Лекция 3
— это реакция организма на внедрение микробов в рану (очаг повреждения). Инфекционный процесс не всегда приводит к развитию инфекционных осложнений. В современных условиях инфекционные осложнения ранений и травм встречаются у 25% раненых и в 70% они являются причиной летальных исходов.
I. Местные инфекционные осложнения: 1. Аэробная (гнойная) инфекция. 2. Анаэробная инфекция. II. Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, вызванный аэробными и анаэробными микроорганизмами). III. Особый вид хирургической инфекции — столбняк.
Условно-патогенные аэробные или анаэробные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии) Большинство (60-100%) раневых инфекционных осложнений являются смешанными — аэробно-анаэробными Одинаковые микробные ассоциации в разных условиях могут вызывать аэробные (гнойные) или анаэробные инфекционные осложнения ран.
— инфекционные процессы, развившиеся в очагах повреждения тканей и (или) хирургического вмешательства. Нагноение раны Раневая инфекция
— развивается только в мертвых тканях при наличии двух условий: первое — способность организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей второе — возможность свободного оттока из раны образующегося гноя При нагноении в инфекционный процесс не вовлекаются живые ткани, окружающие рану
Развивается в живых тканях вокруг раны под воздействием патогенных микробов, попавших в рану во время ранения или после него Микробы формируют микрофлору раны и инвазируются в окружающие ткани Раневая инфекция всегда сопровождается гибелью клеток и общей реакцией организма
Околораневая флегмона Абсцесс раневого канала Гнойный затек
Нарастание отека Гиперемия Усиление болей в окружности раны Увеличение регионарных лимфоузлов Лимфангоит Тромбофлебит
Скопление гноя в раневом канале Нарушение оттока раневого отделяемого Воспалительная инфильтрация тканей прилегающих к раневому каналу.
Распространение гноя по клетчаточ-ным пространствам с образованием инфильтратов и абсцессов в отдалении от раны Несоответствие между тяжелым общим состоянием раненого и незначительными местными проявлениями инфекционного процесса в ране
большой объем поврежденных тканей; первичная ишемия тканей (повреждение артерий, жгут); загрязнение ран землей, инородные тела в тканях; позднее оказание медицинской помощи; наличие комбинированных (многофакторных) поражений; травматический шок.
быстрое нарастание травматического отека ишемия тканей изменением окраски кожи появлением эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым сильные, пульсирующие боли в ране в 1-2-е сутки после ранения; повышение температуры тела до 38°С лейкоцитоз до 12х10 9 /л и более на 1-2 сутки после ранения
Преобладание местных симптомов Слабая выраженность общих симптомов Ухудшение самочувствия (иногда после «светлого промежутка») повышение температуры тела тахикардия Снижение аппетита Нагноение раны Раневая инфекция
очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей; обеспечение оттока раневого отделяемого; восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации биохимических процессов; подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная профилактика и терапия).
Вторичная хирургическая обработка раны Дренирование раны Закрытие раны
Широкое рассечение раны, в особенности, фасциальных футляров Иссечение очагов некроза и пораженных инфекционным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей; Атравматичное оперирование Создание тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции
Тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются благоприятные условия для размножения микробов Применение при хирургической обработке ран общего обезболивания Ежедневное определение показаний к повторной хирургической обработке раны вплоть до полного очищения раны
Гнойная рана после вторичной хирургической обработки не ушивается, ее заполняют салфетками, смоченными раствором антисептиков, либо сорбирующими материалами, либо мазями на водорастворимой основе При больших размерах раневой полости дополнительно применяется пассивное дренирование раны однопросветными трубками во все отлогие места, «карманы» раневой полости и выведении их через отдельные проколы;
На специализированных этапах выполняется активное дренирование в виде длительного промывания приточно-оточным способом с помощью трубчатых дренажей через отдельные проколы
Полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей; Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны; Возможность сопоставления краев раны без натяжения. Если края раны трудно сблизить без натяжения, показана кожная пластика (свободная или несвободная).
Чрезкостное промывание тканей Местное лечение раны (антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее) Вульнеросорбция ран Повторное паравульнарное введение антибиотиков Ранняя длительная внутриартериальная инфузия (местные анестетики, антибиотики, антиагреганты, спазмолитики) Паравульнарные блокады с применением глюкокорикостероидов и ингибиторов протеаз.
Эмпирическая антибактериальная терапия (локализация раны, вероятная микрофлора, сочетание антибиотиков, тропность антибиотика) Рациональная антибактериальная терапия (по антибиотикограмме) Способы введения антибиотиков : паравульнарно, внутрикостно, внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически
Анаэробные моноинфекции : клостридиальный целлюлит клостридиальный мионекроз; анаэробный стрептококковый миозит анаэробный стрептококковый целлюлит. Полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфекции: синергический некротический фасциит; синергический некротический целлюлит; прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена; хроническая пробуравливающая язва.
Газ Колотая рана
зловонный гнилостный запах экссудата; гнилостный характер некроза — бесструктурный детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета; газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый — при миозите); отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов
По скорости течения По характеру местных изменений По глубине процесса Молниеносная форма Газовая форма ( преобладает наличие газа в тканях ) Глубокие субфасциальные Быстро прогрессирующая форма Злокачественный отек Поверхностные эпифасциальные Медленно прогрессирующая форма Смешанная форма
Поверхностная эпифасциальная форма газовой гангрены Глубокая субфасциальная форма газовой гангрены Нормальное строение кожи
сзади спереди
Боль (быстро нарастает, не купируется анальгетиками); Несоответствие внешних признаков воспаления тяжелому токсикозу (гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зону некроза, тусклый и бледный вид тканей в ране); Признаки токсикоза ( бледность кожи, иктеричность склер, тахикардия 120 ударов в минуту и более, всегда «обгоняющая» температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастают анемия и гипотензия); Динамика признаков (симптомы быстро нарастают в течение одного дня или ночи, анемия, симптом «лигатуры» Мельникова, тахикардия и т.д.).
Радикальная некрэктомия Дополнительное дренирование не ушитой раны через контрапертуры Заполнение раны салфетками, постоянно смачиваемыми 3% раствором перекиси водорода, угольными сорбентами; Дополнительная фасциотомия всех мышечных футляров вне зоны поражения закрытым способом Выполнение разрезов, обеспечивающих отток тканевой жидкости Ампутации и экзартикуляции
Уровень ампутации определяется уровнем погибших мышц Широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе Предварительная перевязка магистральных сосудов,жгут по возможности не применять Операция проводятся только под общим обезболиванием Недопустимо наложение швов на рану Повторные плановые ежедневные оперативные ревизии раны (под наркозом) с некрэктомиями, вплоть до полного очищения раны
Предоперационная терапия Интраоперационная терапия Послеоперационная терапия
Проведение ИВЛ Массивная трансфузионно-инфузионная терапия Антибиотикотерапия Белковые препараты (1 г альбумина на 1 кг веса в сутки) Прямые антикоагулянты (гепарин 20-40 тыс. ЕД в течение суток) Антиагреганты Вазоплегики Глюкокортикостероидные гормоны Ингибиторы протеаз Нестероидные противовоспалительные препараты Диуретики Гипербарическая оксигенация Лечение полиорганной недостаточности
При клостридиальной инфекции внутривенно вводится 150 тысяч ME сыворотки (по 50 тысяч ME сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Сыворотка разводится в 5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия. Вводится медленно, не более 25-30 капель в минуту.
Сепсис — инфекционный процесс, сопровождающийся утратой организмом способности локализовать и подавить возбудителей болезни за пределами инфекционного очага и невозможностью самостоятельного выздоровления.
Определяются особенностями токсинообразования возбудителей и являются фазами септического процесса Токсемическая фаза сепсиса Септицемия Септикопиемия
тахикардия свыше 90 ударов в минуту; тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО2 меньше 32 мм рт. ст. на фоне ИВЛ; температура свыше 38° или ниже 36°С; количество лейкоцитов в периферической крови больше 12000/мм3или меньше 4000/мм3, или число незрелых форм превышает 10%.
Хирургическое лечение (повторная ХО, ампутация) Антибактериальное лечение (в\венно, в\артериально, внутрикостно, эндолимфатически ) Восстановление микроциркуляции Коррекция обменных процессов Коррекция иммунного статуса
«Входными воротами» для внедрение в организм возбудителя столбняка Clostridium tetani может быть любое нарушение целости покровов (ранение, ожог, отморожение, потертость). Абсолютно доминирующей причиной столбняка являются ранения крупными осколками и обильное загрязнение ран землей. Летальность при столбняке продолжает оставаться очень высокой, достигая в военное время 60-70%.
Общий или генерализованный столбняк (тетанус) — вид инфекционных осложнений ранений и травм, обусловленный воздействием тетанотоксина на нервную систему и внутренние органы, сопровождающийся тетаническими (клонико-тоническими) судорогами, нарушением функции внешнего дыхания и тяжелой гипоксией. Местные формы столбняка — клинически проявляются судорожным сокращением мышц раненой конечности или другой анатомической области.
Инкубационный период обычно продолжительный и составляет 3 недели, начальный — 5 суток и более Умеренно выраженный гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры -главный компонент судорожного синдрома Изредка возникают небольшие малоболезненные судороги клонико-тонического характера Состояние раненых остается удовлетворительным Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в течение 1,5-2 недель В интенсивном лечении необходимости не возникает
Инкубационный период составляет 2 недели, начальный период превышает 4 суто к Приступы клонико-тонических судорог редкие и возникают в ответ на сильное внешнее раздражени е Расстройства дыхания не выражены Общая продолжительность болезни не превышает двух недель
Инкубационный период составляет 9-15 дней, начальный период — 3-4 суток Сильные клонико-тонические судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, а в разгар заболевания — спонтанно, внезапно, следуют один за другим с нарастающей частотой Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а иногда — даже к перелому позвоночника в нижне-грудном отделе «Сардоническая улыбка» — тоническое сокращение лицевых мышц Гипертермия (39°С и выше), тахикардия (120 ударов в мин и более), тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот
Инкубационный период составляет 8 дней и менее, а начальный — 24-48 ч. Молниеносное клиническое течение — начинаясь с тризма, либо дисфагии, ригидности затылка, симптомы столбняка очень быстро нарастают Апноэтические кризисы и тяжелая дыхательная недостаточность Гипертермия (40°С-41°С и выше) Пульс слабый, аритмичный, частота его достигает 140-180 в 1 мин Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание, вследствие спазма сфинктеров, задержаны
Охранительный режим Купирование судорог (в легкой, средней и тяжелой степени — нейроплегические и седативные средства в комбинации с барбитуратами или хлоралгидратом, при крайне тяжелой степени — миорелаксанты в дозах, выключающих дыхание) ИВЛ, трахеостомия Коррекция расстройств гемодинамики Антибиотикотерапия
Противостолбнячная сыворотка (120 тыс. ЕД) вводится внутривенно (1/2 курсовой дозы) и внутримышечно (1/2 курсовой дозы) в первые часы лечения, и введение столбнячного анатоксина (0,5 мл) Повторная ХО раны
Травмы с нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек; Отморожения и ожоги II, III, IV степеней Гангрена или некроз тканей любого типа Укусы животных
Первая врачебная помощь Наложение, исправление или смена сбившихся асептических повязок Паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков. Парентеральное введение профилактических доз антибиотиков. Замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения (при возможности) для уменьшения ишемии конечности. Иммобилизация поврежденной области.
Обязательное выполнение первичной хирургической обработки огнестрельных ран при проведении неотложных и срочных оперативных вмешательств. Отказ от наложения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран и ампутаций во всех случаях. Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия При проникающих ранениях груди и живота с повреждением полых органов, при повреждениях магистральных сосудов, сопровождающихся ишемией конечностей, антимикробная профилактика и терапия осуществляются антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом При огнестрельных переломах костей конечностей выполняются следующие мероприятия: а) внутрикостное введение остеотропных антибиотиков б) жесткая иммобилизация переломов
Включает весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий при раневой инфекции
