ПОО 2020-21
КОМАНДАДА ЖҰМЫС ІСТЕУ ЕРЕЖЕЛЕРІ Бір-бірін сөзін бөлмеу, бір-бірін тыңдау Барлығы белсенді қатысу 3. Топпен жұмыс жасау керек. 4. Жұмысты тез,сапалы түрде орындау керек. 5.Сабаққа уақытында,кешікпей кіру. 6.Ақпаратты іздеп,толық ашу қажет.
Пациенттің презентациясы
1.Қант диабеті 1 тип,инсулинге тәуелді. 2.Инсулинің мөлшерінің төмендеуінен.(Гипергликемия) 3.Ұйқы безінің жұмысының бұзылысы.
ОАС ( оқуға арналған сұрақтар ) 1.Полифагия деген не? 2Қант диабеті,түрлері,этиологиясы,патогенезі. 3.Диабеттік кома. 4.Гипергликемиялық кетоацидоз. 5.Қант диабетінің профилактикасы және емі. 6.Дәрілердің фармогенетикасы ( Лантус,Актрапид ) 7.Зәрдің, қанның биохимиялық анализі және қалыпты көрсеткіштері. 8.Көмірсу алмасуы,патологиясы.
Катя Николаева - жоғары сынып оқушысы , жексенбі күні құрбысының үйіне қонаққа келген . Құрбысының ата - анасы Катяны жексенбі күні сағат түнгі екіде ауруханаға алып келді . Катя - арық, терең тыныс алады, жігерсіз және шаршаңқы. Қабылдау бөлімінде дәрігер онымен сөйлесуді бастады, осы уақытта ол төсекте крейсер ұстап отырды (крейсер- құсуға арналған ыдыс ).
Сөйлесу : Дәрігер : Сіздің есімініз Катя Николаева ма ? К: Ия Дәрігер : Сіздің жасыңыз нешеде ? К: 15. Дәрігер : Өзіңізді қалай сезініп тұрсыз ? K: Менің қазір тағы да құсқым келіп тұр. Дәрігер : Жақсы, бұл қашаннан бері мазалайды ? К: Бүгін 6 рет құстым. Дәрігер : Жақсы, бірақ сіз өзіңізді қашан жайсыз сезіндіңіз ? K: Кеше бәрі жақсы болған. Мен шыныменде барлық уақытта су ішкім келіп тұрады, себебі үйде түні бойы сауық кешін өткізгендіктен, үйдің іші ыстық болды. Дәрігер : Сауық кешінде тағы кімдер болды ? K: Тек аз ғана достар және Ританың ата-анасы жақын жерде болды. Күні бойы құсқанымнан, олар мені осында алып келді Дәрігер : Қазір өзіңізді қалай сезініп тұрсыз ? К: Білмеймін.... қатты су ішкім келіп тұр. Катя тағы құсады. Дәрігер : Жақсы. Біз сіздің ата-ананызға хабарластық, олар аз уақыттан соң осында болады.
: Дәрігер : Катя, жақсы , су мен шөлдеуден басқа симптомдар бар ма ? К: Мен әжетханаға бірнеше рет бардым . Дәрігер : Сен « үлкен дәретті » айтып тұрсың ба ? » К: Жоқ . Білесіз бе, мен әрқашан кіші дәретке барғым келіп тұрады . Өткен түнде әжетханаға бару үшін бірнеше рет тұруға мәжбүр болдым . Дәрігер : Дәретке шыққан кезде ауырсыну немесе жану сезімі болады ма ? К: Жоқ . Дәрігер : Несепте қан байқала ма ? К : Жоқ. Дәрігер : Ішімдік немесе нашақор қабылдаған жоқсың ба? К : Жоқ. Катя тағы құсады Дәрігер : Сенімдісің бе ? Басқа ештеңе қабылдамадың ба? К : Жоқ ! Мен Сізге айттым ғой Ританың ата-анасы барлық уақытта қасымызда болды. Дәрігер : Жақсы, денсаулығыңа байланысты басқа да мәселелер бар ма ? К : Негізінде менің ешқай жерім ауырмайды, саумын. Дәрігер : Қандай да бір ота жасатып немесе ауыр сырқатпен ауырған жоқсың ба? Катя басын шайқайды.
Сауалнаманы жалғастыру Дәрігер : Демікпе немесе диабет сияқты денсаулығыңызға байланыста мәселелер бар ма ? K : Менде диабет. Дәрігер : Сіз инсулин қабылдайсыз ба? Катя басын изеді. Дәрігер : Жақсы ( Мейірбикеге қоңырау шалды:4 бөлмедеге науқастын қанындағы қант құрамын аңықтау үшін сыраптамаға қан тапсыруға болады ма ? Шұғыл. Ия, рахмет ). Енді мен Сізден зәр анализін мүмкіндігінше тезірек алуым керек. Қандай инсулин қабылдайсыз ? K : Кешка ұзақ әсер ететін Лантус дегенді жәна қысқа әсер ететін Actrapid - ті күніна үш рет тамақтың алдында қабылдаймын. Дәрігер : Тамаша, соңғы рет оны қашан қабылдадың ? К : Жұма күні таңертең. Дәрігер : Жұма күні ма ?? !!!! Бұл екі күн алдында ғой ! Сонда шынымен осы уақытқа дейін ештеңе қабылдамадың ба? K : Мен демалыс күндерінде жолға шыққанда өзіммен алып кетуді ұмытып кетіппін !
Саусақтан алынған қан анализі 24,5 ммоль / л глюкозаны көрсеті. Зәр анализі зәрдегі глюкозаның (++++) және кетондардың (++++) жоғары мөлшерін көрсетеді. PBL 1 соңы
Бөлім дәрігері Катяны тексерді : Артериялық қысым : - 100/60 мм с.б. Температура: 36,8 o C Тұрақсыз пульс минутына 110 соққы. 60-00 Катя қатты және терең дем алады, ацетонның иісі сезіледі. Еріні және шырышты қабаттар құрғақ. Терісі құрғақ, қабыршақталған, тырналған. Бауыры перкуторлы ұлғайған. Аздап адасқан, сана сақталған. Бөлім дәрігері Катяны тексерді :
Ацетонның аузынан шығатын иісінің себептері Ацетон галитозының негізгі себептері : стресстік жағдайлар ; қант диабеті ; тамақ және улы улану; диетада көмірсулардың жеткілікті мөлшерінің болмауы ; ұзаққа созылған ораза ; Бүйрек жеткіліксіздігі ; ас қорыту ферменттерінің туа біткен жетіспеушілігі. инфекциялық және қабыну аурулары кезінде дене температурасының едәуір жоғарылауы. сенімді дереккөз [1] Тәуекел факторлары Аузынан ацетон иісінің пайда болуына түрткі болатын факторлар : дене температурасының жоғарылауымен бактериялық инфекциялар ( әсіресе іріңді-қабыну ), жүрек-тамыр жүйесі аурулары (миокард инфарктісі, инсульт), ұйқы безінің қабынуы, бүйрек патологиясы, Қалқанша безінің проблемалары, алкогольді теріс пайдалану ферментативті және қоректік теңгерімсіздік. Ересек адамның аузынан ацетонның иісі Аузынан ацетон иісінің шығу себептері балалық және ересек жаста бірдей. Ерекше ерекшеліктері арандататын факторлар болып табылады. Ересектердегі ацетон галитозы, көп жағдайда, 1 және 2 типті қант диабетінде байқалады. Ересек пациенттердегі ацетонның күрт тынысы көбінесе жүйке аурулары, анорексия, қалқанша және қалқанша маңы бездерінің патологиясымен, ісіктердің көбеюімен және диеталармен ( әсіресе терапиялық оразаның ұзаққа созылуымен ) байланысты. Аурудың симптомы ретінде аузынан ацетонның иісі Ацетонның иісі ауыр медициналық жағдайдың симптомы болуы мүмкін. Қант диабеті - ацетонның иісі пайда болатын ең таралған ауру. I типті қант диабеті ұйқы безінің қызметімен байланысты патологиялардан туындайды. Дене жасушаларына глюкозаның ( энергияның негізгі көзі ) ағуына жауап беретін инсулин синтезінің күрт төмендеуі немесе тоқтауы байқалады. Инсулин бұзылған қанттарды жасуша мембраналары арқылы беру қабілетіне ие және қан айналымындағы глюкозаның тұрақты деңгейін сақтайды. II типті қант диабетінде инсулин гормоны толығымен түзіледі, бірақ жеткізілген глюкозаны жасушалар қабылдамайды. Осыған байланысты глюкоза мен инсулиннің көп мөлшері қанға жиналады. Гормонның артық мөлшері болған кезде рецепторлар миға тамақ қабылдау қажеттілігі туралы хабарлайды. Тамаққа деген жалған қажеттілік бар, оның салдары семіздікке әкеледі. Шекті деңгейге жететін глюкозаның шамадан тыс мөлшері гипергликемиялық комаға әкеледі.
Ацетонның күшті иісі организмдегі агрессивті патологиялық процестерді көрсетеді. Себеп - ағзаның стресстік жағдайына жауап ретінде пайда болатын жүйелік айналымдағы кетон денелері деңгейінің едәуір жоғарылауы ( тамақ факторларын қоздыратын, дене температурасының жоғарылауына дейін ), толық ыдырау процесі. ақуыздардың, липидтердің және көмірсулардың бұзылуы. Кетондар немесе кетон қосылыстары - бұл ацетон ( пропанон ), ацетоацет қышқылы ( ацетоацетат ) және бета- гидроксибутир қышқылы (бета- гидроксибутират ) қосындысынан тұратын липидті, ақуызды және көмірсу алмасуының аралық өнімдері. Әрі қарай бөліну кезінде олар қосымша қуат көзі ретінде қызмет етеді. Бауыр мен липидті ұлпадағы тотығу трансформациясы кезінде түзілген. Жүйелік айналымдағы кетон қосылыстарының болуы организм үшін қалыпты болып саналады. Кетондардың қауіпсіз деңгейі ауыздан ацетоннан тыс иіс шығармайды немесе сіздің жалпы әл-ауқатыңызды нашарлатпайды. Негізінен липидтер мен ақуыздардан тұратын теңгерімсіз диета кетон қосылыстарының артық жиналуына ықпал етеді. Бұл организмнің бөлінбейтін метаболизм өнімдерімен мас болуына әкеліп соғады және ацетон синдромы мен ацидоз түрінде көрінетін қышқылдықтың жоғарылауына қарай ағзаның қышқыл-сілтілік тепе- теңдігінің ауысуын тудырады. Шарттар ферменттік жетіспеушілікке және ас қорыту жолдарының липидтерді қажетті деңгейге дейін ыдырата алмауына байланысты туындайды. Нәтижесінде кетондардың патологиялық өсуі байқалады. Ацетон критикалық деңгейге жетіп, оның туындыларымен бірге ағзаға кері әсер етеді.
+++++++ Қант диабетіне ацидоз және кетонемия тән, әсіресе балалық шақта. Жүйелік айналымдағы кетондардың жылдамдығы 5-12 мг% деп есептеледі, егер науқаста қант диабеті болса, ацетон денелерінің пайызы 50-80 мг% - ке дейін артады, нәтижесінде аузынан ацетонның иісі сезіледі. Зәрде кетондардың көп мөлшері бар.Гипергликемиялық кома кезінде ацетонның иісі пайда болады. Науқастың жалпы жағдайының ауырлығы біртіндеп жоғарылайды. Шабуылдың басында - тахикардия, оқушылардың тарылуы, терісі бозғылт және құрғақ, гастралгия пайда болуы мүмкін.Диабеттік кома белгілерінің пайда болуы және олардың асқынуы жедел жәрдем шақыруға, әрі қарай ауруханада емделуге себеп болады.Науқаста бүйрек функциясы бұзылған болса, жарамдылық мерзімі өткен ауада ацетонның иісі бар, өйткені тағамдық заттардың ыдырау өнімдері несеппен бірге шығарылмайды.Ацетон иісі - бұл бүйрек өзекшелеріндегі деструкциядан және сүзу мен шығару функциясының бұзылуынан туындаған нефроздың немесе бүйрек дистрофиясының алғашқы белгісі. Бұл аурулар липидтердің ыдырау метаболиттерінің организмнен шығарылуының бұзылуына байланысты метаболизм процестерінің патологиясымен сипатталады, бұл қандағы кетондардың жиналуына әкеледі. Нефроз созылмалы инфекциялардың серігі бола алады (туберкулез, ревматизм).Ацетон галитозының пайда болуына ықпал ететін тағы бір ауру - бұл гипертиреоз. Бұл Қалқанша безінің патологиясы, Қалқанша безінің гормондарының синтез деңгейінің тұрақты жоғарылауымен жүреді және кетон қосылыстарының түзілуі мен жинақталуының әсерінен метаболикалық процестердің жоғарылауына әкеледі.Ацетонды қосылыстардың көбеюі терапевтік аштықтың ұзақ кезеңінде, рационалды емес тамақтануда болады ( монотонды және теңгерімсіз )
2 типті қант диабетіндегі ацетонның иісі II типті қант диабеті ерекше назар аударуға тұрарлық. Ол жылдам семіздікпен жүреді ( науқастардың 80-90%). Жасуша қабырғалары едәуір қалыңдайды, қанттардың ыдырау өнімдеріне арналған мембраналық өткізгіштігі инсулинге сезімталдықтың жоғалуына байланысты бұзылады - дененің жасушаларына глюкозаның негізгі өткізгіші. Нәтижесінде ацетонның иісі пайда болады. Артық дене салмағынан тиімді арылуға мүмкіндік беретін арнайы терапевтік диета қолдану арқылы аурудың дамуын тұрақтандыруға және тежеуге болады. Диетаға жеңіл сіңімді көмірсутегі бар тағамдардың қосылуы организмдегі ацетонның критикалық деңгейін төмендетуге көмектеседі. Аузынан комадан шыққан ацетонның иісі Команың дифференциалды диагнозы егер команың алдындағы оқиғалар немесе пациенттің тарихында мүмкін болатын команың асқынуымен диагноздың болуы белгісіз болса, қиын. Барлық жағдайда дерлік ацетонның аузынан иісі бар және / немесе оның зәрде болуы.
Ауруханаға жатқызған соң, екі сағаттан кейін қолдан қанның анализі алынады және зерттеу үшін зертханаға жіберіледі. Дәрі тамызғыш қойылып 1 литр изотоникалық ерітінді (0,9 % натрий хлорид ерітіндісі ) енгізілді. Көктамырға ерігіш инсулині 4 б/с енгізіледі ( сағатына 4 бірлік ).
Зертханалық зерттеу Ескерту : жұлдызшалр (*) клиниқалық тұрғыдан мағызды болатын қалыпты емес нәтижелерді көрсетеді Ауруханаға жедел жәрдеммен түскен соң, 2 сағаттан кейін Сарысу: қалыпты мөлшер Натрий * 126 ммоль / л 135 - 145 Калий * 5,2 ммоль / л 3,5 - 4,7 Хлорид * 89 ммоль / л 98 - 109 Бикарбонат * 6 ммоль / л 22 - 28 Мочевина 7,5 ммоль / л 2,5 - 8.0 Креатинин 105 ммоль / л 60 - 110 Глюкоза * 42 ммоль / л 3 - 6 Артериялық қан : Қалыпты мөлшер рН * 7,01 7,35 - 7,45 рСО2 * 2,7 кПа 4,5 - 6,0 рО2 14,1 кПа 12-15 HCO3 * 5 ммоль / л 24 - 32 НЬ * 17,5 г / дл 12 - 16
Сыворотка: Қалыпты мөлшер Натрий * 131 ммоль / л 135 - 145 Калий * 3,4 ммоль / л 3,5 - 4,7 Хлорид * 92 ммоль / л 98 - 109 Бикарбонат * 11 ммоль / л 22 - 28 Мочевина 5,1 ммоль / л 2,5 - 8.0 Креатинин 87 м моль / л 60 - 110 Глюкоза * 29 ммоль / л 3 - 6 (натощак) Артериальная кровь : Қалыпты мөлшер рН * 7,12 7,35 - 7,45 рСО2 * 3,1 кПа 4,5 - 6,0 рО2 14,6 кПа 12 - 15 HCO 3 * 10 ммоль / л 24 - 32 НЬ * 17,5 г / дл 12 - 16
Сыворотка: Қалыпты мөлшер Натрий 139 ммоль / л 135 - 145 Калий 3,5 ммоль / л 3,5 - 4,7 Хлорид 102 ммоль / л 98 - 109 Бикарбонат 22 ммоль / л 22 - 28 Мочевина 4,6 ммоль / л 2,5 - 8.0 Креатинин 63 м моль / л 60 - 110 Глюкоза * 11,3 ммоль / л 3 - 6 (натощак ) Артериальная кровь : Қалыпты мөлшер рН * 7,34 7,35 - 7,45 рСО2 4,8 кПа 4,5 - 6,0 рО2 14,2 кПа 12 - 15 HCO 3 21 ммоль / л 24 - 32 НЬ * 16,5 г / дл 12 - 16
Катяны ң ата-анасы келіп, палатаға кіреді. Катя төсекте жатыр, оның ата-анасы және дәрігер Иванов оның жанында тұр. Анасы : Дәрігер, қызым қалай ? Дәрігер : Енді, айтар болсақ, қандағы қант мөлшери айтарлықтай жоғарылаған, біз оның жағдайын тұрақтандыру үшін оған инсулин береміз. Ол біраз уақыт жағдайы жақсарғанша ауруханада, бақылауда болу қажет. Өтінемін, айтыңызшы, Катяда диабет қай уақыттан бері ? Анасы : 9 жасынан бастап. Дәрігер : Оның айтуы бойынша, ол жұмадан бастап инсулин қабылдамапты ?! Катяның ата-анасы аң-таң. Катя теріс қарады. Әкесі : Қандағы қант деңгейі соңғы 3 аптада жоғарылап, ол арықтады, нақтырақ 3 кг салмақ жоғалтты.
Дәрігер : Ол исулин қабылдау уақытын жиі өткізіп алады ма ? Анасы : Мен оған үнемі мұның қаншалықты маңызды екенін үнемі қайталап отырамын, бірақ оны кейде қабылдауды өткізіп қоятынын білемін. Әкесі : Біз бұл жайлы білмедік ! Анасы : Әрине біз білдік ! Мен тоңазытқышта қанша ампуланың қалатынын білетінмін. Мен оны үнемі қадағалай алмаймын. Оған бұл кешкі отырысқа баруға рұқсат бермеу керек еді ! Әкесі : Оның жасы 15-те, сен оны кішкентай бала секілді бақылауда ұстай алмайсың ! Ол өз-өзіне жауап беруді үйрену керек ! Осы оқиғадан кейін ол қорытынды жасайды деп үміттенемін ! Анасы : Мен оны жауапкершілікке үйретуге тырысамын, бірақ бұл әрқашан жүзеге аса бермейді ! Әкесі : Ол өзіне көбірек сенім артуы керек ! Анасы : Мен білемін ! Бірақ бұны қалай жасамақпыз ?
48 сағаттан сон, Катяның жағдайы тұрақтанған кезде, бөлім дәрігері мен мейірбикесі болашақта осындай жағдайлардың алдын алу үшін алдын алу шаралары жөнінде әңгіме жүргізді. Катямен виртуалды оған алғаш рет диабет диагнозын қойған секілді тренинг-курс жүргізілді. Оған аурухана парағын қолдану мүмкіндігі түсіндірілді. Инсулин қабылдаудың келесі тізбесі ( режим ) ұсынылды PBL 2 соны До завтрака До обеда До ужина Перед сном Человеческий изофан -инсулин ( ед ) 32 Человеческий растворимый инсулин ( ед ) 12 8 10
