Подготовила: Сагиденова А. 453ОМ Проверил: : К ү шкінбаев Ғ. Ж Астана 2015 АО « Медицинский университет Астана» Кафедра хирургических болезней №1
основной медицинский и юридический документ практического врача, представляет собой сжатый отфильтрованный отчет об эпизодах лечения пациента в системе здравоохранения.
Выдающийся английский врач Томас Сиденгам в XVII веке ввел написание истории болезни. Он же описал оспу, малярию, корь, скарлатину; отличия кори от скарлатины, ревматизма от подагры; классифицировал и дал определение хореи, истерии, подагры, малярии, оспы. Thomas Sydenham 1624 -1689
Сиденгам выдвинул концепцию инфекционных патологий как особого рода болезней. Одним из первых применял препараты : железа при анемии, хинина при малярии, ртути при сифилисе, пребывание на свежем воздухе при туберкулезе. «Настойка Сиденхама» при кишечных заболеваниях: опий с добавлением корицы, гвоздики и шафрана. Оксфордский университет Т. Сиденгам стал бакалавром медицины в Оксфордском университете (1648 г,.). Степень доктора медицины присуждена в Кембриджском университете (1667).
Выдающийся российский и советский врач, крупный клиницист, основатель школы клиники внутренних болезней. Определил структуру диагноза: его нозологическую, морфологическую, патогенетическую и функциональные части. Ввел определение прогноза.
Английский врач Лоуренс Вид ( L. Weed, 1968): первым проанализировал цели ведения истории болезни предложил ведение проблемно –ориентированной истории болезни, как ответ на вопрос врачей о том, как правильно работать с массивом информации о больном, который способна предоставить в распоряжение врача современная медицинская наука.
Способствует лечению пациента. Обеспечивает финансовую и юридическую отчетность. Помогает проведению клинических исследований. Функции истории болезни будут меняться по мере того, как новые технологии обеспечат альтернативные методы регистрации и анализа данных, а финансовые и юридические органы установят новые требования к ведению документации и отчетности.
Две важных цитаты Григория Антоновича Захарьина 1. «Кто хорошо расспрашивает, тот хорошо диагностирует». 2. «Расспрос можно считать достаточно полным, если по окончании его больной ничего не может добавить» Г. А.Захарьин
Им разработаны принципы диагностики - основа профессиональной деятельности современного врача. Схема обследования больного, в которой особое место занимает расспрос с детальным изучением истории настоящего заболевания( анамнез ), истории жизни больного с выявлением возможных причин факторов болезни, в том числе и в окружающей среде.
Г.А.Захарьин
1. Паспортные сведения (официальный анамнез) 2. Жалобы больного: Выяснение основных и дополнительных жалоб. Детализация жалоб. Подробный опрос относительно той системы, состояние которой, судя по жалобам нарушено. Краткий расспрос о состоянии всех органов и систем даже тогда, когда нет оснований предполагать их патологию. 3. История настоящего заболевания, включая динамику его развития.
4.История жизни больного (анамнез жизни): краткие биографические данные семейно-половой анамнез трудовой и бытовой анамнез питание больного вредные привычки перенесенные заболевания Аллергологический анамнез. Наследственность, семейный анамнез, семейная родословная и генетический анамнез.
Необходимо представляться пациенту. Профессиональная культура врача не допускает критического обсуждения коллег. Благоприятная окружающая обстановка: отдельное теплое и светлое помещение, соблюдение тишины при осмотре. Внешний вид и одежда врача должны быть безупречны и аккуратны. Не давать заметить больному, что врач спешит.
Общение с пациентом на понятном ему языке - вопросы должны быть «приноровлены к интеллектуальности данного больного». Соблюдение последовательности осмотра больного (техника). Обследование пациентов противоположного пола из этических соображений проводят в присутствии среднего медицинского персонала, чтобы избежать обвинений в харассменте (от англ. harassment – сексуальные домогательства).
Достижению эффективного общения с пациентом помогает прием отражения - пейсинг (нейролингвистическое программирование). Копируются жесты и особенности речи пациента для создания обстановки, в которой все, что пациент видит, слышит, чувствует - представляется ему правильным, хорошим и справедливым.
применяется в ситуациях, когда люди плохо знают друг друга, замкнуты, настроены скептически, находятся в оборонительной или наступательной позиции, нервничают…
Многие соматические жалобы обусловлены нервно-психическими расстройствами. Люди, страдающие депрессией возводят вокруг душевного страдания целую стену из соматических жалоб. Язык невербальной коммуникации- мимика, тон голоса, походка, жесты больного – помогают разобраться в ситуации.
использовать приемы коммуникации Поощрение : « Я вас внимательно слушаю…» Конфронтация: « Вы что-то скрываете…» Интерпретация: « Если я правильно понял, то..» Эмпатия: « Я вас понимаю..» Плодотворное молчание: « О чем вы сейчас думали?»
Основные жалобы – те, которые предъявляет сам больной. Дополнительные жалобы врач выявляет активно, задавая вопросы больному.
Вопросы открытого типа Как, что, почему?.. - носят общий характер и представляют полную свободу изложения больному. Вопросы закрытого типа Кто, когда, где?..- требуют более кратких и однозначных ответов «да» или «нет». Умелое сочетание активного и пассивного опроса позволяет врачу деликатно направлять беседу в нужную сторону.
Опрос построенный только на вопросах закрытого типа, занимает меньше времени, но многие детали анамнеза будут опущены или попадут в «прокрустово ложе» предполагаемого диагноза (возможно ошибочного!) Вопросы открытого типа Что вас беспокоит? Как вы заболели? Какова причина обращения к врачу? Вопросы закрытого типа Испытываете ли вы боль за грудиной при ходьбе? Когда у вас возникают боли? Принимаете ли вы валидол?
Ведущие жалобы Начинают беседу чаще с жалоб открытого типа. Если жалоб очень много, их кратко записывают. Формулировка жалоб словами больного или в модификации врача: «кашляю кровью» - «жалобы на кровохарканье». Пример: Мужчина 47 лет, строитель. Жалобы : одышка в течение 3 месяцев; усиление одышки в течение последней недели, особенно по ночам; сухой непродуктивный кашель.
Детализация жалоб Например, характеристика боли 1.характер боли; 2. локализация; 3.распространение (иррадиация); 4.временные они или постоянные; 5.условия облегчения боли; 6.условия усиления боли; 7. сопутствующие симптомы. Жалобы, выявляемые дополнительно и их детализация
Самочувствие больного до начала заболевания : многие больные, говоря о начале заболевания, указывают на дату резкого ухудшения самочувствия, тогда как в действительности заболевание началось значительно раньше.
воспоминание о болезни - история возникновения и развития настоящего заболевания. Дебют заболевания Динамика заболевания Причина обращения к врачу Эпидемиологический анамнез - в случаях инфекционной природы заболевания.
Время начала заболевания - час, день, месяц, год. Особенности возникновения - острое или постепенное начало. Первые симптомы и последовательность их появления. Возможные причины болезни, по мнению пациента: переохлаждение, интоксикации, инфекции, нарушение питания, физическое переутомление, психическая травма;
Какие меры предприняты больным ? не обращал внимания; проводил самолечение; какие медикаменты принимал; каковы результаты обследований; эффект от проводимых мероприятий.
Каково течение и развитие болезни? Изменения в динамике симптомов от начала заболевания до настоящего времени. Появление новых симптомов. Когда? Какие?. Результаты имеющихся обследований, лечения. Общая тенденция заболевания: прогрессирующее, стабильное, регрессирующее, особенности чередования ремиссии и обострения, влияние сезонных и др. факторов.
Например, при ишемии миокарда боль в сердце может смениться одышкой, а одышка – отеками ног
Ухудшение самочувствия или состояния Когда? Чем вызвано? Какие лекарства принимает по этому поводу? Какие лекарства принимает в связи другими заболеваниями?
Биографию больного изучают для того, чтобы выявить бытовые, профессиональные, наследственные, социальные и другие факторы, которые могли бы способствовать возникновению заболевания или провоцировать его обострение.
место рождения, социальный статус родителей, каким по счёту ребёнком, условия вскармливания в грудном возрасте, особенности развития и обучения, материально-бытовые условия жизни, взаимоотношения в семье.
корь краснуха эпидемический паротит коклюш гепатит «А» симптомы острой ревматической лихорадки в возрасте от 6 до 12 лет
туберкулез, желтуха, анемия, бронхиальная астма, злокачественные заболевания и другие. Частота обращения за медицинской помощью, предшествующие госпитализации, когда, где, с каким эффектом проведено лечение. наличие у пациентов больничных листов. Психические заболевания в анамнезе.
Кожно-венерические болезни: сифилис, гонорея, наличие ВИЧ-инфекции. Перенесенные травмы, операции интоксикации. Инвалидность и ее причины. Потребность в социальной опеке. Принимаемые лекарственные препараты, в том числе безрецептурного отпуска или «народные средства». Перенесённые гемотрансфузии
Как длительно? Регулярно или эпизодически? Спектр побочных эффектов принимаемых препаратов. Выясняют, пользуются ли женщины гормональными противозачаточными средствами или получают заместительную гормональную терапию.
Вредные привычки : курение алкоголь наркотики промискуитет Какова экспрессия этих факторов? Какова длительность их проявления? Есть ли зависимость от них?
Оценка статуса курения Риск развития заболеваний в результате курения табака. Степень никотиновой зависимости - тест Фагерстрема. Желание пациента бросить или продолжить курение. Курил ли в прошлом, не является ли пассивным курильщиком? ИК - индекс курения вычисляется путем умножения числа сигарет, выкуриваемых за день, на число 12. ИК > 140 - высокий риск развития ХОБЛ,ИБС,ЯБ
Методы оценки Вопросник CAGE. Количество спиртных напитков, соответствующих одной стандартной дозе.
профессиональный анамнез образование профессия, профессиональный маршрут больного особенности трудовой деятельности профессиональные вредности ночные смены длительные командировки стрессовые и конфликтные ситуации
Строители : асбестоз, мезотелиома плевры. Угольщики : антракоз легких. Шлифовщики : силикоз легких. Скотники, ветеринарные техники : бруцеллез. Красильщики ( анилин): рак мочевого пузыря. Медицинские работники : гепатит В, аллергия на латекс. Ликвидаторы аварии на ЧАЭС : неврозы, инфекционные заболевания дыхательных путей, патология щитовидной железы
Материально-бытовые условия: жилищные, режим и характер питания, особенности отдыха, занятия спортом. Семейное положение : состоит ли в браке, число детей, здоровье супруга и детей, взаимоотношения в семье, сексуальные отношения. Гинекологический анамнез: verte !
Возраст начала или окончания менструации, их характер? Количество беременностей, родов, выкидышей, абортов? Особенности протекания беременностей и родов?
Эпидемиологический анамнез наличие у родственников, коллег по работе, близких знакомых туберкулёза, гепатита, дизентерии, других заразных заболеваний, контакт с птицами, домашними животными. Употребление в пищу сырого мяса, рыбы, молока. Посещение регионов мира, эндемичных по малярии, желтой или геморрагической лихорадке.
Аллергия и атопия аллергические заболевания у больного и членов семьи первой степени родства (родители, братья, сёстры), непереносимость пищевых продуктов, лекарств, бытовая аллергия, поллиноз ингаляционных агентов( каких); какие были проявления непереносимости; какие проводились прививки в течение месяца от начала заболевания?
Наследственность Наличие аналогичного заболевания у родственников 1-й степени родства, в каком возрасте возникло? Другие заболевания. Состояние здоровья, возраст и причина смерти членов семьи
1.Общее состояние больного. 2.Сознание. 3.Положение больного. 4.Телосложение. 5. Блиц - диагностика
Качество информации, полученное с помощью подручных инструментов (офтальмоскоп, отоскоп, шпатель, сантиметровая лента, неврологический молоточек и другие инструменты) не уступает диагностическим возможностям современных средств имидж – диагностики.
Первое впечатление о пациенте позволяет оценить общее состояние больного, исходя из этого построить план обследования. Представление о состоянии складывается из оценки сознания больного, отношения его к болезни и ряда симптомов (выраженный цианоз, одышка, кахексия и др.) Удовлетворительное Относительно удовлетворительное Средней тяжести Тяжёлое Крайне тяжёлое
Ясное сознание : больной ориентирован в собственной личности, месте, времени, окружающей обстановке, адекватно отвечает на вопросы. Нарушение сознания разделяют на изменение сознания (изучается в курсе психиатрических болезней) и угнетение сознания (оглушение, сопор, кома, с некоторой оговоркой - и ступор).
Ступор (лат. stypor - оглушение ) частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. Создается впечатление, что больной впадает в сон, недостаточно ориентирован в месте, времени, окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запаздыванием, невпопад.
Сопор (лат. sopor – оцепенение, беспамятство, сон) – выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранении координированных защитных реакций (оборонительные движения) на болевые раздражители - «больного не удаётся разбудить».
Полное выключение сознания с утратой восприятия окружающей среды и самого себя, с различными по выраженности неврологическими и вегетативными нарушениями. По степени тяжести выделяют умеренную, глубокую и запредельную кому.
Обморок ( syncope ) : кратковременное на несколько секунд или минут потеря сознания( острая недостаточность мозгового кровообращения неврогенного или соматогенного происхождения). Делирий : чрезмерное возбуждение сознания с нереальностью ощущений, галлюцинациями и психомоторным возбуждением.
Интеллект Темперамент Особенности психического статуса и поведения Нарушения эмоционального состояния Депрессию (подавленность) Апатию (равнодушие) Страх Тревогу Тоскливое настроение Плаксивость Наличие бреда, галлюцинаций.
Эйфорию - неадекватная приподнятость настроения. Эмоциональную лабильность. Повышенную раздражительность.
Больным токсическим зобом присуща эмоциональная лабильность, визуально - выражение испуга и широкое раскрытие глазной щели
Изменение сознания - с тупор Вялый ступор Депрессивный ступор
Деменция Сенильный психоз Ипохондрический бред Олигофрения
Больной слышит голоса, которые его оскорбляют Больной слышит приятные для него голоса Вербальные галлюцинации
Напряженный взгляд больного с бредом преследования
О положении судят по способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу, обслуживать себя. Если такая способность не нарушена – положение активное.
активное, пассивное, вынужденное? Активное положение – легко изменяется в зависимости от обстоятельств Пассивное положение – больной не в состоянии произвольно его изменить Вынужденное положение – больной принимает сам для облегчения или прекращения болезненных ощущений (боль, кашель, одышка)
Активное в постели - не способен ходить, но может самостоятельно менять положение своего тела. Пассивное в постели не в состоянии самостоятельно менять положение своего тела в постели.
Вынужденное - способен двигаться, но для облегчения страданий - уменьшение одышки, кашля, болей - принимает определённую позу. Ортопноэ - положение в постели полусидя, с высоко поднятым изголовьем и опущенными ногами.
Вынужденное положение больного на больном боку при правостороннем плеврите
Оценка телосложения у больного включает: конституцию рост массу тела Телосложение или habitus - это соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность и пропорциональность отдельных его частей, а также одно из проявлений конституции.
Конституциональные типы по М. В. Черноруцкому - нормостенический, астенический, гиперстенический.
Нормальный рост 155 – 180 см. Гигантский рост выше 190 - 200 см Карликовый рост ниже 130–120 см Карликовость пропорциональная (нанизм) Карликовость с укорочением конечностей (хондродистрофия)
Наличие телесных повреждений Наличие физических недостатков: - отсутствие конечностей, - аномалий развития. Акромегалия Инфантилизм Евнухоидизм
В медицине, как и в другом искусстве, только ежедневная практика позволяет сделать «трудное - привычным, привычное – легким, а легкое - прекрасным». К.С. Станиславский
Генетические аномалии: Ахондроплазия Синдром Шерешевского – Тернера Синдром Дауна Конституциональные факторы Низкорослость членов семьи Эндокринные болезни Гипопитуитапризм Гипотериоз
Системные заболевания Болезнь Крона Язвенный колит Почечная недостаточность Недостаточность питания Внутриутробная задержка роста Квашиоркор Хроническое голодание
Нарушение в образовании хрящевой ткани наследуется по аутосомно-доминантному типу. Диспропорциональный карликовый рост : мужчины 131см, женщины 125см. Большая голова по отношению к размерам тела. Выраженное проксимальное укорочение конечностей. Вдавленная переносица.
искривление конечностей из-за патологических переломов костей, деформация позвоночника
Единственная половая Х- хромосома
Низкорослость; половой инфантилизм; умственная отсталость; короткая шея; двухсторонняя шейная складка – птеригий; эпикантус - лицо «сфинкса»; аномалия ушных раковин и низкая посадка ушей; «рыбий» рот; сужение устья аорты и другие пороки сердца; вальгусная девиация предплечий.
О писал англ. врач Ленгтон Даун в1866 году. Распространенность 1:700 – 1:800 и 10-12 % всех умственно отсталых детей. Нет гендерных, расовых и популяционных различий
Монголоидный разрез глаз, эпикантус. Низкий рост. Единственная поперечная складка на ладони. Клапанные пороки сердца Увеличение промежутка между I и II пальцами стопы. Умственная недоразвитие. Продольная складка лба
Широкое лицо, увеличенный язык, эпикант, глаза раскосые, внутренние края их смещены вниз, переносица плоская. Из-за нестабильности иммунной системы часты инфекционные и злокачественные заболевания. Короткая широкая ладонь с единственной поперечной складкой (обезьяняя)
Семейная форма у сестер 6 и 4 лет: задержка роста недоразвитие лицевого скелета выступающий лоб запавшая переносица голубые склеры.
Квашиоркор
У детей и подростков, страдающих СД, преобладание процессов катаболизма, при недостаточной компенсации углеводного обмена, может привести к задержке роста и полового созревания - синдром Мориака.
Гипофизарный нанизм у больного 17 лет (слева) и здоровый подросток того же возраста (справа)
Слева: мужчина 48 лет, рост 124 см. Справа : мужчина 22 года, рост 180см -после лечения СТГ.
Условия антенатального и перинатального периодов в значительной степени влияют на физическое развитие детей после рождения: задержка внутриутробного развития (слева), рядом ребенок того же срока гестации * Перинатальный от др.- греч. peri - около + лат. natalis - относящийся к рождению - околородовой период, который делится на: антенатальный (лат. ante - перед) - дородовой интранатальный (лат. intra - внутри) - непосредственно роды постнатальный (лат. post - после) - 7 дней (неделя) после родов
Прогрессирующее увеличение размеров кистей, стоп, нижней челюсти, внутренних органов, вследствие избыточной секреции соматотропина передней доли гипофиза (опухоль из эозинофильных клеток)
Грубые черты лица Массивная нижняя челюсть, выдвижение вперед подбородка ( прогнатизм) Утолщение губ и языка ( макроглоссия) Широкие ладони Влажная и жирная кожа Выраженный кифоз позвоночника Артериальная гипертензия Вторичный сахарный диабет Синдром ночного апноэ Битемпоральная гемианопсия (выпадение одноименных полей зрения)
основные проявления: Евнухоидизм высокий рост непропорционально длинные конечности гипоплазия яичек бесплодие склонность к ожирению нарушение психики (апатия или умственная отсталость). больному 10 лет Синдроме Клайнфельтера трисомия ХХХ
Распространенность - 1 на 10 000 (редко). Аутосомно-доминантный тип наследования : из-за генетических нарушений в метаболизме коллагена - системные клинические проявления. Причины смерти : разрыв аорты или ее расслоение (внезапная смерть); отрыв хорды, митральная регургитация и ХСН.
чрезмерно длинные и тонкие, несоразмерные с туловищем конечности; килевидная или воронкообразная грудная клетка, сколиоз (изгиб позвоночника во фронтальной плоскости) или кифоз -изгиб позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью назад (горб); недоразвитие жировой ткани и мускулатуры.
Арахнодактилия – ведущий симптом синдрома Марфана. Пальцы на кистях аномально мобильны, согнутый большой палец кисти может заходить за ребро ладони. Аномальная растяжимость связочного аппарата
«готическое нёбо» вывих или подвывих хрусталика, дислокация его в полость стекловидного тела; голубые склеры; аневризма аорты.
Основные критерии диагностики Расширение аорты Эктопия хрусталика. Сочетание этих признаков –достаточно для установления диагноза. Важные дополнительные критерии диагностики Положительный семейный анамнез по СМ Молекулярно-генетическое исследование мутаций гена FBN1 Признаки системного вовлечения соединительной ткани 7 баллов и более (таблица)
признак баллы Симптомы большого пальца и запястья 3 Симптомы большого пальца или запястья 1 Воронкообразная деформация грудной клетки 1 Килевидная деформация грудной клетки или ее асимметрия 2 Вальгусная деформация стопы 1 Плоскостопие 2 Спонтанный пневмоторакс 2 Дуральная эктазия 2 Протрузия тазобедренного сустава 2 Отношение верхней части туловища к нижней + отношение размаха рук к росту при отсутствии выраженного сколиоза 1 Сколиоз или тораколюмбальный кифоз 1 Недоразгибание локтя 1 Наличие трех из пяти лицевых дизморфий 1 Стрии 1 Миопия 3 диоптрия и более 1 Пролапс митрального клапана 1
Неподвижное лицо (маска), бедная мимика. Семенящая походка: туловище сковано. Поза просителя, руки прижаты к туловищу и не движутся в такт ходьбе. «Воздушная подушка», тремор, скованность
Сардоническая улыбка Спастическое напряжение шейных мышц Ранняя стадия Поздняя стадия
Множественные двусторонние симметрично расположенные узелки или узлы - лепромы
Депигментация кожи и радужки. Белые волосы. Фотофобия. Нистагм. Двуяйцовые близнецы. У одного из них мутация гена кодирующего тирозиназу -превращает тирозин в меланин
