ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра эндокринологии л/ф. Зав. кафедрой – Заслуженный врач РФ, Заслуженный работник высшей школы РФ, профессор Потемкин В.В. ЛЕКЦИЯ «Сахарный диабет: эпидемиология, этиология, патогенез, классификация»
Сахарный диабет. Сахарный диабет – синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и эндогенных факторов, обусловленный абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме и характеризующийся нарушением вследствие этого всех видов обмена и в первую очередь обмена углеводов
Основные формы сахарного диабета СД Распростра-ненность Этиология Патофизио-логия СД -1 10% больных сахарным диабетом Аутоиммунный процесс Недостаточность инсулина СД - 2 85% больных сахарным диабетом Генетическая предрасположенность, Алиментарный фактор Резистентность к инсулину. Реже и на более поздних стадиях – недостаточность инсулина MODY < 2% больных сахарным диабетом Аутосомно-доминантный тип наследования Резистентность к инсулину, в дальнейшем – недостаточность инсулина
Основные формы сахарного диабета (продолжение) СД Распростра-ненность Этиология Патофизио-логия Вторич- ный СД 1 % больных сахарным диабетом Синдром Кушинга, акромегалия, тиреотоксикоз. Панкреатэктомия, Деструктивный панкреатит. Резистентность к инсулину. Недостаточность инсулина. Гестаци- онный СД 3 % всех беременных Генетическая предрасположенность, алиментарный фактор Гормональный дисбаланс, относительная инсулинорезистент-ность НТГ 11,2 % населения Метаболический синдром Резистентность к инсулину
Эпидемиология сахарного диабета. По данным экспертов ВОЗ в 2010 году в мире насчитывалось 240 млн. больных СД. На 1 января 2013 года было 371 млн. больных СД, а на 1 января 2014 г – 382 млн. На 1 января 2014 года выявлено 316 млн. лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ). По оценкам экспертов ВОЗ к 2035 году общее число больных СД достигнет 592 млн.
Сахарный диабет Эпидемиология (продолжение) В РФ на 01.01.2013г. было зарегистрировано 3 млн. 750 тыс. больных СД. Всего на 1 января 2014 года зарегистрировано 4 млн 12 тыс. больных сахарным диабетом. На 01.01.2013г. в г. Москве зарегистрировано 295 тыс. больных сахарным диабетом. Из них больных СД 1 типа – 17,5 тыс. человек, включая 1,9 тыс. детей и подростков, и больных СД 2 типа – 277,5 тыс. человек. На 01.01.2014г. в г. Москве зарегистрировано 321 тыс. больных сахарным диабетом. Из них больных СД 1 типа – 19 тыс. человек, включая 2,4 тыс. детей и подростков, и больных СД 2 типа – 302 тыс. человек. Однако распространенность сахарного диабета в 2-5 раз выше обращаемости.
Каждые 12-15 лет число больных СД удваивается, причем на долю СД 2 типа приходится 85 % общего числа больных сахарным диабетом.
Сахарный диабет 2 типа. Эпидемиология продолжение). Распространенность сахарного диабета увеличивается с возрастом. После 60 лет - в 2,2 раза В возрастной группе 0-17 лет она составляет 1,2 на 1000 населения в группе 18-24 года - 8,9; 25-34 года - 18,6; 35-44 года - 31,5; 45-54 года - 60,2; 55-62 года -107,4; 65-74 года -166,8; 75 лет и старше - 143,3.
Сахарный диабет 2 типа. Эпидемиология (продолжение). При СД 2 типа в 2 раза чаще, чем в популяции возникает инфаркт миокарда, в 3 раза чаще гипертоническая болезнь. Риск развития гангрены конечностей при СД 2 типа превышает показатели общей популяции в 40 раз. Летальность от инфаркта миокарда при СД 2 типа в 3-4 раза, а от инсульта в 2-3 раза выше, чем в популяции.
Эпидемиологические факторы риска развития СД 2 типа. ● Возраст > 45 лет ● ожирение (ИМТ >30 кг/м 2 ) ● отягощенная наследственность по СД 2 типа (прямые родственники) ● этническая популяция высокого риска ● масса тела ребенка при рождении > 4,1 кг ● гипертензия (> 140/90 мм. рт. ст.) ● дислипидемия (ХЛВП<0,9 или ТГ >2,28 ммоль/л) ● в анамнезе - НТГ или гипергликемия натощак
Риск развития СД 2 типа возрастает от 2 до 6 раз при наличии диабета у родителей или ближайших родственников. Риск развития СД 2 типа увеличивается: в 2 раза при ожирении I степени ; в 5 раз – II степени ожирения; и более чем в 10 раз при ожирении III степени.
Тест - опросник Американской Диабетической Ассоциации (А D А) для определения степени риска развития СД 2 типа: Я женщина, родившая ребенка весом 4,5 кг - 1 балл У меня сестра/брат болен СД 2 типа - 1 балл У меня один из родителей болен СД 2 типа - 1 балл Мой вес превышает допустимый (таблица) - 5 баллов Я веду малоподвижный образ жизни - 5 баллов Мой возраст между 45 и 65 годами - 5 баллов Мой возраст более 65 лет - 9 баллов
Тест - опросник Американской Диабетической Ассоциации (АПА) для определения степени риска развития СД 2 типа (продолжение): При наборе 3 баллов риск развития СД низкий, от 3 до 9 баллов -умеренный, от 10 и более баллов - высокий. В группах низкого риска развития СД уровень гликемии натощак исследуют 1 раз в 3 года, в группах умеренного и высокого риска - 1 раз в год (Американская Диабетическая Ассоциация, 1988 г.) Для активной диагностики СД 2 типа в группах умеренного и высокого риска проводят исследование 1 раз в год не только гликемии натощак, но и через 2 часа после еды. Это обусловлено тем, что гипергликемия через 2 часа после еды (даже при нормальных показателях натощак) повышает смертность больных СД 2 типа от сердечно-сосудистых осложнений в 2 раза.
Возрастные изменения толерантности к глюкозе: После 50 лет в каждые последующие 10 лет: Гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг%) Гликемия через 2 часа после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%)
Этиология сахарного диабета 1 типа. Вирусные инфекции, вызывающие латентно протекающую иммунную реакцию (вирусы краснухи, эпидемического паротита, Коксаки В4, оспы, аденовирус) 2. Химические агенты и токсины, разрушающие β – клетки (нитрозамины, содержащиеся в некоторых пищевых продуктах, стрептозотоцин и др.) 3. Фактор питания (раннее употребление коровьего молока) 4. Некоторые другие факторы (например, стресс )
В развитии СД-1 выделяют шесть последовательных стадий, которые медленно прогрессируют и переходят одна в другую: 1 стадия – генетическая предрасположенность 2 стадия – воздействие провоцирующих факторов, которые инициируют начало аутоиммунных процессов в поджелудочной железе 3 стадия – активные иммунологические процессы
4 стадия – прогрессивное снижение первой фазы секреции инсулина с развитием НТГ 5 стадия – клинически явный или манифестный сахарный диабет с остаточной секрецией инсулина 6 стадия – явный сахарный диабет с полной деструкцией В-клеток и абсолютной инсулиновой недостаточностью.
Патогенез сахарного диабета 1 типа Вирусная инфекция, генетическая предрасположенность, факторы питания и окружающей среды Изменение антигенов клеточной поверхности β -клеток, экспрессия иммуногенных белков Аутоиммунная реакция Инсулит Длительный, многолетний процесс деструкции β -клеток Клиническая манифестация СД - 1
Патогенез сахарного диабета 1 типа Деструкция β – клеток включает 2 этапа – моноцитарный и Т – лимфоцитарный. Моноцитарный этап характеризуется активацией образования свободных радикалов (оксид азота, гидроксильные радикалы, свободные радикалы кислорода). Активация свободных радикалов происходит под влиянием интерлейкина – 1 (ИЛ - 1) и фактора некроза опухоли – α, которые секретируются моноцитами (макрофагами). Свободные радикалы вызывают деструкцию β – клеток и денатурацию β – клеточных белков. В результате этого происходит гибель β – клеток, а денатурированные белки приобретают антигенные свойства.
Патогенез сахарного диабета 1 типа Т-лимфоцитарный этап. При прогрессировании аутоиммунного процесса в поджелудочной железе повышается экспрессия маркеров активации Т-лимфоцитов. (увеличивается количество DR – позитивных клеток, повышается уровень сывороточного маркера эндогенной продукции γ-интерферона – неоптерина, антигенов Т9 (рецептора к трансферрину) и СД – 25 (рецептора к ИЛ – 2). Особую роль в инициации деструкции островковых клеток играют субпопуляции лимфоцитов – Т – хелперы, Т – супрессеры и активированные Т – лимфоциты.
Этиология сахарного диабета 2 типа Переедание Диета, богатая жирами Гиподинамия Генетические факторы
Этиология сахарного диабета 2 типа Некорригируемые факторы: ● генетические ●демографические (пол, возраст, этническая принадлежность) Корригируемые факторы: ●ожирение ●гиподинамия ●избыточное питание ●стресс ●дефицитный фенотип
Сахарный диабет 2 типа проходит в своем развитии следующие стадии: 1. стадия инсулинорезистентности, способствующая снижению биологического действия инсулина 2. стадия адаптации островкового аппарата поджелудочной железы к повышенным потребностям в инсулине, что сопровождается гиперплазией В-клеток
3. Стадия умеренной декомпенсации островкового аппарата поджелудочной железы, проявляющаяся нарушением гликемии натощак и нарушенной толерантностью к углеводам 4. Стадия выраженной декомпенсации В-клеток, сопровождающаяся клиническим проявлением СД-2, требующим назначения инсулина.
Патогенез сахарного диабета 2 типа Инсулино резистентность Переедание Диета, богатая жирами Гиподинамия Генетические факторы Центральное ожирение Гипергликемия (транзиторная, затем стойкая) Секреторная дисфункция β -клеток Гиперинсулинемия Уменьшение числа инсулиновых рецепторов МС СД 2 Гиперглюкагонемия
Самый ранний признак сахарного диабета 2 типа – нарушение способности организма реагировать на инсулин (снижение реакции инсулина на глюкозу). В настоящее время рассматривают три варианта причины нарушенной секреции инсулина при СД 2 типа: Снижение массы β -клеток поджелудочной железы; 2. Дисфункция β -клеток при неизмененном их количестве; 3. Сочетание сниженной массы β - клеток с их дисфункцией.
Этиология потери массы β -клеток до конца неизвестна. При СД 2 типа островки меньшего, чем в норме, размера, а масса β - клеток уменьшена до 40-60 % по сравнению со здоровыми лицами. Считают, что одной из причин приводящих к потере массы β - клеток и нарушению их функции, является хроническая гипергликемия (феномен «глюкозотоксичности»). Хроническая гипергликемия может вызывать структурные повреждения островков, снижать секрецию инсулина, а также уменьшать возможность инсулина стимулировать периферический захват глюкозы.
Реакция β - клеток (секреция инсулина) на аргинин, глюкагон и катехоламины, как правило, в пределах нормы, что свидетельствует о селективном изменении глюкозочувствительного механизма при сахарном диабете 2 типа. При сахарном диабете 2 типа чувствительность к инсулину снижена на 70 %, а секреция инсулина – на 50%.
● Толерантность к глюкозе не нарушена, если β – клетки островкового аппарата поджелудочной железы способны увеличивать секрецию инсулина для преодоления инсулиновой резистентности. ● Если β – клетки поджелудочной железы не могут поддерживать высокий уровень инсулиновой секреции, относительный дефицит инсулина приводит к нарушению толерантности к глюкозе, а в дальнейшем и к явному сахарному диабету вследствие секреторного дефекта β – клеток.
Метаболический синдром включает следующие основные компоненты: 1) инсулинорезистентность; 2) гиперинсулинемию и высокий уровень С - пептида; 3) нарушение толерантности к глюкозе (НТГ); 4) гипертриглицеридемию; 5) снижение уровня холестерина ЛПВП и/или повышение уровня холестерина ЛПНП; 6) абдоминальный тип ожирения (андроидный, висцеральный, "тип яблока");
Метаболический синдром включает следующие основные компоненты ( продолжение): 7) артериальную гипертензию; 8) гиперандрогению у женщин; 9) часто, но не всегда встречаются: повышенные уровни гликированного гемоглобина и фруктозамина, микроальбуминурия, нарушение пуринового обмена, полицитемия, гипернатриемия.
Синдром X (метаболический синдром, синдром инсулинорезистентности ), сопутствующий центральному отложению жира. Патофизиологические особенности Клинические проявления Инсулинорезистентность Гиперинсулинемия Висцеральный тип ожирения Дислипидемия Нарушения реологии, фибринолиза Нарушение толерантности к глюкозе/ сахарный диабет 2 типа Артериальная гипертензия Атеротромбозы Ишемическая болезнь сердца
Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999) Сахарный диабет тип 1 (деструкция β –клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности) А. Аутоиммунный В. Идиопатический 2. Сахарный диабет тип 2 (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).
Этиологическая классификация сахарного диабета (продолжение) 3. Другие специфические типы диабета: А. Генетические дефекты β -клеточной функции Б. Генетические дефекты в действии инсулина В. Болезни эндокринной части поджелудочной железы (панкреатит, неопластический процесс, кистозный фиброз, гемохроматоз, травма/панкреатэктомия и др.). Г. Заболевания эндокринной системы (акромегалия, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома и др.).
Этиологическая классификация сахарного диабета (продолжение) Д. Диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны,тиазиды и др.) Е. Инфекции Ж. Необычные формы иммунно - опосредованного диабета З. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом (синдром Дауна, синдром Клайнфелтера, синдром Тернера, синдром Вольфрама и др). 4. Гестационный сахарный диабет.
Контрольные параметры (цели лечения) при СД 1 типа (Е uro реа n Diabetes Ро li су Group, 1998-1999) Контроль глюкозы ( ммоль /л) Оптимальный уровень Удовлетворительный уровень Неудовлетворитель ный уровень НЬА1с (%) - при N < 6,0% < 6,1 6,2 - 7,5 > 7,5 Самоконтроль глюкозы крови капиллярной (ммоль/л) натощак 4,0 - 5,0 5,1 - 6,5 > 6,5 после еды (пик) 4,0 - 7,5 7,6 – 8,5 > 8,5 Перед сном 4,0 - 5,0 6,0 - 7,5 > 7,5 Контроль липидов ( ммоль /л) Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Общий холестерин ( мкмоль /л) < 4, 8 4,8 - 6,0 > 6,0 ЛПНП – холестерин ( мкмоль /л) < 3,0 3,0 - 4,0 > 4,0 ЛПВП – холестерин ( мкмоль /л) > 1,2 1,0 - 2,0 < 1,0 Триглицериды ( ммоль /л) < 1,7 1,7 - 2,2 > 2,2 При нормальной экскреции альбумина АД - 135/85 мм рт. ст. При нарушенной экскреции альбумина < 130/80 мм рт. ст. или ниже, если это допустимо
Контрольные параметры (цели лечения) при СД 2 типа (Е uro реа n Diabetes Ро li су Group, 1998-1999) Контроль глюкозы (ммоль/л) Низкий риск Макрососудистый риск Микрососудистый риск НЬА1с (%) - при N < 6,0% < 6, 5 > 6,5 > 7,5 Самоконтроль глюкозы крови капиллярной (ммоль/л) натощак < 5,5 > 5,5, но < 6,5 > 6,5 после еды (пик) < 7,5 > 7,5, но < 9 > 9 Контроль липидов Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Общий холестерин (мкмоль/л) < 4, 8 4,8 - 6,0 > 6,0 ЛПНП – холестерин (мкмоль/л) < 3,0 3,0 - 4,0 > 4,0 ЛПВП – холестерин (мкмоль/л) > 1,2 1,0 - 2,0 < 1,0 Триглицериды (ммоль/л) < 1,7 1,7 - 2,2 > 2,2 Контроль АД (мм.рт.ст.) 140/85 Дополнительная цель: прекращение курения или уменьшение насколько возможно.
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра эндокринологии л/ф. Зав. кафедрой – Заслуженный врач РФ, Заслуженный работник высшей школы РФ, профессор Потемкин В.В. ЛЕКЦИЯ «Клиника, диагностика сахарного диабета»
Клиника сахарного диабета Жалобы: Сухость во рту Жажда (полидипсия) Обильное и учащенное мочеиспускание (полиурия и поллакиурия) Повышенный аппетит (полифагия) или его снижение Слабость Похудение Зуд кожи, иногда в области гениталий Нарушение сна Снижение работоспособности
Осмотр
Клиника сахарного диабета (продолжение). По данным эпидемиологических исследований ус т ановлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 типа уже более 50% больных имеют микро- или макрососудистые осложнения: Ишемическая болезнь сердца - 30% Пораже н ие сосудов ниж н их конечностей - 30% Поражение сосудов глаз (ретинопатия) - 15% П оражение нервной системы ( н ейро п ат ия ) - 15% Микроальбуминурия - 30% Протеинурия - 30% Х роническая почечная недостаточность - 1%
Классификация диабетической ретинопатии 1 стадия – непролиферативная ретинопатия: микроаневризмы, кровоизлияния,отек, экссудативные очаги в сетчатке; кровоизлияния имеют вид небольших точек, штрихов или темных пятен округлой формы, локализующихся в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки; твердые и мягкие экссудаты, как правило, в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый вид; важным элементом непролиферативной ретинопатии является отек сетчатки, который локализуется в макулярной зоне или по ходу крупных сосудов.
Классификация диабетической ретинопатии 2 стадия – препролиферативная ретинопатия: венозные аномалии: четкообразность, извитость, удвоение и выраженное колебание калибра сосудов; большое количество твердых и «ватных» экссудатов; интраретинальные микрососудистые аномалии, множество крупных ретинальных кровоизлияний.
Классификация диабетической ретинопатии 3 стадия – пролиферативная ретинопатия: неоваскуляризация диска зрительных нервов и других отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний; новообразованные сосуды очень тонкие и хрупкие, вследствие чего часто возникают повторные кровоизлияния; витреоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки; новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) часто являются причиной развития вторичной глаукомы.
Классификация диабетической нефропатии Стадии ДН Основные характеристики Время появления от начала СД ДОКЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ I. Стадия гиперфункции Гиперфильтрация (СКФ > 140 мл/мин), увеличение почечного кровотока, гипертрофия почек, нормоальбуминурия ( < 30 мг/сут) В дебюте СД II. Стадия начальных структурных изменений Утолщение базальных мембран капилляров клубочков, расширение мезангиума, гиперфильтрация, нормоальбуминурия ( < 30 мг/сут) > 2 лет от начала СД III. Стадия начинающейся ДН Микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сут), нормальная или умеренно повышенная СКФ, нестойкое повышение артериального давления > 5 лет от начала СД
Классификация диабетической нефропатии (продолжение) Стадии ДН Основные характеристики Время появления от начала СД КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ IV. Стадия выраженной ДН Протеинурия ( > 300 мг/сут), СКФ нормальная или умеренно снижена, артериальная гипертензия > 10 лет от начала СД V. Стадия уремии Снижение СКФ < 10 мл/мин, артериальная гипертензия, симптомы интоксикации > 20 лет от начала СД или через 5-7 от появления протеинурии
Стадии хронической почечной недостаточности, определяемые по показателям клубочковой фильтрации и наличию уремии Стадия Симптоматика Фаза заболевания Уремия Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) I. Преуремия. Бессимптомная. Нарушение почечной функции Нет 80-50 II. Уремия легкой степени. Снижение гемоглобина. Хроническая почечная недостаточность Легкая 50-30 III. Умеренная уремия. Анемия. Артериальная гипертензия. Сердечно-сосудистые нарушения Хроническая почечная недостаточность Умеренная 30-10 IV. Тяжелая уремия. Диализ/трансплантация Анемия. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Терминальная стадия почечной недостаточности Тяжелая < 10
Основные причины наступления терминал ьн ой стадии хронической почечной недостаточности • Диабе т • Артериал ь ная гипертензия • Гломерулонефрит • Интерстициал ный н ефрит • Врожденные заб оле вания • Опухоли
Синдром диабетической стопы (СДС) о бъединяет патологические н аруш ения периферичес кой нервной системы, артериал ьного и микроциркуля т орного русла, представляющие н епосредс т ве н ную угро зу развития я звен н о - некр отических п роцессов и гангрены сто п ы. ( И. И. Дедов и с о а вт.1998)
Факторы риска развития СДС Диабетическая полинейропатия Пораже н ия перифер и ческих кровено с ных сосудо в любого генеза Деформации стоп любого генеза Диабетиче с кая н ефропат и я, особенно х рон и че с кая по чечная недостаточность Значите л ьное сни жение зре н ия, с л епота Оди н окое прожи в ание пацие н тов Злоуп от ребление а лко голем, курение
Клинические формы синдрома диабетической стопы (СДС) СДС НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРО-ИШЕМИЧЕСКАЯ
Распространенность клинических форм СДС
Степени поражения при синдроме диабетической стопы 0 Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пал ьц ев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные, суставные аномалии. 1 Поверхностная язва без признаков инфицирования. 2 Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в процесс костной ткани. 3 Глубокая язва с образованием абсцесса, с вовлечением в процесс костной ткани. 4 Ограниченная гангрена (пальца или части стопы). 5 Гангрена всей стопы.
Обследование больных СД с целью диагностики и профилактики СДС Осмотр и пальпация голеней Цвет стоп, деформации, отеки, состо- яние ногтей, стоп и мест наиболее частого мозолеобразования, язвенных поражений, пульсация тыльной и заднеберцовой артерий, состояние пальцев и обуви пациента Неврологический статус Исследование вибрационной чувствительности с помощью камер- тона, тактильной и температурной чувствительности, ахиллова и колен- ных рефлексов. Проведение проб для выявления автономной нейропатии. Ангиологическое исследование Дуплексное и триплексное УЗ-скани- рование артерий нижних конечностей.
Обследование больных СД с целью диагностики и профилактики СДС (продолжение) Рентгенография Остеолиз, секвестры, фрактуры, остеопения. При персистирующей инфекции показана сцинтиграфия кос- тей, при которой в 50% случаев выявля- ется патология, несмотря на нормальную рентгенограмму. Подография Позволяет получить картину распреде- ления давления на стопу, участки наи- большей нагрузки, изменение точек опо- ры, что необходимо для подбора орто- педической обуви и суппинаторов М икробиологи- ческое исследование Посев берется из глубины раны. С по- верхности всегда высевается флора, колонизирующая некротизированную ткань, которую следует удалить.
Дифференциальная диагностика клинических форм СДС Нейропатическая стопа Ишемическая стопа Средний возраст: до 40 лет Средний возраст: старше 55 лет Длительность СД более 5 лет Длительность СД 1-3 года Часто другие поздние осложнения Другие поздние осложнения могут быть не выражены Макроангиопатии может не быть Артериальная гипертензия, ИБС, гиперхолестеринемия Ноги теплые, розовые. Кожа сухая, тестообразная, трескаю- щаяся. Пульс прощупывается, вены полнокровны. Ноги влажные, холодные, синюшные. Пульс ослаблен или не прощупывается. Оволосение отсутствует.
Нейропатическая стопа Ишемическая стопа Язвы стоп в анамнезе часто Язвы стоп в анамнезе редко Язвы локализуются преимущественно на подошве Язвы локализуются преимущественно на пальцах и на пятке (акральные некрозы) Пораженный участок обычно безболезненный. По ночам могут беспокоить сильные боли и парестезии (синдром беспокойных ног) Пораженный участок болезненный. Из-за сопутствующей нейропатии перемежающая хромота может отсутствовать. Часто возникает деформация стопы и остеопатия. Костные изменения развиваются редко. Определяется нарушение вибрационной, болевой и тем- пературной чувствительности (по типу носок и перчаток), ослабле- ние сухожильных рефлексов, атрофия мышц Выраженные нарушения чувствительности чаще отсутствуют. Рентгенологически: остеопения, остеолизис, нарушение структу- ры свода стопы, переломы Рентгенологически: медиаскле- зоз сосудов голени и стопы (каль цификация tunica media)
Синдром диабетической стопы.
По данным различных авторов разных стран, частота развития MODY варьирует от 0,15% в Восточной Германии до 10% в США и ЮАР и до 17% во Франции. MODY включает в себя 6 клинически и генетически гетерогенных подтипов
В патогенезе метаболических нарушений при MODY ведущую роль обычно отводят первичным нарушениям секреции инсулина. Американская диабетологическая ассоциация относит MODY к формам СД, обусловленными генетическими дефектами В-клеток (мутации). Однако некоторые подтипы MODY связаны с дисфункцией почек и /или печени, а также с инсулинорезистентностью
Манифестация СД в возрасте до 25 лет Отсутствие ожирения у 75% больных Высокий уровень С-пептида Отсутствие (или крайне редкое развитие) кетоацдоза Отсутствие или низкий титр антител к островковым клеткам и к глутамат декарбоксилазе (ГДК)
Лечение пероральными сахароснижающими препаратами У части больных MODY в течение 30 лет и более уровень гликемии может успешно контролироваться препаратами сульфонилмочевины Наличие сахарного диабета как минимум у 2 членов семьи «Накопление» диабета в 3 поколениях и более
Особенности сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте: Клинические особенности: Нередко бессимптомное («немое») течение (отсутствие жалоб на жажду, учащенное мочеиспускание, зуд, снижение массы тела). Отсутствие жажды связывают с деструкцией центра жажды головного мозга. Преобладание неспецифических жалоб (слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и т.д.). Обилие сочетанной полиорганной патологии (артериальная гипертензия и дислипидемия наблюдается у 50-80% этих больных).
Особенности сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте: Трудности в распознавании гипогликемических состояний вследствие нарушения интенсивности автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода). Это обусловлено сниженной активацией контрегуляторных гормонов. Более выражены нейрогликопенические симптомы гипогликемии - слабость, вялостъ, спутанность сознания, однако их интенсивность не превышает 3-х баллов по 7-бальной шкале.
Патофизиологические последствия гипогликемии в пожилом возрасте Гемодинамические изменения Последствия Спазм сосудов Повышение АД Повышение частоты сердечных сокращений Повышение пульсового давления Аритмия Немая ишемия миокарда Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда Внезапная смерть Гемореологические изменения Последствия Снижение капиллярного кровотока Активация факторов коагуляции Повышение вязкости крови Тромбоз Тромбоэмболия Инсульт Нейрологические изменения Последствия Гемипарез Атаксия Эпилепсия Острый психоз Усиление когнитивных дисфункций
Особенности СД 2 типа в пож и л о м в о зрасте (продолжение). Лабо р аторные особ е нности: Отсутствие гипергликемии н а тощак у 60% больных. П реобладание изолированной пост п рандиальной гипергликемии у 50-70 % бол ь ных. Эта гипергликемия еще не вызывает клинических сим п томов заболевания, однако она достаточ н а, чтобы вызвать органические и функ ц иональные изменения в органах- мишенях. Повышение по ч ечного порога для глюкозы с возрастом. После 65-70 лет п очечный порог для глюкозы (т.е. уровень гликемии при котором глюкоза п оя в ляется в моче) см е щается к 12-13 ммоль/л, в то время как у молодых этот порог составляет около 10 ммоль/л.
Особенности СД 2 типа в пожилом возрасте (продолжение) Психосоциальные особенности: ♦ Частое развитие психоэмоциональных нарушений, глубокой депрессии, анорексии, как следствие одиночества, социальной изоляции, беспомощности. ♦ Течение основного заболевания (СД 2 типа), как правило, осложняется присоединением нарушения памяти, внимания, обучаемости. Повышается риск развития болезни Альцгеймера. Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не максимальной компенсации СД, а обеспечение их необходимым уходом и общемедицинской помощью.
Диагноз сахарный диабет и другие критерии гипергликемии (ВОЗ, 1999) Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/дл) Цельная кровь Плазма В ено з ная Капилл. Венозная Калилл. Сахарный диабет Натощак > 6,1 ( > 110 ) > 6,1 ( > 110 ) > 7,0( > 126) > 7,0( > 126) Через 2 часа после нагрузки глюкозой или оба > 10,0( > 180) > 11,1(>200) > 11, 1 ( > 200) > 12,2( > 220) показателя Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если <6,1 ( <110 ) < 6,1(< 110 ) <7,0(<126) <7,0(<126) определяется) Через 2 часа после > 6,7( > 120) и > 7,8 ( > 140) и > 7,8( > 140) и > 8,9 ( > 160) и нагрузки глюкозой или оба <10, 0 ( <180) <11, 1( <200) <11, 1( <200) <1 2, 2( <2 2 0) Нарушенная гликемия натощак > 5,6( > 100) и > 5,6( > 100) и > 6,1( > 110) и > 6,1 ( > 110) и Натощак <6,1(<110) <6,1(<110) <7,0(< 1 2 6) <7, 0( <126) Через 2 часа (если <6,7(<120) <6,7(<120) <7,8(<140) <7,8 ( <140) определяется)
Диагностическое значение имеют: Нормальное с одержание глюкозы п лазмы натощак с оставляет до 6,1 ммоль/л. Содержа н ие глюкозы в плазме крови н атощ ак от > 6,1 ммоль/л ( > 110мг/дл) до 7,0 ммоль/л(126 мг/дл) определяется, как н аруше н ная гликемия натощак. Уровень гликемии в плазме крови натощак > 7,0 ммол ь /л ( > 126 мг/дл) расценивается как предварительный диагноз «сахарн ый д иаб ет», который должен быть подтвержден повторным о п ределением содержания глюкозы в крови в другие дни. Таким образом, диагноз «сахарный диабет» может быть поставлен при по вышении уровня глюкозы в плазме крови натощак >7,0 ммоль/л (>126 мг/дл) и в капиллярной крови > 6,1 ммоль/л (>110 мг/дл) или через 2 часа после нагрузки глюкозой - в цельной крови > 10, 0 ммоль/л (>180 мг/100 мл).
Лабораторная диагностика СД 1 типа : Обязательные исследования для обоснования диагноза СД : Определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды (но менее 3 р аз ) и/или 2-х часовой пероральный глюкозотолерантный тест. Определение гликирова н ного гемоглобина или фруктозамина. О п ределение глюкозы в моче. Определение кетоновых тел в кр ови и моче. Гормональные исследования - определение уровня С- пепт ида в плазме крови до и после стимуляции глюкозой или глюкагоном, или пробного завтрака.
НВА1 НВА1с Средний уровень гликемии 4,2 % 3,5 % 1,7 ммоль/л 4,8 % 4,0 % 2,6 ммоль/л 5,4 % 4,5 % 3,6 ммоль/л 6,0 % 5,0 % 4,4 ммоль/л 6,6 % 5,5 % 5,4 ммоль/л 7,2 % 6,0 % 6,3 ммоль/л 7,8 % 6,6 % 7,2 ммоль/л 8,4 % 7,0 % 8,2 ммоль/л Соответствие уровня гликированного гемоглобина (НВА1 и НВА1с) уровню среднесуточной гликемии.
НВА1 НВА1с Средний уровень г гликемии 9,0 % 7,5 % 9,1 ммоль /л 9,6 % 8,0 % 10,0 ммоль /л 10,2 % 8,5 % 11,0 ммоль /л 10,8 % 9,0 % 11,9 ммоль /л 11,4 % 9,5 % 12,8 ммоль /л 12,0 % 10,0 % 13,7 ммоль /л 12,6 % 10,5 % 14,7 ммоль /л 13,2 % 11,0 % 15,6 ммоль /л Снижение уровня НЬА1с на 1 % - сопровождается снижением риска сосудистых ослож н ений на 21 % При повышении НЬА1с более 7 % - возрастает риск инфаркта миокарда в 4-5 раз ( UKPDS )
Лабораторная диагностика СД 1 типа Обязательные исследования при установленном диагнозе: Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование 1 раз в 10 дней). Биохимический анализ крови: а) билирубин, холестерин, триглицериды, общий белок, белковые фракции, кетоновые тела, мочевина, креатинин, печеночные трансаминазы -АЛТ, АСТ; электролиты - К, N а,Са,Р; б) гликемический профиль (определение содержания сахара в крови в течение суток, особенно перед завтраком, обедом и ужином и через 1,5-2 часа после указанных приемов пищи); в) определение сахара в суточном количестве мочи (суточная глюкозурия); г) суточный глюкозурический профиль.
Лабораторная диагностика СД1 типа (продолжение) При имеющейся возможности проводят иммунологические (определение титра антител к глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе, инсулину, островковым клеткам), а также генетические исследования - определение протекторных и предрасполагающих маркеров - генов системы Н L А и других JDDM генов.
Комплексная лабораторная диагностика СД Декарбоксилаза глютаминовой кислоты ( GAD ) - мембранный фермент, осуществляющий био c интез тормозного нейромедиатора центральной нервной системы млекопитающих - гамма-аминобутановой кислоты (ГАМК). Анти - GAD это очень информативный маркер для идентификации предиабета, а также выявления индивидуумов с высоким риском развития сахарного диабета типа 1. Во время асимптоматического развития диабета антитела к GAD могут определяться у пациента за 7 лет до клинического проявления болезни.
Комплексная лабораторная диагностика СД Лептин - гормон, который участвует в регулировании массы тела человека через модулирование гомеостатического сигнала. Анализ лептина может быть полезным для выявления генетических дефектов в регулировании этого сигнального механизма, и, как следствия - нарушения обмена глюкозы. Уровень лептина имеет положительную корреляцию с уровнями инсулина и проинсулина. В крови лептин, вероятно, связан с транспортными белками, которые тоже могут влиять на уровень гормона. Микроальбумин - позволяет определять микроальбуминурию на ранних стадиях нефропатий. Данный маркер отражает также риск развития сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете типов 1 и 2.
Лабораторная диагност и ка СД1 типа (продолжение) О б я за т е льные инст р ументал ь ные методы исследования (однократно или повторно в зависимости от необходимости): ЭКГ Рентгенос копия или при необходимости рентгенография органов г ру дной клетки. Прямая офтальмоскопия при расширенных зрачках (консультация окулиста) Доп ол нител ь ные исследования: Консультация невролога. Консультация гинеколога. Консультации других специалистов в зависимости от необходимости.
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра эндокринологии л/ф. Зав. кафедрой – Заслуженный врач РФ, Заслуженный работник высшей школы РФ, профессор Потемкин В.В. ЛЕКЦИЯ «Лечение сахарного диабета»
«Диабет не болезнь, а образ жизни, болеть диабетом – все равно что вести машину по оживленной трассе – надо знать правила движения» Мишель Бергер
Сент-Винсентская декларация Результат совместного труда ВОЗ и Международной Диабетологической Федерации (1989 год). Целъ: качественное улучшение ведения больных сахарным диабетом. Задачи: сокращение случаев слепоты как осложнения сахарного диабета на треть и более; снижение числа больных в терминальной стадии почечной недостаточности, развившейся вследствие диабетической нефропатии, по крайней мере на треть; снижение наполовину числа ампутаций конечностей вследствие диабетической гангрены; снижение заболеваемости и смертности больных сахарным диабетом от ишемической болезни сердца на основе социальной программы снижения факторов риска; достижение исходов беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, близких к таковым у здоровых женщин.
Цели лечения СД Оптимальная компенсация и клиническая ремиссия заболевания. 2. Улучшение качества жизни. 3. Предупреждение острых и поздних осложнений. 4. Снижение смертности. 5. Лечение и профилактика сопутствующих заболеваний.
Основные принципы лечения СД Компенсация дефицита инсулина. 2. Коррекция гормонально-метаболических нарушений. 3. Предупреждение и лечение поздних осложнений СД. Эти принципы базируются на следующих ключевых звеньях терапии СД: 1. Диета. 2. Индивидуальные физические нагрузки. 3. Сахароснижающие лекарственные препараты: инсулин, таблетированные сахароснижающие препараты.
Лечение сахарного диабета 1типа: Инсулинотерапия Либерализованная диета как вспомогательный компонент ведения сахарного диабета 1 типа (при интенсифицированной инсулинотерапии) Физические нагрузки
Показания к инсулинотерапии Сахарный диабет 1 типа; Панкреатэктомия; Невозможность добиться компенсации с помощью диетотерапии при беременности и при ее планировании;
Показания к инсулинотерапии (продолжение) Сахарный диабет 2 типа гиперосмолярная и лактат-ацидотическая кома и прекома ; явные признаки дефицита инсулина, такие, как прогрессирующее снижение массы тела и кетоацидоз ; хирургические вмешательства, острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и пр.); инфекционные заболевания ; отсутствие стойкой компенсации, несмотря на назначение максимальных суточных доз ТСП. быстрое прогрессирование поздних осложнений СД (тяжелая полинейропатия и ретинопатия, почечная недостаточность при падении скорости клубочковой фильтрации 50 мл/мин. и ниже).
Инсулинотерапия может быть интенсивной (интенсифицированной) и традиционной
Показания для интенсивной инсулинотерапии СД 1 типа Беременность Гестационный СД СД 2 типа В принципе всегда. Исключение составляют умственно неполноцен-ные, пожилые и нуждающие- ся в постоян- ном уходе пациенты. Если пациентка с СД 1 типа до этого велась по традици- онной схеме, ее необходи- мо перевести на интенсивную инсулиноте- Рапию. Показана при неэффектив- ности диетических и физических упражнений. Необходимые предпосылки для назначения интенсивной инсулинотера- пии – желание и способность пациента приобрести и реализовать соответствую-щие навыки.
Преимущества и недостатки интенсивной инсулинотерапии Преимущества Недостатки Наиболее эффективная компенсация гликемии и, таким образом, СД. Доза инсулина определяется самим пациентом на основании текущего уровня гликемии. Необходим постоянный самоконтроль гликемии, иногда до 5-6 раз в день: натощак, перед каждым приемом пищи, перед сном, в 3 часа ночи. Гибкий распорядок дня. Приемы пищи, а также набор продуктов, физическая активность и суточный ритм изменяются по усмотрению самого пациента. Обучение, требующее больших дополнительных затрат как со стороны медицинского персонала, так и самого пациента, который вынужден в корне менять образ жизни.
Преимущества и недостатки интенсивной инсулинотерапии (продолжение) Преимущества Недостатки Наиболее эффективное предупреждение поздних осложнений – основной смысл интенсивной инсулинотерапии. Риск развития поздних осложнений при нормогликемической компенсации СД уменьшается на 50-80%. Даже при точной инсулинотерапии легкие гипогликемии возникают достаточно часто. Такие гипогликемии безвредны и как недостаток рассматриваются достаточно условно.
Принципы интенсивной инсулинотерапии 1. Потребность в инсулине, соответствующая базальной секреции, обеспечивается двумя инъекциями ИСД ( утром и вечером), суммарная доза которых не должна превышать половины всей вводимой дозы инсулина за сутки. 2. Пищевая или болюсная секреция инсулина замещается инъекциями ИКД перед каждым приемом пищи.
Принципы интенсивной инсулинотерапии (продолжение) При этом доза ИКД рассчитывается, исходя из количества углеводов, какое предполагается принять во время предстоящего приема пищи, и имеющегося уровня гликемии, который пациент с помощью глюкометра исследует, как минимум, перед каждой инъекцией инсулина. По названиям двух основных составляющих, такая схема инсулинотерапии получила название базисно-болюсной.
При расчете дозы инсулина по интенсивной методике учитывают следующие данные : 1. Уровень гликемии 2. Время суток 3.Количество углеводов (ХЕ), которое предполагается съесть во время следующего за инъекцией приема пищи и их форма 4.Физическая активность
Принципы интенсивной инсулинотерапии Доза инсулина короткого действия определяется количеством планируемых к приему хлебных единиц 1 хлебная единица (ХЕ) условно составляет 10-12 г углеводов Доза ИКД, необходимая для усвоения 1 ХЕ, изменяется в различное время суток и в среднем составляет: ● в завтрак – 1,5-2 ЕД инсулина; ● в обед на 1 ХЕ – 0,5-1 ЕД инсулина; ● в ужин на 1ХЕ – 1-1,5 ЕД инсулина
Принципы интенсивной инсулинотерапии В промежутках между основными приемами пищи допускается прием 1 неучтенной ХЕ без дополнительного введения инсулина короткого действия. Если уровень глюкозы крови перед приемом пищи превышает 7,0 ммоль/л, то доза ИКД перед едой увеличивается, т.е. общая доза вводимого инсулина в подобной ситуации составляет: доза инсулина, необходимая для усвоения ХЕ + доза инсулина, необходимая для снижения гликемии. Последняя определяется из расчета, что 1 ЕД инсулина ориентировочно снижает гликемию на 2 ммоль. Пример: уровень гликемии перед обедом составляет 9,1ммоль/л. Планируется прием 5 ХЕ. Потребность в инсулине на 1ХЕ в обед составляет 1 ЕД. Значит, общая доза ИКД составит: 5ЕД на 5 ХЕ + 1 ЕД на снижение гликемии (9,1-7,0=2,1 ммоль/л, т.е. требуется 1 ЕД инсулина).
Показания к традиционной инсулинотерапии Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа Ситуация, когда интенсивная инсулинотерапия нецелесообразна или невозможна. Например, при психических заболеваниях, в преклонном возрасте, при необходимости постороннего ухода за пациентом. При декомпенсации процесса, когда собственная инсулинопродукция уже отсутствует. Даже, если предположить целесообразность нормогликемической компенсации, в этом случае личностные особенности пожилых пациентов, сопутствующие заболевания и социальные условия, как правило, делают невозможным их эффективное обучение, самостоятельное многократное введение инсулина и частый самоконтроль глюкозы.
Преимущества и недостатки традиционной инсулинотерапии Преимущества Недостатки Простота проведения. Обычно легко понятна для пациента, его родственников и медицинского персонала. Объем информации и навыков, которыми должен владеть пациент, значительно меньше, чем при интенсивной инсулинотерапии. Нет необходимости частого контроля гликемии. Если возможен самоконтроль его производят 3 раза в неделю, если нет – 1 раз в неделю. Постоянная гиперинсулинемия, которая, помимо того, что несет большой риск гипогликемий, особенно ночных, является потенциально атерогенной и способствует развитию артериальной гипертензии. Частые и обязательные приемы пищи: 5-7 раз в день во избежание гипогликемий. Жесткая диета, соответствующая постоянной дозе инсулина. Жесткий распорядок дня, регулярное питание. Занятия спортом, изменение ритма день-ночь практически невозможны. Прибавка в массе тела как результат постоянной гиперинсулинемии и частого питания. Трудности компенсации СД. Поддержание гликемии в пределах физиологических колебаний, практически невозможно.
Определение средней суточной дозы инсулина по традиционной методике Средняя суточная доза инсулина зависит от идеальной массы тела больного и длительности заболевания сахарным диабетом. В зависимости от длительности заболевания сахарным диабетом средняя суточная доза инсулина составляет от 0,5 до 1 ЕД на 1 кг идеальной массы тела.
Суточная доза инсулина распределяется в течение суток следующим образом: 1/3 приходится на инсулин длительного действия (2/3 перед завтраком и 1/3 перед сном); 2/3 приходится на короткого действия перед основными приемами пищи. Условно, исходя из суточного ритма секреции инсулина в норме, около ¼ дозы ИКД отводится на ужин, остальная доза примерно поровну распределяется на завтрак и обед.
Классификация инсулинов по продолжительности действия Различают инсулины ● короткого действия, ● средней продолжительности и ● длительного действия.
Характеристика препаратов инсулина короткого действия Название препарата Страна Видовая специфич- ность Количество ЕД в 1 мл. Характер действия начало максимум длительность Актрапид ХМ Дания Человеческий полусинтетический 40, 80, 100 ¼ - ½ 1 - 3 3 – 5 - 8 Актрапид ХМ для ручек -- Человеческий полусинтетический 100 ¼ 1 - 3 3 – 5 Инсуман Рапид Германия Человеческий полусинтетический 100 ½ 2-4 7-9 Инсуман Рапид для «Опти-пен» -- -- 100 ½ 1 - 4 6 - 8
Характеристика препаратов инсулина короткого действия Название препарата Страна Видовая специфич- ность Количество ЕД в 1 мл. Характер действия начало максимум длительность Хумулин Р США Человеческий биосинтетический 40, 80, 100 ¼ 2-4 6 - 8 Хумалог Франция Человеческий полусинтетический 100 ¼ ½ - 1 2 – 5 Ново-рапид для ручек Дания Человеческий полусинтетический 100 ½ 2-4 7-9
Характеристика препаратов инсулина средней продолжительности действия Название препарата Страна Видовая специфич- ность Количество ЕД в 1 мл. Характер действия начало максимум длительность Инсуман Базал Германия Человеческий полусинтетический 100 1 3-4 11-20 Инсуман Базал для «Опти-пен» -- Человеческий полусинтетический 100 1 3-4 11-20 Монотард ХМ МК Дания Человеческий полусинтетический монокомпонентный 40,80,100 1-2 4-8 10-14 Хумулин М3 Франция Человеческий биосинтетичес кий 40,100 ½ 1 - 8 14-15
Характеристика препаратов инсулина средней продолжительности действия Название препарата Страна Видовая специфич- ность Количество ЕД в 1 мл. Характер действия начало максимум длительность Хумулин Н (НПХ) США Человеческий биосинтетический 100 1-2 6-12 18-24 Протафан ХМ Дания Свиной монокомпонентный 40,100 1-3 5-9 12-16 Протафан Новопен для ручек -- Человеческий полусинтетический 100 1,5 4-12 24 Левемир Дания Человеческий биосинтетический 100 300 (шприц-ручка) 3-14 16
Характеристика препаратов инсулина длительного действия Название препарата Страна Видовая специфич - ность Количество ЕД в 1 мл. Характер действия начало максимум длительность Лантус Германия Человеческий биосинтетический 100 1 24-29
Основные принципы современной либерализованной диеты, т.е. более свободного питания, сводятся к следующим: 1. смешанное питание, достаточно богатое углеводами и клетчаткой, поддерживающее близкую к нормальной массу тела 2. примерная оценка количества углеводов, влияющих на гликемию, по системе ХЕ
3. Распределение ХЕ на приемы в зависимости от инсулинотерапии 4. Разрешение потреблять любые виды углеводов, в т.ч. легкоусвояемые (последние – не более 50 гр/сут) 5. Ограничение жиров – только больным сахарным диабетом 1 типа с ожирением. Такое питание разнообразно, содержит необходимое (не заниженное) количество калорий и углеводов, причем потребление различных питательных веществ не отличается от рекомендованного для взрослого населения без сахарного диабета
Либерализованная диета возможна лишь в сочетании с самоконтролем гликемии, адекватной инсулинотерапии и обучении пациентов. Возможность более свободного питания у обычных больных сахарным диабетом 1 типа – это главный мотивационный фактор для перехода на режим многократных инъекций с ежедневным самоконтролем гликемии.
Суммарное употребление углеводов такое же, как у здорового, аналогично возрасту, полу, уровню физической активности. Желательно, чтобы суточное потребление углеводов при близкой к нормальной массе тела составляло не менее 12 ХЕ (для женщин), 15 ХЕ для мужчин
Ориентировочная потребность в углеводах (ХЕ) Люди тяжелого физического труда (рабочие, 25 - 30 строители и т.д.), пациенты с дефицитом массы тела ХЕ Выполняющие среднетяжелую работу 21 ХЕ (медсестра, продавец); без избытка массы тела Социально и физически активные, молодые 17 ХЕ пациенты с сидячей работой (учитель, секретарь); без избытка массы тела "Типичный пациент" (старше 50 лет, физически 14 ХЕ мало активен, нормальная или умеренно избыточная масса тела) Пациенты с избыточной массой тела 10 ХЕ Пациенты с ожирением 6 ХЕ
ТАБЛИЦА ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДНЫХ (хлебных) ЕДИНИЦ Продукты, которые необходимо учитывать по углеводным единицам: • Злаки, крупы, мучные продукты • Жидкие молочные продукты • Фрукты, ягоды • Овощи (только те, которые содержат много углеводов и мало клетчатки), картофель • Рафинированные углеводы Углеводная единица - 10-12 грамм чистых углеводов - содержится в следующих порциях продуктов:
МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ (учитываются только жидко-молочные) Молоко, кефир, сыворотка, сливки любой жирности 1 стакан 250 мл Сырник (средний) 1 штука 75 гр. Вареники (зависит от размера) 2-4 штуки Творожная масса (сладкая), глазированные сырки 1 сырок 50 гр. Мороженое 2/3 порц. 65 -70 гр. # КРУПЫ Крупа любая сырая 1 ст. л. 15-20 гр. Крупа вареная (каша) - любая 2 ст. л. 50 -60 гр.
ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ И КОНДИТЕРСКИЕ ИЗДЕЛИЯ Крахмал 1 ст. л. 15 гр. Вермишель, лапша, рожки 1,5 - 2 ст. л. 45-60 гр. Панировочные сухари 1 ст. л. 15 гр. Хлеб (белый, черный, с отрубями), булки любые, кроме сдобных 1 кус. 25 гр. Сухари, сушки 1 шт. 15-20гр. Крекеры крупные 3 шт. 20 гр. Слоеное, дрожжевое тесто (сырое) 25 -35 гр. Блины, блинчики с творогом, оладьи 1 шт. Среднего размера Пирожок Менее 0,5 Зависит от веса
ОВОЩИ Картофель (небольшой) 1 шт. 80гр. Пюре картофельное 1-1.5 ст. л. 90-100 гр. Жареный картофель 1.5-2ст. л. Сухой жареный картофель (чипсы) 20- 25 гр. Кукуруза (крупные початки) 0.5 початка 160 гр. Горошек зеленый 7 ст. л. 120 гр. Фасоль 7 ст. л. 120 гр. Морковь (крупная) считать, съедаете много 3 штуки Свекла (большая) 1 шт. 400 гр.
ФРУКТЫ Банан (крупный) (вес с кожурой) 0, 5 шт. 90 гр. Груша 1 шт. 90-100 гр. Дыня колхозница (вес с кожурой) ломтик 130 гр. Арбуз (вес с кожурой) ломтик 250-300 гр. Персик (средний) 1 штука 120 гр. Абрикос (средний) 3 штуки 120 гр. Сливы синие (средние) 3-4 штуки 120 гр. Мандарины (мелкие) 3 шт. 170 гр. Апельсин (средний) 1 штука 170 гр. Яблоко красное или зеленое (среднее) 1 шт. 100 гр. Клубника (средняя) 10 штук - блюдце 120 -160 гр. Вишня (крупная) 15 штук - блюдце 120 гр. Сухофрукты 20 гр. Земляника, малина, черная смородина, крыжовник 1 стакан 140 -170 гр.
НАПИТКИ, РАФИНИРОВАННЫЕ УГЛЕВОДЫ Сок яблочный, грейпфрута, апельсиновый 0,5 стакана 100 гр. Пиво 1 стакан 250 -330 мл. Квас 1 стакан 250 мл. Сахар-песок 2 ч.л. 12 гр. Сахар - кусковой (рафинад) 2 шт. 12 гр. Мед 1,5 ч.л. 12-15 гр. Варенье 1,5 ч.л. 12-15 гр.
МЯСНЫЕ ПРОДУКТЫ (учитываются только те, в которые в процессе приготовления добавляют углеводы) Пельмени 4 шт. Колбаса вареная, сосиски 2 шт. 100 гр. Котлета (средняя) 1 шт.
Углеводосодержащие (свободные) продукты, не учитывающиеся при расчете ХЕ. Напитки Кофе, чай, вода, солодовый кофе до 2-х чашек, лимонады на сахарозаменителях Сахарозамени- тели При передозировке – диарея. Противопоказаны беременным и детям. Супы Прозрачные бульоны (однако, большая солевая нагрузка) Овощи, зелень В 100 г овощей – 5 г углеводов. Белый сельдерей, цветная капуста, салат, огурцы, кольраби, тыква, петрушка, редиска, редька, ревень, шпинат, капуста, лук, спаржа и др. Грибы Маслята, лисички, шампиньоны Приправы Лук-порей, хрен, соль, любые экстракты и пряности, кроме сладкой горчицы и сладкого кетчупа
Продукты, не рекомендуемые к употреблению Сладости Карамель, шоколад, конфеты, торты, выпечка, мед, варенье, мармелад, желе, сладкие жевательные резинки, мороженое, сладкие кремы и пасты, майонез на муке Напитки Сладкие соки, обычные сахаросодержащие лимонады, пепси- кола, сладкое молоко Фрукты Запеченные фрукты, сушеные и засахаренные южные фрукты Алкоголь Все виды алкоголя.
Прием алкоголя при сахарном диабете Прием алкоголя и ТСП Если предполагается употребление алкоголя, доза инсулина должна быть существенно снижена. ТСП рекомендуется либо вообще не принимать, либо значительно снизить дозу. Прием пищи Как перед, так и после употребления алкогольных напитков всегда необходим прием углеводсодержащей пищи. При этом рекомендуются легкоусваиваемые углеводы, которые, помимо основного действия, замедляют всасывание алкоголя. Гипогликемия Легко всасываемые углеводы желательно принимать в жидком виде. Глюкагон малоэффективен. Родственники и окружающие больного СД должны быть информированы о том, в каких ситуациях наиболее вероятно развитие гипогликемий и должны владеть средствами ее купирования.
Прием алкоголя при сахарном диабете Крепкие алкогольные напитки Водка, виски, конъяк, ром и т.п. являются напитками с высоким содержанием алкоголя и практически без углеводов. Их употребление нежелательно, а в больших количествах противопоказано. После приема большого количества крепких напитков, чего нужно избегать, необходим дополнительный контроль гликемии, а так же отказ от вечерней дозы инсулина и ТСП. На следующий день подбор дозы инсулина может быть значительно затруднен. Пиво 500 мл обычного светлого алкогольсодержащего пива эквивалентно 1,5 ХЕ. Таким образом, гипогликемизирующее действие алкоголя в пиве уравновешивается содержащимися в нем углеводами. Углеводы, содержащиеся в пиве, не нужно учитывать при введении инсулина. Из алкогольных напитков пиво наиболее предпочтительно.
Алкогольный кКал в 100 г. Кол ич ество (г), со- напито к держащее 100 кКал Пиво 60 165 Сухое вино 80 125 Шампанское 100 100 Водка 285 35 Коньяк 360 25 Калорийность алкогольных напитков
Физические нагрузки при лечении СД 1 типа Физические нагрузки должны быть систематическими и строго индивидуальными (дозированными). Наиболее целесообразно заниматься физическими нагрузками через 1 ч после завтрака, обеда и ужина (в часы посталиментарной гипергликемии и высокого содержания инсулина в крови). Перед проведением физических нагрузок необходимо увеличить потребление углеводов или снизить дозу вводимого инсулина (опасность гипогликемического состояния с последующей гипергликемией и кетоацидозом).
Физические нагрузки при лечении СД 1 типа При введении инсулина в область активно работающих мышц его всасывание идет значительно интенсивнее. Поэтому, если уровень инсулина в крови недостаточный в часы физической нагрузки, его вводят вблизи от места работающих мышц, а при гиперинсулинемии в часы физических упражнений инсулин вводят вдали от работающего участка тела. Продолжительность и интенсивность физической нагрузки зависит от общего состояния больного, частоты сердечных сокращений, величины артериального давления и данных велоэргометрии
Физические нагрузки при лечении СД 1 типа Показания к физической нагрузке зависят от степени компенсации СД, а также от сопутствующих заболеваний и осложнений. Противопоказания: ● ретинопатия, особенно пролиферативная(опасность развития кровоизлияний, отслойки сетчатки в результате повышения артериального давления при физической активности); ●диабетическая нефропатия (увеличение протеинурии) ●содержание сахара в крови от 14 ммоль/л и более; ● склонность к кетозу и гипогликемическим состояниям ● синдром хронической передозировки инсулина; ● тяжелые сопутствующие заболевания (в первую очередь сердечно-сосудистой системы).
Лечение сахарного диабета 2 типа: ♦ Диетотерапия ♦ Физические нагрузки ♦ Таблетированные сахароснижающие препараты ♦ Инсулинотерапия При легкой форме сахарного диабета 2 типа лечение может быть ограничено применением диетотерапии и физических нагрузок.
Диета - основа терапии сахарного диабета 2 типа с ожирением Уменьшение приема жиров Увеличение потребления грубоволок- нистых углеводов, клетчатки Ограничение приема алкоголя Ограничение приема соли Сбалансированный качественный состав пищи Достижение и поддержание нормальной массы тела Снижение гипергликемии и гиперинсулинемии Снижение и поддержание нормального уровня липидов Достижение и поддержание нормального уровня АД Получение важнейших витаминов и микроэлементов
Состав диеты, рекомендуемой для больных СД 2 типа Пищевые ингредиенты American Diabetes Association (1998) European Association for the Study of Diabetes (1988) Белок 10-20% 10-20% Жиры суммарно насыщенные мононенасыщенные полиненасыщенные < 30% < 10% < 10-15% < 10% < 30% < 10% < 10% < 10% Углеводы 55-60% 50-60% Холестерин 300 мг/сут < 300 мг/сут Клетчатка 40 г/сут 40 г/сут
Диетотерапия при СД 2 типа Основные цели диетотерапии : Устранение постпрандиальной гипергликемии; Снижение избыточной массы тела; При необходимости коррекция сопутствующей дислипидемии и нормализация артериальной гипертензии; Уменьшение риска поздних осложнений; Обеспечение необходимыми питательными веществами, витаминами и микроэлементами.
Диетотерапия при СД 2 типа Основные принципы диетотерапии: При СД 2 типа с нормальной массой тела диета – изокалорийная, а с ожирением – субкалорийная. Уменьшение потребления калорий; Дробное питание; Исключение из рациона легкоусвояемых углеводов; Общее количество углеводов в рационе должно составлять 50 - 60%; Увеличение потребления клетчатки (пищевых волокон) до 40-50 г в день; Общее содержание жиров не должно превышать 30%; Ограничение потребления насыщенных жиров до 10%; Расширение потребления ненасыщенных жиров до 20%; Уменьшение потребления холестерина;
Рекомендуется следующее распределение жира в рационе: • 1/3 - насыщенные жирные кислоты (жиры животного происхождения); • 1/3 - простые ненасыщенные жирные кислоты (растительные масла); 1/3 - полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла, рыба). Для контроля адекватности диетотерапии рекомендуется использовать систему подсчета "углеводных единиц", применение которой позволит строго контролировать количество получаемых больным углеводов и облегчит самоконтроль.
Диетотерапия при СД 2 типа (продолжение) ■ Содержание белков в рационе - 15-20% от суточной калорийности пищи. ■ Предпочтение отдают растительным белкам (соя, бобовые, грибы и др.) и нежирным сортам рыбы, птицы, мяса. ■ Особое место в рационе больных СД 2 типа отводится продуктам сои, которые имеют в своем составе полноценные белки (незаменимые аминокислоты), улучшают белковый обмен, а также содержат вещества, которые активизируют жировой обмен и способствуют распаду жира в жировых депо. ■ При ожирении I степени рекомендуется 1/3 суточного количества белков заменять на белки сои, а при ожирении II и III степени количество соевых белков может быть увеличено до 1/2 - 2/3;
Диетотерапия при СД 2 типа (продолжение) Сокращение приема алкоголя менее 30 г 2 раза в неделю. Можно потреблять сухие и столовые вина, которые не вызывают гипергликемии. Красные сухие вина обладают антиоксидантными свойствами. Прием крепких напитков (водка, коньяк, виски и др.) нежелателен. Крепкие напитки опасны тем, что они могут сначала резко снизить сахар и привести к гипогликемии, а затем, за счет стимуляции вентролатерального ядра гипоталамуса и повышения аппетита, привести к значительному увеличению потребления пищи и прогрессированию ожирения. Оптимальным вариантом может быть исключение алкогольных напитков из рациона, особенно у пожилых больных.
Диетотерапия при СД 2 типа Необходимая пациенту калорийность пищевого рациона рассчитывается в зависимости от массы тела и характера энергетических затрат. Больным СД 2 типа при отсутствии избыточной массы тела рекомендуется назначать диету с калорийностью 20-25 ккал на килограмм реальной массы тела. Как правило, для больных сахарным диабетом с ожирением, суточная калорийность уменьшается на 500-1000 ккал от привычной для конкретного пациента; у женщин она не должна быть меньше 1200 ккал, а у мужчин – меньше 1500 ккал.
Очень низкокалорийная диета до 1200 ккал в сутки разрешается на непродолжительное время и только под наблюдением врача. Голодание при сахарном диабете категорически противопоказано. Если привычная суточная калорийность у конкретного пациента с ожирением велика (как правило, она больше 3000 ккал), то на первом этапе снижения массы тела из нее вычитают 500 ккал/ сут, а через месяц, если динамика недостаточна, можно еще снизить калорийность. Т.о. пищевые привычки пациента изменяют постепенно, исходя из его привычного питания, что повышает степень соблюдения диетических рекомендаций.
Таким образом, диетотерапия больных сахарным диабетом с ожирением характеризуется ограничением суточной калорийности пищи, в первую очередь, за счет сокращения потребления жиров (не более 30% от суммарной энергетической ценности), при этом абсолютное количество углеводов может уменьшаться, но их доля в суточной калорийности увеличивается до 50-60%. На белки приходится 10-20% суточной калорийности.
Такое же соотношение энергетических ценностей рекомендуется и для здоровых лиц без сахарного диабета. Больным сахарным диабетом 2 типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин, рекомендуется подсчет углеводов по системе ХЕ как при сахарном диабете 1 типа. Им не нужно рассчитывать или предписывать суточную калорийность, т.к. снижать массу тела путем гипокалорийного питания нет необходимости.
Медикаментозная терапия сахарного диабета 2 типа Бигуаниды ( метформин ) Препараты сульфонилмочевины и глиниды Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) – ситаглиптин ( янувия ), вилдаглиптин ( галвус ), саксаглиптин ( онглиза ) Агонисты /аналоги/ рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) – эксенатид ( Баета ) и лираглутид ( Виктоза )
Лечение сахарного диабета 2 типа (продолжение) 5. Тиазолидиндионы ( глитазоны ) – пиоглитазон ( Актос, Пиоглит ) 6. Ингибиторы α- глюкозидазы – акарбоза ( Глюкобай ) 7. Инсулин и его аналоги (в том числе в виде готовых смесей) В дебюте сахарного диабета 2 типа оптимальными препаратами для монотерапии являются метформин или ингибиторы ДПП-4.
В более поздние сроки заболевания рекомендуют применять агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (Баету или Виктозу) в связи с их более выраженным сахароснижающим эффектом.
НВА1 НВА1с Средний уровень гликемии 4,2 % 3,5 % 1,7 ммоль/л 4,8 % 4,0 % 2,6 ммоль/л 5,4 % 4,5 % 3,6 ммоль/л 6,0 % 5,0 % 4,4 ммоль/л 6,6 % 5,5 % 5,4 ммоль/л 7,2 % 6,0 % 6,3 ммоль/л 7,8 % 6,6 % 7,2 ммоль/л 8,4 % 7,0 % 8,2 ммоль/л Соответствие уровня гликированного гемоглобина (НВА1 и НВА1с) уровню среднесуточной гликемии.
НВА1 НВА1с Средний уровень г гликемии 9,0 % 7,5 % 9,1 ммоль /л 9,6 % 8,0 % 10,0 ммоль /л 10,2 % 8,5 % 11,0 ммоль /л 10,8 % 9,0 % 11,9 ммоль /л 11,4 % 9,5 % 12,8 ммоль /л 12,0 % 10,0 % 13,7 ммоль /л 12,6 % 10,5 % 14,7 ммоль /л 13,2 % 11,0 % 15,6 ммоль /л Снижение уровня НЬА1с на 1 % - сопровождается снижением риска сосудистых ослож н ений на 21 % При повышении НЬА1с более 7 % - возрастает риск инфаркта миокарда в 4-5 раз ( UKPDS )
Препараты 1 ряда: Средства с минимальным риском гипогликемии и отсутствием негативного влияния на массу тела. Метформин Ингибиторы ДПП – 4 Агонисты /аналоги глюкагоноподобного пептида – 1 (ГПП-1) – Баета, Виктоза
Бигуаниды: Метформин: Глюкофаж, Сиофор 500/850/1000 мг Новоформин 500, 850 мг Багомет 500, 850 мг Метформин пролонгирванного действия: Глюкофаж Лонг 500/750 мг
Бигуаниды Механизм действия бигуанидов: Снижают интенсивность глюконеогенеза в печени, а следовательно уменьшают выброс глюкозы печенью (особенно в ночные часы). Увеличивают образование гликогена в печени. Устраняют инсулинорезистентность, в основном на уровне мышечной ткани. Снижают всасывание глюкозы, поступающей с пищей в желудочно-кишечном тракте из тонкого кишечника (в меньшей степени) Тормозят липогенез, активизируют процессы липолиза, что ведет к снижению массы тела. Снижают в крови уровень холестерина и триглицеридов. Увеличивают фибринолитическую активность крови. Метформин не вызывает гипогликемических реакций (преимущество перед препаратами, стимулирующими секрецию инсулина)
Показания к назначению бигуанидов (метформин): Сахарный диабет 2 типа (особенно в сочетании с ожирением). Противопоказания: Сахарный диабет 1 типа Диабетические комы Выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина ниже 50 мл/мин) и печени (повышение активности печеночных ферментов в 2 раза по сравнению с нормой) Состояния, сопровождающиеся гипоксией (инфаркт миокарда, тяжелые инфекционные заболевания, недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность, анемия)
Противопоказания к назначению бигуанидов (продолжение) Лактацидоз в анамнезе Операции и травмы Беременность и грудное вскармливание. Периоперационный период (перед операцией и несколько дней после нее). Временная отмена метформина необходима перед введением рентгеноконтрастных веществ, которые могут вызвать внезапное нарушение функции почек.
Лечение метформином начинают с небол ьш их доз (500 мг/ сут ) однократно утром во время еды или непосредственно после завтрака во избежание диспепсических реакций, увеличивая дозу на 500 мг с интервалом не менее недели и переходя на двукратный прием в сутки. Высшая разовая доза – 3000 мг/ сут. Метформин весьма эффективен в дозе 2500 мг/ сут, поэтому дозу метформина следует стараться увеличивать до этого уровня. На фоне приема метформина необходим контроль уровня молочной кислоты ( лактат ) не реже 2 раз в год, а при появлении жалоб на мышечные боли немедленно.
В настоящее время применяют Глюкофаж Лонг – препарат пролонгированного действия. Время максимальной концентрации метформина в плазме крови – 7 часов, а обычного метформина – 3ч. Пик концентрации в плазме у Глюкофаж Лонг наступает на 3 часа позже. Эффективность метформина пролонгированного действия 2000 – 1 раз в день или 1000 мг 2 раза в день. Глюкофаж Лонг переносится лучше по сравнению с обычной формой метформина. Глюкофаж Лонг выпускают 30 таб по 500 мг, 60 таб по 750 мг.
Препараты с у л ьф анил мочевины Г л ибенкламид: микронизированный Манинил 1,75/3,5 мг Манинил 5 мг Глибенкламид 5 мг Гликлазид: Диабетон 80 мг/МВ 30 мг Реклид 80 мг, Глизид 80 мг, Глидиаб 80 мг Г л имепирид: Амарил 1/2/3/4 мг Гл иквидон: Глюренорм 30 мг Г л ипизид: Глибенез ретард 5/10 мг Минидиаб 5 мг
Производные сульфанилмочевины. 1.Механизм действия: Стимулируют секрецию инсулина β -клетками панкреатических островков; Повышают чувствительность инсулинзависимых тканей (мышечная, жировая, печеночная др.) к эндогенному инсулину; Удлиняют (потенцируют) действие эндогенного и экзогенного инсулина путем устранения патологических связей инсулина с белками( β -клеток, сыворотки крови и тканей) и антителами Угнетают активность а - клеток, вырабатывающих глюкагон.
Производные сульфанилмочевины. (продолжение) 2.Показания: Сахарный диабет 2 типа (при невозможности компенсации одной диетой и физическими нагрузками). 3.Противопоказания: Сахарный диабет 1 типа; Алкоголизм; Диабетические комы; Выраженные нарушения функции печени и/или почек (клиренс креатинина 50 мл/мин, в том числе больные, находящиеся на гемодиализе); Беременность и кормление грудью; Повышенная чувствительность к производным сульфанилмочевины.
Производные сульфанилмочевины. (продолжение) 4.Побочные эффекты: Гипогликемическая реакция; Увеличение массы тела; Повышенная чувствительность к алкоголю; Гипонатриемия; Тошнота и рвота; Аллергические реакции; Фотодерматоз.
Противопоказания к назначению препаратов сульфанилмочевины СД 1 типа Беременность и лактация Безоговорочно в любых проявлениях Почечная недостаточность Возможно назначение гликвидона (глюренорма), который практически полностью метаболизируется в печени. При снижении СКВ ниже 30 мл/мин обязателен перевод на инсулин. Печеночная недостаточность Риск гипогликемий из-за недостаточности глюконеогенеза и депонирования гликогена. Перед выделением через почки все СА проходят предварительную метаболизацию в печени. Алкоголизм Высокий риск развития гипогликемий за счет подавления алкоголем глюконеогенеза. Любые формы лактат-выраженной декомпенсации, ургентные состояния, аллергия на СА Кетоз, кетоацидоз, гиперосмолярная и лактатацидотическая кома, инфаркт миокарда, инсульт, шок любого генеза, острые инфекции и обострение хронических. Возможна и перекрестная реакция на все препараты со всеми производными сульфанилмочевины. Агранулоцитоз, гемолитическая анемия.
ПРЕПАРАТ ДОЗ А (мг/сутки) ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ ( ч асы) КРАТНОСТЬ ПРИЕМА В ДЕНЬ МЕТАБОЛИЗМ Глибенкламид ( Манинил, Даонил, Эуглюкон, Глибурид ) 5- 15 12-24 1-2 50% печень 50% почки в виде неактивных метаболитов М икронизированн ая форма г либенкламид а ( Манинил ) 1,75-1 4 12-24 1-2 Сравнительная характеристика профиля действия препаратов сульфанилмочевины
Гликлазид ( Диабетон, Диамикрон, Предиан, Диабрезид, Глидиаб, Глизид ) 80-320 10- 15 1-2 30% печень 70% почки в виде неактивных метаболитов Дибетон МB ( гликлазид ) 30-120 24 1 Гликвидон ( Глюренорм ) 30-120 8 - 10 1-3 90% печень 5% почки в виде неактивных метаболитов ПРЕПАРАТ ДОЗ А (мг/сутки) ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ ( ч асы) КРАТНОСТЬ ПРИЕМА В ДЕНЬ МЕТАБОЛИЗМ
Глипизид ( Глибенез, Минидиаб ) 2, 5-20 12-24 1-2 70% печень 30% почки в виде неактивных метаболитов Сравнительная характеристика профиля действия препаратов сульфанилмочевины (продолжение) ПРЕПАРАТ ДОЗ А (мг/сутки) ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ ( ч асы) КРАТНОСТЬ ПРИЕМА В ДЕНЬ МЕТАБОЛИЗМ Глимепирид ( Амарил, Глемаз ) 1-8 1-6 24 1 40% печень 60% почки в виде неактивных метаболитов
Гликвидон единственный препарат, который может применяться при почечной недостаточности в связи с преимущественным выделением с желчью, однако в связи с невысокой сахароснижающей эффективностью и необходимостью приема 3 раза в сутки (суточная доза 30-180 мг) он применяется относительно редко.
Глибомет (Ве rlin - С h е mi е, Германия) В 1 таблетке глибомета - 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина. Назначают по 1-3 таб. в день во время еды. Средняя суточная доза по 1-2 таб. 2 раза в день (утром и вечером). Максимальная суточная доза 5 таб.
ГЛИНИДЫ Двухфазная секреция инсулина в норме
Выпадение первой фазы секреции инсулина при СД - 2
Прандиальные регуляторы глюкозы ( глиниды ) Механизм действия глинидов ( прандиальные регуляторы глюкозы): Устраняют постпрандиальные пики гипергликемии путем стимуляции первой фазы и самого начала второй фазы секреции инсулина Повышают риск гипогликемии, однако частота и продолжительность последней ниже, чем на фоне ПСМ. Это можно объяснить коротким периодом полувыведения глинидов и более слабой сахароснижающей активностью, в связи с чем они не нашли широкого применения.
Начало действия глинидов через несколько минут после приема. Длительность действия - до 1,5 часов. Период полувыведения - 30-60 мин. Глиниды принимают сразу перед или во время еды. Кратность их приема равна кратности приемов пищи.
Прандиальные регуляторы глюкозы (глиниды) Репаглинид ( Новонорм ) - производное бензойной кислоты, таблетки по 0,5, 1 и 2 мг. Принимают в суточной дозе 0,5 – 16 мг непосредственно перед едой. Натеглинид ( Старликс ) - производное аминокислоты фенилаланина. Старликс принимают внутрь перед едой при монотерапии по 120-480 мг/ сут, разделенной на 3-4 приема, при комбинированной терапии по 60-120 мг 3 раза/ сут.
К инкретиномиметикам, используемым в терапии СД 2 типа относятся 2 класса препаратов: ингибиторы дипептидилпептидазы-4 – ДПП-4 ( ситаглиптин – янувия, вилдаглиптин – галвус, саксаглиптин - онглиза ) и агонисты глюкагоноподобного пептида -1- ГПП-1 ( эксенатид - Баета, лираглутид - Виктоза )
Ситаглиптин (Янувия) - Высокоселективный ингибитор фермента ДПП-4, который быстро расщепляет инкретины (гормоны кишечника, выделяющиеся в течение всего дня. Блокируя фермент ДПП-4, ситаглиптин усиливает эффекты инкретинов, которые помогают организму отвечать на повышенное содержание глюкозы в крови. Уровень инкретинов повышается в ответ на прием пищи. При повышении уровня глюкозы в крови происходит увеличение секреции инкретинов, которое способствует большему высвобождению инсулина и подавлению секреции глюкагона.
Ситаглиптин (янувия) назначают по 1 таблетке (100 мг) 1 раз в день вне зависимости от приема пищи и времени суток. Ситаглиптин может быть применен как монотерапия в дополнение к диете и физ.нагрузкам, а также в комбинации с метформином или пиоглитазоном, когда диета, физ.нагрузки и ситаглиптин не приводят к адекватному контролю уровня гликемии.
Вилдаглиптин (Галвус) - Ингибирует фермент ДПП-4, вызывает повышение как базальной, так и стимулированной приемом пищи секреции глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1) и глюкозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) из кишечника в системный кровоток в течение всего дня. В связи с увеличением в крови уровней ГПП-1 и ГИП, Галвус вызывает повышение чувствительности бета-клеток pancreas к глюкозе, что приводит к улучшение глюкозависимой секреции инсулина.
Галвус назначают по 50-100 мг в сутки вне зависимости от приема пищи. Дозу 50 мг/сут назначают в 1 прием утром, дозу 100 мг/сут назначают по 50 мг утром и вечером. Выпускают в таблетках по 50 мг
Галвус Мет Применяют комбинированные таблетки галвуса с метформином: 50 мг галвуса/500 мг метформина; 50 мг галвуса/850 мг метформина и 50 мг галвуса/ 1000 мг метформина 2 раза в сутки.
Противопоказания: 1.Повышенная индивидуальная чувствительность к любому компоненту препарата 2. Повышенная чувствительность (анафилаксия, ангионевротический отек) к ингибиторам ДПП-4 3. Сахарный диабет 1 типа (применение не изучено) 4. Диабетический кетоацидоз
5. Врожденная непереносимость галактозы, лактозная недостаточность 6. Глюкозо-галактозная мальабсорбция 7. Беременность, лактация 8. Возраст до 18 лет
Препарат назначают внутрь по 5 мг в сутки независимо от приема пищи. Онглиза может назначаться в виде монотерапии или в сочетании с метформином, тиазолидиндионами, производными сульфонилмочевины или инсулином (в т.ч. в комбинации с метформином). При стартовой комбинированной терапии с метформином, доза Онглизы 5 мг 1 раз в сутки, а метформина 500 мг в сутки.
При нарушении функции печени легкой, умеренной и тяжелой степени коррекция дозы не требуется При хронической почечной недостаточности 1 стадии (КК меньше 50 мл/мин) коррекция дозы Онглизы не требуется Пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (КК=/меньше 50 мл/мин), а также пациентам на гемодиализе доза препарата 2,5 мг/сут.
Препарат следует принимать по окончании сеанса гемодиализа. Коррекция дозы Онглизы у пожилых не требуется. Однако при выборе дозы следует учитывать, что у этой категории пациентов более вероятно снижение функции почек.
Миметики (аналоги рецептора глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1) – эксенатид ( Баета ), лираглутид ( Виктоза ) Это генно-инженерные миметики человеческого ГПП-1. Препараты устойчивые к разрушающему действию ДПП-4, концентрация ГПП-1 при лечении этими препаратами достигает фармакологического уровня, что существенно выше, чем при лечении ингибиторами ДПП-4.
Как и ингибиторы ДПП-4, аналоги ГПП-1 оказывают глюкозависимую стимуляцию секреции инсулина. В связи с этим риск гипогликемии при лечении этими препаратами минимален. Эти препараты положительно влияют на массу и функцию бета-клеток поджелудочной железы, снижают массу тела у лиц с ожирением.
На фоне базовой терапии ПССП назначают подкожно Баету в дозе 5 мкг 2 раза в сутки (за 60 мин до завтрака и ужина) в течение 4 недель, а затем по 10 мкг 2 раза в сутки или инсулин. Виктозу вводят подкожно 1 раз в сутки в дозе 1,2 – 1,8 мг.
Инсулиновые сенситайзеры ( глитазоны ) Пиоглитазон ( Актос, Пиоглит )
Инсулиновые сенситайзеры (пиоглитазон) Механизм действия тиазолидиндионов ( глитазоны ): Повышают чувствительность к инсулину мышечной и жировой ткани. Устраняют периферическую инсулинорезистентность. Снижают атерогенность сыворотки крови путем снижения уровня триглицеридов и повышения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности.
Глитазоны не стимулируют секрецию инсулина β -клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, поэтому они не вызывают гипогликемических состояний. Эффективность глитазонов проявляется только у больных, имеющих явные признаки инсулинорезистентности и сохранную секрецию инсулина. Глитазоны метаболизируются в печени и выводятся через желудочно-кишечный тракт.
Инсулиновые сенситайзеры (пиоглитазон) 1. Показания: Сахарный диабет 2 типа (при невозможности компенсации диабета диетой в сочетании с физическими нагрузками). 2. Противопоказания: Сахарный диабет 1 тииа Диабетические комы Выраженные нарушения функции печени (повышение печеночных трансаминаз более, чем в 2 раза) и/или почек. При лечении глитазонами необходимо мониторирование функции печени (трансаминаз) 1 раз в год. Беременность и кормление грудью Гиперчувствительность
Инсулиновые сенситайзеры (пиоглитазон) 3. Побочные эффекты: Гипогликемические реакции Анемия Отеки Аллергические реакции
Инсулиновые сенситайзеры (пиоглитазон) Пиоглитазон ( Актос ( Lilly, США) - таблетки по 15,30 и 45 мг) - принимают 1 раз в сутки утром независимо от приема пищи. Начальная доза 15 мг/сут. Максимальная доза - 45 мг/сут при монотерапии и 30 мг/сут при комбинированной терапии. Стойкое снижение глюкозы в плазме крови натощак проявляется через 3-4 недели после назначения препарата.
Ингибитор альфа-глюкозидазы Акарбоза ( Глюкобай ) 50/100 мг
Свойства акарбозы Преимущества перед другими препаратами Польза для больного 1. Замедление всасывания углеводов из тонкого кишечника путем ингибирования действия альфа-гликозидазы Снижение постпрандиальной гликемии Выравнивание суточной гликемической кривой. Снижение среднесуточного уровня гликемии. При длительном применении: снижение уровня гликемии натощак, снижение гликированного гемоглобина, профилактика поздних осложнений диабета. 2. Отсутствие стимуляции выделения инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Отсутствие гиперинсулинемии. Повышение чувствительности периферических тканей к инсулину. Уменьшение нагрузки на поджелудочную железу. Стабилизация или снижение массы тела, отсутствие нарастания массы тела. Отсутствие гипогликемии. Уменьшение риска развития атеросклероза. Тенденция к снижению АД у пациентов с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией (СД 2, ожирение, метаболический синдром)
Свойства акарбозы (продолжение) Преимущества перед другими препаратами Польза для больного 3. Обладая высоким сродством к тонкокишеч-ной альфа-глюкозидазе, глюкобай не вступает в другие взаимодействия Отсутствие взаимодействия с подавляющим большинством препаратов Прекрасно сочетается с другими ТСП, позволяя сократить их дозировки. Нет необходимости специального подбора препаратов для лечения сопутствующих заболеваний. Хорошо сочетается с терапией инсулином, позволяя снизить его дозу. 4. Действие препарата начинается сразу. Принимается с первым глотком Не нужно выжидать после приема препарата при попадании его в тонкий кишечник. 5. Не обладает системным действием и практически не всасывается в ЖКТ (не > 2%) Безопасный препарат Минимальное количество противопоказаний и побочных эффектов. Вследствие безопасности применения идеаль- но подходит для лечения пожилых пациентов. 6. Физиологичные побочные эффекты развиваются только при нарушении правил приема или погрешности в диете. Имеющие место побочные эффекты не представляют никакой опасности для пациента. Побочные эффекты дисциплини - руют больного, являясь «лакмусовой бумажкой», указывающей на погрещности в диете. Ликвидируют хронические запоры, которые наблюдаются у большинства пожилых больных.
Инсулинотерапия при СД 2 типа Показания к временной инсулинотерапии при СД 2 типа: Хирургическое вмешательство, сопровождающееся общим наркозом; Сопутствующая кортикостероидная терапия; Состояние стресса (тяжелые инфекционные заболевания с повышенной температурой, интеркуррентные заболевания, травмы, эмоциональные расстройства), приводящие к увеличению контринсулиновых гормонов и повышению потребности в инсулине; Необходимость достижения компенсации при явных признаках дефицита инсулина (полиурия, жажда, потеря массы тела); Беременность. Содержание сахара в крови 12,97 ммоль /л (240 мг% ) (по данным Американской Диабетической Ассоциации ( ADA )).
Показания к длительной инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа: Наличие противопоказаний к назначению пероральных сахароснижающих препаратов (сульфанилмочевины и бигуанидов); Отсутствие компенсации СД на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов; Тяжелые поздние осложнения (ретинопатия, выраженная периферическая нейропатия, прогрессирующая нефропатия).
Фитотерапия при сахарном диабете На фоне основной терапии СД используют дополнительно растительные препараты, обладающие сахаропонижающим действием в виде отваров, настоев и настоек. При СД 1 типа фитотерапию назначают в комплексе с диетотерапией, инсулинотерапией и дозированной физической нагрузкой. При СД 2 типа – в комплексе с диетотерапией, дозированной физической нагрузкой, а также в сочетании с ССП. Фитотерапия может применяться также и при нарушенной толерантности к углеводам.
Фитотерапия при сахарном диабете Сахарпонижающим действием обладают свыше 150 видов растений (женьшень, спаржа, кукурузные рыльца, стручки фасоли, одуванчик лекарственный, крапива двудомная, препараты из лука, чеснока, наперстянки, эвкалипта и др.)
Механизм гипогликемизирующего действия фитопрепаратов 1. Фитопрепараты обогащают организм щелочными радикалами. В слабощелочном растворе в присутствии Са(ОН)2 глюкоза может спонтанно превращаться в фруктозу и маннозу, которые усваиваются без инсулина.
Механизм гипогликемизирующего действия фитопрепаратов 2. Гуанидинсодержащие растения (горох, фасоль и др.) как сильные основания могут с одной стороны способствовать превращению глюкозы в фруктозу и маннозу с последующей утилизацией их без инсулина, а с другой – возможно, действуют подобно бигуанидам вследствие содержания в них галегина – промежуточного продукта при биосинтезе мочевины.
Механизм гипогликемизирующего действия фитопрепаратов 3. Фитопрепараты (китайский лимонник, женьшень, элеутерококк, заманиха, аралия и др.) помимо сахарпонижающего действия обладают и иммуностимулирующим эффектом, что дает основание использовать их при СД 1 типа, в патогенезе которого одно из звеньев – нарушение иммунитета.
Фитотерапия при сахарном диабете Официнальные растительные сборы, обладающие хорошим лечебным эффектом– арфазетин, мирфазин. Состав арфазетина : 1) побеги черники – 20 г, 2) Створки фасоли – 20 г, 3) Корни аралии манчжурской (заманиха высокой) – 10 г, 4) Хвощ полевой – 15 г, 5) Плоды шиповника – 15 г, 6) Трава зверобоя – 10 г, 7) Цветки ромашки – 10 г. Сбор в виде настоя принимают за 30 минут до еды по 1/3-1/2 стакана 2-3 раза в день в течение 20-30 дней с перерывами по 10-15 дней. В течение года проводят 3-4 курса.
Фитотерапия при сахарном диабете Мирфазин – сбор из 12 растительных компонентов. Мирфазин применяют в виде 2,5% настоя по 150-210 мл в день в течение 1-6 мес. Мирфазин обладает сахарпонижающим и гиполипидемическим действием.
Физические нагрузки при СД 2 типа Показания и противопоказания к физической нагрузке находятся в первую очередь в зависимости от сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Противопоказания: ● декомпенсация СД (содержание сахара в крови более 14 ммоль/л, кетоацидоз, склонность к гипогликемическим состояниям); ● пролиферативная стадия ретинопатии; ● тяжелая хроническая почечная недостаточность; ● нестабильная стенокардия;
Физические нагрузки при СД 2 типа Физические нагрузки должны быть в виде прогулок в часы посталиментарной гипергликемии под строгим контролем за самочувствием, состоянием сердечно-сосудистой системы, анализом крови на сахар и мочи на ацетон. Больным СД 2 типа в пожилом возрасте не рекомендуются физические нагрузки (прогулки) более 30-60 мин. (опасность ухудшения течения сердечно-сосудистых заболеваний или провокация гипогликемии.
Перспективы лечения СД 1 типа С целью максимального приближения к физиологической динамике секреции инсулина у больных СД 1 типа ведутся исследования по трем основным направлениям: Усовершенствование препаратов инсулина. Усовершенствование способов доставки инсулина. Усовершенствование методов трансплантации как культуры β -клеток, так и поджелудочной железы в целом.
В зависимости от способов доставки разрабатываются следующие типы инсулина: 1. ингаляционный инсулин, 2. спрей-инсулин, 3. оральный инсулин (в настоящее время практически все созданные пероральные формы инсулина потерпели неудачу), 4. кожный инсулин, 5. назальный инсулин.
Одним из наиболее перспективных способов доставки инсулина является введение аэрозольного инсулина через легкие с помощью специальных ингаляторов. Преимущества этого способа доставки инсулина : 1)значительно большая поверхность для абсорбции (40-140 м); 2) наличие тонкого эпителия (0,1-0,3 µm ); 3) наличие около 500 млн альвеол; 4) отсутствие немедленной деградации в печени при скорости кровотока около 5л в минуту; 5) значительно меньшая восприимчивость к изменениям слизистой.
■ Ингаляционный инсулин чаще всего представляет собой сухой порошок, расфасованный в специальные пакеты, стабилен при комнатной температуре, имеет низкую возможность роста микробов. ■ Оптимальным сочетанием для пациентов с СД 1 типа является ингаляционный инсулин в сочетании с подкожным введением базального инсулина. ■ Для пациентов с СД 2 типа возможна комбинация ингаляционного инсулина с ССП.
Усовершенствование способов доставки инсулина. Приборы для автоматического введения инсулина – инсулиновые дозаторы (минипомпы ). Обычно такие насосы имеют два режима введения инсулина: базальный и болюсный. В настоящее время более половины больных СД в США имеют такие дозаторы, но пока без обратной связи. Дозатор инсулина показан беременным женщинам и детям с СД
Усовершенствование способов доставки инсулина (продолжение). Ведутся разработки по неинвазивному глюкометру. Если к инсулиновому дозатору добавить неинвазивный анализатор уровня сахара в крови, то при условии обратной связи (уровень сахара крови- скорость подачи инсулина) может быть создана «настоящая» искусственная поджелудочная железа.
Усовершенствование методов трансплантации как культуры β -клеток, так и поджелудочной железы в целом Трансплантация островков Лангерганса поджелудочной железы путем полной или сегментарной пересадки поджелудочной железы. Сложности трансплантации: Для предотвращения отторжения трансплантата требуется постоянная иммуносупрессивная терапия; Высокая стоимость; Проблемы и ограничения, связанные с получением донорской поджелудочной железы для трансплантации. В связи с этим этот метод в нашей стране имеет отдаленные перспективы.
Усовершенствование методов трансплантации как культуры β -клеток, так и поджелудочной железы в целом Пересадка β -клеток островков Лангерганса. Перспективным является пересадка β -клеток человека, позволяющая добиваться длительной ремиссии диабета при полном прекращении введения инсулина. Однако, это распространяется только на взрослых и не распространяется на детей.
Усовершенствование методов трансплантации как культуры β -клеток, так и поджелудочной железы в целом (продолжение) Пересадка β -клеток поджелудочной железы кролика или свиньи является бесперспективной, так как дает лишь кратковременный эффект, незначительно снижая суточную дозу инсулина.
Усовершенствование методов трансплантации как культуры β -клеток, так и поджелудочной железы в целом В настоящее время разрабатываются различные способы защиты островковых клеток поджелудочной железы от иммунной атаки, в частности проводится работа по инкапсулированию островковых клеток.
Усовершенствование методов трансплантации как культуры β -клеток, так и поджелудочной железы в целом (продолжение) Преимущества инкапсулирования островковых клеток : 1)Отсутствие возможного вовлечения защищенных островков в процесс аутоиммунной деструкции; 2) Использование островковых клеток животного происхождения; 3) Простота имплантации – малая хирургическая операция.
Усовершенствование методов трансплантации как культуры β -клеток, так и поджелудочной железы в целом (продолжение) ■ Вместе с тем неизвестно, какое количество островков поджелудочной железы необходимо инкапсулировать для получения адекватного инсулинового ответа в течение длительного периода при условии, что β -клетки должны сохранять свою жизнеспособность, находясь в тесном контакте с жидкостями организма. ■ Однако, до конца не разработаны показания к выполнению трансплантации, программа специальной подготовки больных, а также критерии оценки клинической эффективности и влияния на течение самого диабета.
Усовершенствование методов трансплантации как культуры β -клеток, так и поджелудочной железы в целом Перспективным направлением является использование псевдо- β -клеток, полученных с помощью генно-инженерной технологии и повторяющих глюкозоопосредованную секрецию инсулина. Посредством переноса гена клетки могут быть запрограммированы на синтез и секрецию инсулина. Ведутся работы по разработке клеточной линии, которая при физиологических условиях реагировала бы на глюкозу и секретировала инсулин. В идеале эта клеточная линия должна быть неиммуногенной и, следовательно, не подвергалась бы опасности отторжения.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
