Профессор кафедры ВМТ д.м.н. полковник м/с Шуленин Константин Сергеевич
Уплотнение легочной ткани Скопление жидкости в плевральной полости Скопление газа в плевральной полости Полость в легком Поражение бронхов Бронхообструктивный синдром Эмфизема легких Дыхательная недостаточность
Пневмонии различной этиологии Туберкулез Аллергический легочный инфильтрат (эозинофильный инфильтрат и др.) Опухоли (рак легкого, лимфома, саркома, опухоли доброкачественные) Аномалии развития (секвестрация легкого, гамартома, артерио-венозные аневризмы) Пневмосклероз очаговый Инфаркт легкого
Принципы формирования
I фаза - «прилив» ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРКУССИЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ Отек легочной ткани из-за экссудации в альвеолы Воздушность в зоне поражения частично сохранена Снижение эластичности стенок альвеол, феномен «разлипания». - Притупленно-тимпанический звук - Снижение экскурсии легочн. края - Ослабленное везикулярное дыхание Крепитация начальная ( indux ) Усиленное голосовое дрожание (↑)
II фаза - «разгар» ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРКУССИЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ Стадия "красного опеченения" – диапедез эритроцитов, тромбы Стадия "серого опеченения" – выход лейкоцитов в альвеолы Альвеолы заполнены жидкостью и клетками, безвоздушны - Тупой звук - Снижение экскурсии легочн. края - Бронхиальное дыхание - «Положительная» бронхофония Усиленное голосовое дрожание
III фаза - «разрешение» ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРКУССИЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ Рассасывание и эвакуация экссудата Восстановление воздушности - Притупленно-тимпанический звук - Снижение экскурсии легочн. края - Ослабленное везикулярное дыхание - Крепитация разрешения ( redux ) - Влажные звучные хрипы Усиленное голосовое дрожание (↓)
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРКУССИЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ Неравномерная (очаговая) инфильтрация легких Соседство безвоздушных и воздушных участков Притупленный звук - Жесткое дыхание - Влажные звучн. мелкопузыр. хрипы (Усиленное голосовое дрожание)?
инфекционно-воспалительные болезни (абсцесс легкого, стафилоккоковые буллы, туберкулезные каверны, остаточная киста после абсцесса) паразитарные инвазии (эхинококкоз, аспергиллез, парагонимоз) опухоли (рак легкого, лимфогранулематоз) эмфизематозные буллы пороки развития (солитарная киста легкого, секвестрация легкого, кистозная гипоплазия легкого)
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРКУССИЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ Полость не менее 4-х см в диаметре Сообщающаяся с бронхом Расположенная близко к поверхности грудной клетки - Тимпанит (Шум треснувшего горшка) - Бронхиальное дыхание (Амфорическое дыхание) - Влажные звучн. крупнопуз. хрипы - «Положительная» бронхофония - Усиленное голосовое дрожание
Экссудат (в т.ч. гнойный - эмпиема) Транссудат Скопление лимфы Скопление крови ЭКССУДАТ (плеврит): Инфекционные и паразитарные (пневмония, ТБК, грибки, эхинококки) Онкологические заболевания (рак, лимфомы, мезотелиома, метастазы рака, синдром Мейгса) Диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, РА, Рв и т.д.) Другие гипериммунные процессы (периодическая болезнь, саркоидоз, ИМ, ангиоиммунобластная лимфаденопатия) Тромбоэмболия легочной артерии Реактивный плеврит при поражении соседних органов (панкреатит, поддиафр.абсцесс, абсцесс печени, перфорация пищевода) Ятрогенный (лучевой, лекарственный, после диагностических и тер.манипуляций) Другие болезни (пневмоторакс, ХПН, с-м желтых ногтей, инг. асбеста) ГИДРОТОРАКС (транссудат) Задержка жидкости (сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени с асцитом, дефицит белка – гипопротеинемия любой этиологии) Нарушение обмена (микседема, гиповитаминозы С, В1,) ХИЛОТОРАКС (скопление лимфы) Механические повреждения грудного лимфатического протока; Обструкция лимфатических путей и вен средостения (поражения лимфоузлов средостения – рак, лимфомы, ТБК, паразитозы); Лейомиоматоз ГЕМОТОРАКС (скопление крови) Травматический (травмы, ранения, медицинские манипуляции); Нетравматический (терапия антикоагулянтами, нарушения коагуляции, разрыв аневризмы аорты, селезеночной артерии, торакальный эндометриоз)
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРКУССИЯ Скопление жидкости Ателектаз (поджатие легкого скопившейся жидкостью) Вздутие – избыточная воздушность соседних участков легкого Смещение средостения в здоровую сторону - Тупой звук над жидкостью - Притупленный тимпанит выше - Ослабление или отсутствие дыхания и «-» бронхофония над жидкостью - Бронхиальное дыхание над легким, прижатым к корню - Ослабление голосового дрожания - Резистентность м/реберных промеж. АУСКУЛЬТАЦИЯ ОСМОТР - Положение больного на пораженном боку - Отставание половины гр.клетки при дыхании - Выбухание м/реберных промежутков
Области измененного перкуторного звука при плеврите 1 - Жидкость (тупой звук) 2 – Линия Эллиса Дамуазо-Соколова (полоса притупленно-тимпанического звука над ней – полоса Шкода ) 3 – Треугольник Гарлянда (притупленно-тимпанический звук) 4 – Треугольник Раухфуса-Грокко (тупой звук)
ЭКССУДАТ ТРАНССУДАТ Указание на воспалительные или опухолевые заболевания. Чаще односторонний выпот Граница тупости чаще косая При перемене положения тела граница тупости не смещается Признаки воспаления присутствуют Жидкость мутная (цвет зависит от примеси гноя и крови) Указание на болезни кровообращения, почек, дефицит питания. Может быть двусторонним Граница тупости чаще горизонтальная При перемене положения тела граница тупости чаще смещается Признаки воспаления отсутствуют Жидкость прозрачная, слегка опалесцирует
ПОКАЗАТЕЛИ ЭКССУДАТ ТРАНССУДАТ Удельный вес > 1015 < 1015 Содержание белка > 30 г/л < 30 г/л Проба Ривальты «Положительная» «Отрицательная» ЛДГ Высокая активность Низкая активность ЛДГ жидкости/сыворотки > 0,6 < 0,6 рН < 7, 3 > 7,3 Содержание глюкозы << крови ≈ в крови Лейкоциты > 1 х 10 9 < 1 х 10 9 Эритроциты > 1 00 х 10 9 < 1 0 х 10 9
Открытый (давление в плевральной полости равно атмосферному ) Закрытый (давление в плевральной полости отрицательное) Клапанный (давление в плевральной полости выше атмосферного) Газ в плевральной полости (Пневмоторакс) Спонтанный Туберкулез, абсцесс, эхинококкоз, рак легкого, буллезная эмфизема, идиопатический Травматический Травматический, проникающие ранения грудной полости, ушиб грудной клетки Искусственный Лечение кавернозного туберкулеза, катетеризация подключичной вены
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРКУССИЯ Скопление воздуха Ателектаз (поджатие легкого) Смещение средостения в здоровую сторону Раздражение париетальной плевры - Тимпанит (притупленный тимпанит) - Ослабление (отсутствие) дыхания - Бронхофония «-» (бронхиальное дыхание и бронхофония « + » при сообщении с бронхом или атмосферой) - Ослабление голосового дрожания - Резистентность м/реберных промежутков АУСКУЛЬТАЦИЯ ОСМОТР - Положение больного на пораженном боку - Отставание половины гр.клетки при дыхан. - Выбухание м/реберных промежутков
Бронхообструктивный синдром Острый (бронхоспастический синдром) Хронический Бронхиальная астма Бронхиолит Аллергические реакции Отравление ФОВ Побочное действие лекарств Хр. обструктивный бронхит Бронхиальная астма Эмфизема легких
Экскурсия нижнего легочного края при остром вздутии и эмфиземе легких Норма Эмфизема
ПЕРКУССИЯ Диффузное острое сужение бронхов (острая бронхообструкция) Вздутие легких («острая эмфизема») Повышение сопротивления дыханию Нарушения вентиляции с гипоксемией - Коробочный звук - Смещение границ легких кнаружи - Уменьшение подвижности нижн. легочного края - Ослабленное жесткое дыхание - Свистящие хрипы АУСКУЛЬТАЦИЯ ОСМОТР - Кашель с трудно отделяемой мокротой - Вынужденное положение сидя с упором на руки (подключение вспомогательных мышц) - Диффузный цианоз - Вздутие шейных вен - Расширение грудной клетки и межреберий (вдох) - Сглаженность над- и подключичных ямок - Тахипноэ с удлинением выдоха, свистящ. дыхание ПАЛЬПАЦИЯ - Ослабление голосового дрожания (симметричное) - Резистентность межреберий, ощущение хрипов
1 с жел t поток жел исходно бронхолитик
Спазм гладкой мускулатуры мелких бронхов Отек подслизистого слоя стенки мелких бронхов Нарушения мукоцилиарного клиренса (гиперсекреция слизи бронхиальными железами, изменение свойств слизи – повышение вязкости) Сужение просвета мелких бронхов Раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей (формирование эмфиземы) Фиброзно-склеротические изменения стенок бронхов и перибронхиального пространства
Обструкция бронхов Сужение просвета ВП Эндобронхиальные изменения (спазм, отек, дискриния) – вызывающие повышение сопротивления ВП Внешняя компрессия ВП Динамическая обструкция - компрессия бронхов на выдохе из-за снижения эластичности легких Воспалительные изменения Эмфизема
Определение: повышенная воздушность легких, обусловленная их перерастяжением из-за снижения эластичности.
Анатомический субстрат : необратимое увеличение объема воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, деструкция альвеолярно-капиллярных перегородок с утратой альвеол, их слиянием в буллы.
Патогенез: « протеазно-антипротеазная» теория Повышение активности протеаз: Снижение активности антипротеаз - Рост продукции протеаз и эластаз активированными нейтрофилами и альвеолярными макрофагами (увеличение притока нейтрофилов, продуцирующих эластазу, вследствие курения, воспаления) - Дефицит антипротеаз (наследственная недостаточность а 1 -антитрипсина ); - Инактивация антипротеаз вследствие оксидации (курение) Разрушение эластических волокон соединительнотканного каркаса легких
Патофизиология Понижение эластических свойств легочной ткани Повышение внутриальвеолярного давления Нарушение бронхиальной проходимости Кашель, натуживание на высоте вдоха Атрофия и истончение альвеолярных перегородок Разрушение альвеолярных перегородок с образованием булл Повышение воздушности легких – эмфизема Раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей Воспалительные изменения, врожденная патология 1 антитрипсина, возрастные особенности Бронхоспазм, обструкция бронхов при хроническом бронхите, перибронхиальный фиброз, обтурация, хронический воспалительный отек Перерастяжение альвеол
Р атм Р алв Р пл Р пл Р Альвеолы Внутригрудная трахея Р атм Р пл Р алв ТРД ТРД Окончание вдоха Форсированный выдох Эл -20 см вод.ст. 0 + 25 см вод.ст. + 25 + 45 + 35 0 0 0 0 ТРД N Э
Причины раннего экспираторного коллапса мелких дыхательных путей Изменения стенки бронхов Расширение альвеол, разрыв межальвеолярных перегородок Спадение мелких бронхов на выдохе с закрытием просвета Снижение эластичности Уменьшение радиальной тракции
ПЕРКУССИЯ Снижение эластичности легких (РЭЗДП) Обструкция бронхов, зависимая от интенсивности дых. усилий Вздутие легких и нарушение присасывающего действия ГК Нарушения вентиляции с гипоксемией - Уменьшение абсолютной сердечной тупости - Коробочный звук - Смещение границ легких кнаружи - Уменьшение подвижности ниж. легочного края - Ослабленное везикулярное дыхание АУСКУЛЬТАЦИЯ ОСМОТР - «Пыхтящее» дыхание - Удлиненный выдох - Вздутие шейных вен - Бочкообразная (эмфизематозная) грудная клетка: (увеличение переднезаднего размера, сглаженность межреберий, выпячивание над- и подключичных ямок, малая экскурсия ребер) ПАЛЬПАЦИЯ - Ослабление голосового дрожания (симметричное) - Резистентность межреберий
1 с жел t поток жел исходно бронхолитик
Необструктивное Обструктивное Инфекционное Неинфекционное - Бронхит - Бронхиолит - Бронхоэктазы - Туберкулез Поражение бронхов - Бронхиальная астма - ХОБЛ - Токсический бронхит - Муковисцидоз - Опухоль бронха - Инородное тело
Крупные и средние бронхи Мелкие бронхи - Кашель - Мокрота - Жужжащие хрипы, - Влажные незвучные хрипы (редко) - Одышка - Кашель - Мокрота (трудноотделяемая) - Жесткое дыхание - Свистящие хрипы - Влажные мелкопузырчатые хрипы (при бронхиолите)
ПЕРКУССИЯ Скопление мокроты в дыхательных путях Сужение просвета бронхов (возможно) Данные неспецифичны - Жесткое дыхание - Сухие жужжащие или свистящие хрипы - Влажные незвучные хрипы (редко) АУСКУЛЬТАЦИЯ ОСМОТР Данные неспецифичны ПАЛЬПАЦИЯ Пальпаторное ощущение сухих хрипов
Классификации: По скорости развития : острая и хроническая По патогенезу : гипоксемическая и гиперкапническая; растриктивная и обструктивная По степени тяжести : I-II - III степени тяжести
Острая Хроническая Скрытая (только при ФН) Дыхательная недостаточность Компенсированная (гипервентиляция, ускорение кровотока, эритроцитоз) Декомпенсированная (нарушение газового состава крови) Скрытая (только при ФН) Выраженная (клинические симптомы в покое) Легочно-сердечная (присоединение ХСН – легочного сердца)
По патогенезу : ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ – паренхиматозная, легочная, или ДН I типа (альвеолиты, легочный фиброз) ГИПЕРКАПНИЧЕСКАЯ – вентиляционная, “насосная”, или ДН II типа (обструктивные болезни легких – бр. астма, ХОБЛ, торакодиафрагмальные причины, центральные нарушения дыхания) По типу нарушения механики дыхания Обструктивная Рестриктивная
ПОКАЗАТЕЛИ I степень II степень III степень Одышка при ранее переносимых нагрузках при обычных нагрузках постоянная в покое ЧДД 16-23 в мин. 24-28 в мин. чаще 28 в мин. Глубина дыхания нормальная понижена поверхностное дыхание Цианоз нерезкий, усиливается после нагрузки отчетливый, иногда значительный резко выраженный диффузный Пульс не учащен наклонность к тахикардии значительная тахикардия
Степень Р а О 2, мм рт.ст. SaO 2, % Норма і80 і95 I 60–79 90–94 II 40–59 75–89 III <40 <75
Механизмы Нарушения альвеолярной вентиляции Нарушения легочного кровотока Нарушения альвеолярной диффузии Нарушения внутрилегочного газообмена
Центрогенная Нервно-мышечная Бронхолегочная Торако-диафрагмальная Патологические процессы в легких и дыхательных путях: пневмония, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, эмфизема, опухоли, плеврит Расстройство биомеханики дыхания вследствие перелома ребер, кифосколиоза, плевральных сращений, высокого стояния диафрагмы Расстройство деятельности дыхательных мышц, двигательных нервов и нервно-мышечных синапсов (миастения, применение миорелаксантов, полиневрит) Нарушение функции дыхательного центра (инсульт, интоксикация) Дыхательная недостаточность
Обструктивный тип нарушений вентиляционной функции легких Рестриктивный тип нарушений вентиляционной функции легких Бронхолегочная дыхательная недостаточность Нарушения проходимости бронхов: - Бронхиальная астма - ХОБЛ - Бронхиолиты - Эмфизема - Пр. Нарушения растяжимости (податливости) легких: - Пневмосклероз - Интерстициальные болезни легких - Гидро-пневмоторакс - Ателектаз и пр.
Таким образом, клинические проявления различных патологических процессов в легких можно объединить в сравнительно ограниченный перечень синдромов. В свою очередь, результаты физикального исследования при различных синдромах будут зависеть от того, каким образом патологический процесс изменяет условия проведения звуковых колебаний к уху исследователя.
