Практическое занятие № 9 Министерство здравоохранения и социального развития Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Балтийский федеральный университет им. И. Канта. Медицинский институт.
Физическое развитие - комплекс морфофункциональных показателей, характеризующих физическую работоспособность и уровень биологического состояния индивидуума в данный конкретный момент времени. Для выявления внутригрупповых особенностей развития необходимо изучение всего комплекса соматометрических, физиометрических и соматоскопических признаков. Конечной целью такого обследования является комплексная оценка морфофункционального развития, которая предусматривает определение биологического возраста ребенка и гармоничности морфофункционального развития. Это дает врачу возможность прогнозировать развитие заболеваний и своевременно корректировать выявленные отклонения.
1. Оценка физического развития : 1.1. установление календарного (хронологического) возраста ребенка ; 1.2. оценка соматометрических показателей физического развития ; 1.3. определение биологического возраста ; 1.4. оценка результатов соматоскопических исследований ; 1.5. оценка физиометрических показателей ; 1.6. определение уровня физической подготовленности.
Оценку физического развития проводят только после установления точного возраста ребенка. Для расчета паспортного возраста необходимо из даты обследования ребенка вычесть дату рождения его. Вычисления начинают с определения количества дней, затем месяцев и лет. Пример расчета Дата обследования 10. 04. 2002 Дата рождения 18. 06. 1992 Паспортный возраст 22 дн 9 мес 9 лет Для расчета количества дней занимаем 1 месяц - 30 дней, добавляем ко дню обследования и из 40 дней вычитаем 18, получаем 22 дня; для определения числа месяцев занимаем 1 год - 12 месяцев, прибавляем к оставшимся 3 полным месяцам и из 15 вычитаем 6 месяцев, получаем 9 месяцев; для расчета числа лет из полного 2001 вычитаем 1992 и определяем число лет - 9. Таким образом, возраст ребенка на момент обследования 22 дня, 9 месяцев, 9 лет. Для определения возрастной группы детей и подростков от 7 до 18 лет принят интервал 1 год. К 7 летним относятся дети от 6 лет 6 мес. до 7 лет 5 мес. 29 дней, к 8 летним - от 7 лет 6 мес. до 8 лет 5 мес. 29 дней и т. д. Заключение: ребенку 22 дня, 9 месяцев, 9 лет, он относится к группе 10-летних.
длина тела или рост стоя и сидя; масса тела; измерение окружностей (окружность грудной клетки). 1.2. Оценка соматометрических показателей физического развития
Ведущими параметрами физического развития детей и подростков являются длина и масса тела. Длина тела характеризует ростовые процессы организма, масса тела свидетельствует о степени развития костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Показатель окружности грудной клетки тесно коррелирует с массой тела и дополнительной информации о физическом развитии не дает. Уровень физического развития определяют с помощью региональных оценочных таблиц, разработанных по модифицированным шкалам регрессии массы тела при изменении роста. В зависимости от того, попадает ли в этот диапазон фактическое значение массы тела, окажется ли оно выше его максимальной или ниже минимальной границы, оценивают физическое развитие ребенка. Оценка длины и массы тела
признак Индивидуальные данные М σ Разница между индивидуальными данными и М Величина сигмального отклонения, с «+» или «-» Оценка признака ЖЕЛ, мл 1700,0 1657,5 235,0 +42,5 +0,18 соответствует Сила правой кисти руки, кг 14,0 13,2 3,5 +0,8 +0,23 соответствует Сила левой кисти руки, кг 12,0 11,6 3,1 +0,4 +0,13 соответствует
Путем сопоставления данных роста и массы тела по оценочным таблицам определяют вариант физического развития, а именно : нормальное – масса тела в пределах от М –1 σR до М +2 σR относительно конкретного роста, возраста и пола ; дефицит массы тела – отклонение в развитии за счет не достаточной массы тела – меньше М –1 σR ; избыток массы тела – отклонение в развитии за счет избыточной массы тела – больше М +2 σR ; низкорослость – длина тела меньше М –2 σR при любой массе тела. Заключение о физическом развитии включает также характеристику вариантов роста : средний, выше или ниже среднего, низкий, высокий. Заключение о физическом развитии
1.3. Определение биологического возраста Биологический возраст – это совокупность морфофункциональных особенностей организма, характеризующие индивидуальные темпы роста, развития и созревания. Биологический возраст - это достигнутый уровень морфофункционального развития организма, определенный относительно средних возрастно-половых нормативов. Его сравнивают с паспортным возрастом. По уровню биологического созревания выделяют 3 группы: 1. Биологический возраст соответствует паспортному. 2. Биологический возраст отстает от паспортного. 3. Биологический возраст опережает паспортный. В дошкольном, младшем и среднем школьном возрасте ведущими показателями биологического развития являются длина тела и количество постоянных зубов, в старшем школьном возрасте – показатели полового развития.
Биологический возраст – это совокупность морфо-функциональных особенностей организма, характеризующих индивидуальные темпы роста, развития и созревания. Биологический возраст определяется по следующим морфологическим критериям : 1. длине тела; 2. погодовым прибавкам длины тела; 3. развитию зубной системы («зубной возраст »); 4. степени полового созревания; 5. «костному возрасту ». Оценка биологического возраста проводится путем сравнения показателей физического развития обследуемого ребенка со средневозрастными данными. Определение биологического развития
Для определения биологического возраста на индивидуальном уровне используют комплексную схему, включающую два этапа. На первом этапе устанавливают уровень биологического развития по показателям длины тела стоя, прибавки длины тела за последний год, количества постоянных зубов, степени развития вторичных половых признаков. На втором этапе определяют морфофункциональное состояние по показателям массы тела, окружности грудной клетки в паузе, мышечной силы кистей рук и жизненной емкости легких.
Критериями оценки физиологического течения полового созревания является развитие и последовательность появления вторичных половых признаков, становление менструальной функции, анатомические данные наружных и внутренних гениталий в сопоставлении с данными физического развития, которые нельзя рассматривать изолированно от полового созревания. Для нормально протекающего пубертатного периода характерна определенная последовательность появления вторичных половых признаков. Сначала развиваются молочные железы, затем лонное и подмышечное оволосение, наконец — первая менструация. Уровень полового созревания девочек выражается формулой: Ма, Р, Ах, Me, обозначающей начальные буква латинского названия вторичных половых признаковое указанием степени развития каждого из них. Половое развитие оценивается по четырехбальной системе.
Возраст Мальчики Девочки 10 А х 0 Р 0 Ма 0 Ах 0 Р 0 11 А х 0 Р 0 Ма 0 Ах 0 Р 0 или выраженность одного – двух показателей в степени 1 12 Ах 0 Р 0 Ма 1 Ах 1 Р 1 -Ма 2 Ах 2 Р 2 или выраженность одного-двух показателей в степени 1 или 2. Отсутствие регул. Me 13 Ах 0 Р 0 –Ах 1 Р 1 и выраженность одного показателя в степени 1 Ма 2 Ах 2 Р 2 – Ма 3 Ах 3 Р 3 или выраженность одного- двух показателей в степени 2 или 3. Наличие или отсутствие регул. Me 14 Ах 1 Р 1 - Ах 2 Р 2 и выраженность одного показателя в степени 1, а другого 2. Ма 3 Ах 3 Р 3 или выраженность одного - двух показателей в степени 2. Наличие регул. 15 Ах 3 Р 3 и выраженность одного из показателей в степени 1. Ма 3 Ах 3 Р 3 или выраженность одного из показателей в степени 2. Наличие регул. 16-17 Ах 3 Р 3 - Ах 4 Р 4 Ма 3 Ах 3 Р 3 Наличие регул. Me Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей . Примечание: наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей. Ма и Р; Ах – наиболее вариабельный и потому менее надежный показатель.
Ма 0 — детская стадия; Ма 1 — железы не выделяются, сосок приподнят над околососковым кружком; Ма 2 — околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются; Ма 3 — железы поднимаются на большом участке, сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса; Ма 4 — женская стадия, сосок приподнимается над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине. Стадии развития молочных желез
Р 0 — отсутствие волос. Р 1 — единичные прямые короткие волосы. Р 2 — волосы в центре лобка, густые и длинные. Р 3 — волосы на всем треугольнике лобка и половых губах, густые и вьющиеся. Р 4 — длинные густые и вьющиеся волосы покрывают лоно по женскому типу. Стадии развития волосяного покрова в подмышечной впадине Ах 0 — отсутствие волос. Ах 1 — единичные прямые и короткие волосы. Ах 2 — волосы в центре впадины хорошо выражены, густые и длинные. Ах 3 — большая поверхность подмышечной впадины покрыта густыми и вьющимися волосами. Ах 4 — вся поверхность подмышечной впадины покрыта густыми вьющимися волосами.
Ме 0 — отсутствие менструаций. Me 1 — 1-2 менструации к моменту осмотра. Ме 3 — нерегулярные менструации. Ме 4 — регулярные менструации. Me — менархе — возраст появления первой менструации. Обозначается в формуле, например, Ме 12 — 3. Отмечается характеристика менструального цикла (длительность, регулярность, количество теряемой крови, болезненности и др.)
В половом развитии мальчиков различают 2 основных периода: - развитие половых органов и вторичных половых признаков в 10-15 лет; - репродуктивный — период сперматогенеза. Половое развитие происходит постепенно и начинается с исчезновения подкожного жира в мошонке, появления ее пигментации и многочисленных мелких складок. Яички увеличиваются и опускаются на дно мошонки. Начинается рост полового члена. Оволосение лобка вначале имеет женский тип, а с 16—17 лет переходит к мужскому. Далее появляются волосы в аксиллярных областях, пушок на верхней губе, щеках, подбородке постепенно заменяется остевыми волосами. Параллельно увеличивается предстательная железа, начинает расти ткань молочной железы и соски приобретают коническую форму. Увеличивается и пигментируются околососковые кружки. Увеличивается гортань, происходит мутация голоса. В конечных фазах полового развития часто появляются угри.
У дошкольников и младших школьников проводят осмотр зубов и составляют зубную формулу. Прорезывание молочных зубов начинается во втором полугодии жизни и к 2,5—3 годам заканчивается, общее количество молочных зубов — 20. К 12—13 годам все молочные зубы выпадают, в прикусе остаются постоянные зубы. Прорезывание постоянных зубов начинается в 5—6 лет и заканчивается к 15—18 годам, 8-е зубы могут прорезываться в более старшем возрасте или отсутствовать вообще. Первыми прорезываются первые моляры, затем резцы, первые премоляры, клыки, вторые премоляры, вторые моляры, а затем 8-е зубы «мудрости», общее количество постоянных зубов 32. Па верхней и нижней челюсти справа и слева соответственно по 2 резца, 1 клыку, 2 малых коренных, 2 больших коренных и 1 большой коренной зуб «мудрости».
Паспортный возраст, годы Диапазон постоянных зубов у детей с вариантами биологического возраста Мальчики Девочки Отстает Соответствует Опережает Отстает Соответствует Опережает 5 0 1 и более 0 1 и более 5,5 0 – 2 3 и более 0 – 3 4 и более 6 0 – 4 5 и более 0 – 6 7 и более 6,5 0 – 1 2 – 8 9 и более 0 – 1 2 – 10 11 и более 7 5 и менее 6 – 11 12 и более 7 и менее 8 – 12 13 и более 8 7 и менее 8 – 13 14 и более 9 и менее 10 – 14 15 и более 9 9 и менее 10 – 15 16 и более 11 и менее 12 – 16 17 и более 10 11 и менее 12 – 20 21 и более 11 и менее 12 и более 11 14 и менее 15 – 24 25 и более - 12 20 и менее 21 и более - Дети с ускоренным и замедленным темпом развития постоянных зубов направляются на консультацию к детскому эндокринологу.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) определяется при помощи водяного или воздушного спирометра. Обследуемый берет мундштук спирометра в правую руку, делает глубокий вдох, плотно захватывает мундштук губами и выдыхает в него воздух. Измерение проводят 3 раза, записывается максимальный результат. Точность измерения — 100 см 3 (мм). Мышечная сила кисти определяется ручным динамометром. Обследуемый стоит прямо, отведя правую руку немного вперед и в сторону, кистью руки обхватывает динамометр и по команде максимально сжимает его. Измерение проводится 3 раза, записывается максимальный результат. Точность измерения — 0,5 кг. Определение ЧСС. Определение АД.
Общее количество постоянных зубов подсчитывают на верхней и нижней челюстях. Суммарно учитывают зубы всех стадий прорезывания: от четкого выступания режущего края зуба над десной до полностью сформировавшегося зуба. Возрастные нормативы дают представление о диапазоне наличия постоянных зубов ( М±а ) детей, развитие которых соответствует календарному возрасту. Детей с замедленным и ускоренным темпом прорезывания постоянных зубов направляют на консультацию к детскому эндокринологу. Меньшее количество зубов (менее М-1а) свидетельствует о замедленном развитии, большее (более М+1а) — об ускоренном.
Мышечная сила кистей рук — динамометрия — характеризует степень развития мускулатуры, ее измеряют динамометром. Ребенок стоит прямо с отведенной в сторону рукой, кисть удобно обхватывает динамометр и максимально сжимает его. Исследование проводят 2—3 раза и фиксируют наибольший результат в кг.
Оценку физического развития производят на основании сопоставления индивидуальных показателей, характеризующих уровень развития ребенка со средними их значениями для данной возрастно-половой группы детей. Оценка функциональных показателей физического развития производится по центильным таблицам. Средние значения (региональные стандарты) отражают степень развития детей и подростков, проживающих в аналогичных условиях и установлены при массовом исследовании выборочной группы детей не менее 100-150 человек. Полученные средние данные обработаны с использованием методов статистического анализа: метод сигмальных отклонений, шкал регрессии, центильных интервалов.
Показатель Данные ребенка Диапазон колебаний Заключение Длина тела, см 132 133,41 – 143,07 Отстает Погодовая прибавка длины тела, см 4 4-6 Соответствует Число постоянных зубов 20 15-21 Соответствует Степень развития вторичных половых признаков Ax0, P0, V0, F0, L0 Ax0, P0, V0, F0, L0 Соответствует Биологический возраст ребенка отстает от паспортного (б<п). Оценка биологического возраста проводится путем сравнения показателей физического развития обследуемого ребенка со средневозрастными данными. Результаты оценки должны быть представлены в таблице. Пример оценки биологического возраста 10 летнего мальчика.
Соматоскопические показатели
А. Степень развития мускулатуры определяется визуально. На основании выраженности рельефа мускулатуры и ее тонуса выделяют 3 степени развития мускулатуры: слабое — 1 балл; среднее — 2 балла; сильное — 3 балла Б. Степень развития подкожно-жирового слоя определяют так же. В соответствии с выраженностью или сглаженностью костного рельефа отмечают развитие подкожно-жировой клетчатки. слабое — 1 балл; среднее — 2 балла; сильное — 3 балла.
а — нормальная; б — сутуловатая; в — лордотическая ; г — кифотическая ; д — выпрямленная (плоская ) нормальная сутуловатая лордотическая кифотическая выпрямленная (плоская )
При определении формы ног обследуемый стоит по «стойке смирно», при нормальной форме ног они соприкасаются в области коленных суставов и внутренних лодыжек. X -образные ноги — коленные суставы заходят один за другой, а при соприкосновении коленных суставов внутренние лодыжки отстоят друг от друга. Как вариант нормы такая форма часто встречается у детей дошкольного возраста. В дальнейшем ноги, как правило, приобретают нормальную форму. У людей, страдающих ожирением, Х-образная форма ног обусловлена повышенным жироотложением в области бедер. О-образные ноги - коленные суставы не касаются друг друга. Такая форма ног может быть проявлением заболеваний костной системы различной этиологии и, и частности, признаком рахита. Рахитические деформации конечностей определяются ощупыванием утолщений на эпифизах и виде браслетов, кроме того, могут наблюдаться искривления бедер (саблевидные ноги).
Для определения формы стопы осматривают ее опорную поверхность, обращая внимание на ширину перешейка, соединяющего область пятки с передней частью, и на расположение вертикальных осей ахиллова сухожилия и пятки при нагрузке. Нормальная стопа — перешеек узкий, вертикальные оси расположены по одной линии перпендикулярно к поверхности опоры. Уплощенная стопа — перешеек широкий, линия его наружного края более выпуклая, вертикальные оси перпендикулярны поверхности опоры. Плоская стопа — перешеек занимает почти всю или всю ширину стопы, вертикальные оси пятки и ахиллова сухожилия образуют угол, открытый кнаружи. Для объективной оценки формы стопы используют метод плантографии — получение отпечатка с последующим его расчетом. Первый метод расчета степени уплощения стопы (по Штритеру ) — на отпечатке проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы, и из ее середины восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы. Далее рассчитывают, какой процент составляет отрезок, проходящий через окрашенную часть стопы от длины всего перпендикуляра. Если перешеек составляет до 50% длины перпендикуляра — стопа нормальная, 50-60% - уплощенная, более 60% - плоская. Второй метод экспресс-оценки уплощения стопы (по Яралову — Яралянцу ) на отпечатке из середины пятки проводят две прямые линии: одна – до основания пальцевой фаланги 1-ого пальца, вторая – до второго межпальцевого промежутка. Нормальная стопа – обе линии не пересекают внутренний изгиб контура отпечатка. Уплощенная стопа –внутренний изгиб контура отпечатка лежит между прямыми линиями. Плоская стопа - обе прямые линии полностью располагаются на окрашенной поверхности отпечатка.
.
В настоящее время почти не используется, но необходим для понимания других методов. Порядок определения: Каждый индивидуальный показатель сравнивают со средней арифметической этого признака для данного возраста и находят фактическое отклонение от нее (со знаком +, если имеется превышение по сравнению со стандартным значением, либо со знаком минус – в случае недостаточного развития признака. Найти сигмальное отклонение путем деления фактического отклонения на величину среднего квадратического отклонения ( ơ ). Построить графический профиль в таблице и оценить признаки. Недостаток метода – отсутствие корреляционной зависимости между массой тела, ростом и окружностью грудной клетки. Каждый показатель оценивается отдельно, вне связи с другими.
Пример 1. Средний рост мальчиков 10-летнего возраста равен 137 см, среднее квадратическое отклонение – 5,2 см, тогда школьник этого возраста, имеющий рост 142 см, получит оценку роста в долях сигмы, равную 142 – 137 / 5,2 = 0,96, т. е. рост школьника находится в пределах М + 1σ и оценивается как средний, нормальный рост.
Рост стоя Масса тела o Окружность груди Профиль физического развития (по методу сигмального отклонения) Задачи
Рост стоя Масса тела o Окружность груди Профиль физического развития (по методу сигмального отклонения)
Рост стоя Масса тела o Окружность груди Профиль физического развития (по методу сигмального отклонения)
Нормальное физическое развитие — масса тела в пределах нормальных вариантов (от М - 1 δ R до М + 2 δ R ) относительно конкретного роста. Дефицит массы тела — масса тела меньше значений минимального предела «нормы» относительно роста (меньше М - 1 δ R ). Избыток массы тела — масса тела больше значений максимального предела «нормы» относительно роста (больше М + 2 δ R ). Низкий рост — варианты роста меньше минимальных, указанных в таблице (меньше М - 2 δ R )
Этот метод получил наибольшее распространение. По шкалам регрессии определяют уровень физического развития и степень гармоничности. Шкалы регрессии учитывают корреляционную зависимость между ростом, массой тела и окружностью грудной клетки для каждой возрастно-половой группы. Основной смысл этого метода сводится к выделению наиболее важного признака физического развития - длины тела. Проводится по оценочным таблицам, составленным по шкале регрессии, учитывающие корреляционную зависимость между длиной и массой тела, длиной тела и окружностью грудной клетки. Порядок расчета : 1. Прежде всего, находят в тб установленное при измерении значение роста и затем определяют к какой группе относится рост ребенка. 2. Затем в таблице находят показатели массы тела и окружности грудной клетки, соответствующие этому росту (с учетом допустимых сигмальных отклонений). 3. Далее сопоставляют найденные величины с фактическими показателями массы тела и окружности грудной клетки ребенка. На практике в связи с наличием тесной прямой корреляционной зависимости между массой тела и окружностью грудной клетки допускается использовать только соотношение длины и массы тела.
Вариант роста Мальчики Девочки Рост (см) Вес (кг) Рост (см) Вес (кг) Ниже среднего 125 От 20,5 до 32,2 125 От 19,1 до 31,9 126 От 21,1 до 32,9 126 От 19,8 до 32,7 127 От 21,8 до 33,6 127 От 20,5 до 33,4 128 От 22,4 до 34,2 128 От 21,2 до 34,1 129 От 23,1 до 34,9 129 От 21,9 до 34,8 130 От 23,7 до 35,5 130 От 22,7 до 35,6 131 От 24,4 до 36,2 131 От 23,4 до 36,3 Средний 132 От 25,0 до 36,8 132 От 21,1 до 37,0 133 От 25,7 до 37,5 133 От 24,8 до 37,7 134 От 26,4 до 38,1 134 От 25,6 до 38,4 135 От 27,0 до 38,8 135 От 26,3 до 39,1 136 От 27,7 до 39,4 136 От 27,0 до 39,9 137 От 28,3 до 40,1 137 От 27,7 до 40,6 138 От 29,0 до 40,8 138 От 28,4 до 41,3 139 От 29,6 до 41,4 139 От 29,1 до 42,0 140 От 30,3 до 42,1 140 От 29,9 до 42,7 141 От 30,9 до 42,7 141 От 30,6 до 43,5 142 От 31,6 до 43,4 142 От 31,3 до 44,2 143 От 32,2 до 44,0 143 От 32,0 до 44,9 144 От 32,7 до 45,6
Выше среднего 144 От 32,9 до 44,7 145 От 33,5 до 46,3 145 От 35,5 до 45,3 146 От 34,2 до 47,1 146 От 34,2 до 46,0 147 От 34,9 до 47,8 147 От 34,9 до 46,6 148 От 35,6 до 48,5 148 От 35,5 до 47,9 149 От 36,3 до 49,2 149 От 36,2 до 48,0 150 От 37,1 до 49,9 150 От 36,8 до 48, Высокий 151 От 37,5 до 49,3 151 От 37,8 до 40,7 152 От 38,1 до 49,9 152 От 38,5 до 51,4 153 От 38,8 до 50,6 153 От 39,2 до 52,1 154 От 39,4 до 51,2 154 От 39,9 до 52,8 155 От 40,1 до 51,9 155 От 40,7 до 53,5 156 От 41,4 до 54,3
Показатель Данные ребенка Диапазон колебаний Заключение Длина тела, см 132 133,4 – 143,0 Отстает Погодовая прибавка длины тела, см 4 4-5 Соответствует Число постоянных зубов 20 17-20 Соответствует Степень развития вторичных половых признаков Ax0, P0, V0, F0, L0 Ax0, P0, V0, F0, L0 Соответствует Вывод: Биологический возраст ребенка отстает от паспортного (б<п).
Показатель Данные ребенка Должный показатель Разность Сигма регрессии (σ R ) Сигмаль-ное отклоне-ние Масса тела, кг 32,3 28,4 +4,7 3,17 +1,48 Окружность грудной клетки, см 66 64,8 +1,2 3,57 +0,336
Вывод: Развитие ребенка дисгармоничное за счет избыточной массы тела и снижения функциональных показателей. Показатель Данные ребенка Р25-Р75 Заключение ЖЕЛ, мл 2300 1900-2300 Среднее Мышечная сила правой руки, кг 13 14-19 Ниже среднего Мышечная сила левой руки, кг 13 13-18 Среднее
Вывод: Степень жироотложения – III, т.к. толщина двух складок больше средних величин, следовательно, избыток массы тела обусловлен избыточным жироотложением. Показатель Данные ребенка Средние показатели Заключение Жировая складка на животе, мм 23 3,4-17,4 III степень Жироотложения Жировая складка на спине, мм 13 2,9-11,4 III степень Жироотложения Жировая складка на трицепсе, мм 13 6,1-14,1 II степень Жироотложения
Биологический возраст ребенка отстает от паспортного, морфофункциональное состояние ребенка дисгармоничное за счет избыточной массы тела ( III степень жироотложения) и снижения функциональных показателей мышечной силы обеих рук.
Для оценки физического развития индивидуума также используют метод непараметрической статистики – метод центильных шкал или каналов, когда по результатам математической обработки весь ряд (одного пола и возраста) делят на 100 частей. Обычно считают, что величины, находящиеся в центильном канале до 25 центиля оцениваются как ниже средних, от 25 до 75 центиля – как средние и свыше 75 центиля – как выше средних. Использование этого метода позволяет избежать искажений результатов оценки показателей, имеющих асимметрию в распределении. Однако, как и метод сигмальных отклонений, метод центильных шкал оценивает антропометрические признаки изолированно, вне их взаимосвязи. Этот ряд делится на 100 интервалов, из которых для характеристики используют семь центилей : 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й. Третий центиль отсекает 3% наблюдений данного ряда, 10-й – 10% наблюдений и т. д. Каждый из фиксированных центилей называют центильной вероятностью и обозначают в %. Интервалы между фиксированными центилями называют центильными интервалами.
Примеры: Мальчик 13 лет. Величина признака Центильный интервал Длина тела Масса тела Окружность грудной клетки Жировая складка живота ЖЕЛ Мышечная сила правой руки Мышечная сила левой руки Частота сердечных сокращений Максимальное АД Минимальное АД 162см 6 61,5 кг 8 83 см 8 2,5 см 8 3 000 мл 6 40 кг 8 31 кг 6 90 уд./мин. 6 125 мм рт.ст. 8 70 мм рт.ст. 6 Заключение : мальчик имеет повышенный показатель длины тела, очень высокие значения массы тела и окружности грудной клетки. Физическое развитие дисгармоничное за счет избыточного жироотложения. ЖЕЛ и мышечная сила рук развиты отлично. Отмечено повышение максимального АД, минимальное давление и частота сердечных сокращений в пределах возрастной нормы. Необходимо осуществлять контроль за уровнем АД, а также консультация эндокринолога.
Оценка индивидуальных показателей как обычно проводится после определения точного возраста ребенка и принадлежности его к определенной возрастной группе ( табл. на стр. 284). Оценка показателей по центильным интервалам. После установления точного возраста школьника определяют положение каждого его показателя в одном из 8 центильных интервалов, пользуясь одномерными центильными шкалами, и дают им соответствующую оценку. Оценка гармоничности физического развития. По центильным шкалам оценивают гармоничность развития массы тела по отношению к длине тела. Если значения рассматриваемых показателей оказываются в одном или соседних центильных интервалах, то физическое развитие оценивают как гармоничное. Если значения изучаемых показателей выходят за границы соседнего интервала, то физическое развитие ребенка считают дисгармоничным. Если разница в оценке составляет более двух интервалов, то физическое развитие оценивается как резко дисгармоничное.
Оценка гармоничности морфо-функционального состояния проводится с помощью центильных шкал, реже по шкалам регрессии. Если значения рассматриваемых показателей находятся в одном или соседних центильных интервалах, то физическое развитие оценивают как гармоничное. Если значения выходят за границы соседнего интервала, то физическое развитие считают дисгармоничным. Если разница в оценке более двух интервалов, то физическое развитие оценивается как резко дисгармоничное.
% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Центильная вероятность 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97% Центильные интервалы 1 2 3 4 5 6 7 8 Оценка показателей О низкие н и з к и е пони-жен- ные средние средние повы-шен - ные в ы с о к и е Овысокие Оценка признаков. Величину наблюдаемого признака считают: средней, типичной, если она находится в пределах 25-75 центилей ( 4-5-е интервалы), сниженной, если величина находится в интервале 1-3, повышенной – в интервале 6-8.
В практике оценки физического развития детей используется комплексный метод, учитывающий как морфофункциональное состояние организма, так и соответствие паспортного возраста ребенка уровню биологического развития. Метод позволяет выделить детей, имеющих соответствующее возрасту и гармоничное физическое развитие, а также детей с различными отклонениями в физическом развитии. Схема комплексной оценки физического развития на стр. 288. На первом этапе исследования устанавливают уровень биологического развития (биологический возраст ). Биологический возраст ребенка определяют по показателям длины тела стоя, прибавок длины тела за последний год, уровню оссификации скелета («костный возраст»), срокам вторичной дентитации (сроки прорезывания и смены молочных зубов на постоянные), изменению пропорций телосложения, степени развития вторичных половых признаков, сроку наступления первой менструации у девочек. Для этого используют таблицы, в которых представлены средние значения показателей биологического развития мальчиков и девочек по возрастам. Пользуясь этими таблицами и сравнивая данные ребенка со средними возрастными показателями, определяют соответствие биологического возраста календарному (паспортному), опережение или отставание от него. Комплексная оценка физического развития
На втором этапе опре деляют морфофункциональное состояние по показателям массы тела, окружности груди в дыхательной паузе, мышечной силе кистей рук и жизненной емкости легких (ЖЕЛ). В качестве дополнительного критерия для дифференциации превышения массы тела и окружности грудной клетки возрастно-половых норм за счет жироотложения или развития мускулатуры используется измерение толщины кожно-жировых складок. Для определения морфофункционального состояния организма используют шкалы регрессии – для оценки массы тела и окружности грудной клетки, центильные шкалы – для оценки ЖЕЛ и мышечной силы рук и таблицы толщины кожно-жировых складок. Порядок определения: 1. Оценивают соответствие массы тела и окружности груди длине тела. Для этого по шкале регрессии находят показатель длины тела обследуемого и соответствующие ему показатели массы тела и окружности грудной клетки. 2. Вычисляют разность между фактическими и должными показателями массы тела и окружности грудной клетки. Степень повышения и снижения фактического показателя выражают в величине сигмального отклонения, для чего полученную разницу делят на соответствующую сигму регрессии. 3. Функциональные показатели (ЖЕЛ, мышечная сила рук) оцениваются сопоставлением их с центильной шкалой для данной возрастно-половой группы. Средними считаются показатели, находящиеся в диапазоне от 25 до 75 центиля, ниже среднего – показатели, чьи значения ниже 25 центиля, выше среднего – выше 75 центиля. Определение уровня биологического развития
Для общей характеристики уровня физического развития комплексным методом используют следующие оценочные обозначения Биологический уровень Морфологическое состояние Функциональные показатели Соответствует возрасту Гармоничное Нормальное развитие уровня функций Опережает возраст Дисгармоничное Пониженное развитие уровня функций Отстает от возраста Резко дисгармоничное Повышенное развитие уровня функций
3. Комплексная оценка состояния здоровья и развития: 3.1. определение группы здоровья; 3.2. определение медицинской группы для занятий физкультурой.
К I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфологических отклонений ; I группа здоровья По результатам профилактических медицинских осмотров ребенку присваивается группа здоровья
Ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести заболевания ; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела или избыточной массой тела, дети часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохраненности соответствующих функций;
К III группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций; степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка, в том числе подросткового возраста; III группа здоровья
К IV группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями ; дети с высокой вероятностью осложнения основного заболевания; дети, у которых основное заболевание требует поддерживающей терапии ; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что, в определенной мере, ограничивает возможность обучения или труда ребенка. IV группа здоровья
К V группе здоровья относятся дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды ; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда. V группа здоровья
Применяется для выявления отклонений в физическом развитии детей школьного и дошкольного возраста при массовых медицинских обследованиях, когда определяются только длина и масса тела. Эти признаки оцениваются при помощи центильных номограмм. С помощью скрининг-теста в детских коллективах можно выделить 3 группы детей: Дети, имеющие нормальное физическое развитие Дети, отнесенные к группе риска по физическому развитию Дети, имеющие отклонения в физическом развитии. Дети отнесенные к группе риска нуждаются в индивидуальном анализе причин выявленных отклонений и динамическом наблюдении педиатра. Дети, имеющие отклонения в физическом развитии, подлежат диспансерному наблюдению, дополнительному обследованию и направляются на консультацию к специалистам. Для скрининговых исследований предлагается относить 3-6 интервалы, как варианты нормы, присущие 80 % детей (Воронцов И.Г.). Скрининг-тесты для оценки физического развития
Оценка массы тела Очень низкая 3% Низкая 7% Пониженная 15% Средняя Повышенная 15% Высокая 7% О высокая 3% Гармоничность развития Резко дисгармоничное Дисгармоничное Гармоничное Дисгармоничное Резко дисгармоничное
Заключение должно содержать следующую информацию: Определение биологического возраста и его соответствие паспортному Морфофункциональное состояние ребенка (гармоничное или нет), за счет каких признаков Определение группы риска развития заболевания по результатам оценки физического развития и рекомендации по обследованию и коррекции Определение группы риска развития заболевания по результатам оценки физического развития проводится в соответствии с таблицей. Пример заключения. Биологический возраст обследуемого меньше паспортного, развитие его дисгармоничное за счет избыточной массы тела и сниженных функциональных показателей, следовательно, данный ребенок относится к группе риска II степени, ему рекомендуется наблюдение и амбулаторное лечение.
Масса тела мальчиков, кг Возраст Центили 3 10 25 50 75 90 97 0 мес. 2.7 2.9 3.1 3.4 3.7 3.9 4.2 1 мес. 3.3 3.6 4.0 4.3 4.7 5.1 5.4 2 мес. 3.9 4.2 4.6 5.1 5.6 6.0 6.4 3 мес. 4.5 4.9 5.3 5.8 6.4 7.0 7.3 4 мес. 5.1 5.5 6.0 6.5 7.2 7.6 8.1 5 мес. 5.6 6.1 6.5 7.1 7.8 8.3 8.8 6 мес. 6.1 6.6 7.1 7.6 8.4 9.0 9.4 7 мес. 6.6 7.1 7.6 8.2 8.9 9.5 9.9 8 мес. 7.1 7.5 8.0 8.6 9.4 10.0 10.5 9 мес. 7.5 7.9 8.4 9.1 9.8 10.5 11.0 10 мес. 7.9 8.3 8.8 9.5 10.3 10.9 11.4 11 мес. 8.2 8.6 9.1 9.8 10.6 11.2 11.8 1 год 8.5 8.9 9.4 10.0 10.9 11.6 12.1 15 мес. 9.2 9.6 10.1 10.8 11.7 12.4 13.0 18 мес. 9.7 10.2 10.7 11.5 12.4 13.0 13.7 21 мес. 10.2 10.6 11.2 12.0 12.9 13.6 14.3 2 года 10.5 11.0 11.5 12.0 14.0 14.5 16.9 27 мес. 11.2 11.5 12.0 13.0 14.5 16.0 17.1 30 мес. 11.3 12.0 12.9 13.8 15.0 16.3 17.4 33 мес. 11.4 12.7 13.4 14.0 15.6 16.5 17.9 Центильные таблицы
Масса тела мальчиков, кг Возраст Центили 3 10 25 50 75 90 97 3 года 12.0 13.0 13.6 14.9 15.7 17.4 19.7 3.5 года 13.0 14.0 14.7 15.7 16.9 18.5 19.9 4 года 13.2 14.3 15.0 16.5 18.0 19.6 20.7 4.5 года 14.0 14.8 16.5 17.6 19.0 20.1 22.2 5 лет 15.2 16.0 17.5 18.8 20.5 22.1 24.9 5.5 лет 15.6 16.8 18.5 20.0 22.0 24.0 25.9 6 лет 16.2 17.5 18.6 21.0 22.4 24.3 27.1 6.5 лет 17.7 19.6 20.4 22.3 25.4 26.7 31.3 7 лет 19.6 20.9 22.0 24.3 26.5 28.2 32.0 8 лет 18.9 21.1 22.6 25.1 27.9 33.0 36.1 9 лет 21.0 22.0 23.0 26.0 28.0 32.0 37.8 10 лет 24.0 25.0 27.5 29.5 34.3 38.5 39.8 11 лет 26.7 29.0 30.0 33.8 40.0 45.9 52.6 12 лет 30.9 33.2 35.4 41.0 44.2 52.0 61.3 13 лет 36.8 38.0 39.5 44.0 50.3 56.0 70.0 14 лет 40.6 43.0 46.0 53.0 57.0 64.4 76.0 15 лет 42.0 47.0 50.0 55.0 61.0 64.9 69.0 16 лет 44.0 48.3 54.0 61.0 69.6 76.5 84.7 17 лет 49.3 54.6 59.8 66.3 74.0 80.1 87.8
Возраст Центили 3 10 25 50 75 90 97 0 мес. 2.6 2.8 3.0 3.3 3.7 3.9 4.1 1 мес. 3.3 3.6 3.8 4.2 4.5 4.7 5.1 2 мес. 3.8 4.2 4.5 4.8 5.2 5.5 5.9 3 мес. 4.4 4.8 5.2 5.5 5.9 6.3 6.7 4 мес. 5.0 5.4 5.8 6.2 6.6 7.0 7.5 5 мес. 5.5 5.9 6.3 6.7 7.2 7.7 8.1 6 мес. 5.9 6.3 6.8 7.3 7.8 8.3 8.7 7 мес. 6.4 6.8 7.3 7.7 8.4 8.9 9.3 8 мес. 6.7 7.2 7.6 8.2 8.8 9.3 9.7 9 мес. 7.1 7.5 8.0 8.6 9.2 9.7 10.1 10 мес. 7.4 7.9 8.4 9.0 9.6 10.1 10.5 11 мес. 7.7 8.3 8.7 9.3 9.9 10.5 10.9 1 год 8.0 8.5 9.0 9.6 10.2 10.8 11.3 15 мес. 8.6 9.2 9.7 10.8 10.9 11.5 12.1 18 мес. 9.2 9.8 10.3 10.8 11.5 12.2 12.8 21 мес. 9.7 10.3 10.6 11.5 12.2 12.8 13.4 2 года 10.0 10.8 11.8 12.6 13.4 14.0 15.2 27 мес. 10.4 11.2 12.1 12.8 13.7 14.5 15.5 30 мес. 10.9 11.7 12.4 13.2 14.4 15.5 17.1
33 мес. 11.0 11.9 13.0 13.8 14.8 15.9 17.6 3 года 12.0 12.5 13.2 14.3 15.5 17.0 18.5 3.5 года 12.2 13.0 14.0 15.2 16.5 17.6 19.7 4 года 13.0 13.9 14.8 16.0 17.6 19.2 20.0 4.5 года 14.2 15.0 15.8 17.8 19.1 21.6 24.6 5 лет 14.3 15.5 17.2 19.0 20.2 21.9 25.3 5.5 года 14.8 16.1 17.8 19.5 21.1 23.2 25.9 6 лет 15.0 17.0 18.8 19.7 21.4 24.0 26.7 6.5 лет 17.6 18.5 19.4 21.0 22.9 24.2 27.6 7 лет 18.8 20.7 22.9 25.0 27.0 29.0 30.0 8 лет 19.4 19.9 21.5 24.3 26.0 28.1 32.7 9 лет 19.0 20.3 22.5 24.0 26.0 28.9 33.8 10 лет 20.0 25.0 27.3 29.8 32.0 35.1 40.7 11 лет 25.0 26.7 29.0 32.0 37.0 44.2 51.0 12 лет 26.1 29.8 32.8 38.5 42.5 47.0 53.4 13 лет 31.8 34.5 40.8 45.0 51.3 54.0 66.0 14 лет 39.0 41.4 44.6 47.2 54.8 60.0 66.3 15 лет 40.0 43.6 46.8 50.0 56.0 61.4 65.5 16 лет 45.2 48.4 51.8 56.5 61.3 67.6 75.6 17 лет 46.2 49.2 52.9 57.3 61.9 68.0 76.0 ДЕВОЧКИ, масса тела
Возраст Центили 3 10 25 50 75 90 97 0 мес. 46.5 48.0 49.8 51.3 52.3 53.5 55.0 1 мес. 49.5 51.2 52.7 54.5 55.6 56.5 57.3 2 мес. 52.6 53.8 55.3 57.3 58.2 59.4 60.9 3 мес. 55.3 56.5 58.1 60.0 60.9 62.0 63.8 4 мес. 57.5 58.7 60.6 62.0 63.1 64.5 66.3 5 мес. 59.9 61.1 62.3 64.3 65.6 67.0 68.9 6 мес. 61.7 63.0 64.8 66.1 67.7 69.0 71.2 7 мес. 63.8 65.1 66.3 68.0 69.8 71.1 73.5 8 мес. 65.5 66.8 68.1 70.0 71.3 73.1 75.3 9 мес. 67.3 68.2 69.8 71.3 73.2 75.1 78.8 10 мес. 68.8 69.1 71.2 73.0 75.1 76.9 78.8 11 мес. 70.1 71.3 72.6 74.3 76.2 78.0 80.3 1 год 71.2 72.3 74.0 75.5 77.3 79.7 81.7 15 мес. 74.8 75.9 77.1 79.0 81.0 83.0 85.3 18 мес. 76.9 78.4 79.8 81.7 83.9 85.9 89.4 21 мес. 79.3 80.8 82.3 84.3 86.5 88.3 91.2 2 года 82.0 83.5 85.0 86.0 90.1 93.0 98.5 27 мес. 84.6 85.6 88.5 90.0 92.0 94.9 98.8 30 мес. 85.0 87.0 91.0 92.5 95.0 97.1 100.2 33 мес. 88.5 90.0 92.0 95.0 97.0 98.5 104.0
3 года 90.0 91.0 94.1 97.5 99.4 102.0 104.4 3.5 года 93.6 95.0 97.6 100.0 103.0 106.0 108.0 4 года 95.2 98.9 101.0 104.0 106.6 109.0 110.8 4.5 года 100.5 103.5 105.5 108.0 111.0 113.0 116.0 5 лет 104.0 105.0 108.0 111.5 114.5 118.0 119.7 5.5 лет 107.2 109.6 113.0 116.0 119.0 122.0 123.8 6 лет 108.5 110.9 114.0 118.0 120.5 123.1 126.8 6.5 лет 113.0 115.0 118.5 121.0 124.1 129.2 130.5 7 лет 115.0 117.0 121.1 125.5 128.0 131.2 134.0 8 лет 114.7 122.0 124.3 127.0 129.0 133.0 136.0 9 лет 125.0 126.4 128.5 132.0 135.5 139.6 144.8 10 лет 132.3 135.0 138.0 142.0 145.8 148.5 151.8 11 лет 133.1 136.1 139.5 144.5 148.5 151.5 154.9 12 лет 140.5 144.0 147.8 152.0 156.8 161.5 162.5 13 лет 146.0 148.0 155.5 158.5 165.5 169.5 171.0 14 лет 155.8 160.2 164.0 168.0 173.0 176.4 182.0 15 лет 152.2 160.1 166.0 171.8 177.0 181.8 188.0 16 лет 158.8 163.2 166.8 173.3 177.8 182.0 186.3 17 лет 162.8 166.6 171.6 177.3 181.6 186.0 188.5 Длина тела (рост) мальчиков от 0 до 17 лет, см
возраст Центили 3 10 25 50 75 90 97 0 мес. 45.8 47.5 49.8 50.7 52.0 53.1 53.9 1 мес. 48.5 50.3 52.1 53.5 55.0 56.1 57.3 2 мес. 51.2 53.3 55.2 56.8 58.0 59.3 60.6 3 мес. 54.0 56.2 57.6 59.3 60.7 61.8 63.6 4 мес. 56.7 58.4 60.0 61.2 62.8 64.0 65.7 5 мес. 59. 1 60.8 62.0 63.8 65.1 66.0 68.0 6 мес. 60.8 62.5 64.1 65.5 67.1 68.8 70.0 7 мес. 62.7 64. 1 65.9 67. 5 69.2 70.4 71.9 8 мес. 64.5 66.0 67.5 69.0 70.5 72.5 73.7 9 мес. 66.0 67.5 69.1 70.2 72.0 74.1 75.5 10 мес. 67.5 69.0 70.3 71.9 73.2 75.3 76.8 11 мес. 68.9 70.1 71.5 73.0 74.7 76.5 78.1 1 год 70.1 71.4 72.8 74.1 75.8 78.0 79.6 15 мес. 72.9 74.5 76.0 77.1 79.1 81.5 83.4 18 мес. 75.8 77.1 78.9 79.9 82.1 84.5 86.8 21 мес. 78.0 79.5 81.2 82.9 84.5 87.5 89.5 2 года 82.3 84.0 85.8 88.0 88.5 90.4 91.7
27 мес. 84.0 85.2 87.0 89.0 92.0 93.0 95.0 30 мес. 84.2 86.0 88.5 91.0 93.3 96.5 101.2 33 мес. 85.9 88.0 90.4 93.0 97.0 98.5 101.6 3 года 88.9 91.0 93.0 96.0 98.7 101.2 103.2 3.5 года 92.0 95.0 97.0 99.3 102.0 103.2 106.3 4 года 94.4 96.5 100.0 104.0 107.0 110.0 112.1 4.5 года 99.7 102.0 104.9 108.0 111.0 114.5 117.6 5 лет 103.7 105.6 108.0 111.0 114.0 116.3 121.3 5.5 лет 105.2 107.4 111.5 114.0 117.0 119.5 121.8 6 лет 109.0 111.0 113.0 116.0 119.5 122.0 126.4 6.5 лет 110.2 114.5 116.8 119.5 122.5 124.5 127.9 7 лет 114.5 116.0 120.5 126.0 130.0 133.8 134.5 8 лет 116.5 120.0 122. 9 126.0 128.6 132.0 133.0 9 лет 120.0 122.7 125.5 129.0 133.5 136.5 139.7 10 лет 130.5 132.5 136.0 141.5 144.0 148.1 150.0 11 лет 134.0 135.5 139.9 144.0 149.1 152.8 155.5 12 лет 132.7 140.0 146.0 151.3 157.4 160.2 168.3 13 лет 147.0 150.0 154.5 161.0 165.3 170.0 173.5 14 лет 149.9 153.4 158.0 162.8 166.0 170.0 174.6 15 лет 153.0 155.6 158.0 163.0 168.5 172.0 174.1 16 лет 151.6 155.2 158.0 162.5 166.8 170.2 173.8 17 лет 152.2 155.8 158.6 162.8 169.2 170.4 174.2 Длина тела (рост) девочек от 0 до 17 лет, см
Показатель Данные ребенка Должный показатель Разность Сигма регрессии (σ R ) Сигмаль-ное отклоне-ние Масса тела, кг 32,3 28,4 +4,7 3,17 +1,48 Окружность грудной клетки, см 66 64,8 +1,2 3,57 +0,336
1) Коэффициент корреляции (с), выражающий величину связи между признаками; 2) Коэффициент регрессии ( Ry /х) показывает, на какую величину изменяются значение массы тела (кг) и окружности грудной клетки (см) при увеличении или уменьшении длины тела на стандартную единицу измерения (см). 3 ) Сигма регрессии, или частная сигма ( sR ), которая служит для определения величины индивидуального отклонения признака, сопряженного с другим и определить величину индивидуального отклонения массы тела и окружности грудной клетки от стандартных данных длины тела. 4). C игма регресси и ( Sr ), т. е. разницу делят на сигму регрессии.
