно ангиографированы с последующим ЧКВ Оценивать риск контраст-индуцированной нефропатии у всех пациентов перед ангиографическим вмешательством Для оптимизации позиционирования стента следует использовать оптическую когерентную томографию I IIa IIb III
2014 2018 Использование устройств дистальной защиты при стентировании венозных шунтов Бивалирудин для ЧКВ при ОКС без подъема ST Бивалирудин для ЧКВ при ОКС с подъемом ST Возможности выбора ЧКВ у пациентов с сахарным диабетом и значением индекса SYNTAX<23 баллов Т естирование функции тромбоцитов для прерывания антитромбоцитарной терапии у пациентов, перенесших кардиохирургические операции I IIa IIb III Использование шкалы EuroSCORE II для оценки внутрибольничной смертности после АКШ
ЧКВ АКШ Клиническая характеристика: Тяжелые сопутствующие заболевания, не позволяющие выполнить АКШ Пожилой возраст / «хрупкий пациент»/продолжительности жизни ограничено Малоподвижный образ жизни, влияющий на процесс реабилитации Анатомические и технические аспекты: Многососудистое поражение с SYNTAX 0-22 Тяжелая деформация грудной клетки или сколиоз Последствия облучения грудной клетки Фарфоровая аорта Клиническая характеристика: Диабет ФВЛЖ ≤35 % Противопоказания к применению DAPT Повторные диффузные рестенозы стентов Анатомические и технические аспекты: Многососудистое поражение с SYNTAX score ≥ 23 Трудная анатомия для ЧКВ Сильно кальцинированных поражений коронарных артерий, ограничивающие расширение поражения Необходимость в сопутствующих вмешательствах: Восходящая патология аорты с показанием к операции Сопутствующей сердечной хирургии
