Заболевания органов дыхания. Симптоматика. Спирометрия Пальпация Перкуссия Аускультация Основные клинические синдромы Доктор медицинских наук Ермакова Маргарита Александровна
Непродуктивный (сухой): – вирусные инфекции; – интерстициальные заболевания легких; – опухоли; – аллергические заболевания; – увеличение бронхопульмональных лимфати - ческих узлов Мокрота Слизистая (белая или серая) – хронический бронхит вне обострения; – БА; – острый вирусный бронхит Продуктивный (с мокротой): – хронический бронхит; – бактериальная пневмония; – ХОБЛ; – бронхоэктазы (БЭ); – абсцесс легких Мокрота Гнойная (желтая или зеленая) – острый бактериальный/обострение хрони - ческого бронхиты; – пневмония; – ХОБЛ, БА; – БЭ
Легочные: – БА; – ХОБЛ; – пневмания ; – эмфизема легких; – плевральный выпот; – пневмоторакс; – ТЭЛА Кровохарканье Характеристики: – «ржавая» мокрота; – прожилки крови; – вид «малинового желе»; – алая, пенистая кровь; – темные кровянистые сгустки Внелегочные: – сердечная недостаточность; – анемии; – опухоли; – ожирение; – ацидоз Кровохарканье Основные причины: – БЭ; – карцинома бронха; – туберкулез; – ТЭЛА; – левожелудочковая недостаточность
Дистанционные хрипы (основные причины ) – БА ; Боль в грудной клетке, связанная с поражением плевры – усиливается при глубоком вдохе и кашле; – усиливается при наклоне в здоровую сторону Основные причины – пневмоторакс; – пневмании ; – актиномикоз Дистанционные хрипы – ХОБЛ; – левожелудочковая недостаточность Боль в грудной клетке, связанная с поражением плевры Основные причины – сухой плеврит; – опухолевые поражения плевры; – спаечный процесс в плевральной полости
При осмотре грудной клетки оценивают: – симметричность; – дыхательную экскурсию; – показатели дыхания; – тип Симметричность грудной клетки. Причины асимметрии грудной клетки: – Выбухание – наличие жидкости или газа в плевральной полости – Втяжение – фиброзирующий процесс, обтурационный ателектаз – Отставание при дыхании – плеврит, наличие жидкости или газа Оценка показателей дыхания – Дыхание через рот или нос – Тип дыхания: грудной, брюшной смешанный – Ритм: ритмичное или аритмичное – Глубина: поверхностное, глубокое – ЧДД в 1 мин
Тип грудной клетки Конституциональные формы • нормостеническая • гиперстеническая • астеническая Патологические формы • эмфизематозная • паралитическая • рахитическая • воронкообразная • чрезмерные лордоз, кифоз и сколиоз
– дыхание Чейн –Стокса – глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апноэ (до 1 мин ), затем цикл повторяется; – дыхание Грокко ( диссоциированный тип дыхания ) – глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать, однако цикл повторяется без перехода в апно ; – дыхание Биота ( агонирующий тип дыхания) – несколько обычных дыхательных движений прерываются апноэ (до 30 с); – дыхание Куссмауля – равномерные дыхатель - ные циклы при нарушенном (шум- ный глубокий вдох, усиленный выдох). (шум- ный глубокий вдох, усиленный выдох).
При пальпации грудной клетки оценивают: – симметричность дыхательных движений; – резистентность; – голосовое дрожание; – локальную болезненность Определение резистентности грудной клетки Причины резистентности грудной клетки: – уплотнение легочной ткани; – гидроторакс; – эмфизема легких; – опухоль плевры
Голосовое дрожание Определяется на симметричных участках грудной клетки Усиление (уплотнение легочной ткани): – пневмонии; – инфаркт легкого ; – компрессионный ателектаз – пневмоторакс ; Ослабление: – гидроторакс, – пневмоторакс – эмфизема легких; – обтурационный ателектаз Локальная болезненность грудной клетки Пальпируют: – надключичные области, ключицы, подключичные области; – грудину, ребра и межреберные промежутки; – боковые отделы грудной клетки; – над-, меж- и подлопаточные области; – остистые отростки и паравертебральные области Причины появления локальной болезненности Перелом костей грудной клетки Поражение межреберных нервов Воспалительные изменения мышц и связочного аппарата
Спирометрия – способ изучения жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), представляющую собой объём воздуха, который можно полностью выдохнуть из лёгких после максимально глубокого вдоха. Для исследования применяют водяной или суховоздушный спирометры. Исследование проводят не менее 3 раз подряд, учитывая наибольший показатель. Для каждого пациента вычисляют "должную величину", определяемую по формуле: ЖЕЛ = (0,052 х рост) – 0,028 х возраст) – 3,2. В норме отклонение фактической ЖЕЛ от должной величины не может превышать ±15%. Более низкий показатель ЖЕЛ у больного указывает на нарушение функции внешнего дыхания.
Кроме ЖЕЛ, проводят измерение и других дыхательных объёмов. Наиболее распространено определение дыхательного воздуха (объём воздуха вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл), резервный воздух (максимальный объём воздуха, который можно выдохнуть после нормального выдоха – 1500 – 2000 мл), дополнительный воздух (максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть после обычного вдоха – 1500 – 2000 мл), остаточный воздух (объём воздуха, остающийся в лёгких после максимального выдоха – 1000 – 1500 мл), общая ёмкость лёгких (сумма дыхательного, дополнительного, резервного и остаточного объёмов – около 6000 мл).
Перкуссия Глубокая (сильная ) Вовлекаемая зона Глубина: 6–7 см Ширина : 4–6 см Перкуссия Поверхностная (слабая ) Вовлекаемая зона Глубина: до 4 см Ширина : до 3 см
Топографическая Цель: определение границ органов Правила проведения: – производится по топографическим линиям; – направление от ясного звука к тупому; – палец-плессиметр параллельно грани- це ожидаемой тупости; – без перкуторного промежутка; – перкуссионный удар слабой или сред- ней силы, короткий Граница органа определяется по краю пальца-плессиметра, обращенного к громкому звуку Сравнительная Цель: выявление патологических изме - нений Правила проведения: – строго на симметричных участках; – по межреберьям ; – перкуторные удары одинаковой силы
Ясный легочный Притупление Абсолютная тупость Коробочный Тимпанический Норма Уплотнение легочной ткани: – пневмония; – ателектаз; – инфаркт легкого; – опухоль; – обширные рубцовые изменения Жидкость в плевральной полости Эмфизема легких Полость, сообщающая- ся с бронхом Большие БЭ Пневмоторакс Туберкулезная каверна
Топографические линии ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ
Верхняя граница легких в норме Высота стояния верхушек: – спереди; – сзади на 3–4 см выше ключицы на уровне VII шейного позвонка Ширина полей Кренига 5–8 см
Нижняя граница легких в норме Топографическая линия Слева Справа 1 – linea parasternalis VI ребро 2 – linea medioclavicularis шестое межреберье 3 – linea axillaries anterior VII ребро VII ребро 4 – linea axillaries media VIII ребро VIII ребро 5 – linea axillaries posterior IX ребро IX ребро 6 – linea scapularis X ребро 7 – linea paravertebralis X ребро Остистый отросток XI груд ного позвонка Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии с обеих сторон – 6–8 см Остистый отросток XI грудного позвонка
Основные дыхательные шумы: – везикулярное дыхание; – бронхиальное дыхание; – бронховезикулярное дыхание
Физиологическое – выслушивается в норме в яремной ямке и межлопаточном пространстве Патологическое – при полости, связанной с бронхом ( амфорическое ); – при уплотнении легочной ткани
Физиологическое Ослабление – ожирение; – развитая мускулатура Усиление – пуэрильное дыхание; – тонкая грудная клетка; – физическая нагрузка Патологическое Ослабление – эмфизема легких; – наличие жидкости или газа в плевральной полости; – уплотнение легочной ткани Усиление в одном (здоровом) легком при наличии очага уплотнения в другом
Везикулярное Бронхиальное Жесткое Удлиненный выдох Саккадированное Выдох = 1/3 вдоха Выдох > вдоха Выдох = вдоху Выдох > вдоха Прерывистый вдох
Место образования – бронхи. Возникают при передвижении в воздухоносных путях жидких и полужидких масс. Оценка производится при спокойном и усиленном дыхании. Выслушиваются на вдохе и на выдохе. Могут изменять свой характер после откашливания Место образования – бронхи. Возникают при передвижении в воздухоносных путях жидких и полужидких масс. Оценка производится при спокойном и усиленном дыхании. Выслушиваются на вдохе и на выдохе. Могут изменять свой характер после откашливания
Сухие: – возникают при скоплении вязкого секрета на поверхности слизистой оболочки брон - хов, ее отеке, спазме гладкой мускулатуры бронхов; – слышатся одинаково хорошо при вдохе и выдохе По высоте и тембру делятся на: – высокие, дискантовые (свистящие); – низкие, басовые (гудящие или жужжащие ) Влажные: – возникают в результате скопления жидкого секрета и прохождения воздуха через него; – выслушиваются на вдохе и выдохе (на вдохе лучше ); – по калибру бронхов, в которых возникают, делятся на крупно-, средне- и мелкопузырчатые По звучности делятся на: – звучные (уплотнение легочной ткани, крупные БЭ, толстостенные полости); – незвучные (бронхит, сердечная недостаточность )
2. Крепитация: – образуется в альвеолах; – выслушивается на высоте вдоха; – не изменяется при кашле 3. Шум трения плевры: – выслушивается во время вдоха и выдоха; – не изменяется при откашливании; – усиливается при надавливании сте - тоскопом ; – напоминает «хруст снега»
Причины: – инфекции верхних дыхательных путей (отиты, синуситы, тонзиллиты); – острый бронхит, обострение хрони - ческого бронхита; – абсцесс; – пневмония; – обострение хронического воспаления бронхоэктазов Признаки обострения бронхолегочной инфекции: – повышение температуры тела; – появление или усиление кашля; – гнойная, слизисто -гнойная мокрота; – аускультативно в легких: ослабление везикулярного дыхания/жесткое дыхание, влажные звучные хрипы (±); – лабораторные признаки воспаления; – рентгенологически: инфильтрация легочной ткани или усиление легочного рисунка (±)
Маркеры воспаления: – повышение температуры тела; – увеличение лейкоцитов крови более 9,0109 л-1; – сдвиг лейкоцитарной формулы влево ( палочкоядерный нейтрофилез ); – мокрота; – увеличение С-реактивного белка (С-РБ); – увеличение фибриногена; – увеличение СОЭ; – микроскопия мокроты: гнойный характер, увеличение числа лейкоцитов, макрофагов; – посев мокроты: выделение возбудителя (±)
Анатомический субстрат – значи - тельное уменьшение или полное исчезновение воздушности легоч - ной ткани на определенном участ - ке легкого Жалобы: – одышка; – боль в грудной клетке ( вовле - чение в процесс плевры, ТЭЛА, опухоли) Причины: 1. Воспалительная инфильтрация, очаговая или долевая: – пневмония; – инфильтративный туберкулез; – абсцесс 2. Уплотнение легочной ткани невоспалительного характера: – инфаркт легкого (ТЭЛА); – обтурационный ателектаз ( ино - родное тело, опухоль в просвете бронха, сдавление бронха); – компрессионный ателектаз (участок «поджатого» легкого – при гидротораксе, пневмо - тораксе, сдавлении извне); – опухоль легкого; – выраженный фиброз; – интерстициальные заболевания легких
Понятие плеврального синдрома включает в себя: 1. Сухой плеврит 2. Гидроторакс – синдром скопления жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат ) 3. Пневмоторакс – синдром скопления воздуха 4. Гидропневмоторакс – синдром скопления жидкости и воздуха Сухой плеврит – совокупность симптомов, возникающих при поражении плевры вследствие раздражения ее нервных окончаний Причины: – туберкулез; – опухоли; – травмы; – воспаление плевры; Диагностические признаки: – боль на стороне поражения; – вынужденное положение на больном боку (уменьшается трение листков плевры ); – осмотр – отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки; – пальпация – трение плевры (±); – аускультация – грубый шум трения плевры
По составу жидкости различают : Экссудат – воспалительная жидкость, в т.ч. геморрагическая, хилезная, гнойная Причины – воспаление плевры; – туберкулез; – опухоли; – гнойное поражение плевры (эмпиема); – травмы По составу жидкости различают : Транссудат – невоспалительная жидкость Причины – сердечная недостаточность; – гипоальбуминемия ; – нефротический синдром; – синдром мальабсорбции ; – печеночно-клеточная недостаточность
Причины – разрыв висцеральной плевры (буллезная эмфизема, опорожнившийся абсцесс, туберку - лезная каверна); – травмы (ранения) грудной клетки; – ятрогенный (после плевральной пункции) или пункции подключичной вены Диагностические признаки Осмотр – сглаженность межреберных промежутков, выбухание пораженной половины, отставание ее при дыхании Пальпация – ослабление голосового дрожания Перкуссия – тимпанический перкуторный звук Аускультация – резкое ослабление везикулярного дыхания
Гидропневмоторакс – одновременное наличие жидкости и газа в плевральной полости Диагностические признаки: Перкуссия – сочетание тупого и тимпанического перкуторного звука (притупление – над областью жидкости, тимпанический – над областью скопления газа) Аускультация – резкое ослабление везикулярного дыхания, бронхиальное дыхание – толь- ко на вдохе вследствие поступления очередной порции воздуха Гидропневмоторакс – одновременное наличие жидкости и газа в плевральной полости Диагностические признаки: Перкуссия – сочетание тупого и тимпанического перкуторного звука (притупление – над областью жидкости, тимпанический – над областью скопления газа) Аускультация – резкое ослабление везикулярного дыхания, бронхиальное дыхание – толь- ко на вдохе вследствие поступления очередной порции воздуха
Причины: – Хронический обструктивный бронхит – Эмфизема легких – БА Методы исследования функции внешнего дыхания: 1. Спирография (измерение дыха - тельных объемов) 2. Пикфлоуметрия (измерение пиковой скорости выдоха) 3. Пневмотахометрия (кривая поток-объем) 4. Плетизмография Критерии диагностики: 1. Экспираторная одышка 2. Жесткое дыхание, удлинение выдоха, рассеянные сухие, иногда дистанционные, свистящие хрипы 3. Снижение ОФВ1<80% от должного, индекс Тиффно <70% 4. Снижение ПСВ<80 % Основные показатели ФВД: – Пиковая скорость выдоха (ПСВ); – Объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1); – Жизненная емкость легких (ЖЕЛ); – Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ); – Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ
Анатомический субстрат: – снижение эластической тяги легких; – экспираторный коллапс терминальных бронхиол; – расширение воздушных пространств легких с деструкцией альвеол Изменение показателей ФВД: – снижение ОФВ1; – снижение ПСВ; – индекс Тиффно менее 70%; – снижение ФЖЕЛ
Эмфизема легких: – первичная; – вторичная Причины: – частый кашель (хронический бронхит); – хроническая обструкция дыхательных путей (ХОБЛ); – генетически обусловленный дефицит 1-антитрипсина; – механическое растяжение альвеол при форсированном выдохе (у стеклодувов, певцов), музыкантов, играющих на духовых инструментах); – курение; – пожилой возраст Клинические проявления Жалобы: – одышка; – сухой кашель Клинические проявления Осмотр: – бочкообразная грудная клетка (переднезадний размер больше или равен поперечному, эпигастральный угол более 90°, горизонтальный ход ребер, расширение межреберных промежутков, сглаженность или выбухание надключичных пространств); – уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки; – цианоз; – набухание яремных вен Пальпация: симметричное ослабление голосового дрожания Перкуссия: – коробочный перкуторный звук; – уменьшение экскурсии нижнего края легких; – смещение нижней границы легких вниз Аускультация – равномерное ослабление везикулярного дыхания, бронхофонии ± Бронхиальная обструкция Тоны сердца приглушены, тахикардия
Причины: – абсцесс легкого; – абсцедирующая пневмония или инфаркт легкого; – кавернозный туберкулез легких; – кисты (врожденные и приобретенные); – распадающаяся опухоль Диагностические критерии Полость, не сообщающаяся с бронхом (до вскрытия): – гектическая лихорадка; – голосовое дрожание ослаблено; – притупление перкуторного звука; – ослабленное везикулярное дыхание Полость, сообщающаяся с бронхом (после вскрытия) – отхождение мокроты полным ртом; – голосовое дрожание усилено; – тимпанический перкуторный звук; – бронхиальное или амфорическое дыхание; – влажные звучные хрипы
Рентгенологическая картина: характерно наличие ограничен- ного затемнения округлой формы, как правило, на фоне пневмонической инфильтрации с горизонтальным уровнем жидкости Диагностические критерии Условия, при которых возможно выявление синдрома полости: – полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре; – полость должна быть расположена вблизи грудной стенки; – окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; – стенки полости должны быть тонкими; – полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух
Причины развития эпизодов апноэ: 1. Центральные: – нарушение центральной регуляции дыхания 2. Обструктивные : – гипотония мышц мягкого неба; – гиперплазия небных миндалин; – аденоиды; – дефект развития нижней челюсти или языка Метод диагностики Полисомнография – одновременное исследование ЭЭГ, дыхательных движе - ний грудной клетки и живота, ЭКГ, АД Диагностические критерии: – храп; – эпизоды прекращения дыхания более 10 с; – сонливость в дневное время; – снижение работоспособности; – снижение памяти и внимания; – повышение АД в утренние часы, не контролируемое обычным лечением; – избыточная масса тела; – возможно наличие гипотиреоза в анамнезе
Патофизиологический механизм – нарушение газового состава крови Причины ДН: • вентиляционные нарушения; – снижение кислорода во вдыхаемом воздухе; • нарушение оксигенации ; – альвеолярная гиповентиляция ; – гиповентиляция без первичной легочной патологии Степени ДН: I степень – появление одышки при физической нагрузке II степень – появление одышки при незначительной физической нагрузке III степень – появление одышки в покое, диффузный цианоз Клинические проявления: – одышка, тахипноэ ; – нарушение сознания, вплоть до комы; – диффузный цианоз; – участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания; – артериальная гипертония, аритмии
Классификация ДН По нарушению ФВД 1. Обструктивнй тип ( снижние ОФВ1): – хронический обструктивный бронхит; – бронхиальная астма 2. Рестриктивный тип (снижение ЖЕЛ): – воспаление легочной паренхимы; – массивный ателектаз легкого; – пневмосклероз; – гидроторакс; – пневмоторакс; – выраженное ожирение 3. Смешанный тип (снижение ОФВ1 и ЖЕЛ) 4. Альвеолярно-капиллярный блок Классификация ДН По нарушению газового состава крови 1-й тип – гипоксемия ( p О2<80 мм рт.ст.) – пневмония; – БА; – отек легких; – острый респираторный дистресс -синдром; – ТЭЛА 2-й тип – гиперкапния (pСО2>50 мм рт.ст.) и гипоксемия : – хронические обструктивные заболевания легких ; – ожирение (синдром Пиквика); – нервномышечные заболевания грудной клетки (миастения и др.); – передозировка наркотических препаратов
Определение : сердечная недостаточность вследствие болезни легких Причины : – ХОБЛ (самая частая); – заболевания сосудов легких (рецидивирующая тромбоэмбо - лия, васкулиты ); – синдром обструктивного апноэ во сне; – пневмокониозы; – болезнь Хаммена -Рича; – патология грудной клетки ( кифосколиоз ); – шистосоматоз, филяриоз ; – идиопатическая ЛГ Диагностические критерии: 1. Симптомы основного заболевания. 2. Симптомы легочной гипертензии. 3. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, смещение границы относительной тупости сердца вправо, цианоз. 4. ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонение электрической оси вправо, высокий RV1–V3, глубокие SV5,V6, Р- pulmonale ), снижение вольтажа комплекса QRS. 5. ЭхоКГ – расширение правого желудочка и повышенное систолическое давление в нем при нормальной функции левого. 6. Рентгенография – увеличение правого желудочка и легочной артерии.
Причины Легочные – идиопатическая ЛГ (старое название – первичная ЛГ) – вторичная ЛГ (хронические легочные заболевания) Причины Внелегочные Митральный стеноз; Синдром обструктивного апноэ во сне; Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии; Левожелудочковая недостаточность; Врожденные пороки сердца (ДМПП, ДМЖП); Цирроз печени с портальной гипертензией; Венокклюзивная болезнь легких; Аутоиммунные болезни
Диагностические критерии – повышение систолического давления в легочной артерии более 30 мм рт.ст.; – одышка; – аускультация – акцент II тона на легочной артерии; – на рентгенограмме – расширение легочной артерии; – на ЭКГ – Р- pulmonale (зубец Р>2,5 мм II, III, aVF, V1), признаки перегрузки и гипертро - фии правого желудочка; – при ЭхоКГ – расширение полостей правых отделов сердца, недостаточность трикуспидаль - ного клапана, повышение систолического давления в легочной артерии более 30 мм рт.ст. – катетеризация правых от д елов сердца
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
