ОРЫНДАҒАН: КЕМЕЛХАНОВА А.Б. ТОБЫ: 6-008 ТЕКСЕРГЕН: БЕЙМБЕТОВА М.Р. ҚАРАҒАНДЫ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ ЖҰҚПАЛЫ АУРУЛАР ЖӘНЕ ФТИЗИАТРИЯ КАФЕДРАСЫ ҚАРАҒАНДЫ 2023
I. Кіріспе: II. Негізгі бөлім : ЭКЗЕМА ТҮСІНІГІ,ЕМІ ПСОРИАЗ ДЕГЕНІМІЗ НЕ? КЛИНИКАСЫ ЖӘНЕ ЕМІ АТОПИЯЛЫҚ ДЕРМАТИТ.КЛИНИКАСЫ.ЕМІ. III Қорытынды бөлім: IV. Пайдаланылған әдебиеттер: Жоспар:
Экзема дегеніміз экзогенді және эндогенді факторлармен шақырылатын және жедел басталып, кейіннен созылмалы түрге ауысып, өршуге бейім терінің рецидивтеуші аллергиялық қабыну ауруы.Экзема грек тілінен аударғанда ″ eczeo ″- қайнау деген сөзінен шыққан. Дерманың емізікше қабатында серозды қабыну,эпидермис қабатында ошақты спонгиоз және тері қышымасын тудыратын элементтердің полиморфизмі болады, яғни экземада ең бірінші көпіршіктер шығады.
Экземаның түрлері: Шынайы экзема(пруригинозды және дисгидротикалық) Микробты экзема (нуммулярлы, варикозды, паратравматикалық, сикозиформды және емізікшелік) Себореялық экзема Тилотикалық экзема(мүйізденген,күсті) Балалар экземасы Кәсіптік экзема Клиникалық ағымына байланысты:жедел экзема(3 айға дейін),жеделалды(3 айдан 6 айға дейін),созылмалы(6 айдан асса)
*Экзогенді,эндогенді,нейропсихикалық, аллергиялық,тұқым қуалаушылық факторлардың комплексті әсерінен дамиды. *Экзогенді:никель(тиын,кілт т.б),хром(цемент,лактар,боялған терілер),кобальт(керамика,бояулар, пластмасса),медикаменттер (жергілікті анестетиктер, антибиотик,лейкопластрь), өсімдіктер,саңырауқұлақтар, микроорганизмдер,мұнай,формалин т.б
Алдымен жедел қабынулық ісінген эритема шығады, содан кейін топталған өте ұсақ көпіршіктер пайда болады,олар түгел дамып бітпей жатып тез жарылады. Орнына нүкте тәрізді эрозиялар ашылады, олардан серозды экссудат бөлінеді және оның беті суланып тұрады.Біртіндеп серозды сұйықтық кеуіп,сарғыш-сұр қабықтар түзіледі,олардың астындағы эрозия жазыла бастайды.Экземаның ағымында бірнеше саты бар: эритематоздық, папуловезикулезды, сулану, қабық түзілу
Толқын тәрізді дамудың салдарынан барлық 1-лік бөртпелер эритема,серапапула,везикула бір уақытта пайда болады.Бұл эволюциялық полиморфизм деп аталады.Біртіндеп инфильтрация дамиды,зақымданған тері қалыңдайды,тері өрнегі көрінеді оны лихенизация деп атайды, сөйтіп ауру созылмалы ағымға ауысады.Осы симптомдармен қатар жаңа серопапула мен везикула түзілуі жалғасып,сулы серозды қыртыс түзіледі.Оған қышыма қосылады және экзема ошағы шектелмейді.
Экзематозды зақымдану беттен,қолдан басталып, бүкіл тері жабындысына таралады.Бөртпелер симметриялы және жайылмалы.Науқасты әр түрлі интенсивтегі қышыма мазалайды, неврологиялық бұзылыстар мен ұйқының бұзылуына дейін әкеледі. Қабыну басылған соң сулы бөртпе қыртысты қабықтар,2-лік пигментті тамырлы дақтарға ауысады.Алақан мен өкшенің созылмалы экземасында оның орнында мозольды гиперкератозды түзіліс пен сызат пайда болады.
Дисгидротикалық экзема алақан мен өкшеде орналасады, себебі эпидермистің мүйізді қабаты өте қалың болғандықтан эритематозды саты әлсіз болады,бірақ ″саго дәні″жақсы түзіледі.Көпіршіктер не жарылап эрозияға айналады, не кеуіп серозды іріңді қыртысқа айналады.Біртіндеп ошақ алақан сыртына, табанға таралып микровезикула түзеді. Микробты экзема. Пиодермияның созылмалы ошағында дамиды: инфицирленген жара, трофикалық жара,жыланкөз. Жедел қабынулық, қалыпты теріден шектелген,шеттері иректелген ірі ошақтар пайда болады.Суланған эрозиялардың бетінде массивті іріңді қабық түзіледі.Шетке қарай өсуге бойым.Сау теріде жекеленген ұсақ іріңдіктер және құрғақ қабыршақтар көрінеді.Қышымамен қатар жүреді.Микробты экземаның ошағы алғашында ассиметриялы және аяқта орналасады.
Микробты экземаның бір түрі нуммулярлы не тиын тәріздес экзема,1-3 см анық шектелген, дөңгелек ошақтар. Олардың беті суланып, іріңді қабықтармен жабылып тұрады.Нуммулярлы экзема көбіне қолдың терісінде орналасады. Микробты экзема ошақтары жарақаттанғанда не тиімсіз ем нәтижесінде 2-лік аллергиялық бөртпелердің пайда болуын алып келеді-оны микробидтер не аллергидтер деп атайды.Олар полиморфты,ісінулі эритематозды дақтармен, везикуламен,пустулалармен көрініс береді.
Сикозиформды экзема. сикозбен ауыратын науқастарда байқалады.Бұл науқастарда қайталамалы фолликулярлы іріңдіктер түзіледі және ол шашты жерге еніп кетеді.Сикозиформды экземада бөртпе шашты жерден шығып,таралады да экзематозды құдықша,сулы және қатты қышыма байқалады.Тері лихенинфицирленген және көбіне жоғарғы ерін, қолтық асты және т.б шашты жерлерге шығады. Әйелдердегі емізікше экземасы. пунц түстес, орны қыртыс қабықпен жабылған, жарылумен қатар жүретін ошақ.
Варикозды экзема. Аурудың пайда болуына аяқтың варикозды кеңеюі себепші.Экзема элементтері кеңейген веналар аймағына,варикозды жаралардың маңына орналасады.Ошақ шектелген, аздап қышыма болады. Себореялы экзема. Бастың шашты бөлігінде, құлақ қалқанында,төс аймағында, жауырын аралықта,мұрын бет және мұрын ауыз қатпарларында дамиды. Зақымдалған ошақ эритематозды дақтардан түзілген бір біріне қосылып кеткен күрең сары милиарлы іріңдіктермен көрінетін табақша.
Экземаға тән белгілер-Жедел ағымында эпидермисте паракератоз, ошақты спонгиоз,дерманың емізікше қабатының ісінуі, қантамырларының кеңеюі, ошақ маңындағы лимфоцитарлы инфильтрат. Кейіннен эпидермисте акантоз, паракератоз, спонгиоз, лимфоцитарлы инфильтрат айқын жиналған.Дермада емізікшенің айқын инфильтрациясы.
Экземаға аса тән белгілер- жедел қабынулық ісіну,серапапула, микровезикула (серозды сұйықтық),сулану.Клиникалық белгілеріне сүйеніп дұрыс диагноз қою қиын болған кезде гистологиялық зерттеудің мәліметтері көмектеседі. Тері биопсиясы
Емі Созылмалы инфекция ошағын санациялау. Аллергияны шақырған тағамды анықтау,гипоаллергенді диета Психоэмоцинальды жүктемені азайту Экземаның барлық түрінде антигистаминді препараттар І ұрпағы(клемастин, акривастин,хифенадин) (седативті қасиеті бар. Көбіне түнгі уқыттағы қышынуға беріледі) ІІ ұрпағы (лоратадин, цетиризин) Гипосенсибилиздеуші препараттар: 30% натрий сульфат 5-10 мл к/т. 10 % кальций глюконат 10 мл к/т. Транквилизатор:нитразепам 0,005г ұйықтар алдында.
Иммуномодулятор:тактивин 0, 01% 1 мл күніне 1 рет б/етке.Ликопид 10мг 1 рет күніне. Эритродермияда:преднизолон таб.20-30 мг/тәу.плазмаферез Сыртқы ем:фукорцин,25 % күміс нитраты,0,01-0,1% калий перманганатпен сүрту. Ылғалды құрғататын қабынуға қарсы,антибактериальды, таңулар.Бурова сұйықтығы 0,25 %танин ерітіндісі, 3 % натрий тетраборат,0,25 % цинк сульфаты 1 стақан суға араластырып. Микробқа қарсы ерітінді:2-5 % резорцин 0,05 %этакридин лактат,0,02 % фурацилин. Қыртысты жою үшін паста мен мазь.3 % ихтиол,5 % борно-нафталанды.
Псориаз – созылмалы, қайталанып тұратын тері ауруы. Ауру 16 мен 25 жас аралығында көбірек кездеседі, бірақ тіпті бала кезінде басталуы да мүмкін. Псориаз жедел басталады, терінің үстінде тарының дәніндей немесе кішірек бұршақ тәріздес ұсақ бөртпе – түйіншектер шығады, алғашында олар ашық түсті болады, тез арада олардың үстін күміс түсті ақ қабыршақтар жауып кетеді.
Түйіншектер бірте-бірте үлкейіп, әр түрлі көлемді табақшаларға (бляшка) айналады. Бұлар кейде бір-бірімен қосылып кетіп терінің бірталай көлемін алып жатады және олардың шеті ирек-ирек болып келеді. Кейде табақшалар шетіне қарай өсе бергенімен орталығында жұқаланып жазыла бастайды, сондықтан олар дөңгелек тәріздес қалыпқа енеді. Кейбірде түйіншектер барлық терінің үстіне қаптап шығады.
Псориаздың табақшалары шектеулі болады, ашық-қызғылт немесе қызыл түсті, бетінде көптеген қабыршақтар болады. Түйіншектердің бетін тырнау арқылы псориазға тән “псориаздық үштік” атты феномендерді көруге болады, бұл феномендердің болуы –гистопатологиялық өзгерістерге байланысты. Түйіншектердің бетін тырнағанда алдымен “ стеарин дағы ” белгісін көруге болады, ол қабыршақтардың майдаланып, қаптап түлей түсуі.
Псориаз табақшалары әр адамда әр түрлі көлемде өсіп келеді де, ем қолданбаған жағдайда әрі қарай үлкеймей тоқтап қалады. Осы күйінде бірнеше айға, кеде тіпті жылдарға дейін өзгеріссіз тұра беруі мүмкін. Егер ем қолданса (кейде онсыз да) табақшалардың бетіндегі қабыршақтар азайып, бірте-бірте жұқарып мүлдем жоқ болып кетеді, кейде олардың орнында ақшыл немесе қоңырқай дақтар қалуы мүмкін.
1) үдемелі (жедел ағымды) 2) тұрақты 3) аяқталу Ем дұрыс қолданылуы үшін осы мерзімдерді анықтаудың маңызы зор. Үдемелі мерзімнің ерекшелігі болып бөртпелердің (ұсақ) көптеп шығуы, түлеу ерекшеліктері есептеледі; тұрақты мерзімде қабыршақтар псориаздық табақшалардың бетін түгел жауып тұрады. Үдемелі мерзімде табақшалардың шетінде қабыршақтар болмайды, жіңішке қызғылт белдеу қалады. Бұл мерзімде зақым данған теріде жаңадан псориаздың бөртпелері пайда болады,оны Кебнер белгісі деп атайды.
Псориазда терінің қышуы болмайды, кейде үдемелі мерзімде кездесуі мүмкін. Псориаздық табақшалар дененің барлық жеріне шығуы мүмкін және әрқашан симметриялы болады.
Тырнақтың зақымдануы жиі болады, көбінесе тырнақтың үсті кішкене- кішкене шұңқырларға толып, оймаққа ұқсап тұрады. кейде тырнақтың түсі сарғыштанып, көбінесе көпсіңкіреп, бара бара тырнақ ұшынан үгіле бастайды, қалыңдап, кедір-бұдыр қалыпқа түсіп, саңырауқұлақты ауруларға ұқсап кетуі мүмкін, бірақ тырнақ астынан жіңішке қызғылт белдеу көрініп оның зақымданған бөлігін шектеп тұрады және бұл белгі тек псориазға тән. Ауыздың шырышты қабатында псориаз өте сирек кездеседі, тіпті кейбір дерматологтардың пікірінше, ол болмайды.
Жалқықтық псориаз. Кейбір ауруларда псориаз жедел мерзімінде жалқықтық түрде кездеседі, табақ- шаларадың бетіндегі қабыршақтарға ұйыма сұйық – тық сіңіп, олар бір-біріне жабысып, қатпарлы сарғыш-тау қабықтарға айналады, оларды алып тастамаса асты ылғалданып тұрады және тез қанағыш келеді. Табақшалардың (бляшка) үстін қабықтар түгел жауып тұрмайды, шетінде қызғылт жіңішке жолақ қалады.
Артропатиялық псориаз. Кейбір жағдайда псориаз- да буын зақымдануы да мүмкін, әдетте аяқ-қолдың кішкене, кейде ірі буындары ауырады. Басында тек буындар ауырады. Кейінірек олар ісінеді, жан-жағындағы тканьдердің сіңбесіне байланысты қимылы қиындайды, келе-келе буын тіпті қозғалуға келмей қақайып қалуы мүмкін. Басында, рентгенмен қарағанда, сүйектерде көрініп тұрған өзгеріс жоқ. Кейінірек екі буынның арасындағы саңылау тартылып, остеопороз дами бастайды. Аурудың әр қайталануында буындардың зақымдануы арта түседі, терісіндегі белгілері азая бергенде буындары да аздап жақсарады, бірақ бар бара ақауы үдей түсіп, сырқат адам мүлдем қозғала алмай қалуы мүмкін (толық мүгедектік).
Екінші дәрежелі эритродермия. Бүкіл денені жауып кететін бұл псориаздың түрі жедел басталады. Бұрыннан бар түйіншектердің, табақшалардың арасындағы тері қызарып, бөртпелер бір-біріне қосылып кетеді. Осы эритеманың үстінде кішкентай, жеңіл және жұқа қабыршақтар қаптап кетеді, тез-тез түлеп түсе береді. Бұрынғы бөртпелер көрінбей, терінің бәрі түгелдей қызарып кетеді. Шаш түсіп қалуы да мүмкін. Тырнақтар қалыңдап, көпсіп, ұясынан шығып, түсіп қалады. Осы бергілердің бәрі дене ыстығының көтерілуімен қосалқы жүріп отырады. Терінің бұл өзгерісі бірнеше апта, айға созылып, сосын эритродермия жазылып, псориаздың өзіндік бергілері ғана қалады(бұрынғы бөртпелер). Эритродермияның дамуына көбінесе, псориаздың жедел мерзімінде өте күшті ем қолдану себеп болады.
Эпидермисте акантоз байқалады, сондықтан дерманың емізікше қабатына кіріп (екі емізіктің ортасында ) тұра тын эпидермистің өсінділері ұзарып кетеді және пара- кератоз тән. Дәнді қабат мүлдем жоғалып кетеді.Ауру- дың жедел ағымды мерзімінде эпидермистің тікенекті қабатында жиі таралған клеткааралық ісік,лейкоциттер эпидермиске өтіп, Мунро микроабцестері түрінде жина- лады. Дермада ісік және емізіктері ұзарып, мүйізді қа- батқа дейін көтеріледі. Қан тамырлары кеңейіп, айнала- сында көбіне лимфоциттерден тұратын сіңбе пайда болады, псориаздың бірқалыпты мерзіміне қарай бұл сіңбе арта түседі.
Осы күнге дейін бұл сұраққа түбегейлі жауап жоқ. Псориаздың дамуы әсіресе сресстен кейін басталады, кейде ішкі секреция бездер жұмысының бұзылуымен байланысты. Бұған дәлел ретінде екі қабат кезінде әйелдерде псориаздың жазылып кетуін келтіруге болады. Зат алмасу процесстерінің бұзылуымен, әсіресе холестеринмен де байланысты болуы да мүмкін. Бірақ бұлардың бәрі этиологиясынан гөрі патогенезін жақсы түсіндіреді. Кейбір адамдарда тұқым қуалайды. А.Ф.Ухин, А.М.Кричевский инфекциялық этиологиясын қуаттайды, бірақ көптеген зерттеулер нәтижесінде бұл теория дәлелденбеген. Инфекция ошақтарының болуы да псориаздың дамуына әсерін тигізді деп есептелінеді.(тонзиллит) Этиологиясы мен патогенезі.
Бөртпелердің бетінде аппақ күмістей қабыршақтар басқа ауруларда да кездесуі мүмкін. Мерездің 2–ші кезеңінде болатын түйіншектердің, экзематиттердің т.б бетінде болуы мүмкін. Бірақ, Бөртпелер псориазға тән болса, онда псориаздың 3-феноменді екендігін де көруге болады: “Стеаринді дақ”, “Терминалды қабық”, “Қан шығы”, ал басқа ауруларда болатын түйіншектердің бетінде тек “стеаринді дақ” белгісін көреміз.Кейде псораздың түйіншектері терінің бүкпелерінде орналасса,
олардың бетінде қабыршақтар болмауына байланысты диагноз қою қиындай түседі. дегенмен, терінің қалыңдап кетуі, ошақтар- дың шетінде сыдырлап жырымдалып кеткен мүйізді қабаттың болмауы, бетін тырнаған кезде “терминалды қабық” пен “қан шықтары” белгілерінің көрінуі псориазды инфекциялық базданудан ажыратуға мүм – кіндік береді. Тырнақтардың өзгеруі саңырауқұлақты ауруларға ұқсас, бірақ псориазда тек тырнақтың ғана зақымдануы сирек кездеседі, көбінесе адамның терісінде де бөртпелер болады және бір ғана саусақтың тырнағы емес, барлық тырнақ бірден ауырады.
Этиологиялық себебі белгісіз болғандықтан симптоматикалық ем қолданылады. Аурудың дамуына, басталуына әсер еткен факторларды есептей отырып қажетті ем белгілеу керек. Аурудың жедел кезеңінде бөртпелердің бетіндегі қабыршақтардың түлеп түсуіне көмектесетін майлар жағу қажет. Мысалы: 1-2 % салицил қышқылы 2 % салицил қышқылы мен сынап қосылған май Кальций хлоридін 10 % немесе кальций глюконатын 10%- 10,0 егу тиімді.
Әр 2-3 күнде жылы суға түсіп тұрған жақсы. Витаминдер В1 және В12-200-400 мкг күн ара 1-1,5 айға дейін егу жақсы нәтиже береді, осы кезде фолий қышқылы мен аскорбин қышқылын күніне үш реттен ішу керек. Псориаздың эритродермиялық асқынған түрін емдеу үшін кортикостероидты дәрілер қолдану аса қажет, тәулігіне 15-20 мг (преднизолон т.б ).
Атопиялық дерматит - б ұл – терінің аллергиялық қабынуы және жоғары секемшілік. Ол көбіне тұқым қуалайтын аллергиялық ауруларға шалдыққан балаларда туындайды. Негізгі тұқым қуалау жағдайындағы бейімделушілі-гінде жəне Ig Е-ауру механизміне тəуелді, ол қарқынды қышыма, жайылмалы бөртпе лихинделген түрде білінеді. Атопиялық дерматит
Егер отбасында ата-анасының екеуі де аллергиялық аурулармен (кез келген түрімен) ауыратын болса, онда атопиялық дерматиттің пайда болу қатері 60-70%-ды құрайды, егер ата-аналардың бірінде болса, бұл қатер 40-50%-ға тең болса, ал егер отбасында аллергиялық аурулармен ауыратындар жоқ болса, онда мұндай жағдайда балада атопиялық дерматиттің даму қатері айтарлықтай 13-15%-ға төмен болады.
Терінің өзгерісі
Қ азіргі тұжырымдар бойынша, атопиялық дерматит – терінің генетикалық, созылмалы, рецедивті ауруы болып табылады, клиникалық көрінісі алғашында қышу сезімімен, лихеноидты түйіншектермен ( сәбилерде папуловезикулалар пайда болады ) және лихенификациямен көрінеді. Атопиялық дерматиттің патогенезінде организмнің реактивтілігінің өзгеруі иммунологиялық және иммунологиялық емес механизмдерімен жүреді Клиникалық белгілері
Дермотология тәжірибесінде психикалық бұзылыстардан бірінші орынды аффективті патология алады. Тері-венерологиялық деспансерлерде науқастардың 1/3-де депрессия байқалады. Депрессия қышыма дерматозды созылмалы түрге ауыстыратын фактордың бірі болып табылады. Атопиялық дерматитпен ауыратын науқастардың 55-80% депрессия және дисфория байқалады.
Клиникалық көріністері
Жіктемесі : 1. Шын мəніндегі экзема. 2. Микробтық экзема. 3. Себероидты экзема. Ауырлық дəрежесі : жеңіл, орташа, ауыр. Балл бойынша (1 балл - жеңіл өтетін, 2 балл - орташа ауырлықта, 3 балл – ауыр өтетін ): - бастың зақымдануы - 1 балл; - кеуде - 1 балл; - аяқ – қол - 1 балл.
Диагностика критерилері Шағымдар мен анамнез: - тері қышымасы ; - ерте басталу (2 жасқа дейін ); - тері қатпарының зақымдануы, сонымен бірге, 10 жастан кіші балалар ұртының анамнездік көрсеткіші ; - анамнездегі терінің жалпы құрғауы ; - анамнездегі аллергиялық ринит немесе бронхиалды астма, сонымен бірге жақын туыстарындағы (1 дəрежелі туыстығы ) 4 жасқа дейінгі кез келген атопиялық ауырулары.
ОАК ОАМ Биохимиялық қан анализі Стандартталған аллергендермен (прик-тест, скарификациялық тері сынамалары) (УД – В) тері тестілерін жүргізу. Қан сарысуын аллергологиялық зерттеу: қан сарысуындағы аллергенге тән IgE антиденелерін анықтау (УД - а-в – аллергенге байланысты). Қан сарысуындағы жалпы IgE деңгейін иммуноферменттік талдау* (УД – с)әдісімен анықтау Тері биоптатын гистологиялық зерттеу Қан сарысуындағы лямблия антигендеріне, аскаридаларға, описторхтарға, токсокарларға антиденелерді анықтау
Емнің мақсаты : 1. Терідегі қабынбалы өзгерістерді жəне терінің қышымасын жою жəне азайту. 2. Тері құрылымы жəне функциясын қалпына келтіру ( зақымдану ошақтарында микроциркуляция жəне метаболизмді жақсарту, тері ылғалдылығын қалыпқа келтіру ). 3. Науқастың өмір сүру сапасын төмендетуге жəне мүгедектікке алып келетін аурулардың ауыр формасының дамуын алдын алу. 4. Қосарланған ауруларды емдеу ( асқазан ішек жолдарын санациялау ). 5. Клиникалық-лабораториялық ремиссияға қол жеткізу. 6. Өзін-өзі жақсы сезінуді жақсарту.
Дəрі-дəрмексіз ем Атопикалық дерматит қалыптасуында тамақтық аллергендердің ролі басымдылық болуына қарай, рационын аллерген көрсеткіші бар тамақ рационынан алып тастау. Қоздырғыш факторларды жою ( триггерлер / аллергендер ). Дəрі-дəрмектік ем Келесі кезеңге қолданылатын дəрілік препараттарды ендіру: 2-3 ұрпақтық антигистамин препараты (лоратадин 25 мг, эбастин 100 мг, цетиризин 10,0). Аллергиялық процесстің тұрақтануы үшін, жасуша мембранасының (кетотифен 1 мг/кг) стабилизаторының көрсеткіші пайдаланады. Препараттар асқорыту процессінің реттеуіштері. Ауыр науқастық жағдайда, жақсартатын кортикостероидты препараттар қолдану тиімді, өйткені 1-4 апта ішінде жағдайды жақсартады (преднизалон 30 мг/мл-1% гидрокортизоның жағындысы, бетаметазон дипропенад 15-20 мг). Емі
Негізгі дəрі - дəрмектер тізімі : 1. * Лоратадин 10мг таб ; мазь (май) 15 мг. 2. * Цетиризин 10 м таб. 3. *Преднизолон мазь (май) 0,5 %. 4. * Гидркортизон 1% мазь (май), крем. 5. * Тридерм 15 мг таб. 6. * Целистодерм Г 15-30 мг табл. 7. * Адвантан мазь (май) 15,0. 8. *Тиосульфат натрий 30% 10 мл ертіндісі. 9. * Метилпреднизолон 4 мг табл ; 40 мг 125мг, 250мг, 500мг, ине мен салатын ертінді дайындау. 10. *Панкреатин табл, 4500 ЕД, кем емес липазасы бар капсула. 11. * Бетаметазон дипропенад 1 мл ертінді амп.
Интернет желісі “ Yandex.ru ”, “ Google.ru ” З.Б. Есенгараева, Н.М. Малдыбаева, З.Б. Кешилева, А.А.Кубанова “Тері және венерология аурулары”, 1997 ж. Ю.К.Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов “Кожные и венерическое Болезни”, 2011 ж.
Назарларыңызға рахмет !
