Минск, 2015 Учреждение здравоохранения «Городской эндокринологический диспансер»
2 Республиканский центр эндокринологии (РЦ медицинской реабилитации и бальнеолечения ) 10 ГКБ 1 ГКБ Эндокринологическое отделение № 1 ГП №№ (врачи-терапевты, ЭКП ): 1, 4, 6, 8, 10, 12, 13, 16, 19, 20, 26, 27, 28, 30,31,34 ГЭД ГП №№ (врачи-терапевты, ЭКП): 2, 3, 5, 7, 9, 11, 14, 15, 17, 18, 21, 22, 23, 25, 29, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 39 Эндокринологическое отделение № 2
С целью интеграции эндокринологической и терапевтической службы городских поликлиник для обеспечения в сложившихся условиях диспансерного наблюдения и лечения пациентов с сахарным диабетом ПРИКАЗЫВАЮ : 1. Утвердить порядок диспансерного наблюдения пациентов старше 18 лет с сахарным диабетом 2 типа ( приложение) 2. Главным врачам городских поликлиник: 2.1. Организовать в срок до 01.12.2015 «Д» наблюдение пациентов старше 18 лет с СД 2 типа в соответствии с утв. порядком 2.2. Проводить проверку знаний у врачей-терапевтов участковых по диагностике, лечению, диспансерному наблюдению пациентов с СД 2 типа комиссией по аттестации на соответствие занимаемой должности 2.3. Обеспечить постоянный контроль: 2.3.1 соблюдения порядка диспансерного наблюдения пациентов с СД 2 типа и доступности медицинской помощи; 2.3.2 выполнения врачами, осуществляющими диспансерное наблюдение пациентов с СД 2 типа, диагностических исследований, лечения, обеспечения ЛС и ТССР в соответствии с действующими клиническими протоколами и документами, регламентирующими льготное обеспечение ЛС и ТССР. 2.3.3 полноты и достоверности сведений о пациентах с СД 2 типа в ведомственной и других видах отчетности; 2.3.4 полноты, достоверности и своевременного обновления базы данных республиканского регистра «Сахарный диабет » 3. Главному врачу ГЭД, главному внештатному эндокринологу КЗ МГИК Карлович Н.В. организовать проведение для врачей-терапевтов участковых семинаров по обеспечению выполнения настоящего приказа 3
Нозологическая форма Место Д наблюдения СД 2 типа: пациенты, получающие лечение таблетированными сахароснижающими препаратами и не имеющие тяжелых поздних осложнений диабета ( ретинопатия 2-3 ст. и/или нефропатия с ХБП 3-5 ст. и/или синдром диабетической стопы) ГП, врач-терапевт участковый СД 2 типа: пациенты, получающие инсулинотерапию (в т.ч. в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами) и / или имеющие тяжелые поздние осложнения диабета ( ретинопатия 2-3 ст. и/или нефропатия с ХБП 3-5 ст. и/или синдром диабетической стопы) ГП, врач-эндокринолог
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания обоих этих факторов
МКБ-10 Нозология Основной механизм патогенеза Е 10 Сахарный диабет 1 типа Прекращение выработки инсулина поджелудочной железой из-за гибели β-клеток Е 11 Сахарный диабет 2 типа Снижение чувствительности к собственному инсулину ( инсулинорезистентность ) СД 2 типа – компонент метаболического синдрома, наряду с ожирением, АГ, дислипидемией Во многих странах мира СД-2 ведут врачи-терапевты (врачи общей практики) Е 13 Другие специфические типы СД: Болезни экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии Дефицит секреции инсулина Инсулинорезистентность 0 24 Гестационный сахарный диабет (диабет беременных) Гормональная перестройка в организме беременной с формированием инсулинорезистености
в 2014г. численность пациентов с СД в мире - 387 млн р аспространенность 8,3% (каждый 12-й человек) каждый 2-ой больной – не знает о своей болезни наибольшее число людей с СД - в возрасте 40 - 59 лет к аждые 5 секунд в мире 1 человек заболевает СД к аждые 7 секунд в мире 1 человек умирает от СД на 01.01.2015 в РБ 2 69 967 больных СД в г.Минске - 5 5 773 болеет 3,8 % взрослого населения г.Минска ежегодный прирост – 3000 – 5000 человек 7
Основные методы ГЛИКЕМИЯ - ключевой критерий диагностики СД Гликированный гемоглобин HbA1c – с 201 1 г рекомендован ВОЗ для применения, наряду с определением гликемии, для диагностики СД Дополнительные исследования Опросники для выявления риска развития СД (например, FINDRISK) Симптомы СД Глюкозурия Ацетонурия Инсулин и С-пептид крови Диабет-ассоциированные антитела крови
Для постановки диагноза СД: При отсутствии очевидных симптомов необходимо получить не менее двух результатов анализов, находящихся в «диабетическом» диапазоне: гликемия натощак, и / или гликемия в ходе теста толерантности к глюкозе, и / или HbA1 Оптимальный диагностический алгоритм: Гликемия натощак HbA1c
Гликемию определяют: Натощак Через 2 часа после нагрузки 75г глюкозы Случайно Определение гликемии может проводится как в капиллярной, так и в венозной крови, предпочтительно определение в венозной крови Глюкометры являются средствами самоконтроля и не должны применяться для диагностики СД Импортные глюкометры калиброваны по плазме венозной крови, отечественные – по капиллярной
Показан всем лицам в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год Правила измерения: в период 08.00 – 10.00 утра, после не менее чем 8-12- часового интервала после последнего приема пищи Стандартная рекомендация пациенту: накануне – обычное питание, обычный образ жизни, после 20.00 не есть, можно пить питьевую воду, в т.ч. запить регулярно принимаемые таблетированные препараты. Норма гликемии натощак: в капиллярной крови: 3,3 – 5,5 ммоль /л в плазме венозной крови: 3,9 – 6,0 ммоль /л
Интегральный показатель состояния углеводного обмена за 2-3мес Используется для контроля компенсации СД с 2010г рекомендован ВОЗ для применения, наряду с определением гликемии, для диагностики СД Определение может быть выполнено в любое время суток, независимо от приема пищи ( не обязательно натощак) Может быть использована как капиллярная, так и венозная кровь Уровень HbA1c на момент диагностики СД влияет на выбор тактики лечения СД (модификация образа жизни, 1 препарат, 2 препарата, 3 препарата) Стоимость выше, чем стоимость определения гликемии Необходима стандартизация методики, допустимая вариабельность – до 4% Неинформативен при некоторых заболеваниях
Накануне теста: - обычный образ жизни, отказаться от повышенных физических нагрузок, употребления алкоголя и курения, а также препаратов способствующих повышению концентрации глюкозы в крови (адреналин, кофеин, глюкокортикоиды, контрацептивны и пр.) - последний прием пищи не позднее 22.00 Тест состоит из двух заборов крови для определения гликемии: 1) натощак 2) через 2 часа после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 1 стакане питьевой воды Начало теста: 7.00 – 9.00, окончание, соответственно, в 9.00 – 11.00 Можно добавить в принимаемый внутрь раствор глюкозы немного сока лимона, для улучшения переносимости После приема внутрь раствора глюкозы не рекомендуется активная физическая активность, курение. Пациенту предлагается провести 2 часа до повторного определения гликемии в сидячем положении О пределение гликемии возможно в плазме венозной или в капиллярной крови
Гликемия натощак: > 7,0 ммоль / л в плазме венозной крови; > 6,1 ммоль /л в капиллярной крови Инфаркт миокарда (острая фаза) Инфаркт мозга (острый период) Экстренные хирургические вмешательства Острые воспалительные заболевания Цирроз печени
Показатель Норма Предиабет Диабет Гликемия, ммоль /л (2 значения) натощак, цельная капиллярная кровь < 5,6 > 5,6 < 6,1 нарушенная гликемия натощак > 6,1 натощак, плазма венозной крови < 6,1 > 6,1 <7,0 нарушенная гликемия натощак > 7,0 через 2 часа после нагрузки 75г глюкозы ( цельная капиллярная кровь, плазма венозной крови) < 7,8 > 7,8 <11,1 нарушенная толерантность к глюкозе > 11,1 НвА1с, % < 5,7 > 5,7 <6,5 > 6,5
Шкала FINDRISK Выбрать один из вариантов ответа и выставить балл Балл Счет 1. Возраст < 45 лет 0 ------ 45-54 2 55-64 3 > 64 лет 4 2. Индекс массы тела (вес __________ кг):(рост __________ м) 2 < 25 кг/м 2 0 ------ 25-30 кг/м 2 1 > 30 кг/м 2 3 3.Окружность талии (измеряют на уровне пупка) Муж Жен ----- см 94 80 0 см 94-102 80-88 3 см 102 88 4 4.Регулярные физические упражнения (включая ходьбу в среднем темпе по 30 мин каждый день или не менее 3ч в течение недели) Да 0 ------ Нет 2 5.Употребление в пищу овощей, фруктов, ягод Каждый день 0 ------ Не каждый день 2 6.Прием когда-либо гипотензивных лекарственных средств на регулярной основе Нет 0 ------ Да 2 7.Выявление когда-либо уровня глюкозы в крови выше нормы (при диспансерном обследовании, во время болезни, в период беременности) Нет 0 ------ Да 2 8. Сахарный диабет (1-го или 2-го типа) у кого- либо из членов семьи или ближайших родственников Нет 0 ------ Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры 3 Да: родители, брат/ сестра, ребенок 5 Результат (сумма всех баллов, полученных при опросе по пунктам 1-8) ------ Сумма баллов Уровень риска СД Вероятность развития СД 2 Заключение <7 Низкий риск 1 из 100 или 1% Хорошее здоровье. Необходимо продолжать здоровый образ жизни 7-11 Слегка повышен 1 из 25 или 4% 12-14 Умеренный 1 из 6 или 17% Возможен предиабет. Необходимо дать рекомендацию по модификации образа жизни 15-20 Высокий 1 из 3 или 33% Возможен предиабет или СД2. Обязательно определить уровень глюкозы крови. Необходима модификация образа жизни. > 20 Очень высокий 1 из 2 или 50% Вероятно, есть СД2. Обязательно определить уровень глюкозы крови. Необходима модификация образа жизни. Возможно понадобится медикаментозное лечение для контроля уровня глюкозы крови Оценка риска развития СД 2 типа в течение последующих 10 лет
Для СД-2 характерно бессимптомное течение длительное время, симптомы СД-2 могут быль незначительно выражены, многие из них - неспецифичны Полиурия (в т.ч. в ночное время) Полидипсия (жажда) Повышенный аппетит (полифагия) Сухость во рту Слабость, головокружение, нарушение памяти Кожный зуд (часто в аноректальной области) Склонность к бактериальным и грибковым инфекциям кожи и слизистых оболочек (фурункулез, кандидоз); вульвовагинит у женщин Нарушение зрения Парестезии нижних конечностей, онемение, зябкость, боли У мужчин – эректильная дисфункция
не является самостоятельным критерием диагностики СД не подходит для контроля за лечением СД, т.к. показатель зависит от почечного порога прохождения глюкозы: норма 8,8 – 9,5 ммоль /л пожилые пациенты ≥ 13,9 ммоль /л беременные 5,6 – 6,7 ммоль /л (физиологическое снижение) т.о. глюкозурия появляется при уровне гликемии ~ 9 ммоль /л и > у пожилых; ~ 14ммоль/л и > ; у беременных ~ 6,0 ммоль /л и > АЦЕТ ОНУРИЯ кетоновые тела – продукт распада жиров это признак инсулиновой недостаточности
Для СД-2 характерно: Возраст – старше 35-40 лет Бессимптомное или малосимптомное течение Отсутствие ацетонурии Лишний вес, другие компоненты метаболического синдрома В сомнительных случаях с целью диф.диагностики может быть выполнено исследование: Уровень инсулина крови, норма: 2,6 – 24,9 мкед /мл Уровень С-пептида крови, норма: 0,1 – 4,4 нг /мл Концентрация диабет-ассоциированных антител крови: к глутаматдегидрогеназе ( GAD А ) к тирозинфосфатазе (IA-2A ) При СД-2: уровни инсулина и С-пептида в норме или повышены, уровни антител – в норме (не повышены)
Обследование с целью выявления осложнений Определение места диспансерного наблюдения Рекомендации по модификации образа жизни Обеспечение медикаментозным лечением Обучение, в т.ч. самоконтролю гликемии, массы тела, АД и др.показателей Обеспечение техническими средствами социальной реабилитации (при наличии права на льготу)
Глаза ( ретинопатия, глаукома, катаракта, слепота Почки ( нефропатия, терминальная ст. ХПН ) Мозг и мозговой кровоток – прогрессия атеросклероза ( инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения ) Сердце и сосуды – прогрессия атеросклероза ( ИБС, ИМ, ХСН ) Периферические нервы ( дистальная полинейропатия) Периферические сосуды ( ангиопатия, гангрена, ампутация) ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА
Осмотр стоп, уточнение жалоб, характерных для нейропатии, ангиопатии нижних конечностей Скрининг нефропатии Осмотр офтальмолога: офтальмоскопия глазного дна (с расширенным зрачком), выявление и уточнение стадии ретинопатии Оценка состояния сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, АД, ЧСС, липидограмма Оценка функции печени: билирубин, АСТ, АЛТ
Жалобы со стороны нижних конечностей Признаки нейропатии : боли; судороги; дизестезии ( нет, есть, есть и усиливаются ночью) Признаки ангиопатии : перемежающаяся хромота Осмотр кожи и её придатков Риск СДС: гиперкератоз Онихомикоз – показано лечение у врача-дерматолога Состояние кровообращения нижних конечностей Признаки ангиопатии : отсутствует или ослаблен п ульс на arteria dorsalis pedis ; tibialis posterior Деформации стопы Признак СДС: артропатия Шарко Высокий риск СДС: послеоперационные, Hallux valgus, пальцев, стопы Язвы стопы Признак СДС Ампутации Признак СДС
Общий анализ мочи Определение альбуминурии / протеинурии Определение креатинина, расчет СКФ по формуле ( Кокрофта-Голта ; MDRD ; CKD - EPI ) Примеры формулировок диагноза Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия, ХБП С2 А2 Сахарный диабет 2 типа Артериальная гипертензия III ст., риск 4. Нефропатия сочетанного генеза (СД, АГ). ХБП С3а А3 Стадии ХБП Уровень СКФ, мл/мин/ 1,73м 2 Характеристика функции почек Код МКБ-10 С 1 > 90 Высокая (оптимальная) N18.1 С 2 60-89 Незначительно снижена N18.2 С 3а 45-59 Умеренно снижена N18.3 С 3б 30-44 Существенно снижена С 4 15-29 Резко снижена N18.4 С 5 < 15 Терминальная почечная недостаточность N18.5 Индекс альбумин-урии Альбуминурия Соотношение альбумин/ креатинин мочи Категория альбуминурии за сутки, мг/сутки утренняя (разовая), мг/л мг/г мг / ммоль А1 < 30 < 20 <30 <3 Нормо-альбуминурия А2 30-300 20- 200 30-300 3-30 Микро-альбуминурия А3 > 300 > 200 > 300 > 30 Макро-альбуминурия
Нозологическая форма Место Д наблюдения СД 2 типа: пациенты, получающие лечение таблетированными сахароснижающими препаратами и не имеющие тяжелых поздних осложнений диабета ( ретинопатия 2-3 ст. и/или нефропатия с ХБП 3-5 ст. и/или синдром диабетической стопы) ГП, врач-терапевт участковый СД 2 типа: пациенты, получающие инсулинотерапию (в т.ч. в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами) и / или имеющие тяжелые поздние осложнения диабета ( ретинопатия 2-3 ст. и/или нефропатия с ХБП 3-5 ст. и/или синдром диабетической стопы) ГП, врач-эндокринолог
Обязательный объем диагностики Кратность Самоконтроль гликемии (пациент проводит самостоятельно, результаты записывает в дневник самоконтроля) 3-4 раза в день в дебюте СД и при декомпенсации; несколько раз в неделю в разное время суток – при компенсации углеводного обмена НвА1с 1 раз в 6 месяцев Осмотр стоп 1 раз в 6 месяцев Биохимический анализ крови : креатинин с расчетом СКФ по формуле, триглицериды, холестерин, АсАТ, АлАТ 1 раз в год Альбуминурия/ протеинурия : в суточной моче или расчет соотношения альбумин (протеин)/ креатинин в разовой порции мочи 1 раз в год Офтальмоскопия (с широким зрачком) 1 раз в год ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи 1 раз в год Консультация врача-эндокринолога По показаниям
Модификация образа жизни Медикаментозная сахароснижающая терапия Гипотензивная терапия Гиполипидемическая терапия Антиагрегантная терапия Обучение в «Школе диабета» Клинические протоколы, приказ МЗ РБ от 02.07.2013 №764
Рекомендации по питанию: п отребление энергии c пищей должно быть сбалансировано с уровнем физической активности для достижения или поддержания здорового веса тела Рекомендации по физической активности: любая активность полезна с точки зрения улучшения чувствительности к инсулину и контроля массы тела Стандартная рекомендация – не менее 30 минут ходьбы не менее 5 раз в неделю Мотивация на отказ от курения Мотивация на отказ от злоупотребления алкоголем
Употреблять большое количество овощей, фруктов, бобовых ( ≥ 500 г или 5 порций в день) Выбирать цельнозерновые продукты, крупы Ограничить сахар ≤ 50 г / день, в том числе сахар в еде и напитках Ограничить жиры < 25-35 % суточной калорийности рациона: масло, другие насыщенные жиры и частично гидрогенизированные жиры (насыщенных жиров < 10%, транс-жиров ≤ 2 % ) Выбирать молочные и мясные продукты с низким содержанием жира Регулярно употреблять рыбу ( ≥ 2 в неделю) Умеренно употреблять алкогольные напитки ( ≤ 2 порций/ день для мужчин и ≤ 1 порций/ день для женщин), доля в суточной калорийности рациона ≤ 5% Содержание клетчатки (пищевых волокон) должно составлять 25-35 г / день Ограничить соль ( NaCl ) ≤ 6 г / день _______________ Guidelines Take Action to Prevent Diabetes – The IMAGE Toolkit for the Prevention of Type 2 Diabetes in Europe, 2010
Guidelines Take Action to Prevent Diabetes – The IMAGE Toolkit for the Prevention of Type 2 Diabetes in Europe, 2010 Принцип Аэробные тренировки на выносливость Силовые упражнения Как часто Минимум 3 раза в неделю с перерывами между тренировками не более 2 дней 2-3 раза в неделю Как сложно Может быть легкой или умеренной (например, быстрая ходьба - 5-6 км /ч) Может быть активной ( например, бег трусцой - 8-10 км /ч ) Интенсивность от легкой до умеренной (небольшая мышечная усталость) Как долго В случае легкой и умеренной - 45-60 мин (в общем> 150 мин / неделю) В случае активной - 30-40 мин (в общем > 90 мин /неделю ) 1-3 подхода по 8-15 повторений для каждого упражнения Какие нагрузки Ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, туризм, лыжи Около 8 различных силовых упражнений (для больших групп мышц), с использованием тренажеров или веса собственного тела
Показана в следующих случаях: впервые установленный диагноз СД-2 умеренная гипергликемия: Hb 1 Ac < 7,5 % пациент мотивирован на соблюдение рекомендаций по образу жизни Назначается на срок 3-6 месяцев с контролем Hb 1 Ac При успешном результате – можно продолжить, под контролем Hb 1 Ac 1 раз в 6 мес. При росте Hb 1 Ac > 7,5 % следует добавить медикаментозную терапию При отсутствии мотивации у пациента лечение должно быть незамедлительно начато уже с момента постановки диагноза (как правило, метформин )
бигуаниды : метформин 500-2500 мг/ сут, и/или производные сульфонилмочевины : - глибенкламид 2,5-20 мг/ сут ( микроионизированная ф.- 1,25-10,5 мг), или - гликлазид 30-120 мг/ сут, или - гликвидон 15-120 мг/ сут, или - метформин / глибенкламид 500-2000/5-20 мг/ сут и/или инсулинотерапия : базальный инсулин начиная с 10-12 ЕД/ сут п/к с дальнейшей титрацией дозы по уровню гликемии; интенсификация инсулинотерапии в зависимости от уровня НвА1с до базис-болюсного режима инсулинотерапии: 0,6-1,6 МЕ/кг в сутки подкожно
Закон РБ от 14 июня 2007 г. № 239-З «О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан» Постановление СМ РБ от 30.11.2007 №1650 «О некоторых вопросах бесплатного и льготного обеспечения лекарственными средствами и перевязочными материалами отдельных категорий граждан » (с изм и доп. пост.СМРБ от 23.10.2009 №1390, от 15.09.2010 №1323) – утверждены: перечень нозологий, имеющих право на бесплатное обеспечение ЛС, бланк льготного рецепта Клинические протоколы диагностики и лечения пациентов с эндокринной патологией, утв. приказами МЗ РБ от 02.07.2013 № 764, от 01.06.2009 № 532, от 29.10.2009 №1020 Приказ КЗ МГИК от 30.09.2013 №563 «Об изменении порядка учета и выписки в городских поликлиниках препаратов инсулина и его аналогов пациентам с сахарным диабетом» Перечень основных лекарственных средств (пост. МЗРБ от 16.07.2007 № 65 в ред. пост. МЗ РБ от 04.0 4. 201 4 № 25 «Об утверждении перечня основных лекарственных средств») 33
МНН Лек. формы Латинское название терапевтическая подгруппа А10 Средства для лечения СД Метформин таблетки 500мг, 850мг, 1000мг Metformin Глибенкламид таблетки 3,5мг, 5мг Glibenclamid Гликлазид таблетки 30мг, 60мг Gliclazid Гликвидон таблетки 30мг Gliquvidon Инсулины: Моноинсулин ЧР, Протамин-инсулин ЧС, Актрапид, Протафан, Инсуман Рапид, Инсуман Базал, Хумулин Р, Хумулин Н, Генсулин Р, Генсулин Н флаконы (10 мл, 5мл ) картриджи (3 мл ) Monoinsulin HR, Protamin HS, Actrapid HM, Protaphan HM, Insuman Rapid, Insuman Basal, Humulin R, Humulin N, Gensulin R, Gensulin N Аналоги инсулина: Гларгин, Детемир, Аспарт картриджи (3 мл ) Glargin, Detemir, Aspart
Модификация образа жизни 1 + метформин 2 + препарат сульфонилмочевины 3 + базальный инсулин 1 + базис- болюсная инсулинотерапия +/- метформин На каждом этапе терапии проводится не реже 1 раза в 6 месяцев контроль эффективности терапии: HbA1c + дневник самоконтроля В случае ухудшения компенсации с превышением HbA1c установленного целевого уровня (7,5%) – усиление терапии, переход на следующий этап
Исходный HbA1c Вид терапии Препараты выбора 6,5 - 7,5% монотерапия метформин 7,6-9,0% комбинация 2 таблеток с разным механизмом действия Метформин + препарат сульфонилмочевины >9,0% Комбинированная терапия: таблетки + инсулин, или инсулинотерапия (в некоторых случаях, при отсутствии клинических симптомов декомпенсации (полиурия, жажда, снижение массы тела) можно начать лечение с комбинации из 2 или 3 ПССП) Метформин + препарат сульфонилмочевины + Протамин-инсулин ЧС (или Моноинсулин ЧР + Протамин-инсулин ЧС)
НвА1с 6,5 – 8, 0 %, целевой уровень устанавливается индивидуально, с учетом: ожидаемой продолжительности жизни выраженности осложнений СД и сопутствующей патологии индивидуализированный выбор ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Возраст Молодой Средний Пожилой или ОПЖ <5 лет тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии НЕТ < 6,5% < 7,0% < 7,5% ЕСТЬ < 7,0% < 7,5% < 8,0% Гликемия (самоконтроль): натощак и перед едой 3,9 – 7,2 ммоль /л через 2 часа после еды <10 ммоль /л Отсутствие тяжелых гипогликемий
Назначается всем пациентам с СД при отсутствии противопоказаний Основной механизм действия – улучшение чувствительности к инсулину (подавление продукции глюкозы печенью, повышение чувствительности тканей к инсулину, повышение усвоения глюкозы мышцами) Период полувыведения 6,5 часов Таблетки 500, 850 и 1000 мг Принимать во время или непосредственно после еды, целиком, запивая небольшим количеством жидкости Начальная доза – 500-850 мг однократно в день, во время ужина Средняя терапевтическая доза: 1500 – 2000 мг в сутки, в 2-3 приема Максимальная суточная доза – 3000 мг в сутки Применение дозы 2500 – 3000 мг/ сут оправдано только у лиц с выраженным ожирением Преимущества: Большой опыт применения Не влияет на массу тела Низкий риск гипогликемии ↓ Частоты сердечно-сосудистых катастроф ( UKPDS )∙
Желудочно-кишечный дискомфорт : тошнота, рвота, боли в животе, диарея, отсутствие аппетита, «металлический» вкус во рту Аллергические реакции: кожная сыпь Гипогликемия (крайне редко, преимущественно при применении в неадекватных дозах ) М олочнокислый ацидоз (редко ) М егалобластная анемия (в отдельных случаях )
гипергликемическая кома, кетоацидоз лактоацидоз или указание на него в анамнезе выраженные нарушения функции печени и/или почек сердечная и/или дыхательная недостаточность острая фаза инфаркта миокарда острое нарушение мозгового кровообращения обширные операции и травмы (за 2 дня до и в течение 2 дней после операции) острые и обострения хронических инфекций хронический алкоголизм дегидратация б еременность, лактация ( грудное вскармливание ) повышенная чувствительность к бигуанидам
Гликлазид, Глибенкламид, Г ликвидон Основной механизм действия – стимуляция секреции инсулина Преимущества Большой опыт применения ↓ Риска развития микроваскулярных осложнений ( UKPDS ) Недостатки Риск гипогликемии Прибавка массы тела Развитие резистентности
Гиперчувствительность, в том числе к сульфаниламидным препаратам, тиазидным диуретикам Сахарный диабет 1 типа Диабетическая прекома, кома, кетоацидоз Обширные ожоги, хирургические вмешательства и травмы Кишечная непроходимость, парез желудка, другие состояния, сопровождающиеся нарушением всасывания пищи Тяжелые нарушения микроциркуляции Выраженные нарушения функции печени и/или почек Лейкопения Беременность, кормление грудью
Таблетки 30 и 60 мг (модифицированного высвобождения), 60 мг – можно делить Начальная доза – 30 или 60 мг однократно в день, при необходимости повышают с шагом 30мг Принимают всю суточную дозу однократно утром во время еды Максимальная суточная доза 120мг (2 таблетки 60 мг)
Таблетки 5мг и 3,5мг ( микронизированная форма, эквивалентна по действию 5мг обычной таблетки) Начальная доза – 2,5-5 мг (1,75-3,5 мг микронизированная форма) 2 раза в день Суточную дозу делят на 2-3 приема во время еды Максимальная суточная доза – 20 мг (14мг – микронизированная форма)
Проводится при неэффективности монотерапии метформином, назначенным в субмаксимальной дозе Данная комбинация рациональна, т.к. влияет на оба звена патогенеза СД 2 типа: стимулирует секрецию инсулина и повышает чувствительность тканей к инсулину Основным преимуществом является удобный режим дозирования: 1-2 таблетки х 2раза в сутки. Это обеспечивает лучший комплаенс с пациентом 1 таблетка содержит: метформин гидрохлорид 500 мг глибенкламид 5 мг.
Максимальное действие препарата наступает через 2 - 3 часа от момента приема, длительность действия до 10 часов. Выводится главным образом кишечником (с желчью и фекалиями) и в небольшом количестве (около 5%) — с мочой. Назначают внутрь за 30 минут до еды или в начале приема пищи. Начальная доза 15 мг во время завтрака, при необходимости дозу постепенно повышают до 120 мг/ сут. Дальнейшее увеличение дозы обычно не приводит к усилению эффекта Суточная доза колеблется от 15 мг до 120 мг, средняя суточная доза 45 мг Если суточная доза не превышает 60 мг, она может быть назначена в 1 прием во время завтрака, однако лучший эффект достигается при назначении препарата 2-3 раза/ сут Учитывая особенности метаболизма препарата, диабетическая нефропатия со снижением функции почек является относительным противопоказанием
Неэффективные продукты: Продукты и напитки на сахарозаменителях Фрукты или шоколад (медленно усваиваются) «Медленные» углеводы (хлеб, каша) Очередной прием пищи (обед, ужин) Неотложная помощь при гипогликемии Эффективные продукты, устраняют « гипо » за 3-5 мин: Сахар: 4-6 кусков или 2-3 ст. ложки Фруктовый сок или лимонад: 200-300 мл Карамельных конфеты: 2-3 шт. Мед: 2-3 ст. ложки Если эффект недостаточный – съесть еще примерно столько же “ сахароповышающих ” средств (иногда, например – до 8-10 кусков сахара) Гипогликемия может повториться, поэтому сразу после ее устранения надо съесть 10 г “медленнодействующих” углеводов (1 кусок хлеба, 1 яблоко и т.п.) При тяжелой гипогликемии (гипогликемическая кома): Обеспечить проходимость ВДП Обеспечить венозный доступ и ввести в/в струйно р-р глюкозы 40% до 80-100 мл При неэффективности продолжить в/в кап. инфузию 5% р- ра глюкозы до 400 мл Организовать доставку пациента в эндокринологическое отделение стационара
Коррекция артериальной гипертензии (целевой уровень АД не более 130/80 мм рт ст ): средства, влияющие на РАС ( монотерапия или как компонент комб.терапии ) внутрь: - каптоприл 25-100 мг/ сут или - лизиноприл 5-20 мг/ сут или - эналаприл 5-20 мг/ сут или - периндоприл 2-8 мг/ сут или - рамиприл 5-10 мг/ сут или - лозартан 50-100 мг/ сут мочегонные средства (компонент комбинированной терапии) внутрь: - индапамид 2,5 мг/ сут блокаторы кальциевых каналов (компонент комбинированной терапии) внутрь: - амлодипин 2,5-10 мг/ сут или - дилтиазем 60-180 мг/ сут или - верапамил 120-240 мг/ сут или бета-адреноблокаторы (компонент комбинированной терапии) внутрь: - карведилол 6,25 - 100 мг/ сут или - бисопролол 2,5-10 мг/ сут Гиполипидемические средства при нарушении липидного обмена: - аторвастатин 10-40 мг/ сут или/и - фенофибрат 145 мг/ сут Антитромботические средства (по показаниям): - ацетилсалициловая к-та 75- 150 мг/ сут или - клопидогрель 75 мг/ сут или - тиклопидин 250-500мг/ сут Клинические протоколы, приказ МЗ РБ от 02.07.2013 №764
НвА1с 6,5 – 8, 0 % Гликемия (самоконтроль): натощак и перед едой 3,9 – 7,2 ммоль /л через 2 часа после еды <10 ммоль /л Отсутствие тяжелых гипогликемий АД < 130 /80 мм рт ст Липиды: ОХ < 4,5 ммоль /л ЛПНП < 2,6 ммоль /л; <1,8 ммоль /л (при установленной БСК) ЛПВП > 1,0 ммоль /л (мужчины) > 1,3 ммоль /л (женщины) ТГ < 1,7 ммоль /л
Школы диабета организованы для пациентов с СД 1 типа – стационарные : в 1-й, 10-й ГКБ для пациентов с СД 2 типа – амбулаторные: в эндокринологических кабинетах ГП и в ГЭД 1997 г. впервые на базе УЗ «ГЭД» создана амбулаторная школа сахарного диабета 2 типа, разработана программа обучения больных Занятия в ШД ГЭД проводится по типовой программе, курс обучения - 4 занятия 1,2,3,4 четверг каждого месяца в 17.00 (за исключением июля и августа) Вход свободный 51
натощак (перед завтраком) через 2 часа после еды (завтрака) перед приемами пищи (обедом, ужином) перед сном в 2-3 часа ночи (при инсулинотерапии) при плохом самочувствии Лечение СД - потеря времени и средств, если не проводить самоконтроль
Подход, ориентированный на пациента Индивидуализация гликемической цели лечения в зависимости от ряда факторов, определяющих в первую очередь риск гипогликемии Выбор лечебной стратегии в зависимости от исходного уровня гликемического контроля: применение монотерапии, комбинированной терапии двумя или тремя сахароснижающими препаратами, в т.ч. препаратами инсулина На начальном этапе терапии препаратом выбора является метформин Обязательными компонентами лечения является модификация образа жизни, обучение, самоконтроль 53
Закон Республики Беларусь от 4 июня 2007 г. № 239-З «О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан» (ст. 11) Категории лиц, имеющих право на льготу Постановление СМ РБ №1722 от 11.12. 2007 О Государственном реестре (перечне) технических средств социальной реабилитации и порядке обеспечения ими отдельных категорий граждан Наименования ТССР, категории льгот Постановление МЗ РБ №12 от 17.01.2008 Об установлении сроков пользования техническими средствами социальной реабилитации до их замены Сроки эксплуатации ТССР Приказ КЗ МГИК №464 от 10.07. 2014 Об обеспечении в г.Минске некоторых льготных категорий взрослых пациентов с сахарным диабетом глюкометрами и тест-полосками для определения гликемии Касается пациентов 1 и 2 гр. инвалидности г.Минска Указ Президента РБ № 41 от 19.01.2012 О государственной адресной социальной помощи Денежная компенсация на ТССР пациентам 3 гр. инвалидности
Категория граждан Условия обеспечения Сроки эксплуатации инвалиды и участники ВОВ и приравненные к ним лица дети-инвалиды в возрасте до 18 лет инвалиды 1 и 2 группы граждане, заболевшие и перенесшие лучевую болезнь, вызванную последствиями катастрофы на ЧАЭС бесплатно по заключению ВКК, через государственные организации здравоохранения по месту жительства 1 сутки 51. Шприц инсулиновый одноразового пользования трехкомпонентный (1мл) или игла одноразовая для шприц-ручки 52. Тест-полоски для определения сахара в крови. Датчик- глюкосенсор
Категория граждан Условия обеспечения Сроки эксплуатации инвалиды и участники ВОВ и приравненные к ним лица бесплатно по заключению ВКК, через гос. организации здравоохранения по месту жительства 5 лет дети-инвалиды в возрасте до 18 лет 10 % стоимости инвалиды 1 и 2 группы, граждане, заболевшие и перенесшие лучевую болезнь, вызванную последствиями катастрофы на ЧАЭС 50 % стоимости 53. Глюкометр
3-й уровень оказания эндокринологической помощи юридический адрес: ул.Киселева,7 ; 220029, г.Минск проезд: до ст. метро «Площадь Победы», автобусы №100, №18 время работы: 8.00-20.00, суббота 9.00-15.00 Телефоны стол справок 290 66 54 (талоны на прием) регистратура 284 74 0 3 (запись на ТПАБ) платные услуги 290 65 86 Для получения консультативной медицинской помощи в диспансере пациенту необходимо иметь: направление от врача территориальной поликлиники г.Минска паспорт талон на прием к врачу диспансера 57
58 1 эндокринологическое отделение Клинико- диагностическая лаборатория Кабинет УЗ-диагностики Организационно- методический кабинет Кабинет невролога Кабинет гинеколога 2 эндокринологическое отделение Городской эндокринологический диспансер Кабинет «Диабетическая стопа» Кабинет о фтальмолога
