Larisa Zota Conf. universitar USMF “N. Testemiţanu ” Chişinau 201 3
Основной и обязательный принцип лечения сахарного диабета это достиженеие и постоянное сохранение максимально возможной компенсации нарушенного обмена веществ в виду профилактики развития хронических осложнений
Интенсиный контроль гликемии предусматривал поддержание глюкозы крови н/т ниже 6 ммоль / л, а для диабетиков лечённых инсулином – поддержание перед едой на уровне 4 – 7 ммоль / л Строгий контроль АД предусматривал её поддержание ниже 140/80 мм. Hg. ст
Относи тельны й риск 15 13 11 9 7 5 3 1 HbA 1c, % 7 8 9 10 11 12 Нейропатия Нефропатия Ретинопатия
% Incide nţa /1000 pat ci ent i - ani 0 10 20 30 40 50 60 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ HbA 1C (%) ОИМ Микроваскулярные осложнения UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12 Гипергликемия и хронические осложнения при СД 2 типа (UKPDS 1977 – 1997)
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin HbA 1c Ретинопатия Нефропатия Нейропатия Макрососудистые осложнения DCCT 9 7% 63% 54% 60% 41%* Kumamoto 9 7% 69% 70% – – * not statistically significant Интенсивный контроль гликемии ( снижение HbA 1c ) снижает частоту осложнений
Микроваскулярные осложнения Инфаркт миокарда HbA 1c 37% 14% UKPDS продемонстрировала что снижение концентрации HbA 1c на 1% снижает риск развития осложнений : Смерть при диабете 21% 1% Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
100 80 60 40 P < 0.0001 H OMA model, diet-treated n = 376 Time from diagnosis ( ani ) 100 -cell f unction (%) 80 60 40 20 0 Start of treatment Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25. –10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6
Уроки UKPDS: АДА - 2000 Результаты UKPDS указывают на НЕОБХОДИМОСТЬ активных усилий по снижению уровня гликемии до как можно более близкого к нормальным показателям. ADA: Clinical Practice Recommendations 2000, Diabetes Care V23, Suppl 1.
достиженеи я и постоянно го сохранение я максимально возможной компенсации нарушенного обмена веществ в виду профилактики развития хронических осложнений или препятствования их пргрессирования если они уже развились.
Наиболее доступными показателями компенсации СД на данный момент времени являются : уровень глюкозы крови натощак, гликемия через 2 часа после еды и глюкозурия. Гликозилированный гемоглобин ( гликированный ) - HbA1c представляет собой биологическую память всех гипергликемий которые были на протяжении жизни эритроцита. Уровень HbA1c показывает чётко состояние гликемического состояния на протяжение последних 2-3 месяцев которые предшествовали анализу ( нормальная концентрация 4–6 %)
Ммол/л Стерень контроля Лица без СД Допустимый Декомпенса ция Глюкоза натощак В капилярной крови Ммол/л 4.0-5.0 5.1 - 6.5 > 6.5 Глюкоза через 2 часа после еды Ммол/л 4.0-7.5 7.6 – 9.0 > 9.0 Глюкоза перед сном Ммол/л 4.0-5.0 > 7.5 HbA1c* % < 6, 1 6. 0 - 7.0 > 7. 0 * Стандарт DCCT Diabetes Type 1 Desktop Guidelines – IDF, 1998 Показатели 6.0 – 7.5 Критерии компенсации сахарного диабета 1 типа Глюкоза
Биохимический показатель Сахарный диабет 1типа Сахарный диабет 2типа Отличная Приемлемое Отличная Приемлемое Гликемия н a тощак (mmol/l) ≤ 6,0 6,1 – 6,5 ≤ 5, 5 5,6 – 6,5 Гликемия после еды mmol/l ( через 2 часа ) ≤ 8,0 8,1 – 9,0 ≤7,5 7,6 – 9,0 Глюкоза в суточной моче abs 5 % din gluci dele alimentare abs abs HbA1c (%) ≤ 6,5 6,5 – 7,5 ≤ 6 ≤ 6,5 Общ. холестерин (mmol/l) 5,2 5,2 – 6,5 4,8 4,8 – 6,0 T риглицериды натощак (mmol/l) 1,7 1,7 – 2,2 1,7 1,7 – 2,2 IMC (kg/ m2) М / Ж 25,4/24 27/26 25,4/24 27/26
Это диабетики с : ИБС ; Лябильным течением сахарного диабета ; Больные у которых гипогликемические комы возникают внезапно без предшественников, и они не могут их предупредить. У этих больных критерии адекватного контроля гликемии следующие : Глюкоза натощак 7, 0 – 8,5 ммоль / л ; Колебания в течение суток 10 – 11 ммоль / л ; Глюкозурия 1 –2 % Hb1Ac 7,5 –8,0 %
Диета как самостоятельный метод лечения, Диета в сочетании с сахароснижающими пероральными препаратами, Диета в сочетании с инсулинотерапией, Диета в сочетании с инсулинотерапией и сахароснижающими пероральными препаратами. Диета является фундаментом на котором базируется пожизненная комплексная терапия больных сахарным диабетом
+ + diet & exercise oral monotherapy oral combination oral plus insulin Инсулин +
Показания Нарушение толерантности к углеводам Сахарный диабет 2 типа лёгкая форма Противопоказания Дефицит массы тела больного Тяжёлый физический труд Инфекции Тяжёлые сопутствующие заболевания Хирургические вмешательства Беременность Высокий уровень глюкозы крови Кетоацидоз
Основной принцип диетотерапии при сахарном диабете это её махимальное приближение к физиологическим нормам питания здорового человека. Диета должна быть индивидуализирована в зависимости от возраста, пола, физической активности, а также нужно учесть привычки питания больного, его биологические характеристики ( присутствует или нет ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, поражение почек или другие нарушения которые требуют точные корректировки диеты ).
Для расчёта идеальной массы тела ( ИМТ ) рекомендуем следующую формулу : ИМТ = Р ( рост в см ) – 100 ) - 10% для мужчин ИМТ = Р ( рост в см ) ) – 100 ) - 15% для женщин Энергетическую ценность диеты рассчитывают умножая энергетическую потребность согласно выполняемой физической активности на “ идеальную ” массу тела боольного
20 – 25 kcal / kg corp/ zi pentru persoane în repaus la pat; 25 –30 kcal / kg corp/ zi pentru activităţi fizice uşoare; 30 – 35 kcal / kg corp/ zi pentru activităţi fizice medii sau intelectuale; 35 – 40 kcal / kg corp/ zi pentru activităţi fizice mari.
Второй фундаментальный принцип диетического питания диабетика это соблюдение физиологического соотношения углеводов, белков и жиров ; энергетическая ценность диеты покрывается за счёт углеводов 50 - 60% /4 = г белков 12 – 15% /4 = г и жиров 25 – 30% /9 = г
Углеводы : 50-60% калорийности диеты, исключаются легкоусвояемые углеводы которые быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте и резко повышают гликемию ( сахар и все содержащие сахар продукты ‚ виноград ‚ бананы и др ), которые могут быть разрешены в пределах 5-10% от общего количества углеводов только при хор o шо компенсированном СД 1 типа. Белки : 12-15% калорийности диеты, при почечной недостаточности ограничивают до 0.8 г /k г массы тела / день. Жиры : 25-30% калорийности диеты, из которых 1/3 животных и 2/3 растительные. Холестерин не должен превышать 300 мг / день. Пищевые волокна : 30-40 г волокон в день. Алкоголь : не рецомендован больным с ожирением i‚ с артериальной гипртензией и / или с гипертриглицеридемией. Соль : не должна превышать 7 г / день а у гипертоников 3 г / день Сахарозаменители : разрешены : калорийные должны быть рассчитаны в каллораже диеты. Курение не разрешается.
Для облегчения расчета необходимого количества углеводов в пищевом рационе диабетика 1 типа используется условно “ хлебная единица ” (ХЕ). “ Хлебная единица ” это количество продукта в котором имеется 12 г углеводов = 50 kcal.
Deficit ponderal, activitate fizică, sarcină, vârsta pubertară – 25 - 30 Unităţi de pâine IMC normal, activitate fizică moderată – 20 - 22 Unităţi de pâine IMC normal, activitate fizică minimală 15 - 18 Unităţi de pâine Exces de masă corporală 10 - 15 Unităţi de pâine
Диета диабетика должна содержать пищевые волокна. Их гипогликемизирующее действие обьясняется ускорением пассажа пищи по кишечнику, снижением доступности пищевых веществ (в том числе и углеводов) воздействию пищеварительных ферментов. Кроме того, они уменьшают абсорбцию жирных кислот и холестерина, а за счёт снижения реабсорбции жёлчи увеличивают скорость их экскреции и таким образом снижают их концентрацию в крови Потребность в пищевых волокнах, которые содержатся в овощах ( капуста, морковка, свёкла ), зерновых, фруктах и отрубях, составляет не менее 4 0 г в сутки.
Больным, которые трудно переносят отказ от сладкого, рекомендуются сахарозаменители натуральные ( к c илит, сорбит, фруцтоза ) или синтетические ( сахарин, a спартам, цикламат ). Натуральные сахарозаменители являются калорийными (энергетическая ценность - 4 ккал на 1 г) и значит нужно их включить в каллораж диеты. Они темостабильные. Не рекомендуется употреблять более 20 – 30 г в день для предупреждения осмотической диареи. Фруктоза в избытке может повышать концентрацию молочной кислоты, липопротеидов низкой плотности что ускоряет развитие атеросклероза. Синтетические сахарозаменители некалорийны, по вкусовым качествам превышают сахар в 200 – 400 раз, нестойки при высоких температурах. В обычных дозах сахарозаменители безвредны.
1. Препараты которые повышают чувствительность тканей к инсулину и /или снижают печёночную продукцию глюкозы ( инсулин – сенсибилизаторы ) 2. Препараты которые стимулируют секрецию инсулина клетками островкового аппарата ( инсулин - секретагоги ) 3. Препараты которые подавляют гидролиз сложных углеводов на уровне кишечника Бигуаниды T иазолидиндионы Сульфонилмочевинные Меглитиниды Инкретиномиметики Ингибиторы α - глюкозидазы
Механизм действия : 1 Панкреатический : Стимулируют секрецию инсулина β -клетками Повышают чувствительность β -клеток к глюкозе Подавляют секрецию глюкагона α -клетками 2 Экстрапанкреатический ( слабый ): Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину Подавляют печёночный глюконеогенез Подавляют липолиз и потенцируют липогенез в присутствии инсулина Подавляют инсулиназу печени
Побочные действия Гипогликемия через гиперинсулинемию Кожные высыпания Диспептические явления Аллергические реакции Тератогенный эффект Антабусный эффект Изменение функциональных проб печени и почек Гематологические нарушения : Гемолитическая анемия T ромбоцитопения Агранулоцитоз ( редко )
Показания для назначения СД 2 типа, когда не удаётся компенсация : У лиц с нормальной массой тела – диетой и физическими упражнениями У лиц с ожирением - диетой и физическими упражнениями и буигуанидами Противопоказания СД 1 типа; панкреатический диабет Беременность и период лактации Большие хирургические вмешательства Стресс, инфекции, травмы Тяжёлые поражения печени и почек Диабетическая гангрена или другие нагноительные процессы Лейкопении любого генеза Аллергические реакции на препарат Прогрессирующее похудание
Международ - ное название Некоторые препараты Длительность действия ч Суточная доза мг Выделение почками (%) Glibenclamid Glibenclamid Daonil, Maninil Euglucon 12 - 16 2,5 - 20 50 Glipizid Glucotrol-XL Glinez 24 8 - 12 5 - 20 5 - 20 70 Gliclazid Diabeton Diamicron Predian 8 - 12 80 - 320 60 -70 Gliquidon Glurenorm 5 -7 15 - 120 5 Glimepirid Amaril Глирид 24 3 - 8 80
Регулирует постпрандиальный уровень глюкозы Начало действия быстрое – через 10 мин. после приёма Пик действия через 40 – 60 мин Продолжительность действия 4 – 6 часов Выделается преимущественно с жёлчью 90% и 8 - 10 % почками Минимальный риск гипогликемии Принимается одновременно с пищей или за 30 мин до еды Начальная доза - 0,5; 1 - 2 мг. перед едой. Максимальная суточная доза – 16 мг
Механизм действия : Подавляют печёночный глюконеогенез Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину Уменьшают кишечную абсорбцию глюкозы и вит. B 12 Имеют анорексигенный эффект, не повышают массу тела Снижают уровни СЖК, слабо триглицериды и LDL- холестерин Имеют фибринолитический эффект Не стимулируют секрецию инсулина и не индуцируют гипогликемию Потенцируют анаэробный гликолиз Побочные действия Диарея, тошнота, снижение аппетита, боли в животе, редко металлический вкус во рту Мегалобластическая анемия (B 12 дефицитная ) Лактацидоз ( очень редко )
Показания для назначения СД 2 типа с ожирением если не удалось компенсация диабета диетой и физическими упражнениами При комбинированной терапии в ассоциации с СМ или REPA, или тиазолидиндионами или инсулином Противопоказания : Идентичные с СМ и R EPA + Сердечная недостаточность Состоания сопроваждающиеся гипоксией Алкоголизм Диабетическая полинейропатия
Название препарата Длительность действия часы Суточная доза мг Siofor 500 mg, 850 mg, 1000 mg Metfogamma 500 mg, 850 mg, 1000 mg Gl ucofag 500 mg, 850 mg,1000 mg 10 - 12 250 - 2500
Siofor Сахарный диабет 2 типа у лиц с избытком веса и с ожирением
Действуют путём активации ядерных рецепторов PPAR – γ чья экспрессия имеется в инсулиночувствительных тканях ( жировая ткань, скелетная мускулатура, печень ) и в результате : На уровне скелетной мускулатуры жировой ткани повышается чувствительность к инсулину и количество поступающей глюкозы внутриклеточно, На уровне печени уменьшается продукция глюкозы На уровне адипоцитов повышают депонирование жиров уменьшая таким образом циркулирующие СЖК
Показания для назначения Как монотерапия при СД 2 типа когда не удаётся компенсация диетой и физическими упражнениями при наличии признаков инсулинорезистентности В комбинации с СМ, REPA, Метформином Противопоказания СД 1 типа Беременность Гепатопатии Сердечная недостаточность Задержка жидкости- отёки При назначении необходимо Мониторизировать печёночные ферменты каждый месяц первые 6 месяцев, затем каждые 2 месяца Мониторизация гемоглобина ( Roziglitazonă )
Механизм действия традиционных ССП I nhibitor i de -Gluco z ida ză : acarbose intârzie digesti a şi absor bţ i a intestinală a glucidelor S ecretagog ii de insulină : sulfon i lure icele şi meglitinide le stimu lează secreţia de insulin de către pancreas ul endocrin Biguanide le : metformin inhibă gluconeogeneza hepatică Carbohidra ţi Ţesutul adipos Gluco za în sânge Enz i me le digestive G astro- intestin Pancreas Mu şchi F icatul Insulin
Carboh i dra ţi Ţesutul adipos Glucoza în sânge Enz i me le digestive G astro- intestin Pancreas Mu şchi Ficatul Insulin Ameliorează captarea gluco zei insulin-mediat ă Micşorează produc ţ i a e xcesiv ă a glucose i de către ficat Micşorează lipol iza excessiv ă şi reduce aci zii graşi liberi Micşirează nivelul Gluco z e i plasmatice Механизм действия Тиазолидиндионов агонист PPAR - γ рецепторов
Комбинации Снижение Глякоза (mmol/l) HbA 1c (%) SU + metformin SU + acarboza SU + tiazolidindione Repa + metformin Acarboza + metformin Tiazolidindione + metformin 3,5 1,3 2,1 – 3,1 2, 2 0,5 2, 2 1,7 0,9 0,9 – 1, 6 1,4 0,8 1,2
Инкретины - это гормоны вырабатываемые в кишечнике в ответ на приём пищи. До 60 – 70 % постпрандиальной секреции инсулина у здоровых людей обусловлено именно эффектом инкретинов. У диабетиков 2 типа этот эффект существенно ослаблен. Наиболее важными и хорошо изученными представителями инкретинов являются глюкагоноподобный пептид – 1 (GLP-1, ГПП-1 ) и глюкозозависимый инсулинотрпный полипептид (GIP, ГИП ). Поступление пищи в пищеварительный тракт быстро стимулирует выброс ГИП и ГПП-1 Совместно эти гормоны снижают уровень глюкозы крови за счёт следующим механизмов действия :
ГПП - 1 ГИП Стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина Усиливает биосинтез инсулна Повышает экспрессию гена инсулина Способствует пролиферации бета - клеток Подавляют апоптоз бета - клеток Подавляют секрецию глюкагона Замедляет перисталтику ЖКТ Снижает аппетит Стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина Способствует пролиферации бета - клеток
К инкретиномиметикам ‚ используемыми в настоящее время в терапии СД 2 типа ‚ относятся два класса препаратов : агонисты ГПП- 1 ( Exenatid, Liraglutid ) и ингибиторы дипептидилпептидазы ДПП - 4 ( ДПП-4 подавляет фермент который расщепляет инкретины и таким образом продлевается длительность действия эндогенных инкретинов ) - Sitagliptin – Januvia şi Vildagliptin - Galvus Exentanid ( Baeta ) назначается по 5 -10 mkg подкожно 2 раза в день за 15 мин. До завтрака и ужина как монотерапия или в комбинации с производными сульфонилмочевины или Метформином Sitagliptin – Januvia, Vildagliptin – Galvus выпускаются в таблетках перорально по 50 мг 1 раз в день как монотерапия при СД 2 типа или в комбинации с производными сульфонилмочевины или Метформином или Тиазолидиндионами
Из книги M. Bliss “The Discovery of Insulin”, Canada, McClelland & Stewart Inc, 1982 р Джон Маклеод (1876-1935), Фредерик Бантинг (1891-1941), Чарльз Бест (1899-1978), Джеймс Коллип (1892-1965)
Эра смерти и страха Эра надежды Эра комфорта и долголетия 1921 ИНСУЛИН 198 0 Современные инсулины и шприц-ручки
Сахарный диабет 1 типа. Кетоацидоз, прекома и дибетические комы. Выраженная декомпенсация СД с высокой гликемией и глюкозурией. Выраженный дефицит массы тела больного. СД 2 типа при отсутствии стойкой компенсации на фоне диетотерапии и пероральными ССП или имеются противопоказания для их назначения. Тяжёлые поражения печени и почек. Сахарный диабет в ассоциации с нагноительными заболеваниями или с другими заболеваниями. Беременность и период лактации. Тяжёлые поражения кожи ( фурункулёз, карбункулёз, некробиоз, трофические язвы ). Хирургические вмешательства. Инфекционные заболевания, острые макроваскулярные осложнени ( инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и др.).
Сахарный диабет 1 типа впервые выявленный, Кетоацидоз, прекома и диабетические комы ( кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая ) Большие хирургические вмешательства. Роды, Нагноительные процессы. Выраженная декомпенсация СД с высокой гликемией и глюкозурией. Аллергия на инсулины пролонгированного действия В подколках при интенсивной инсулинотерапии.
Суточная потребност в инсулине, ед/кг массы тела Дебют диабета «Медовый месяц» Длитель-ный диабет Декомпен-сация (кетоацидоз ) Пре-пубертат Пубертат 0.5-0.6 < 0.5 0. 7 -0. 8 1. 0 - 1. 5 0. 6 - 1. 0 1. 0 - 2. 0 Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течение суток Дедов И.И., Шестакова М.В., «Сахарный диабет», 2003
Препарат, Производитель Концентрация Обьём флакона Действие Начало min. Пик min. Продолжи - тельность ч Suinsulin ( Rusia ) Monosuinsulin ( Rusia) Actrapid MC ( NovoNordisk ) Actrapid HM ( NovoNordisk ) Iletin R ( Eli Lilly ) Humulin R ( Eli Lilly ) 40 U/ml, 5 ml 40 U/ml, 5 ml 40 U/ml, 10 ml 40, 100 U/ml, 10 ml, 3 ml 40 U/ml, 5 ml 40, 100 U/ml, 10 ml, 3 ml 25 –30 25 –30 25 - 30 15 – 3 0 20 – 30 15 – 3 0 2 - 3 ore 2 - 3 ore 2 - 3 ore 2 - 3 ore 2 - 4 ore 2 - 3 ore 6 - 8 ore 6 - 8 ore 6 - 8 ore 6 – 7 ore 5 – 8 ore 6 - 7 ore
Раствор инсулина с нейтральным значением рН короткого действия Начало действия через 15 - 30 мин. Максимальная концентрация в крови через 1-3 часа Продолжительность действия6 - 8 часов
Препараты и нсулина Действие препарата начало пик Длитель-ность страна /компания Аналоги инсулина ультракороткого действия Аспарт ( новорапид ) 5 – 10 мин 0,5 – 2 ч 3 – 5 ч Дания Ново Нордиск Глулизин ( эпайдра ) 5 – 10 мин 0,5 – 2 ч 3 – 5 ч Франция Санофи Авентис Лизпро ( хумалог ) 5 – 10 мин 0,5 – 2 ч 3 – 5 ч США Элай Лилли Аналоги инсулина длительного действия Гларгин (лантус) 0,5 – 1ч беспиковий 18 – 24 ч Франция Санофи Авентис Детемир (левемир) 1 – 2 ч беспиковый 18 - 24 ч Дания Ново Нордиск Аналоги инсулина комбинированного действия Аспарт двухфазный (новомикс 30) 10-20 мин 3 – 4 ч до 20 ч Дания Ново Нордиск
Инс. Нумалог - аналог инсулина ультракороткого действия Начало через 10 мин Ma ксим через 1-2 часа Продолжительность действия 3.5 - 4 часа Ins. Humulin Regular : Начало через 20 – 30 мин Ma ксм через 3-4 часов Продолжительность действия 6-8 часов
T ип действия Комерческое название Вид Начало действия (ore) Пик (ore) Продолжительность (ore) Базальные инсулины ( средней продолжитель- ности действия ) Protofan HM Humulin N (NPH) Monotard HM Lantus Leve mir Мутный Мутный Мутный Прозрачный 45 – 2 45 – 2 3 – 4 2 – 3 2 - 3 4 – 10 4 – 10 6 – 12 Без пика 12 – 18 10 – 18 12 – 18 24 18 – 24
Раствор изофан инсулина с нейтральным значением рН продолжительного действия Начало действия через 1,5 часа Максимальный эффект – 4-10 часов Продолжительность действия 16 - 24 часа
Самая простая форма этой схемы предполагает ведение инсулина средней продолжительности действия или пролонгированного действия 2 раза в день При этом нет ( или почти нет ) контроля гликемии Больной не обучен и не мотивирован для хорошего результата лечения
0 2 4 6 8 10 Годы исследования 5 7 3 1 9 8 9 10 7 HbA 1c (%) 6 0 T радиционня терапия DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977–986. И зменения уровня HbA1c на протя ж ении исследования интенсивная инсулинотерапия
C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998 P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997 так как позволяет: частоту ночных гипогликемий уровень гликемии натощак на ~ 2 ммол /л колебания гликемии
Актр. + Прот. Актр. + Прот. З А В Т Р А К О Б Е Д У Ж И Н Раннее утро День Ночь Рекомендуемые схемы инсулинотерапии
Введение инсулинов короткого и средней продолжительности действия перед завтраком и перед ужином Клинические последствия: Гипогликемия в поздние утренние и ранние ночные часы Гипергликемия в период перед завтраком Еда утро Еда день Еда вечер Сон Инсулин короткого действия Инсулин ср. продолж. действия « Традиционная» - не интенсивная - терапия СД 1 типа
I. Actr. + Prot. А ctr. + Prot. D E J U N P R Â N Z C I N Ă Утро День Вечер Scheme recomandate de insulinoterapie II. Actr. + Prot. Actrapid Prot.
Препараты и нсулина Действие препарата начало пик Длитель-ность страна /компания Аналоги инсулина ультракороткого действия Аспарт (новорапид) 5 – 10 мин 0,5 – 2 ч 3 – 5 ч Дания Ново Нордиск Глулизин (эпайдра) 5 – 10 мин 0,5 – 2 ч 3 – 5 ч Франция Санофи Авентис Лизпро (хумалог) 5 – 10 мин 0,5 – 2 ч 3 – 5 ч США Элай Лилли Аналоги инсулина длительного действия Гларгин ( лантус ) 0,5 – 1ч беспиковий 16 – 24 ч Франция Санофи Авентис Детемир ( левемир ) 1 – 2 ч беспиковый 18 - 24 ч Дания Ново Нордиск Аналоги инсулина комбинированного действия Аспарт двухфазный (новомикс 30) 10-20 мин 3 – 4 ч до 20 ч Дания Ново Нордиск
Lantus este un tip nou de insulină cu acţiune prolongată care nu are pic de acţiune Mimează secreţia fiziologică a insulinei bazale
Handbook of Diabetes, 2-nd ed., G. Williams, J. C. Pickup, 1999 50 25 0 Dejun Prînz Cină Insulină (mUnit/l) Glucoza Insulina servirea meselor G lucoza (Mmol/l) 8 6 4 Nivelul normal de glucoză în sângea jeun este de la 3,3 pînă la 5,5 mmol /l
Идеальная базис-болюсная инсулинотерапия Polonsky et al. 1988 (адаптировано) 0 20 40 60 06 00 09 00 12 00 15 00 18 00 21 00 24 00 03 00 06 00 Концентрация инсулина в плазме крови (mU/l) 10 30 50 70 Время суток НовоРапид Смоделированное подкожное введение : НовоРапид ® + Левемир ® (на ночь) Прием пищи Детемир Инсулин продленного действия
B L S HS B Lispro Insulin Effect Meals Lispro lANTUS Lispro
Физиологический профиль инсулина Кристаллизованный с протамином инсулин аспарт Инсулин аспарт (30%) ультракороткого действия нормализует постпрандиальную гликемию Растворимый инсулин аспарт Компонент продленного действия (п ротаминизированный инсулин аспарт (70%) НовоМикс ® 30
Липодистрофия Абсцессы “ Инсулиновый отёк ” “ Затуманенность зрения ” Инсулинорезистентность, Гипогликемия
Феномен “ утренней зари ” (“ down phenomen ”) Феномен Сомоджи Субинсулинизация
Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly the size of a Marine backpack
Инфузионные системы – портативный инсулиновый насос на батарейках и компьютер, программирующий поступление инсулина Постоянная базальная скорость инфузии инсулина со скоростью 0.5-2.0 ед / час Программируется на изменение скорости инфузии в период от 1 – 4 ч. ночи, с повышением в ранние утренние часы Перед приемами пищи болюс вводится посредством мануальной активации помпы, дозы – в зависимости от самоконтроля Резервуар с инсулином подсоединен к инфузионному катетеру с иглой 27 G, введенной в п.к. ткань живота F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000
Непрерывная подкожная инфузия инсулина Потенциальные показания: Неспособность распознавать гипогликемию Очень высокая чувствительность к инсулину Феномен утренней зари Беременность Подростки с рецидивирующим кетоацидозом FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 199 9 ; 15:338-52
Три вещи составляют сущность медицины: болезнь, больной и врач. Все врачебное искусство можно выбросить на помойку, если больной не хочет участвовать в процессе лечения собственной болезни (Парацельс)
