Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Леция на тему: «Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилегающих к нижней челюсти. Принципы диагностики и лечения." Лектор: доцент Закишева С.М. Дисциплина «Пропедевтика хирургической стоматологии» Специальность 051302 «Стоматология» Курс: 4 Время (продолжительность) 1 часа 2016 год
Ознакомиться с особенностями течения абсцессов и флегмон клетчаточных пространств, прилегающих к нижней челюсти Выработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий
Актуальность Введение Классификация абсцессов и флегмон клетчаточных пространств, прилегающих к нижней челюсти Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон клетчаточных пространств, прилегающих к нижней челюсти Принципы лечения больных с абсцессами и флегмонами клетчаточных пространств, прилегающих к нижней челюсти Обратная связь Список использованной литературы
В опросы одонтогенной инфекции остаются наиболее актуальными для клиники, как в теоретическом, так и в практическом отношении. Данные заболевания не следует рассматривать как чисто хирургическую проблему, Ч астота воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в значительной мере зависит от эффективности лечения кариеса зубов и его осложнений, заболеваний тканей пародонта.
1. Абсцесс – ограниченное гнойное расплавление жировой клетчатки. 2. Флегмона - разлитое гнойное воспаление клетчатки, ограничивающееся фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в жевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта. 3. Аденофлегмоны – это гнойное воспаление лимфатического узла с прорывом инфекции за его пределы и вовлечением в процесс окружающей клетчатки. Осложнение гнойных лимфаденитов чаще возникают у детей и могут локализоваться в заглоточном или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ангин или хронических тонзиллитов. 4. Первичные флегмоны височной области и жирового комка щеки возникают как осложнение травматических повреждений или при переходе воспаления из соседних клетчаточных пространств.
Для поверхностных абсцессов и флегмон ЧЛО наиболее характерны следующие признаки местного воспаления: 1 – припухлость тканей ; 2 – покраснение кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления ; 3 – местное повышение температуры тканей. В то же время, другие признаки воспаления: боль, нарушение функции жевания, глотания, дыхания и др. выражены в меньшей степени. Для глубоких абсцессов и флегмон ЧЛО наиболее характерны боль, нарушение функции жевания, глотания, дыхания и др. Целью операции при абсцессах и флегмонах является 1.вскрытие клетчаточного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, 2. удаление гноя и некротизированных тканей и 3. широкое дренирование гнойной полости. Однако, терапия обязательно должна быть комплексной.
С точки зрения практической стоматологии за основу классификации гнойно - вос-палительных процессов целесообразно принять схему А.И. Евдокимова (1958), которая построена по топографо-анатомическому принципу (рис. 1). Согласно этой схеме, абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи делятся на: • абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти (подглазничная, ску - ловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка) • абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти (подбородочной, щечной и поднижнечелюстной областей, крыловидно- нижнечелюстного, окологлоточного и субмассетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадиче - люстной ямки) • абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов); • абсцессы и флегмоны языка и шеи. Рис. 1. Схема расположения абсцессов и флегмон: поднижнечелюстной (1), подподбородочной (2), подъязычной(З) областей, поверхностного (4) и глубокого (5) пространства околоушно - жевательной и щечной (6) области, подвисочной ямки (7) и височной области (8,9,10,11).
I. Околочелюстные абсцессы и флегмоны: 1) тканей, прилегающих к нижней челюсти 2) тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих групп делится на: • поверхностные ( а- подглазничная, щечная; б- поднижнечелюстная, подподбородочная, околоушно-жевательная области); • глубокие ( а- подвисочная, крылонёбная ямки; б- крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта). II. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гной ный процесс распространяется по протяжению (скуловая, височная области, глазница, позади- челюстная область, шея), абсцессы и флегмоны языка.
Рис. Схема локализации флегмон. а — крылонёбной и подвисочной ямок: 1 — головка нижней челюсти; 2 — воспалительный инфильтрат; 3 — медиальная крыловидная мышца; б — височная область: 1 — жевательная мышца; 2 — нижняя челюсть; 3 — скуловая кость; 4 — височная кость; 5 — воспалительный инфильтрат
Рис. Схема локализации флегмон подчелюстного пространства: 1 — челюстно-подъязычная мышца; 2 — двубрюшная мышца; 3 — воспалительный инфильтрат
Схема локализации флегмон дна полости рта и подбородочного пространства
Патогенез и клиническое течение воспалительных заболеваний лица и шеи тесно связаны с анатомо-топографическими особенностями этих областей. Наличие большого количества связанных между собой клетчаточных пространств, обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов способствует быстрому распространению гнойного экссудата. Очень опасно распространение инфекции в соседние с лицом и шеей области – полость черепа и средостение.
I — область свода черепа : 1 — лобно-теменно-затылочная область ( regio fronto-parietooccipitalis ), 2 — височная область ( regio temporalis ); II — область лица: 1 — передняя область ( regio facialis anterior), 2 — боковая область ( regio facialis lateralis ); III — надподъязычная часть шеи ( regio suprahyoidea ): 1 — подподбородочная область ( regio submentalis ), 2 — поднижнечелюстная область ( regio submandibularis ); IV — подподъязычная часть шеи ( regio infrahyoidea ): 1 — передняя область, 2 — боковая область, 3 — задняя область
SMAS (поверхостная мышечно-апоневротическая система) – кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхостная фасция, подкожная мышца (1,6) DMAS (глубокая мышечно-апоневротическая система) - нижний слой мимических мышц и жевательные мышцы, покрытые фасциями, лицевой нерв, крупные сосуды, жировая клетчатка щеки "жировой комок Биша«, протоки слюнных желез, надкостница костей лица (2,3,4,5,7,8). Все слои лица связаны между собой плотными соединительно-тканными связками, которые проходят в поперечном направлении от надкостницы к коже и удерживают мягкие ткани лица от опускания вниз («сползания»). Послойное строение мягких тканей лица
Лицевая линия (линия Гиртля) на которую проецируются надглазничное (1 ветвь), подглазничное (2 ветвь) и подбородочное (3 ветвь) отверстия
При проведении разрезов на лице необходимо руководствоваться анатомическими ориентирами ветвей лицевого нерва, формирующих « большую гусиную лапку ». К ветвям n. facialis относятся: В исочные ветви С куловые ветви Щ ечные ветви, К раевые нижнечелюстные ветви Ш ейная ветвь, Позадиушной нерв Место выхода основного ствола нерва ( шилососцевидное отверстие ) находится на один поперечный палец (1,5 см) вниз от нижнего края наружного слухового отверстия. Учитывая положение ветвей лицевого нерва, разрезы на лице рекомендуется проводить выбирая наиболее "нейтральные" пространства между ними.
1) косметические требования при выполнении операций 2) поверхностное расположение многочисленных, в том числе крупных сосудов и нервов 3) сложный рельеф и «хрупкая» конструкция костей лицевого скелета 4) наличие большого количества клетчаточных пространств и инфицированных полостей ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами.
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ, ПРИЛЕГАЮЩИХ К НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции 1 2 3 4 5 Абсцесс и флегмона околоушно- жевательной области Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем. При поверхностной локализации процесса резко выраженная припухлость тканей околоушно-жевательной области. При глубокой – умеренная припухлость тканей. Затрудненное жевание, ограничение открывания рта. Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.
Абсцесс и флегмона позадичелюстной области Вторичное поражение в результате распространения инфекции из околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-жевательного пространства. Выраженная припухлость тканей позадичелюстной области, мочка уха на стороне поражения приподнята Затрудненное жевание и глотание из-за боли, воспалительная контрактура челюстей Поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции
Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства Воспалительные процессы в области 48, 47,46,38,37,36 зубов, реже в области 16,17,18, 26,27,28 зубов, иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, околоушно-жевательной области, инфицирование во время проведения анестезии Гиперемия и отек слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки зева, реже распространение инфильтрации на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области, регионарный лимфаденит Ограниченное открывание рта, нарушение акта глотания из-за боли Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, поднижнечелюстная области, подвисочная и височная ямки
Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области 44 – 47, 34 – 37 зубы, по протяжению вторичное поражение в результате распространения инфекции из подъязычной и подбородочной областей, крыловидно-нижнечелюстного пространства, лимфогенным путем Инфильтрация тканей в поднижнечелюстной области Воспалительная контрактура I степени В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (возможно в заднее средостение), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (возможно в переднее средостение), глубокие зоны бокового отдела лица
Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции Флегмона дна полости рта Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки полости рта, кожных покровов над- и подъязычного отделов шеи. Часто инфекция проникает лимфогенным путем. Лицо одутловатое. Плотный разлитой болезненный инфильтрат в обоих поднижнечелюстных областях и подподбородоч -ном треугольнике. При вовлечении в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничение открывания рта, рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах, приподнят к небу, сухой и покрыт грязно-коричневым налетом. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны, часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки зубов. Ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи, невозможность глотания, вынужденное сидячее положение. Клетчаточное пространство корня языка, поднижнечелюстные области.
Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции Абсцесс и флегмона подбородочной области. Очаги одонтогенной инфекции в области 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы, вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из смежных областей (нижней губы, подподбородочной области). Припухлость тканей подбородочной области, гиперемия кожных покровов, инфильтрат Затрудненное жевание и глотание из-за боли По протяжению на смежные анатомические области: на подподбородочную, щечную, на нижнююю губу.
Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции Абсцесс и флегмона поджевательного пространства Очаги одонтогенной инфекции в области 48, 47, 46, 36, 37, 38 зубов, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы. Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека мягких тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания. Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти
Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства Небные миндалины по протяжению. Ранения стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной и околоушно-жевательной области. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат. Боковая стенка глотки смещена к средней линии, покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована. Боль при глотании, резко затрудняющая или исключающая прием пищи, жидкости, проглатывание слюны. Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.
Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции Абсцесс и флегмона подподбородочной области 33, 32, 31, 41, 42, 43 зубы, вторичное распространение из поднижнечелюстной области, подъязычной области. Выраженная припухлость тканей и гиперемия кожи подподбородочной области. Затруднение жевания и глотания из-за боли. В подъязычную и поднижнечелюстную области, корень языка, на переднюю поверхность шеи Абсцесс и флегмона корня языка Зубы нижней челюсти. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из окологлоточного пространства, подъязычной и подподбородочной области. Умеренная припухлость тканей подподбородочной области. выраженная припухлость тканей подъязычной области, увеличение объема и приподнятость языка. Слизистая языка и подъязычной области гиперемирована. Резкое нарушение жевания и глотания из-за боли. Возможно нарушение дыхания. В подподбородочную область, окологлоточное пространство, на ткани дна полости рта и шеи.
1. Кратчайший путь к гнойному очагу. Выбор места и направления разреза, во многом определяющего удобство оперативного доступа и обеспечивающего гладкое течение послеоперационного периода, имеет особенно важное, подчас решающее, значение для исхода операции. 2. Создание минимальной вероятности повреждения органов и образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу (лицевой нерв, сосуды). В полости рта намеченные линии разреза не должны пересекать выводные протоки слюнных желез, а послеоперационный рубец не должен препятствовать функции языка. В приротовой области обычно разрезы стремятся провести по носогубной складке, подбородочно-губной борозде. При необходимости губы рассекают перпендикулярно красной кайме.
3. Должны быть обеспечены наилучшие условия для дренирования гнойного очага. Оставляют дренажные резиновые трубки при чрезкожных доступах и марлевые или резиновые полоски (не сдавливают окружающие ткани, не приводят к некрозу и пролежням) при внутриротовых. 4. Должен быть обеспечен оптимальный косметический эффект со стороны послеоперационной раны. Прежде всего для доступа к оперируемому органу рассечение кожных покровов стараются провести там, где рубец будет наименее заметен. Для этого используют естественные кожные складки или выбирают скрытое место, например позади ушной раковины, в подчелюстной области, на боковой поверхности шеи. При этом допускается усложнение операционного доступа в пользу конечного косметического результата операции.
Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства возникают как осложнение заболеваний моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и локализуется в межкрыловидной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и локализуется в височно-крыловидной щели. Так как эти щели сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку крыловидно-челюстного пространства.
Границы крыловидно-челюстного пространства С переди - жировой комок щеки. С зади – околоушная железа. С наружи – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти. С нутри – наружная поверхность m. pterygoideus medialis. С верху – нижняя поверхность m. pterygoideus lateralis. С низу – сходящиеся внутренняя и наружная стенки.
П роводят окаймляющий разрез в области угла нижней челюсти, отделяют сухожилие m. pterygoideus medialis от tuberossitas pterygoidea и проникают в крыловидно – челюстное пространство Вскрытие внеротовым доступом Вскрытие внутриротовым доступом П роводят р ассечение слизистой оболочки вдоль крыловидно-челюстной складки, с последующим тупым расслоением мягких тканей и проникновением по внутренней поверхности ветви нижней челюсти в крыловидно-челюстное пространство.
В верх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточного пространства, между мышцей и костью, а о ттуда по отрогу щечного жирового комка в щечную область. Сразу н а клетчатку щечной области,т. к. к крыловидно-челюстному пространству подходит отрог щечного жирового комка. В верх и медиально до подвисочной ямки, а оттуда в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. В верхний отдел окологлоточного пространства, а оттуда в латеральную щель клетчаточного пространства дна полости рта, и далее по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи. В окологлоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по ходу язычного нерва.
Проводят радиальн ые разрезы от козелка уха к наружному углу глазной щели, к кончику носа и к углу рта. При флегмоне расположенно й в нижнем отделе щечной области используют разрез параллельно краю нижней челюсти. Вскрытие внеротовым доступом Вскрытие внутриротовым доступом Проводят разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже его. Показания : поверхностное расположение Показания : глубокое расположение
Опасности вскрытия флегмон щечной области При вскрытии абсцесса щечного жирового комка без учета топографо-анатомических особенностей возникает опасность повреждений сосудов, ветвей лицевого нерва и Стенонова протока. Пути распространения гноя из щечной области Кверху на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки. Сзади в клетчатку под жевательной мышцей. Кверху и сзади в поверхностную и глубокую клетчаточные щели височной области Внутрь в клетчатку глубокой области лица.
Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области : могут быть первичным (гнойный паротит) вследствие воспаления паренхимы околоушной слюнной железы, р азвива ю тся как осложнение гнойного лимфаденита, р азвива ю тся в результате перехода воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного пространства в ложе околоушной слюнной железы. Виды флегмон околоушно-жевательной области Поверхностная Глубокая Разлитая
Вскрытие проводят радиальными разрезами, рассекая кож у, подкожн ую клетчатк у и fascia parotiodeomasseterica
Вскрытие проводят внеротов ым разрез ом, окаймляющи м угол нижней челюсти
Вскрывают комбинированн ым подчелюстн ым и подскулов ым доступом, которые затем соединяют тоннелем, проходящим над и под fascia parotidiomasseterica
Опасности вскрытия флегмон околоушно-жевательной области Необходимо опасаться повреждения ствол а и ветв ей лицевого нерва, ушно-височн ого нерв а, наружн ой сонн ой артери и, поперечн ой артери и лица и позадичелюстн ой вен ы, располагающихся в фасциальном ложе околоушной слюнной железы. Пути распространения гноя из околоушно-жевательной области В нутрь на окологлоточную клетчатку п ри поражении глоточного отростка железы. В височное клетчаточное пространство п о ходу сосудов, расположенных в ложе околоушной слюнной железы. При разрушени и внутреннего листка околоушной фасции на позадидиафрагмальное клетчаточное пространство, откуда вдоль крупных сосудов и нервов вверх, к основанию черепа и в его полость, а также вниз в клетчатку переднего средостения
Границы поджевательного пространства С переди – передний край m. m asseter. C зади — задний край ветви нижней челюсти. C наружи — внутренняя поверхность m. masseter. C нутри — наружная поверхность ветви нижней челюсти. C верху — нижний край скуловой дуги. C низу — нижний край тела нижней челюсти. Источниками инфицирования поджевательной области являю т ся 8765 l 5678 зубы, а также очаги инфекции в соседних клетчаточных пространствах.
П роводят внеротовой разрез, окаймляющий угол нижней челюсти. О тсекают сухожилие m.masseter в месте ее прикрепления и проникают в поджевательное пространство.
В верх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подапоневротическую клетчатку височной области, а оттуда по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу в щечную область. Н а щечный жировой комок непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы. П о заднему краю ветви нижней челюсти на медиальную поверхность этой ветви, в челюстно-крыловидной пространство или кзади, в позадичелюстное пространство.
Флегмона дна полости рта представляет собой в разных сочетаниях поражение подчелюстной, подъязычной и подподбородочной областей и развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти и распространении гно я по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, или реже при повреждении слизистой дна полости рта. Границы дна полости рта Диафрагму полости рта образует m.my l ohyoideus, разделяющая дно полости рта на верхний и нижний отделы. Границы : С переди и снаружи – внутренняя поверхность тела нижней челюсти. C за ди — корень языка и мышцы риолланова пучка. C верху — слизистая дна полости рта. C низу — поднижечелюстные и подподбородочная область.
Вскрывают воротникообразным разрезом
Границы поднижечелюстного пространства С наружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти. С нутри — передн ее и задн ее брюшк о m. d igastricus. C верху — III фасци я шеи, покрывающ ая m. mylohyoideus. C низу — II фасци я шеи, прикрепляющ аяся к краю нижней челюсти.
П роводят внеротовой разрез вдоль края нижней челюсти, рассекая п ослойно к ожу, подкожную клетчатку, I фасцию с окутывающей ее m. platysma. Т упо проникают между краем нижней челюсти и подчелюстной слюнной железой, остерегаясь повреждения лицевой артерии и вены. При ретромандибулярной флегмоне разрез проводят в верхней трети по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
П роводят воротникообразный разрез в подподбородочной области, на середине расстояния между подбородком и подъязычной костью. Р ассекают шов m. m ylohyoidei в сагиттальном направлении, тупо проникая в подъязычное пространство. При распростран ении гноя на подчелюстную область, производят два разреза: один – параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, второй – продольный разрез между подбородком и подъязычной костью, соединя я их дренажной трубкой. Вскрытие внеротовым доступом Вскрытие внутриротовым доступом Р азрез проводят в области дна полости рта между подъязычной складкой слизистой и альвеолярным отростком нижней челюсти.
Абсцесс подъязычного валика располагается в клетчатке, окружающей подъязычную слюнную железу. В скрытие производят внутриротовым способом между подъязычной железой и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. Вскрытие абсцесса подъязычного валика Абсцесс челюстно-язычного желобка локализуется между боковой поверхностью корня языка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В скрытие проводят внутриротовым способом между челюстно-язычным желобком и внутренней поверхностью тела нижней челюсти на уровне 2-го моляра для предупреждения повреждения здесь n. lingualis.
Границы подподбородочного пространства П о бокам – передние брюшка m. d igastricus. C зади – продъязычная кость. C верху — m. m ylоhyoideus. C низу — I фасци я шеи, покрывающая m. platysma. Подподбородочное пространство имеет форму треугольника, основание которого обращено к подъязычной кости, а овальная вершина строится внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В скрывают внеротовым разрезом от подбородка до подъязычной кости с послойным рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки, I фасции шеи и m.platysma.
Границы окологлоточного пространства С переди – межкрыловидная фасция с m. pterygoideus medialis. С зади – глоточно-позвоночные отроги Шарпи. С наружи – околоушная железа с покрывающей ее fascia parotideomasseterica. С нутри – боковая поверхность глотки, покрытая висцеральным листком IV фасцией шеи. С верху – основание черепа. С низу – подъязычная кость. Снизу и спереди клетчатка окологлоточного пространства переходит в клетчатку дна полости рта.
Содержимое окологлоточного пространства В окологлоточном пространстве выделяют два отдела: передне-верхний и задне-нижний. В передне-верхнем отделе окологлоточного пространства располагаются: vasa palatina ascendens, глоточные вены и ветви глоточного нервного сплетения. При ангинах v. palatina ascendens, принимающая кровь от небных миндалин, может служить началом развития тромбофлебита и образования флегмоны. Отсюда процесс способен распространяться на вены лица и далее в яремные вены. В задне-нижнем отделе окологлоточного пространства проходят: a. corotis interna, v. jugularis interna, n. glossopharyngeus (I X ), n. vagus (X), n. accessorius (XI), n.hypoglossus (XII) и tr. sympathycus. По ходу этих образований воспалительный процесс способен распространяться в область переднего и заднего средостения, а также в подчелюстную область.
Проводят р азрез, окаймляющи й угол нижней челюсти. Т упо расслаивая ткани, обнажают нижний край и угол нижней челюсти, и вдоль m. pterygoideus medialis проникают в окологлоточное пространство, которое затем дренируют. Прогноз при флегмоне окологлоточного пространства всегда серьезен ввиду возможного распространения воспалительного процесса вдоль глотки и основного сосудисто-нервного пучка шеи в средостение, а через plexus venosus pterygoideus – на оболочки головного мозга и головной мозг.
Границы заглоточного пространства С переди – глотка, окутанная висцеральным листком IV фасции шеи. С зади – предпозвоночная фасция. П о бокам – глоточно-позвоночные фасциальные отроги Шарпи. Воспалительный процесс по задней поверхности глотки может опускаться в позадиорганное пространство шеи и далее в заднее средостение.
П оложени е больного сид ячее. Пальцем левой руки или шпателем отдавливают язык книзу. Скальпель продвигают по пальцу левой руки и над местом выбухания вертикальным разрезом на глубину 1 см и длиной 2 см вскрывают гнойник. Во избежание аспирации гноя, голову больного сразу же после вскрытия гнойника наклоняют кпереди. У маленьких детей вскрыва ют заглоточный абсцесс на ощупь по пальцу левой руки, введенному в рот.
Пр оводят послойный разрез окаймляющий угол нижней челюсти. Смещают задний полюс подчелюстной железы книзу и далее, придерживаясь m. pterygoideus medialis тупым путем проникают в окологлоточное пространство. Вскрытие внеротовым доступом Вскрытие внутриротовым доступом Предварительно с целью уточнения локализации абсцесса производится пункция гнойника толстой иглой между миндалиной и небно-язычной дужкой. Пр оводят мысленно лини ю между последним моляром и основанием небного язычка, и на 0,5 см выше середины данного промежутка скальпелем вскрывается гнойник.
Пациент Р., 46 лет, обратился с жалобами на наличие разлитой, резко болезненной припухлости в подподбородочной области, ограниченное, болезненное открывание рта, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5-38,0°С. Из анамнеза выявлено, что в течение полугода больной обращал внимание на наличие безболезненного опухолевидного образования, размером около 1,5x1,5 см в диаметре в подподбородочной области. После перенесенного неделю назад простудного заболевания новообразование стало увеличиваться, появилась болезненность. Постепенно сформировалась разлитая, резко болезненная припухлость. Обратиться к стоматологу по месту жительства. Направлен в стоматологический стационар. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счет, резко болезненного при пальпации разлитого, без четких границ, воспалительного инфильтрата, занимающего подподбородочную область. Кожа в этой области напряжена, гиперемирована, в складку не собирается. Определяется симптом флюктуации. Рот открывает хорошо. Полость рта санирована.
.Флегмона подподбородочной области ;
Шаргородский А. Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. Сергиенко В.И. Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи.
