Г.С. Аникин Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
хроническое воспаление дыхательных путей одышка свистящее дыхание стеснение в грудной клетке кашель обструкция дыхательных путей GINA 2014 www.ginasthma.org
2,2% 10,9% Шотландия 18,9% Макао 0,7% http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINABurdenReport_1.pdf
28,6 36,7 5,2 http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINABurdenReport_1.pdf
Адаптировано из: Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and L I nk to Symptoms and Experience (REALISE) survey D. Price, M. Fletcher, T. Molen http://www.nature.com/articles/npjpcrm20149#f5
1 000 больных 26 амбулаторных лечебных учреждений 12 городов Российской Федерации http://journal.pulmonology.ru/index.php/pulm/article/view/423/423
http://journal.pulmonology.ru/index.php/pulm/article/view/423/423
http://journal.pulmonology.ru/index.php/pulm/article/view/423/423
http://www.evrika.ru/show/6625/company_feed
240 врачей: 81 пульмонолог, 80 аллергологов и 79 терапевтов Из 7 городов России: Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Екатеринбурга, Самары, Ростова- на- Дону, Воронежа. 318 пациентов http://www.evrika.ru/show/6625/company_feed
http://www.evrika.ru/show/6625/company_feed
Легкая степень тяжести констатируется при достижении контроля БА на фоне применения только КДБА по требованию или низких доз ИГКС, или антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Средняя степень тяжести устанавливается при достижении хорошего контроля БА на фоне применения низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА или средних доз ИГКС. Тяжелая БА констатируется, если для достижения полного контроля необходим большой объем терапии (высокие дозы ИГКС в сочетании с ДДБА) или, несмотря на большой объем терапии, контроля БА достигнуть не удается.
Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Отсутствуют (или < 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Отсутствуют (или < 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие трёх или более признаков частично контролируемой БА Ограничения активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы (пробуждения) Отсутствуют Любые Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или < 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная < 80% от должного значение или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен) Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями, включают: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года*, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1*, воздействие табачного дыма, высокие дозы лекарственных препаратов При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА Без применения бронхолитика исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Пульмонология 2014; 2: 9 - 32. GINA 2014, www.ginasthma.org
Неправильный диагноз. Недостаточный объем базисной противоастматической терапии. Недооценка влияния окружающей среды, контакт с причинно-значимыми аллергенами. Влияние сопутствующих заболеваний и методов их лечения. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Пульмонология 2014; 2: 9 - 32.
Отказ от курения; Регулярная физическая активность; Дыхательные упражнения; Избегать профессиональных вредностей; Здоровая диета, включая овощи и фрукты; Снижение массы тела; Вакцинация; Избегать ЛС, провоцирующих бронхоспазм (НПВС, БАБ (в т.ч. и в капля); Избегать контакта с аллергенами; Бороться со стрессом;
• в- адреноблокаторы ; • блокаторы кальциевых каналов; • ингибиторы холинэстеразы ; • АСК и другие НПВС; • ингибиторы АПФ; • пенициллины.
Интубация по поводу обострения БА в анамнезе, Неконтролируемые симптомы БА, Хотя бы одно обострение БА в течение года, Низкие значение ОФВ1 (через 3-6 месяцев после начала лечения) Неправильная техника ингаляции или низкий комплаенс, Курение, Избыточная масса тела, беременность, эозинофилия.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), Длительнодействующие бета2-агонисты, Метилксантины (длительного действия), Кромоны, Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, Системные глюкокортикоиды, Моноклональные антитела.
Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг) Беклометазона дипропионат * ( Беклазон Эко, Беклоспир, Кленил ) 200-500 >500-1000 >1000-2000 Будесонид * ( Буденит стеринеб, Пульмикорт, Будесонид Изихейлер, Пульмикорт ® Турбухалер ®) 200-400 >400-800 >800-1600 Циклесонид ( Альвеско ) 80-160 >160-320 >320-1280 Флутиказон ( Фликсотид ) 100–250 >250–500 >500–1000 Мометазона фуроат * ( Асманекс Твистхейлер, ) 200–400 >400–800 >800–1200 Триамционолон ( Азмакорт ) 400-1000 > 1000-2000 >2000 * Нефторированные Примечание : эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от других факторов, таких как ингаляционная техника Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Пульмонология 2014; 2: 9 - 32. GINA 2014, URL:www.ginasthma.org
Препарат Аффинность к рецепторам Местная активность Системная активность Соотношение активности ( системная/местная активность) Относительная биодоступность Беклометазона дипропионат 0,4 0,40 3,50 0,010 90 Будесонид 9,4 1,00 1,00 1,00 100 Флютиказона пропионат 22,0 1,70 0,07 25,00 80-90 Флюнизолид 1,8 0,70 12,80 0,050 21 Триамцинолона ацетонид 3,6 0,30 5,30 0,050 ?
МНН ТН Доза Индекатерол * Онбрез Бризхалер 150-300 мкг Кленбутерол (сироп) Кленбутерол 1 мкг/мл Олодатерол * Инфортиспир Респимат, Стриверди Респимат. 5 мкг Орципреналин Астмопент 0,75 мкг Салметерол * Серевент, Сальметер 25-100 мкг Сальбутамол Вентолин, Саламол, Сальгим.. 100 мкг Фенотерол Беротек 100 мкг Формотерол * Атимос, Оксис Турбухалер, Форадил.. 12 мкг *Длительно действующие
Тремор (обычно кистей ), беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость, головокружение, головная боль, нарушение сна, кратковременные судороги. Сердцебиение, тахикардия (при беременности — у матери и плода), аритмия, расширение периферических сосудов, снижение дАД или повышение сАД, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, кардиопатия. Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, сухость или раздражение в полости рта или глотке, потеря аппетита. Прочие : бронхоспазм (парадоксальный или вызванный гиперчувствительностью к сальбутамолу ), фарингит, затрудненное мочеиспускание, потливость, увеличение содержания в крови глюкозы, свободных жирных кислот, гипокалиемия ( дозозависимая ), аллергические реакции в виде эритемы, отека лица, затрудненного дыхания, развитие физической и психической лекарственной зависимости.
Частое применение КДБА повышает риск обострения БА, Применение КДБА более 200 ингаляций – очень часто - в месяц ассоциировано с повышенным риском смерти.
МНН ТН Кетотифен Задитен, Стафен.. Кромоглициевая кислота Интал, Талеум, Кропоз … Недокромил натрия Тайлед Эффекты Повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам. Блокируют хлорные каналы и предупреждают деполяризацию парасимпатических окончаний в бронхах. Препятствуют клеточной инфильтрации слизистой оболочки бронхов Тормозят развитие замедленной реакции гиперчувствительности. Обладают способностью блокировать Н1-рецепторы (антигистаминное действие ). Напр. кетотифен.
Зафирлукаст – Аколат Монтелукаст – Сингуляр, Монтелар …
Уменьшают выраженность спазма гладкой мускулатуры бронхиол и сосудов, отека, Тормозят миграцию эозинофилов и макрофагов, Уменьшают секрецию слизи Улучшают мукоцилиарный транспорт.
Анафилаксия, ангионевротический отек, сыпь, зуд, крапивница; очень редко — эозинофильные инфильтраты печени. Усиление кровоточивости, образованию подкожных кровоизлияний, сердцебиение, отеки, гриппоподобный синдром, кашель, синусит, фарингит, повышение уровня трансаминаз. тошнота, рвота, диспепсия, диарея, боль в животе.
Омализумаб - Ксолар Показан для лечения бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения, симптомы которой недостаточно контролируются применением ГКС, у пациентов 6 лет и старше.
Тяжелая тромбоцитопения. Выпадение волос. Анафилаксия, ангионевротический отек, сыпь, зуд, крапивница; очень редко — эозинофильные инфильтраты печени. Сердцебиение, отеки, гриппоподобный синдром, кашель, синусит, фарингит, повышение уровня трансаминаз. тошнота, рвота, диспепсия, диарея, боль в животе.
Небунетте
ратеги Стратегия лечения БА Препараты первого выбора Другие возможные препараты Препараты «по требованию» ШАГ 3 Низкие дозы ИГКС/ДДБА ШАГ 1 Высокие дозы ИГКС+АЛР (или теофиллин) Средние или высокие дозы ИГКС+АЛР (или теофиллин) Рассмотреть необходимость низких доз ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР), Низкие дозы теофиллина ШАГ 2 Низкие дозы ИГКС ШАГ 4 Средние или высокие дозы ИГКС/ДДБА ШАГ 5 Дополнительная терапия омализумаб (анти- IgE ) или меполизумаб (анти-ИЛ5) или тиотропий Добавить низкие дозы оральных ГК Коротко-действующие бета2-агонисты (КДБА) по потребности КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/ формотерола Легкая степень тяжести БА Среднетяжелая БА Тяжелая БА GINA 201 6, Box 3-5
Приступы астмы более 2-х раз в месяц, Ночные приступы более 1 раза в месяц, Наличие любых симптомы астмы и факторов риска обострения. GINA 2014, Box 3-4 (1/2)
Симптомы астмы большинство дней в месяц, Ночные приступы один и более в неделю (особенно при наличии факторов риска) GINA 2014, Box 3-4 (1/2)
Назначить короткий курс системных ГК и начать ингаляционную терапию (высокие дозы ИГКС или средние дозы ИГКС и ДДБА, затем шаг назад) GINA 2014, Box 3-4 (1/2)
Клиническая оценка Подбор терапии Оценка результата Лекарственная терапия Немедикаментозное лечение Лечение модифицируемых факторов риска Диагноз Оценка симптомов и факторов риска Правильность техники ингаляции Предпочтения пациента Симптомы Обострения Нежелательные лекарственные реакции Удовлетворенность пациента ФВД GINA 2014, Box 3- 2
28,6 36,7 5,2 http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINABurdenReport_1.pdf
использование одного и того же ингалятора для базисной терапии и купирования симптомов БА; применение ИГКС+ Д ДБА в качестве средства неотложной терапии столь же эффективно, как и традиционные β2–агонисты, однако более перспективно в отношении прогноза заболевания; суммарная доза ИГКС+ДДБА не должна превышать восьми ингаляций в сутки; применение ИГКС+ДДБА в качестве средства неотложной терапии, предотвращая частые обострения заболевания, не увеличивает, а наоборот, уменьшает суммарную дозу ингаляционных и системных ГКС.
SMART Режим MART в лечении БА Препараты первого выбора Другие возможные препараты Препараты «по требованию» ШАГ 3 Низкие дозы ИГКС/ДДБА ШАГ 1 Высокие дозы ИГКС+АЛР (или теофиллин) Средние или высокие дозы ИГКС+АЛР (или теофиллин) Рассмотреть необходимость низких доз ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР), Низкие дозы теофиллина ШАГ 2 Низкие дозы ИГКС ШАГ 4 Средние или высокие дозы ИГКС/ДДБА ШАГ 5 Дополнительная терапия (анти- IgE ) Добавить низкие дозы оральных ГК Коротко-действующие бета2-агонисты (КДБА) по потребности КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/ формотерола MART
При достижении контроля астмы и при его поддержании в течение 3 месяцев, а также при достижении функции легких плато, лечение может быть успешно уменьшено в объеме и дозировках получаемых препаратов. При оценке контроля астмы могут использоваться вопросники (с-АСТ тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых, вопросник по контролю над астмой (ACQ-5). Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Пульмонология 2014; 2: 9 - 32.
Флутиказона фуроат / вилантерол Флутиказона пропионат / формотерол Флутиказона пропионат / сальметерол Беклометазон / формотерол Будесонид / формотерол Мометазона фуроат / формотерол
