4 курс БГМУ
8% 2% Ежегодные темпы роста 1997 2010 2000 Год 3.5 5.4 4.4 7% 4% 1997 2010 200 0 120 215 147 СД 1 Типа СД 2 Типа Динамика роста числа пациентов с диабетом (миллионы) Республика Беларусь: 200 6 год СД 1типа – 1 5 тыс., СД 2 типа - 1 56 тыс.
Рациональное питание Адекватная физическая нагрузка Медикаментозная терапия - таблетированные сахароснижающие препараты - комбинированное лечение - инсулинотерапия
Уменьшение приема жиров Увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки Ограничение приема алкоголя Ограничение приема соли Сбалансированный качественный состав пищи Достижение и поддержание нормальной массы тела Снижение гипергликемии и гиперинсулинемии Достижение и поддержание нормального уровня липидов Достижение и поддержание нормального уровня АД Получение важнейших витаминов и микроэлементов
КЛЕТЧАТКА: ржаной хлеб,отруби «грубые» овощи ПЕКТИНЫ: свекла,яблоки смородина
(для количественного сравнения гипергликемического эффекта разных пищевых продуктов. Дженкинс и соавт.)
Продолжение ГИ белого хлеба 80% ГИ овощей 70% ГИ сливочного мороженого 40% ГИ зависит от количества моно- и дисахаридов в пище ГИ снижают: клетчатка, белки, жиры (замедляют всасывание глюкозы в кишечнике)
Гетерологические бычий животные свиной Гомологические полусинтетические человеческие биосинтетические Аналоги инсулина
По продолжительности действия Короткого действия Пролонгированные среднего действия длительного действия
Молекулы человеческого инсулина в растворе связываются друг с другом – димеры тири димера ( Zn ) гексамер При п/к введении U в виде гексамера – всасывается в кровеносное русло – гексамер димер мономер ( 30 мин)
Водный раствор инсулина (консерванты, стабилизаторы) Молекулы инсулина образуют гексомеры (диссоциация – время) Характеристика действия начало - 3 0 – 4 0 мин. максимум - 1 – 3 часа продолжительность - 4 – 8 часов
Препарат Производитель Вид инсулина Актрапид НМ Ново Нордиск (Дания) Генно-инженерный инсулин человека Хумулин R Эли Лилли (США) Генно-инженерный инсулин человека Инсуман – Рапид Авентис (Германия) Генно-инженерный инсулин человека Генсулин Р Биотон (Польша) Генно-инженерный инсулин человека Моноинсулин ЧР Белмедпрепараты ( РБ ) Генно-инженерный инсулин человека Моносуинсулин МК Белмедпрепараты ( РБ ) Свиной
Медленно всасываются из п/к Характеристика действия начало: 1,5 - 2 часа максимум: 6 - 12 часов продолжительность: 12 - 18 часов
Препарат Производитель Вид инсулина Протофан НМ Ново Нордиск ( Дания ) Генно-инженерный инсулин человека Генсулин Н Биотон (Польша) Генно-инженерный инсулин человека Хумулин N Эли Лилли (США) Генно-инженерный инсулин человека Инсуман -Базал Авентис ( Германия ) Генно-инженерный инсулин человека Протамин – инсулин ЧС Белмедпрепараты (РБ) Генно-инженерный инсулин человека Семилонг (Лонг) Белмедпрепараты (РБ) Свиной
Место инъекции Дезинфицируется кожа Кожа берется в складку Игла вводится под углом 45 ° ( 90 ° ) Расстояние между инъекциями 2 см Короткий инсулин в область живота Пролонгированный инсулин передняя поверхность бедра наружная поверхность плеча
Имитация физиологической секреции Физиологическая секреция инсулина подразделяется на 2 типа: Базальную – независимую от приема пищи Болюсную – зависимую от приема пищи
Стабилизация уровня гликемии в физиологических параметрах перед завтраком: до 6,1 ммоль/л в течении дня: 7, 5 – 8,9 ммоль/л перед сном: 5,6 – 6,0 ммоль/л Н b А1с – до 6,5 % (ВОЗ,1999); 7,0 % (АДА, 1997) Обучение в «Школе СД» Parulkhar A.A. et al. 1999 ; Grimaldi A. et al. 2001; ADA, 2001
Интенсивный (интенсифицированный) Имитирует работу здоровой β -клетки В болюсном режиме – короткий инсулин В базисном – пролонгированный инсулин Гибкий режим питания, физических нагрузок (повышает качество жизни) «Традиционный» ( редко ) Введение инсулинов 2-1 раз в сутки
На 1-м году заболевания 0,5 – 1,0 ЕД/кг Ацетонурия – 10% от суточной дозы « Медовый период » 0,1 – 0,4 ЕД/ кг Период пубертата 1,0 – 1,6 ЕД/кг Беременность 0,6 – 1,0 ЕД/кг
Введение инсулина в строгий интервал времени Перед завтраком: 6 - 9 часов Перед обедом: 12 - 15 часов Перед ужином: 18 - 20 часов Перед сном: 22 - 23 часа
короткого действия ( 3 -и инъекции) Сочетание инсулинов средней продол. действия ( 1-3 -и инъекции)
Распределение суточной дозы инсулина В дневное время - 2/3 В вечернее время - 1/3
Вес – 80 кг. Суточная доза – 40 Ед (0,5 Ед/кг/сут) 2/3 суточной дозы на инсулин короткого действия (27 единиц) перед завтраком / обедом / ужином в соотношении 2 / 2 / 1, (10 Ед / 10 Ед / 6 Ед) Перед сном 1/3 от суточной дозы (14 Ед) Расчет суточной дозы (пример №1)
Вес – 80 кг. Суточная доза – 40 Ед (0,5 Ед/кг/сут) 2/3 суточной дозы на дневные инсулины 2/3 дневной дозы на короткий / продленный инсулин перед завтраком в соотношении 1 к 2 1/3 дневной дозы на короткие инсулины перед обедом и ужином в соотношении 1 к 1 1/3 суточной дозы на продленный инсулин перед сном (14 Ед) Расчет суточной дозы (пример №2)
С учетом уровня гликемии Натощак (базальный) Перед приемами пищи Через 1 и 2 часа после еды Перед сном В 1 – 3 часа ночи В 4 – 6 часов утра
Время приема пищи Болюсный режим ( ЕД инсулина на 1 ХЕ) Утром 1,5 – 3,0 Днем 0,5 – 1,5 Вечером 1,0 – 2,5
Синдром хронической гликемии инсулинорезистентностью обусловленный дисфункцией - клетки
А. Двухфазная секреция инсулина в норме Б. Выпадение первой фазы секреции инсулина при СД-2
Препараты СМ: Глибенкламид ( Манинил ) Гликлазид ( Диабетон, Диабетон МR ) Гликвидон ( Глюренорм ) Глимепирид ( Амарил ) Бигуаниды Метформин ( Глюкофаж, Сиофор ) Sieradzki J., et al. Diabeologia Pract. 2003; 4:2. Меглитиниды (глиниды) Репаглинид ( Новонорм ) Натеглинид ( Старликс ) Тиозолидиндионы (глитазоны) Пиоглитазон ( Актос ) Розиглитазон ( Роглит, Авандия )
Усиливающие секрецию инсулина - стимуляторы синтеза и высвобождения инсулина - или повышающие чувствительность -клеток к физиологическим стимулам (ПСМ, глиниды) Уменьшающие инсулинорезистентность - подавляющие повышенную продукцию глюкозы печенью - усиливающие утилизацию глюкозы периферичес-кими тканями (бигуаниды, тиазолиндионы) Подавляющие всасывание углеводов в кишечнике (блокаторы -гликозидазы)
II генерация 1. Глибенкламид глибенкламид - 5 мг манинил - 5 мг, 3,5 мг 2. Гликлазид диабетон М R - 30 мг (80 мг) 3. Глимепирид амарил – 1,2,4,6 мг 4. Гливкидон глюренорм - 30 мг I генерация ХЛОРПРОПАМИД 250 мг
Сахарный диабет 2 типа при условии: возраст старше 35 лет нормальная или избыточный вес (ИМТ 25 - 30 кг/м2) длительность заболевания до 10 лет (истощение) применение инсулина в дозе до 40 ЕД/сут * Противопоказания: СД 1типа Кетоацидоз Беременность и лактация Патология печени и почек
Панкреатическое гипогликемическое действие - стимуляция экзоцитоза инсулина -клетками ПЖ - увеличение чувствительности -клеток к выделению инсулина в ответ на воздействие глюкозы Внепапкреатическое прямое и опосредованное гипогликемическое действие - усиление процессов транспорта глюкозы внутрь клеток (мышцы) - стимуляция синтеза гликогена - торможение секреции глюкагона - нормализация чувствительности рецепторов к инсулину Внепанкреатическое негипогликемическое действ - ингибирование кардиопротективного механизма
применяются 2 раза в сутки (утром и вечером) применяются за 30-40 минут до приема пищи запиваются водой - 150-200 мл средняя терапевтическая даза - глибенкламид - 10-15 мг/сут ( max. - 20 мг) исключение составляют гликвидон - глюренорм до 4 раз/сут гликлазид - диабетон МР 1 раз/сут глимепирид - амарил 1 раз/сут
Панкреатический гипогликемический эффект Внепанкреатическое гипогдикемическое действие Внепанкреатический негипогликемический эффект - ингибирует при ишемии - кардиопротективный механизм оказывает сосудосуживающее действие снижает коронарное кровообращение усиливает процесс поглощения кислорода в миокарде
I. Сахарный диабет СД 2 типа с ожирением СД 2 типа с ожирением и гиперлипидемией СД 2 типа без ожирения При комбинированной сахароснижающей терапии II. Отсутствие СД Инсулинорезистентность Абдоминальное ожирение * Противопоказания: - кетоацидоз - острые заболевания - тканевая гипоксия - хронический алкоголизм
I. Действие на углеводный обмен повышенную продукцию глюкозы печенью - подавление глюконеогенеза из лактата - подавления окисления СЖК и липидов утилизацию глюкозы тканями - на 18-50% чувствительность к И - связывание с рецептором (преимущественно в поперечно-полосатой мускулатуре, в меньшей степени в жировой ткани) ● Внутриклеточное (пострецепторное) действие - стимулирует синтез гликогена - стимулирует превращение глюкозы в лактат и триглицериды ● С лабое анорексигенное действие - периферического типа - прямой контакт со слизистой ЖКТ торможение всасывания глюкозы в тонком кишечнике - сглаживание пиков гликемии после еды ( скорость опорожнения желудка и моторику тонкой кишки)
Начинать с клинически адекватных доз 1000 мг/сут Реальный эффект Начинать прием в вечернее время, далее утром во время приема пищи 2 раза в сутки Увеличение дозы производить каждые 7-14 дней Для ↓ развития побочных эффектов Максимально эффективная доза: 3000 мг 3 таб в сутки
ЗАВТРАК ОБЕД УЖИН 1 неделя 1000 мг 3 неделя 2000 мг 5 неделя 3000 мг ─ ─ ─ ─ Схема применения Метформин
Преимущественное накопление препарата слюнных железах тонком кишечнике Не накапливается в мышцах основная лактат - продуцирующая ткань
СД 2 типа – при неэффективности диеты и физ ических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина и выраженной гипергликемией после еды * Противопоказания: СД 1типа Кетоацидоз Беременность и лактация Патология печени и почек «Федеральная программа РФ, 2002»
СД 2 типа – при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием инсулинорезистентности Противопоказания: СД 1типа Кетоацидоз Беременность и лактация «Федеральная программа РФ, 2002» Патология печени (повышение АЛТ > 2,5 раза ) Тяжёлая сердечная недостаточность
Впервые выявленный СД 2 типа с признаками ИР ( при неэф-ти МСЖ ) СД 2 типа при неэф-ти среднетерапевтических доз СМ или бигуанидов СД 2 типа у при непереносимости других ТСС СД 2 типа при сопутствующей дислипидемии СД 1 типа Беременность и лактация Кетоацидоз Повышение печеночных трансаминаз более 2,5 норм Сердечная недостаточность III-IV класса Противопоказания к применению Мониторинг АЛТ, АСТ: - до лечения - через 2 мес - далее 1 раз в год Наиболее удачная комбинация – Метформин 500 мг + Росиглитазон 4 мг
ПСМ + Бигуаниды (Метформин) ПСМ + Инсулин ПСМ + Тиазолидиндионы ПСМ + Блокаторы -гликозидазы ПСМ + Бигуаниды + Инсулин Бигуаниды + Инсулин Бигуаниды + Глиниды Бигуаниды + Тиазолидиндионы
Гликемия натощак, ммоль / л ДИЕТА + ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА более 8,0 6,0-8,0 менее 6,0 ИМТ > 27 ИМТ < 27 МФ, ТЗД МФ+ТЗД РППГ,СМ, ТЗД Инсулинотерапия (базис-боллюсный режим) Гликемия ч / з 2 ч >8 <8 РППГ, МФ ТЗД, ИАГ Диета+ Физ. нагрузки СМ+МФ СМ+ТЗД СМ СМ+ инсулин СМ+МФ инсулин
HbA1c ≥7% Диагноз Изм. образа жизни + метформин HbA1c ≥ 7% нет да +базальный инсулин +СМ +ТЗД HbA1c ≥7% нет да Интенсивная ИТ HbA1c ≥7% нет да +ТЗД +НПХ HbA1c ≥7% нет да +СМ HbA1c ≥7% нет да HbA1c ≥7% нет да Интенсивная ИТ Интенсивная ИТ + Метформин +/- ТЗД I Этап II Этап III Этап
Рекомендуемые режимы инсулинотерапии 1. Однократное введение НПХ-инсулин в 22-23 часа (при высоком уровне тощаковой гликемии) 2. НПХ-инсулин в двухразовом режиме (при высоком уровне тощаковой и постпрандиальной гликемии) 3. Базис-болюсная ИТ (при выраженных сосудистых осложнениях) 4. Транзиторная ИТ при декомпенсации СД (: 3-4 реже 5 инъекций / сут) European Diabetes Policy Group, IDF 1999 Слайд 1
