КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени С.Д. АСФЕНДИЯРОВА Тема: «Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилегающих к нижней челюсти. Принципы диагностики и лечения» МОДУЛЬ ПРОПЕДЕВТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Введение Определение абсцесса и флегмоны Диагностика одонтогенных околочелюстных флегмон включает 4 основных местных признака по В.А Козлову(1988) Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треугольника Абсцесс и флегмона подбородочного треугольника Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства Заключение Список литературы
Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу представляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях - это абсцесс и флегмона
Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости. Флегмона – разлитое гнойное воспаление клетчатки (подкожной, мышечной, межфисциальной ).
Первый местный признак – «причинный зуб» (генератор инфекции, локализующейся в периапикальных или маргинальных тканях окружающих зуб) Второй местный признак - признак выраженности воспалительного инфильтрата мягких тканей околочелюстной области (выражен при поверхностных флегмонах и не выражен при глубоких). Видимые проявления инфильтрации – асимметричное лицо больного за счет отека мягких тканей. Третий местный признак – нарушение двигательной функции нижней челюсти (открывание рта ограничено, болезненно, боковые движения нарушены и выдвижение нижней челюсти вперед). Четвертый местный признак – затрудненного и болезненного глотания в результате сдавливания боковой стенки глотки образовавшимся воспалительным инфильтратом (боль усиливается при глотании).
I. Хирургическое лечение, этапы: Удаление «причинного зуба» Вскрытие гнойного очага Обеспечение оттока гноя Промывание гнойного очага Дренирование гнойного очага после вскрытия (активный и пассивный дренаж) II. Химиотерапия гнойного очага: Диализ раны (антисептики, ферменты, антибиотики) Дренаж Асептическая марлевая повязки с гипертоническим раствором III. Анализ микрофлоры и гнойного очага для определения на чувствительность к антибиотикам: после вскрытия очага и в динамике лечения. IV. Физиотерапия тканей ЧЛО: УВЧ, электрофорез,гипотермия,УФО на рану, лазер,ультразвук.
Границы поднижнечелюстной области: верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца ( m. mylohyoideus ), листок собственной фасции шеи. наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы ( venter anterior m. digastrici ), передний листок собственной фасции шеи задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы ( venter posterior m. digastrici ),поверхностный листок собственной фасции шеи.
Поднижнечелюстная слюнная железа Лимфатические узлы Лицевая артерия и вена Краевая и шейные ветви лицевого нерва Язычная вена и нерв Подъязычный нерв Находится значительное количество рыхлой клетчатки, она располагается тремя слоями: а) между кожей и подкожной мышцей шеи б) между подкожной мышцей шеи и листком поверхностной фасцией в) поднижнечелюстное клетчаточное пространство ( spatium submandibularis )
сверху глубоким листком собственной фасции шеи ( lamina profunda fasciae colli propriae ), покрывающим челюстно-подъязычную ( m. mylohyoideus ) и подъязычно-язычную ( m. hyoglossus ) мышцы. снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи ( lamina superficialis fasciae colli propriae ). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула ( saccus hyomandibularis ), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа ( gl. submandibularis ).
А — в подкожно-жировой клетчатке, Б — под подкожной мышцей шеи ( m. platysта ), В — в собственно поднижнечелюстном клетчаточном пространстве, Г — одновременно в собственно поднижнечелюстном и подмышечном клетчаточных пространствах
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.
Жалобы: самопроизвольные боли ноющего характера, При внешнем осмотре отмечается ограниченные инфильтрат, при пальпации инфильтрат - плотный, кожа над ним спаяна, истончена, отмечается гиперемия. В центре можно отметить участок флюктуации. Открывание рта свободное В полости рта изменений нет.
Характерна разлитая припухлость, асимметрия лица, кожа инфильтрирована в складку не собирается, в центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат, открывание рта свободное. При распространении процесса в поднижнечелюстном треугольнике из челюстно-язычного желобка открывание рота ограниченно, вследствие инфильтрации крыловидной мышцы. В полости рта можно обнаружить отечность, гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки.
ОПЕРАТИВНОЕ Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области: 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации. 2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти. 3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи ( fascia colli superficialis ), покрывающей подкожную мышцу шеи ( m. platysma ), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва. 4. Рассечение подкожной мышцы шеи ( m. platysma ) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г). 5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи ( lamina superficialis fasciae colli propriae ) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.
7. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз. 8. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи ( lamina superficialis fasciae colli propriae ) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя. Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию ( a. facialis ) и лицевую вену ( v. facials ) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти. 8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 9. Окончательный гемостаз. 10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительног о очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки. 11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.
Границы подподбородочной области: передняя — тело нижней челюсти, задняя — подъязычная кость ( os hyoideum ), верхняя — челюстно-подъязычная мышца ( m. mylohyoideus ) с покрывающей ее собственной фасцией шеи ( fascia colli propria ), нижняя — поверхностная фасция шеи ( fascia colli superficialis ), боковые — передние брюшки двубрюшной мышцы ( m. digastricus ).
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров и премоляров. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей и лимфогенным путем.
Жалобы на боль в подподбородочной области усиливающуюся при жевании, глотании. Объективно. Припухлость тканей подподбородочной области. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, может определяться флюктуация.
Определяется разлитой инфильтрат, выраженный отек, открывание рта свободное, но при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становится болезненными жевание и глотание. Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складку не собирается, краснеет, при пальпации - флюктуация.
Границы околоушно-жевательной области: Верхняя - нижним краем скуловой дуги и скуловой костью, Передняя - передним краем жевательной мышцы, Нижняя - нижним краем тела нижней челюсти, Задняя - задний краей ветви нижней челюсти.
Подкожная клетчатка с ветвями лицевого нерва Околоушная слюнная железа Ушно-височный нерв Ствол лицевого нерва Наружная сонная артерия Заднечелюстная вена Поверхностные и глубокие лимфатические узлы Собственно жевательная мышца
Подкожное Подапоневротическое Подмышечное Пространство позадичелюстной ямки Возможная локализация гнойно-воспалительного процесса в околоушно-жевательной области : А — в подкожножировой клетчатке, Б — в подфасциальном клетчаточном пространстве, В — в подмышечном клетчаточном пространстве, Г — в клетчатке позадичелюстной ямки, Д — в нескольких клетчаточных пространствах.
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.
Жалобы на самопроизвольные боли в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности. Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована, плохо собирается в складку. Открывание рта ограничено, имеется отечность слизистой оболочки заднего отдела преддверия полости рта Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Самопроизвольные боли усиливающие при открывание рта Нарушена конфигурация лица, вследствие разлитой припухлости, прощупывается плотная, болезненная инфильтрация околоушно-жевательной области Кожа над инфильтратом в цвете не изменена, плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограниченно, из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. Слизистая оболочка отечна, видны отпечетки коронок зубов.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области: Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный). Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойно-воспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва. При абсцессе подкожно-жировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом ( f. parotideomasseterica ) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя.Окончательный гемостаз. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.
Одонтогенные абсцессы и флегмоны ЧЛО встречаются часто, так как они могут возникнуть при любом заболевании из группы одонтогенной инфекции — периодонтитах, периоститах, остеомиелитах, при ретенции и дистопии зубов, нагноившихся кистах, альвеолитах и др. Врач должен уметь диагностировать абсцесс или флегмону, определить топографию локализации воспалительного процесса, оценить состояние пациента, выявить сопутствующие заболевания, своевременно направить пациента в гнойно-септическое отделение стационара.
