– метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.
Изобретенный прибор Лаэннек назвал " стетоскопом" ( stethos - грудь, skopeo - смотреть, исследовать, греч.). Поначалу он клеил их из плотной бумаги, затем стал экспериментировать с различными породами дерева. Его собственный стетоскоп сильно отличался от того, что мы привыкли видеть сегодня. Он состоял из двух деревянных частей, которые можно было соединять между собой или использовать по отдельности, в зависимости от конкретных целей.
«Дифференциальный стетоскоп" Элисона В 1894 году появился первый фонендоскоп.
В 60-х годах появилась модификация профессора Гарвардского университета Дэвида Литмана, более легкая и компактная. Стетоскоп в модификации Rappaport-Sprague (40-е годы XX )
Прямая (непосредственная) аускультация Непрямая (опосредованная) аускультация Техника выслушивания с помощью стетоскопа (А) и фонендоскопа (Б) А Б
Прямая (непосредственная) аускультация Прямая (непосредственная) аускультация значительно лучше выслушиваются низкие тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание; звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности (соответственно величине ушной раковины).
Непрямая (опосредованная) аускультация, т.е. с помощью инструментов или приборов, проводящих, усиливающих и фильтрующих по частоте звуки (стетоскоп, фонендоскоп). При этом звуки в большей или меньшей степени искажаются вследствие резонанса и лучше выслушиваются высокие звуки. Техника выслушивания с помощью стетоскопа (А) и фонендоскопа (Б) А Б Преимущества: обеспечивается лучшая локализация и ограничение звуков разного происхождения на малом участке, поэтому звуки воспринимаются более четко.
- в помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло; - по возможности больной занимает вертикальное положение (если позволяет состояние больного); - больной обнажен до пояса; - стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке; - в каждой точке аускультации выслушивают 2-3 дыхательных цикла.
Звуки низкой частоты лучше проводятся при использовании стетоскопа без мембраны, особенно с широкой воронкой, и при слабом давлении стетоскопа на кожу. Звуки высокой частоты лучше выслушивать фонендоскопом с мембраной, при сильном давлении его на кожу или стетоскопом с узкой воронкой.
Аускультацию легких проводят по определенному плану: стетоскоп или фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половины грудной клетки.
При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы во время вдоха и выдоха, оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость), а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация).
Основные: - везикулярное дыхание - ларинготрахеальное дыхание Побочные: - хрипы - крепитация - шум трения плевры
Механизм: колебания эластических стенок альвеол, наиболее интенсивные во время вдоха Характеристика: мягкий, нежный, дующий, непрерывный шум напоминающий звук «Ф-ф» преобладает вдох (3:1) Диагностическое значение: норма – это нормальный основной дыхательный шум, который выслушивается над легкими здорового человека.
Состояние проходимости дыхательных путей; Эластичности легочной ткани, способности альвеол быстро растягиваться и спадаться; Интенсивности вентиляции легких (количества одномоментно функционирующих альвеол, скорости и объема поступающего воздуха); Состояния дыхательных мышц, их способности обеспечить мощность воздушного потока; Толщины грудной стенки, развитости жирового и мышечного слоя.
Количественные Качественные Усиленное Пуэрильное Саккадированное Ослабленное
Нормальное везикулярное дыхание Ослабленное везикулярное дыхание Усиленное везикулярное дыхание
Нормальное везикулярное дыхание Ослабленное везикулярное дыхание Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при: - утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц - повышенном отложении жира в подкожной клетчатке - поверхностное дыхание в покое у спящих и в покое у спортсменов
Нормальное везикулярное дыхание Усиленное везикулярное дыхание Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается - у лиц с тонкой грудной стенкой, преимущественно у астеников - слабо развитые мышцы и подкожный жировой слой - при тяжелой физической работе - при психоэмоциональном перенапряжении
Физиологическое ослабление или усиление везикулярного дыхания всегда происходит одновременно в правой и левой половинах грудной клетки, при этом в симметричных областях дыхание одинаково!
Количественные Качественные Усиленное Пуэрильное Саккадированное Ослабленное
Саккадированное дыхание в норме Механизм: неодновременное проникновение воздуха в различные участки легочной ткани из-за неравномерного сокращения дыхательных мышц Характеристика: вдох прерывистый выдох не изменен В норме диффузное саккодир-е дыхание выслушивается при дрожи от холода или нервной дрожи.
Количественные Качественные Усиленное Пуэрильное Саккадированное Ослабленное
– это усиленное везикулярное дыхание с ларинготрахеальным оттенком и соотношением вдоха и выдоха 1:1.
Механизм: турбулентные завихрения воздушного потока в области гортани и трахеи Характеристика: -грубый, высокочастотный тембр преобладает выдох (1:3-2) Диагностическое значение : норма – это дыхательный шум, возникающий в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель. 1. во время выдоха голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха, делая их более слышными на всем протяжении выдоха; 2. вдох в норме в 1,5 раза короче выдоха.
NB! В норме ларинготрахеальное дыхание над поверхностью грудной клетки не выслушивается!
Количественные - усиленное везикулярное дыхание - ослабленное везикулярное дыхание Качественные - жесткое дыхание - везикулярное дыхание с удлиненным выдохом - саккадированное дыхание
Характеристика: - понижение громкости шума соотношение вдох:выдох = 3:1 Механизмы: I. Неполная обтурация бронха (неполный обтурационный ателектаз при центральном раке легкого)
Характеристика: - понижение громкости шума - соотношение вдох:выдох = 3:1 Механизм ы: II. Снижение эластичности стенок альвеол (эмфизема легких, воспалительный (пневмония) или гемодинамический (ЛЖ или ЛП недостаточность ) отек стенок альвеол) III. Снижение количества функционирующих альвеол (очаговая пневмония, очаговый туберкулез, очаговый пневмосклероз) IY. Препятствие проведения дыхания на грудную клетку (заболевания плевры – пневмоторакс, гидроторакс, экссудативный плеврит, плеврофиброз ) Y. Снижение экскурсии грудной клетки при дыхании (при сухом плеврите) Норма Эмфизема легких Отек стенки
Диагностическое значение: Локальное ослабление: гидроторакс (а) закрытый пневмоторакс (б) неполный обтурационный ателектаз (г) пневмония крупозная в 1 и 3 стадии (в) бронхопневмония 2. Диффузное ослабление: эмфизема легких отек стенки альвеол (интерстициальная стадия отека легких)
Выраженная общая слабость пациента Нарушение функции дыхательной мускулатуры (миастения, миопатия, паралич мышц диафрагмы, диафрагмит) Утолщение грудной стенки – резко выраженное ожирение, распространенная подкожная эмфизема, отек подкожной клетчатки при сердечной и почечной патологии Анкилоз реберно-позвоночных суставов при болезни Бехтерева Травмы грудной клетки, миозит, перелом ребер, межреберная невралгия Высокое стояние диафрагмы при ожирении, метеоризме, асците
Механизм: неизмененная легочная ткань в условиях гипервентиляции (над здоровыми участками, расположенных рядом с патологически измененными) Патологическое усиление везикулярного дыхания происходит в обеих фазах дыхания (вдоха и выдоха). Ухом воспринимается как более громкий, чем в норме звук с равномерным усилением фазы вдоха и выдоха, соотношение 3:1 сохраняется!
Легочные причины: При заболеваниях легких и плевры усиленное везикулярное дыхание чаще носит викарный характер, оно выявляется на здоровой стороне (компенсаторная усиленная вентиляция), когда с другой стороны легкое функционирует недостаточно ( обширный легочный инфильтрат, экссудативный плеврит, пневмоторакс, обширный обтурационный ателектаз ).
Внелегочные причины: при лихорадке при одышке обусловленной патологией ЦНС или обмена веществ (кома при сахарном диабете, кома при почечной недостаточности – выслушивается большое, глубокое, шумное дыхания Кусмауля ), при заболеваниях крови и др.
жесткое, с удлиненным выдохом, - саккадированное.
1- нормальное везикулярное дыхание 2 – жесткое дыхание Признаки жесткого дыхания: - вдох и выдох удлинены выдох почти равен вдоху вдох и выдох шероховатые, неровные, грубые
Механизм: смешанный звук, возникающий в результате колебания стенок альвеол и турбулентных завихрений воздушного потока в бронхах при их неравномерном сужении (отек слизистой, наличие вязкого секрета, бронхоспазм) Характеристика: более грубый тембр, неровное, шероховатое, «жесткое» - вдох равен выдоху (1 : 1) Диагностическое значение: бронхит бронхоспазм левожелудочковая недостаточность
1 - Нормальное везикулярное дыхание 2 – везикулярное дыхание с удлиненным выдохом 3 – ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом 4 – усиленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом
Диагностическое значение : возникает тогда, когда есть затруднение опорожнения альвеол от воздуха из-за сужения мелких бронхов и терминальных бронхиол, что наблюдается при: бронхоспазме бронхиолите Аускультативно – независимо от продолжительности вдоха, выдох становится равным ему или даже длиннее. Это связано с тем, что в условиях затрудненного выдоха он становится активным, а значит слышным. Выслушивание данного дыхания в области верхушек требует исключения туберкулеза.
Механизм: неодновременное проникновение воздуха в различные участки легкого из-за неравномерного сужения просвета мелких бронхов или неравномерного сокращения дыхательных мышц Характеристика: вдох прерывистый выдох не изменен Диагностическое значение: 1. Локальное саккадированное дыхание: - очаговая пневмония - - очаговый туберкулез, - саркоидоз 2. Диффузное саккадированное дыхание: - дрожь (холод, нервная) - патология дых. мышц
Механизм: проведение шума ларинготрахеального дыхания на грудную клетку Характеристика: грубый, высокочастотный тембр - преобладает выдох Диагностическое значение: 1. массивное уплотнение легочной ткани : крупный инфильтрат (а) крупозная пневмония 2 ст.(б) полный компрессионный ателектаз (в) а
Механизм: проведение шума ларинготрахеального дыхания на грудную клетку Характеристика: грубый, высокочастотный тембр - преобладает выдох Диагностическое значение 2 : полость в легком, сообщающаяся с бронхом
может изменяться количественно (тихое, громкое) и качественно (амфорическое, металлическое, стенотическое)
количественно (тихое, громкое) Тихое бронхиальное дыхание - полный компрессионный ателектаз Громкое бронхиальное дыхания - массивное уплотнение легочной ткани (2 стадия крупозной пневмонии)
амфорическое металлическое стенотическое
Амфорическое дахание (амфора - кувшин), возникает при наличии крупной полости размером 5-6 см, сообщающаяся с бронхом через узкую щель, что создает идеальные условия для резонанса и образования обертонов. Этот звук легко имитировать, подув над горлышком пустого графина или бутылки.
Металлическое дыхание отличается от бронхиального и амфорического еще более высоким тембром звучания, оно более громкое и напоминает звук удара по металлу. Возникает в редких случаях, когда пневмоторакс сообщается через отверстие в висцеральной плевре с достаточно крупным бронхом. Причины: - открытый пневмоторакс. - крупная полость с напряженными стенками.
Стенотическое дыхание – это вариант бронхиального дыхания, которое выслушивается над участками сужения гортани и трахеи. При этом вдох прерывистый, из нескольких фаз; выдох непрерывный. Причины: опухоль, отек, инородное тело гортани и трахеи.
Хрипы Крепитация Шум трения плевры
– это шумы, которые образуются в трахее, бронхах или в патологических полостях. Они всегда связаны с актом дыхания и могут выслушиваться на вдохе, на выдохе или в обе фазы одновременно. Хрипы нестойкие, могут исчезать или усиливаться во время глубокого вдоха и после покашливания. Хрипы подразделяются на сухие и влажные.
Механизм: неравномерное сужение просвета бронхов (отек, спазм, вязкий секрет) Свистящие хрипы – сужение просвета мелких бронхов и бронхиол Гудящие (басовые) хрипы - неравномерное сужение просвета крупных бронхов
Распространенные сухие хрипы (чаще свистящие) указывают на тотальную заинтересованность бронхов – спазм бронхов при бронхиальной астме, вдыхании фосфорорганических веществ. Локальные сухие хрипы свидетельствуют об ограниченном бронхите, что бывает при бронхопневмонии, туберкулезе легких и опухоли.
Механизм: образование пузырьков при прохождении воздуха через жидкий секрет (транссудат, экссудат, кровь), находящийся в просвете бронхов или полости Крупнопузырчатые Среднепузырчатые Мелкопузырчатые
Незвучные (тихие, неконсонирующие, диссонирующие) Звучные (звонкие, высокие, консонирующие)
Уплотнение легочной ткани вокруг бронха, содержащего жидкий секрет (бронхопневмония) (улучшение условий проведения) Наличие полости, связанной с бронхов и содержащей жидкий секрет (резонанс звука)
от небольшого до огромного количества возникают при отеке легких любого генез.
Механизм: разлипание на вдохе стенок альвеол, содержащих небольшое количество вязкого секрета (транссудат, экссудат, кровь) Виды: - звучная - незвучная
выслушивается при уплотнении легочной ткани вокруг альвеол, что способствует лучшему проведению звука. Основным условием возникновения крепитации является накопление на внутренних стенках альвеол воспалительного экссудата, что бывает в начальной и конечной стадии развития крупозного воспаления легких, при туберкулезе легких, при инфарктной пневмонии.
выслушивается у больных с застойными явлениями в легких при сердечной недостаточности и обусловлена пропитыванием стенок альвеол застойной жидкостью – транссудатом и пропотеванием ее на внутреннюю поверхность альвеол.
Механизм: трение друг о друга шероховатых поверхностей измененных листков плевры Появлении неровностей, шероховатостей, бугорковых образований на поверхности соприкасающихся листков. Исчезновении жидкости в плевральных полостях, обезвоживании, «подсушивании» листков плевры.
– это многоликий звуковой феномен. По громкости он может быть едва уловимым, напоминать шорох листа, шум шелка, но может быть и очень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня.
Шум трения плевры чаще слышен в обе фазы дыхания Шум трения плевры выслушивается как следующие друг за другом прерывистые звуки без музыкальной окраски ; влажные и сухие хрипы имеют музыкальную окраску, их звуки более продолжительные и неоднородные. Шум трения плевры усиливается при давлении фонендоскопом из-за сближения листков плевры; звучность и количество влажных и сухих хрипов при таком давлении не меняется.
Шум трения плевры выслушивается « под самым ухом »; хрипы слышны как бы в отдалении, в глубине. Шум трения плевры после покашливания не меняет своей локализации и звучности ; хрипы изменяют количество, качество и локализацию. Шум трения плевры выслушивается на ограниченном участке и обладает постоянством ; хрипы выслушиваются на большой площади и обладают непостоянством.
Грубый шум трения плевры можно выслушать в отдалении от места наиболее громкого звука, что связано с проведением его по ребру. При этом в отдалении он становится более мягким и нежным; хрипы не проводятся. Шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации.
пациенту предлагается на выдохе плотно закрыть рот и пальцами зажать нос, затем сделать несколько дыхательных движений животом – поочередное выпячивание и втягивание живота с одновременным выслушивание врачом заинтересованного участка легкого; шум трения плевры в этих условиях, хотя и меньшей интенсивностью, но будет выслушиваться из-за движения диафрагмы и трения листков плевры, в то время как крепитация, влажные и сухие хрипы прослушиваться не будут из-за отсутствия вентиляции легких.
(это экстракардиальный шум) - трение возникает при воспалении плевры, выстилающей реберно-медиастинальный и реберно-диафрагмальные синусы, прикрывающей сердце слева и сверху.
выслушивается лишь по левому краю относительной сердечной тупости, он усиливается при глубоком дыхании, сочетается с шумом трения плевры в других, отдаленных от сердца местах, а на высоте глубокого выдоха с задержкой дыхания резко ослабевает или исчезает. После глубокого вдоха он вновь усиливается. Этот шум возникает не только при дыхании, но и при задержке дыхания, при каждом сокращении сердца.
