Бронхообструктивный синдром — состояние, характеризующееся периодически возникающими приступами экспираторной одышки, обусловленной: спазмом бронхиального дерева, нарушением бронхиальной проходимости, повышением объема и изменением качества бронхиального секрета. Наиболее часто бронхообструктивный синдром представлен бронхиальной астмой.
БА - хроническое воспалительное заболевание, приводящее к повышенной реактивности бронхов, нарушению их проводимости и ограничению воздушного потока в ответ на воздействие различных стимулов (триггеров). Обострения астмы - эпизодически, но воспаление дыхательных путей - постоянно.
1. БА - хроническое неинфекционное воспалительное заболевание дыхательных путей. 2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению повторяющихся респитраторных симптомов : свистящие хрипы, одышка, кашель.
3. Гиперреактивность — повышенная чувствительность к бронхоспастическим стимулам (триггерам). 4. Обструкция дыхательных путей ( носит обратимый характер): спазм гладких мышц отек слизистой дыхательных путей образование слизистых пробок
7. Сенсибилизация (франц. sensibilisation, от лат. sensibilis — чувствительный) приобретение организмом специфической повышенной чувствительности к чужеродным веществам — аллергенам. С. могут вызывать бактерии и вирусы (их антигены и токсины), химические вещества, в том числе многие лекарственные средства, промышленные яды и т. д.
5. Атопия генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е 6. Триггеры пусковые факторы, вызывающие обострение БА путем стимуляции воспаления и провоцирования острого бронхоспазма. Они включают длительное воздействие причинных факторов (аллергены или профессиональные агенты), к которым уже сенсибилизированы дыхательные пути пациента с БА.
ПРИЧИНЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Основные аллергены, вызывающие бронхиальную астму Белки, содержащиеся в экскрементах клещей домашней пыли (наиболее частая причина бронхиальной астмы во всём мире); Пыльца растений Домашние животные ( высокий уровень аллергенов сохраняется в течение неск. лет ). Аллергенами являются слюна, выделения, роговые чешуйки, слущенный эпителий. В последнее время все более частой причиной аллергич. реакций становится аллерген тараканов.
АТОПИЧЕСКАЯ при повторной встрече с АГ развивается реакция гиперчувствительности немедленного типа ( IgE ). НЕАТОПИЧЕСКАЯ Инфекционно-аллергическая – при повторных встречах с АГ накапливается избыток IgG 4 развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа Метаболическая Аспириновая вит.В 6 зависимая (синдром Кнаппа ) Астма физического напряжения Холодовая астма Психогенная астма БА беременных
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА контакт с аллергеном и сенсибилизация аллергическая реакция (чаще 1 типа) дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных веществ отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-адренорецепторов, бронхоспазм БРОНХООБСТРУКЦИЯ
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БА: пароксизмальный кашель экспираторная одышка появление свистящих хрипов удушье завершается отхождением мокроты после чего появляется ощущение свободного дыхания. Симптомы варьируют во времени, могут отсутствовать вне обострения.
Типичный приступ удушья включает три периода: I - предвестников, II - разгара, III - обратного развития. Приступ удушья
I. Период предвестников за несколько минут, часов, иногда дней до приступа и проявляется различными симптомами: вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа (обильный водянистый секрет, чиханье, зуд), приступообразный кашель, задержка мокроты, одышка, возбуждение, бледность, холодный пот, учащение мочеиспускания, зуд кожный в верхней части груди и шеи, в области спины.
II. Период разгара начинается экспираторным удушьем с ощущением сжатия за грудиной.
При осмотре вынужденное положение, поза больного с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами ( хрипы слышны на расстоянии) выдох через сжатые губы, расширение крыльев носа
участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально набухание шейных вен, проявляется на выдохе и исчезает на вдохе диффузный цианоз затруднения при разговоре (прерывистая речь) тахикардия
Перкуторно коробочный лёгочный звук смещение вниз нижних границ лёгких При аускультации - дыхание ослабленное везикулярное огромное количество сухих хрипов различной тональности над всей поверхностью лёгких.
III. В конце приступа Выдох становится легче Появляется слизистая мокрота Количество высоких сухих хрипов уменьшается. На их фоне появляются низкие жужжащие хрипы Больной выделяет большое количество светлой, прозрачной мочи с низким удельным весом.
БА интермиттирующего течения. Симптомы реже 1 раза в неделю Обострение от нескольких часов до нескольких дней Непостоянное применение, ингалятора который быстро ликвидируют приступ удушья. Ночные симптомы 2 раза в месяц Нормальная функция легких вне обострения
БА легкого персистирующего течения Симптомы чаще 1 раза в неделю, но не чаще 1 раза в день Обострение нарушает физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц Нормальная функция легких вне обострения
БА средней тяжести персистирующая. Симптомы ежедневно Нарушена работоспособность, физическая активность и сон Ночные симптомы 1 раз в неделю Ежедневный прием БРОНХОДИЛЯТАТОРА
БА тяжелого персистирующего течения. Постоянные симптомы в течение дня Частые обострения Частые ночные симптомы Физическая активность значительно снижена
Осложнения БА Легочные – пневмоторакс, ателектаз, дыхательная недостаточность, эмфизема, бронхоэктазы и т.д. Внелегочные – подкожная эфмизема, легочное сердце, сердечная недостаточность и т.д.
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС АС подчеркивает главное — необычную тяжесть приступа, резистентность к проводимой терапии, но не продолжительность приступа. В основе патогенеза астматического статуса лежит не бронхоспазм, а выраженный отек слизистой оболочки бронхов, сопровождающийся закупоркой их просвета трудноотделяемой вязкой мокротой.
I стадия (стадия компенсации) Характеризуется: нарастающим приступом удушья, не поддающимся лечению бронходилятаторами резким уменьшением количества отделяемой мокроты.
Сознание не нарушено, страх, возбуждение. Цианоз ЧДД 26 — 40 в мин, выдох затруднен Мокрота не отходит Перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком Аускультативно — дыхание ослабленное, проводится во все отделы, сухие хрипы. 7. Тоны сердца приглушены, тахикардия, 8. А ртериальная гипертензия.
II стадия прогрессивного нарастания вентиляционных нарушений (стадия декомпенсации). Характеризуется прогрессирующей обструкцией бронхиального дерева и появлением невентилируемых участков («немое легкое») вследствие закупорки бронхов мокротой.
Больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить Нарастает цианоз Гипергидроз ЧДД более 40 в 1 мин., дыхание поверхностное. Хрипы слышны на расстоянии в несколько метров При аускультации появляются участки «немого» легкого Грудная клетка эмфизематозно вздута Пульс слабый, до 140 в мин. Тахикардия, аритмии. Гипотония.
III стадия — стадия гиперкапнической комы. Характеризуется утратой контакта с пациентом и появлением симптомов, свидетельствующих о тяжелых церебральных нарушениях.
Больной без сознания, возможны судороги. Диффузный серый цианоз Зрачки расширены, реакция на свет вялая. Поверхностная одышка. ЧДД более 60 в 1 мин., дыхание аритмичное, возможен переход в брадипноэ (угнетение дыхательного центра). Аускультативные шумы над легкими не прослушиваются, картина «немого» легкого. Тоны сердца глухие, тахикардия более 140 в1 мин. АД
Обследования, необходимые для постановки диагноза
Лабораторная диагностика: анализ крови, мочи, мокроты Кожные пробы с аллергенами Определение IgE Рентгенография грудной клетки Бронхоскопия Исследование ФВД ( включая пробу с бронходилятатором ) Ежедневная ПФМ
Повреждение эпителия бронхов и его слущивание приводят к появлению в бронхиальной слизи плотных извитых нитей ( спирали Куршмана ) клеточные мембраны эозинофилов ( кристаллы Шарко—Лейдена ) Мокрота - спирали Куршмана кристаллы Шарко—Лейдена эозинофилы
Спирография – это метод графической регистрации изменения легочных объемов при выполнении различных дыхательных маневров. Бронходилатационный тест: перед исследованием проводят вдыхание β2-адреномиметиками короткого действия ( сальбутамола или фенотерола)
При БА Падение ОФВ1 и индекса Тиффно Улучшение показателей после вдыхания β2-адреномиметика
Положение пациента: стоя. Выполнение процедуры Убедиться, что бегунок стоит на отметке 0. Пикфлоуметр держать горизонтально. Попросить пациента сделать глубокий вдох. Попросить пациента плотно обхватить губами мундштук и сделать как можно более быстрый выдох. Отметить и записать полученное значение. Вернуть индикатор к началу шкалы и повторить измерение 3 раза Записать наивысший показатель в медицинскую документацию. Окончание процедуры Спросить пациента о его самочувствии. Мундштук пикфлоуметра обработать дезинфицирующим р - ром Вымыть и осушить руки.
Пикфлоуметрия должна проводиться утром, сразу после подъёма с постели, когда значения ПСВ близки к наихудшим величинам, и быть последней процедурой вечером (предпочтительно после ингаляции бронходилататора короткого действия, если пациент использует ингалятор), то есть когда значения достигают своих наилучших величин.
Бронхоскопия
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: 1. Клинические симптомы: бронхообструктивный синдром эпизодическое свистящее дыхание с затруднением при выдохе приступы удушья, кашель, эпизодические свистящие хрипы в легких, повторная скованность грудной клетки.
2) Проявления симптомов усиливаются ночью и в ранние утренние время и пробуждают больного; возникают или ухудшаются при: физической нагрузке ; вирусной инфекции ; воздействии аллергенов, курении; перепаде внешней температуры; сильных эмоциях (плач, смех), действии химических аэрозолей; приеме некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты, b - блокаторы).
2. Показатели функции внешнего дыхания (ФВД): снижение пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1 ) <80 % от должных величин обратимость бронхиальной обструкции по результатам фармакологической пробы с бронходилятаторами.
3. Аллергологические исследования: наличие у больного или членов его семьи атопических заболеваний положительные кожные пробы с аллергенами; повышенный уровень общего и специфического иммуноглобулина Е гиперреактивность бронхов : положительный результат провокационного теста с гистамином, аллергенами и ингаляционными химическими соединениями, физической нагрузкой.
Примеры формулировки диагноза Бронхиальная астма, атопическая (бытовая пыль, пыльца), легкое течение, фаза обострения. ДН 1. Бронхиальная астма, инфекционно зависимая, атопическая (пищевая и лекарственная непереносимость), течение средней тяжести, фаза неполной ремиссии. Гнойный бронхит, фаза обострения, ДН 1. Бронхиальная астма, инфекционно зависимая, гормонозависимая, тяжелое течение, фаза обострения. Хронический гнойный, двухсторонний гайморит, фаза обострения. Легочное сердце, сердечно-легочная недостаточность, синдром Иценко- Кушинга.
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) –хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание. 1. Включает в себя хронический обструктивный бронхит (воспаление и сужение бронхов) эмфизему (разрушение альвеол легкого ) 2. Характеризуюется прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
Этиология: -курение -загрязнения атмосферного воздуха -профессиональные вредности (пыль, пары) -врожденная недостаточность а1-антитрипсина
Клиническая картина. Кашель — наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40—50 годам жизни. Чаще наблюдается днем, редко ночью. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром, имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение ее количества — признаки обострения заболевания. Одышка при физической нагрузке — кардинальный признак ХОБЛ — возникает в среднем на 10 лет позже кашля, является причиной, по которой основная масса больных обращается к врачу.
ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем и выделением мокроты, подвергавшихся воздействию характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе.
Степень Основные клинические признаки Функциональные показатели Степень 1, легкая ХОБЛ Характеризуется легким ограничением скорости воздушного потока кашель и продукция мокроты непостоянны одышка при физической нагрузке или отсутствует ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % ОФВ1 ≥ 80 % от должного Степень 2, Сренетя -желая ХОБЛ Характеризуется ухудшением скорости воздушного потока одышкой, которая, как правило, развивается во время физической нагрузки, кашлем и продукцией мокроты. На этой стадии пациенты, обычно, обращаются за медицинской помощью из-за хронических респираторных симптомов или обострения болезни ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % 50 % ≤ ОФВ1 < 80 % от должных значений
Степень 3, тяжелая ХОБЛ Характеризуется дальнейшим ухудшением скорости воздушного потока, усилением одышки, снижением способности к физическим нагрузкам, утомляемостью повторяющимися обострениями, которые почти всегда влияют на качество жизни пациента ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % 30 % ≤ ОФВ1 < 50 % от должных значений Степень 4, крайне тяжелая ХОБЛ Характеризуется тяжелыми ограничениями скорости воздушного потока. одышка в покое ДН может приводить к различным изменениям в сердце, например, к легочному сердцу качество жизни серьезно нарушено, а обострения могут угрожать жизни ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % ОФВ1 < 30 % от должного или ОФВ1 < 50 % от должного, наличие хронической дыхательной или правожелудочковой недостаточности
Диагностические признаки Клинические Кашель Мокрота Приступы экспираторного удушья Экспираторная одышка Физикальные данные Сухие свистящие хрипы Ослабление дыхания Ограничение экскурсии грудной клетки Инструмен-тальные Рентгенологические Усиление и деформация бронха, сосудистого рисунка Повышенная прозрачность легочных полей Спирографические Снижение ОФВ1 менее 80% от должных величин Снижение индекса Тиффно менее 70% от должного Обратимость ОФВ1 в пробе с бронхолитиками менее 10%
Примеры формулировки диагноза: 1. ХОБЛ, крайне тяжелое течение, обострение. ДН 3 ст. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное. ХСН 2 Б ст. ФК IV. 2. ХОБЛ, 3 степень тяжести, эмфизематозная форма, стабильное течение. ДН 2 ст. ХЛС, декомпенсированное. ХСН 2 А ст. ФК III.
Дифференциальный диагноз Бронхоэктатическая болезнь Бронхиальная астма Рак легкого
ДИАГНОСТИКА 1. Основные лабораторные исследования: ОАК : лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, анемия. БАК : повышение СРБ, фибриногена ; анализ мокроты: мокрота слизистая, слизисто -гнойная, вязкая, при микроскопии лейкоциты, микрофлора; бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам
2. Дополнительные лабораторные исследования: — пульсоксиметрия (уровень оксигенации ), исследование газового состава крови. Определять газовый состав крови рекомендуется при средней и тяжелой степени ХОБЛ. Это необходимо для оценки легочного газообмена, уточнения характера прогрессирования болезни и выраженности дыхательной недостаточности.
3. Основные инструментальные данные: рентгенография ОГП: усиление и деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких, признаки легочной гипертензии; ЭКГ : признаки гипертрофии правых отделов сердца; спирография : постбронходилатационное снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % при всех степенях тяжести; OФВ1 ≥ 80 % от должных величин при легкой ХОБЛ
— Пикфлуометрия : суточная вариабельность пиковой скорости выдоха при ХОБЛ не превышает 15 %. При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15 %. Регулярное измерение ПСВ служит доступным методом объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии. — Бронхоскопия : при необходимости проводятся биопсия слизистой оболочки бронхов и выполнение методики БАЛ с определением клеточного и микробного состава с целью уточнения характера воспаления. — КТ ОГП проводится для дифференциальной диагностики с туберкулезом, опухолями, бронхоэктазами и др. и выявления эмфиземы
Диагностические признаки Клинические Кашель Мокрота Приступы экспираторного удушья Экспираторная одышка Физикальные данные Сухие свистящие хрипы Ослабление дыхания Ограничение экскурсии грудной клетки Инструментальные 1. Рентгенологические: усиление и деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких 2. Спирографические : снижение ОФВ1 менее 80% от должных величин Снижение индекса Тиффно менее 70% от должного Обратимость ОФВ1 в пробе с бронхолитиками менее 10%
Пикфлоуметром измеряется А ) максимальная (пиковая) скорость выдоха Б ) общая емкость выдоха В ) жизненная емкость легких Г ) степень бронхиальной обструкции
ЭКСПИРАТОРНЫЙ ХАРАКТЕР ОДЫШКИ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ А ) бронхиальной астмы Б ) крупозной пневмонии В ) абсцесса легкого Г ) отека легких
АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ А ) сухие свистящие хрипы Б ) шум трения плевры В ) крепитация Г ) влажные хрипы
