ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ Подготовила: студентка 4 курса лечебного факультета Крупта Елена Николаевна
— это отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхнего возрастного предела нормального пубертата. Задержка полового развития
Главные признаки задержки полового развития у девочек Отсутствие телархе к 13 годам и/или менархе к 15 годам Если половое развитие начинается своевременно, но в течение 5 лет не наступают менструации, говорят об изолированной задержке менархе ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
отмечается у 0,6–2,0 % детей в европейской популяции. Большинство пациентов имеют функциональные нарушения, связанные с конституциональным (семейным) поздним началом пубертата. У 0,1 % подростков в основе задержки полового созревания лежит патология гипоталамо-гипофизарной системы ( гипогонадотропный гипогонадизм ) или половых желез ( гипергонадотропный гипогонадизм ). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗПР
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗПР Функциональная Гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм конституциональная; при хронических системных заболеваниях; при недостаточном питании и неадекватных энергозатратах. Врожденные формы Врожденные формы Приобретенные формы Гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм Приобретенные формы
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ семейный характер ( 70 % случаев) с оотношение мальчиков и девочек 9 : 1 Предрасполагающие факторы: патология беременности и родов, низкие антропометрические показатели ребенка при рождении, неблагоприятная социальная и семейная обстановка, алкоголизм и наркомания у родителей
1. Хронические системные заболевания болезни органов пищеварительной системы с синдромом мальабсорбции ( целиакия, хронический панкреатит, гепатит), хроническая болезнь почек, пороки сердца, хронические бронхолегочные заболевания, эндокринопатии (гипотиреоз, сахарный диабет, гиперкортицизм, включая ятрогенный, и др.) 2. Дефицит массы тела несбалансированное питание, недостаточная энергетическая ценность пищи (нервная анорексия, диеты, голодание) нефизиологическое превышение энергозатрат (гимнастика, балет и др.) ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ Причины
Патогенез: нарушение импульсной секреции гипоталамического гонадолиберина
Клинические проявления 1. О тсутствие развития молочных желез 2. О тсутствие распределения жира по женскому типу, 3. Отсутствие менструальной функции; 4. Лобковое и аксиллярное оволосение слабо выражено 5. О тставание в росте (на момент обращения коэффициент стандартного отклонения роста может быть меньше на 2–2,5, чем показатели генетического роста). 6. Отставание костного возраста от паспортного на 2–3 года. 7. Пропорции тела не нарушены ( редко евнухоидные пропорции тела) 8. Базальные уровни ФСГ, ЛГ - допубертатные значения. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ Причина: дисгенезия гонад Встречаемость : 1:10 000-12 000 = первичный гипогонадизм = гипогонадизм яичникового генеза
Дисгенезия гонад - аномальное развитие гонад у зародыша, в котором репродуктивная ткань заменена не функциональной волокнистой тканью, называемой «гонадный тяж» Синдром Шерешевского-Тернера = типичная форма Синдром Свайера = чистая форма Смешанная форма = ассиметричная Синдром резистентных яичников Синдром истощенных яичников Синдром постовариоэктомии Синдром тестикулярной феминизации ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
Интерсексуальное телосложение: Увеличение окружности грудной клетки Уменьшение размеров таза Отставание костного возраста от календарного 2. Низкая концентрация эстрогенов 3. Высокая концентрация гонадотропинов( в 2-2.5 раз) 4. Отсутствие менструации/ скудные месячные 5. Недоразвитые молочные железы 6. Гипоплазия матки, уменьшение размеров яичников КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
Больная 15 лет. Гипогонадизм. Отсутствуют вторичные половые признаки, выражены евнухоядные пропорции тела ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРА - самая частая причина первичного гипогонадизма 60 % 45XО, 40 % мозаичные варианты хромосомных аномалий (45XО/46XX, 45XО/46XY и др.) Распространенность: 1 : 1500–2500 фенотипических новорожденных девочек Клиника: 1. Пороки развития скелета и внутренних органов 2. Низкорослость (до 150 см) 3. Дисгенезия /полное отсутствие яичников 4. Короткая шея с крыловидными складками 5. «Старушечье» лицо
СИНДРОМ СВАЙЕРА 1 : 80 000 новорожденных К ариотип: 46ХУ, 46ХХ Фенотип: Женщина, женские гениталии, женская репродуктивная система Половые железы: Гонадный тяж, не продуцирующий гормоны, с 2 сторон Удаление гонадного тяжа (риск гонадобластомы ) Клинические проявления: 1. отсутствие или малая выраженность волосяного покрова в зоне лобка и подмышек; 2. малая развитость молочных желез; 3. «детская » матка, иногда на фоне влагалищной гипоплазии; 4. интерсексуальная вариация телосложения; 5. атрофические процессы в слизистой ткани половых органов; 6. недоразвитость внешних половых органов. !
СИНДРОМ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ Распространенность: от 1 : 20 000 до 1 : 64 000 новорожденных мальчиков - нижняя часть влагалища укорочена и слепо заканчивается, большие половые губы недоразвиты - семявыносящий проток, семенные пузырьки и придаток семенника в различной степени гипоплазированы, могут находиться в брюшной полости, паховых каналах, реже в больших половых губах При полной нечувствительности к андрогенам пациенты с рождения воспитываются в женском паспортном поле. В пубертатном возрасте формируется нормальный женский фенотип. = синдром Морриса
СИНДРОМ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ
СИНДРОМ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ
СИНДРОМ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ полное отсутствие чувствительности к андрогенам женский фенотип и правильное строение наружных гениталий В пубертатном периоде формируется женское строение тела, развиваются молочные железы. Половое оволосение отсутствует/скудное внешность привлекательная, миловидная, женственная частично сохраненной чувствительностью тканей органов-мишеней к андрогенам незавершенная маскулинизация наружных гениталий в пубертатном периоде проявляются маскулинные черты, интерсексуальность телосложения, слабое развитие молочных желез, оволосение по женскому типу. Полная форма Неполная форма
Больная 9 лет. Синдром тестикулярной феминизации, полная форма. Яички вентрофиксированы. А - внешний вид; Б - наружные половые органы
Больная 15 лет. Синдром тестикулярной феминизации, неполная форма. В период пубертата спонтанное развитие молочных желез
ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ Поражения гипоталамуса: Инфекции, интоксикации, травмы, стрессовая ситуация в детском возрасте Психозы, неврозы Нервная анорексия Патологии гипофиза: опухоли гипофиза и золированный гипофизарный гипогонадизм ф ункциональная гиперпродукция пролактина гипофизом = вторичный гипогонадизм = гипогонадизм церебрального генеза ЭТИОЛОГИЯ
ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Менструации отсутствуют или очень редкие (1 – 2 раза в год) Вторичные половые признаки недоразвиты Гипоплазия наружних и внутренних половых органов Увеличение длины ног и рук Туловище короткое Уменьшение поперечных размеров таза Евнухоидное телосложение Сниженная гонадотропная функция гипофиза Сниженная эстрогенная функция яичников ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
Причина: преимущественное поражение гипоталамуса, реже аденогипофиза. Мутации, приводящие к дефициту ФСГ, у женщин проявляются гипогонадизмом, у мужчин — только азооспермией и бесплодием. Мутации, приводящие к дефициту ЛГ, у мужчин выраженный гипогонадизм ( синдром Паскуалини, синдром фертильного евнуха), у женщин — бесплодием. - группа заболеваний, которые характеризуются пониженными сывороточными уровнями ЛГ и ФСГ, нормальными концентрациями других гормонов аденогипофиза и проявляются гипогонадизмом. ИЗОЛИРОВАННЫЙ ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ ПОДАВЛЕНИЕ ЦИКЛИЧНОСТИ ГОНАДОЛИБЕРИНА НАРУШЕНИЕ ЦИКЛИЧНОСТИ ЛГ и ФСГ ОТСУТСТВИЕ СТИМУЛЯЦИИ ГОНАД ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКОГО ГИПОГОНАДИЗМА ГИПОГОНАДИЗМ
Анамнез включает следующие сведения: 1. Рост родителей с расчетом генетического роста и ростового коридора ребенка. 2. Рост сибсов, бабушек, дедушек. 3. Срок гестации. 4. Течение беременности и родов. 5. Рост и масса ребенка при рождении. 6. Скорость роста ребенка. 7. Сроки начала пубертата, ростовой скачок у родителей. 8. Заболевания пациента в течение жизни. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ Клиническое обследование включает: 1. Измерение роста и массы пациента. 2. Измерение отношения длин верхней и нижней частей тела. 3. Измерение отношения размаха рук к длине тела. 4. Оценка стигм дисморфогенеза. 5. Оценка полового развития (по Таннеру ). 6. Оценка интеллекта. 7. Выявление наличия аносмии 8. Осмотр окулиста (глазное дно, поля зрения ). 9. Неврологическое обследование.
Возраст 13 лет, молочные железы 1–2-й стадий ЛГ, ФСГ высокие ЛГ, ФСГ низкие Кариотип 46Х Y ( чистая агенезия гонад ) 46ХX (чистая агенезия или синдром резистентных яичников) Проба с ГнРГ Подъем ЛГ, ФСГ < 10 Ед /л ( гипогонадотропный гипогонадизм ) Подъем ЛГ, ФСГ > 10 Ед /л (конституциональная задержка пубертата. Не исключается парциальный гипогонадизм. Критерий — динамика!) МРТ, контроль св. Т4, кортизол, СТГ Опухоль хиазмальноселлярной области Изолированный гипогонадизм 45ХО или мозаика (синдром Шерешевского–Тернера
Базальный уровень ФСГ и ЛГ Низкий Высокий Оценка костного возраста Обследование щитовидной железы Исключение хронических заболеваний Оценка питания Исследование обоняния МРТ гипофиза Пробное лечение Выявление сывороточных аутоантител при аутоиммунных заболеваниях Определение кариотипа при синдроме Шерешевского– Тернера, СК
ЛЕЧЕНИЕ ЗАДЕРЖКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ Цели гормональной терапии конституциональной ЗРП : - стимуляция развития вторичных половых признаков; - стимуляция скорости роста; активация созревания гипоталамо-гипофизарной системы ; активация процессов минерализации костной ткани. ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ЗПР Основное требование, предъявляемое к медикаментозной гормональной терапии, — отсутствие ее выраженного влияния на ускорение костного созревания, что может остановить рост ребенка !
1. Костный возраст > 12 лет Комбинация эфиров тестостерона: капроната, изокапроната, пропионата и фенилпропионата внутримышечно по 0,5 мл 1 раз в 4 недели в течение 3–6 месяцев 2. К остный возраст < 12 лет Неароматизирующиеся анаболические стероиды, которые обладают минимальной андрогеновой активностью ( оксандролон внутрь 0,1 мг/кг массы тела, но не более 2,5 мг в сутки, 1 раз в сутки в течение 3–6 месяцев с контролем костного возраста через 3 месяца) ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ЗПР ЛЕЧЕНИЕ ЗАДЕРЖКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
1. Отсутствие дефицита роста начало лечения в 13–14 лет при достижении пубертатного костного возраста (11–11,5 лет) препараты природных эстрогенов: 17β- эстрадиола или его эфиров ( эстрадиола валерата ) в дозе 1 мг в сутки внутрь. трансдермальные эстрогеновых препараты в виде гелей: 0,5–0,75–1 мг 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота д лительность монотерапии эстрогенами около 12 месяцев. циклическая заместительная гормональная терапия эстрогенами и гестагенами (пероральные комбинированные эстрогенгестагеновые препараты, содержащие 17β- эстрадиол или эстрадиол валериат ; прогестагены - микронизированный прогестерон, дидрогестерон ). 2. Множественным дефицит тропных гормонов гипофиза Препарат гормона роста до достижения пубертатного костного возраста Эстрогентерапия в 14-15 лет ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕВОЧЕК
Прогноз для подростков с конституциональной ЗРП благоприятный, в условиях адекватного лечения восстанавливается полноценная гормональная и репродуктивная функция. Прогноз для пациентов с гипогонадизмом зависит от формы заболевания и сочетаемых гормональных и соматических нарушений. Заместительная терапия половыми гормонами проводится пожизненно. У пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом терапия препаратами гонадотропинов может обеспечить восстановление полноценной репродуктивной функции. ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ ЗПР
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
