СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Докладчик: Самко К.В., 6 курс Научный руководитель: д.м.н., проф. Иванов М.А. ; асс. Каф. Общей хирургии врач сердечно –сосудистый хирург Яковлев Д.А. Г. Санкт-Петербург, 2019г. КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Фиброзный скелет сердца поддержание атривентрикулярных (АВ) клапанов путем их закрепления на желудочковом комплексе Фиброзный скелет = кольцо митрального клапана + кольцо трикуспидального клапана + кольцо аортального клапана Отверстие легочного клапана не имеет полноценного фиброзного кольца
Митральное кольцо Митральный клапан Комплекс митрального клапана Створки митрального клапана Сухожильные хорды Подклапанный аппарат Папиллярные мышцы Стенка левого желудочка Стенка левого предсердия Хорды первого порядка – от ПМ до свободного края створок Хорды второго порядка – от ПМ до ЛЖ-поверхности Хорды третьего порядка – от трабекул ЛЖ
Классификация митрального клапана ( A. Carpentier, 1983 ) : передняя створка делится на три порции (АI, A2, A3) задняя створка - также на три порции (РI, Р2, Р3) Митральный клапан – двухстворчатый! Передняя створка ( аортальная) Задняя створка ( муральная ) Сегментарная анатомия митрального клапана: А-передняя створка (А1 – латеральный, A2 – центральный, А3-медиальный ) P- задняя створка. Звёздочки – комиссуры
МС – обструкция пути притока ЛЖ на уровне МК в результате структурной деформации аппарата МК, препятствующая необходимому открытию МК во время диастолического наполнения левого желудочка. N размер у взрослого 4-5 см 2 Появление симптомов при сужении до 2,5 см 2
Этиология Механизм Проявление Хроническая ревматическая болезнь сердца (99 %) Фиброз, утолщение створок и хорд. Сращение комиссур и хорд Утолщение сухожильных хорд и створок, ограничение движения створок в диастолу. Отложения кальция на створках Миксома левого предсердия Обструкция притока Крупные массы, уменьшающие приток к МК Кальцификация кольца митрального клапана Сужение кольца МК, утолщение створок Депозиты кальция от кольца МК до створок Злокачественный карциноид Системная красная волчанка Мукополисахаридоз (фенотип Hunter-Hurler) Увеличение папиллярных мышц и стенок камер сердца за счёт различного рода субстанций ( липиды, гепаран -, дрематан -, каратансульфаты ) Болезнь Фабри Болезнь Уиппла Применение метисергида Фиброз створок МК
Сужение площади МК Трансмитральный градиент ↑ ↑ давление в левом предсердии (25 мм рт. ст.) Гипертрофия левого предсердия Лёгочная гипертензия (пассивная, ретроградная, постакапиллярная ) Рефлекс Китаева (сужение артериол лёгких в ответ на ↑ ЛП) ↑ давления в A. pulmonalis (до 200 мм рт.ст. N=15 мм рт.ст.) Гипертрофия правого желудочка ПЖ-недостаточность
Клиническое проявление Механизм Одышка + Кашель При физической нагрузке ↓ Способности к ↑ СВ, ↑ легочного венозного давления,↓ растяжимости лёгких, легочная гипертензия Ортопноэ ↑ притока крови в малый круг в горизонтальном положении Отёк лёгких Декомпенсация (тяжелый стеноз + ↑ ЧСС) Кровохарканье Гемофтиз Разрыв дилатированных бронхиальных вен, капилляров Гемоптоэ Боль в груди Тяжелая гипертензия ПЖ, сопутствующее поражение КА, эмболия КА Сердцебиение и эмболические эпизоды Фибрилляция предсердий (ФП) вследствие увеличения ЛП Осиплость голоса Сдавление левого возвратного гортанного нерва ЛП, Синдром Ortner Сочетаются
Аускулыпация над верхушкой сердца усиление I тона (хлопающий тон) и тон открытия митрального клапана, ≪ритм перепела≫. Низкочастотный и грохочущий диастолический шум, проводится в аксиллярную область. ЭКГ P- mitrale ( P в II отведении > 0,12 c, признаки ГПЖ, ФП) Рентгенография ( ЛП в боковой проекции, признаки застоя – линии Kerley ) Катетеризация сердца ( трансмитральный градиент давления, трансмитральный объём кровотока, площадь отверстия МК P- mitrale
Основные параметры: Площадь митрального клапана Трансмитральный градиент давления Оценка морфологии клапана в баллах Размеры ЛП, давление в ЛА, размер ПЖ Классификация выраженности митрального стеноза ( Banow R. О. et al. Рекомендации АСС/АНА, 2006)
Классификация по стадиям развития стеноза митрального клапана ( circulation ACC/АHA) Стадия Определение Клапанная анатомия Клапанная гемодинамика Гемодинамические последствия Симптомы A Риск МС Умеренный диастолический прогиб створок МК в виде «купола» Нормальная скорость трансмитрального потока Нет Нет B Формирующийся порок Ревматические изменения клапана со слиянием комиссур и диастолическим прогибом створок МК в виде «купола» Площадь МК при планиметрии > 1,5 см 2 Увеличенная скорость трансмитрального потока Площадь МК > 1,5 см 2 Время полуспада градиента давления < 150 мс От лёгкого до умеренного увеличение ЛП Нормальное лёгочное давление покоя Нет С Бессимптомный тяжёлый МС Ревматические изменения клапана со слиянием комиссур и диастолическим прогибом створок МК в виде «купола» Площадь МК при планиметрии ≤ 1,5 см 2 ( < 1,0 см 2 при очень тяжёлом МС) Площадь МК > 1,5 см 2 ( < 1,0 см 2 при очень тяжёлом МС) Время полуспада градиента давления ≥ 150 мс ( ≥ 220 мс при очень тяжёлом МС) Выраженное увеличение ЛП Лёгочная гипертензия > 30 мм рт. ст. Нет D Симптомный тяжёлый МС Ревматические изменения клапана со слиянием комиссур и диастолическим прогибом створок МК в виде «купола» Площадь МК при планиметрии ≤ 1,5 см 2 Площадь МК > 1,5 см 2 ( < 1,0 см 2 при очень тяжёлом МС) Время полуспада градиента давления ≥ 150 мс ( ≥ 220 мс при очень тяжёлом МС) Выраженное увеличение ЛП Лёгочная гипертензия > 30 мм рт. ст. Сниженная толерантность к ФН Одышка при ФН
Консервативная терапия Оперативное лечение Баллонная митральная вальвулопластика (БМВ) Закрытая митральная комиссуротомия Открытая митральная комиссуротомия Протезирование митрального клапана 1) Профилактика эмболий: Пароксизм или постоянная ФП Эмболия в анамнезе Тромб в ЛП ЛП > 55 мм 2) Пенициллин 3) Активное лечение инфекций и анемий
Шкала EuroScore II ( European System for Cardiac Operative Risk Evaluation ) предназначена для оценки риска неблагоприятного исхода коронарного шунтирования. Данная шкала может использоваться для оценки риска оперативных вмешательств (в том числе при клапанной патологии) как с искусственным кровообращением, так и без него. Онлайн калькулятор +STS Score (The Society of Thoracic Surgeons) (ESC/EACTS)
III-IV ФК по NYHA (площадь отверстия ≤ 1,5 См 2 ) Только у симптомных пациентов Молодым пациентам Открытая операция предпочтительна пациентам, неподходящим для ЧМК Бессимптомным пациентам операция не показана ( если нет риска тромбоэмболии) Противопоказания к чрескожной митральной комиссуротомии (ЧМК) В первую очередь ЧМК
Шкала оценки пригодности МК для вальвулопластики по Wilkins Максимальное количество баллов 16 Наиболее благоприятно БМВ при ≤ 8 Более 8 баллов не абсолютное противопоказание к БМВ Упрощенная схема: С податливой некальцинированной передней створкой и мало изменёнными хордами С податливой некальцинированной передней створкой, но с утолщением и укорочением хорд ( <10 мм длиной) С доказательствами кальцификации клапанного аппарата
Оценка анатомии митрального клапана согласно шкале Кормье Эхо-шкала “Повторное обследование” для оценки непосредственного прогноза
Антеградная ( трансартериальная ) Ретроградная ( транссептальная ) Наиболее часто !
Двубаллонная Однобалонная (песочные часы) Баллоны 24, 26, 28, 30 мм
Немедленные критерии успеха: Увеличение площади до 2 см2 и более Градиент давления < 5 мм рт. ст. Осложнения < 5 % Летальность 0 – 3 % Гемоперикард 0,5 – 10 % Системные эмболии 0,5 – 5 % Тяжёлая митральная регургитация 2 – 9 % До (Градиент давления 22 мм рт ст, площадь МК 0,9 см2) После (Градиент 7 мм рт. ст, площадь МК 1,25 см2)
Первая вальвулотомия - Elliot Cutler в 1923 г Л евосторонняя торакотомия – разрез длиной 6 см в V межреберье Рассечение миокарда Вскрытие ушка ЛП и введение указательного пальца. Н а верхушку левого желудочка накладывается матрацный шов на прокладках В водится дилататор Дюбоста Проведение через МК вальвулотома Тубба открытого на 2,5 см, установка на 5 секунд по створкам клапана Дилатация на 2,9-3,3-3,7-4,0 см П од контролем транспищеводной ЭхоКГ
Нижний доступ Разрез ЛП делают немного ниже и параллельно межпредсердной борозде на правой стороне. Правее правых ЛВ Верхний доступ. Разрез ЛП делают сразу позади межпредсердной борозды над легочными венами. Разрез продолжается на верхнюю часть ЛП. Выше частота наджелудочковых аритмий выше! Чресперегородочный доступ по Guiraudon. Разрез на ПП параллельно венечной борозде. МПП вскрывают через овальное окно. Разрез перегородки продолжается вверх для соединения с разрезом ПП. Е сть вероятность перерезать артерию, снабжающую кровью синоатриальный узел.
1.Срединная стернотомия, ИК 2. Доступ к МК 3. Держалки на свободную часть передней и задней створки 4. 15 лезвием разрез по комиссуре 5. При слиянии хорд вертикальный разрез папиллярных мышц
Метод Преимущества Недостатки Закрытая хирургическая вальвулотомия Доступность Относительная простота Хорошие гемодинамические результаты у отдельных пациентов Хороший долгосрочный прогноз Отсутствие прямой визуализации клапана Осуществима только при гибких некалицинированных клапанах Противопоказана, если МР >2 Необходимость общей анестезии Открытая хирургическая вальвулотомия Визуализация клапанов позволяет контролировать процесс Возможна одновременная аннулопластика Лучшие результаты при гибких некальцинированных створках Искусственное кровообращение Протезирование клапана Осуществимо у всех пациентов независимо от степени кальцификации клапана или тяжести МР Утрата взаимосвязи фиброзного кольца и папиллярных мышц отрицательно влияет на функцию ЛЖ Искусственный клапан Необходимость постоянной АК-терапии Искусственное кровообращение Баллонная митральная вальвулотомия Чрескожный доступ Местная анестезия Хорошие гемодинамические результаты у отдельных пациентов Хороший долгосрочный прогноз Отсутствие прямой визуализации клапана Осуществима только при гибких некалицинированных клапанах Противопоказана, если МР >2
June 10, 2014:e57–185
МР – несостоятельность митрального комплекса, при которой часть крови возвращается обратно в левое предсердие из левого желудочка Первичная – повреждение структур митрального клапана Вторичная (функциональная) – сохранность структур митрального клапана при поврежденённом митральном комплексе
Повреждённая структура Возможная причина Клинический пример Нарушения кольца митрального клапана Инфекционный эндокардит (ИЭ) Формирование абсцесса Травма Хирургическое вмешательство на клапане сердца Параклапанная фистула, вызванная несостоятельностью шва Проблемы хирургической техники; ИЭ Нарушения створок МК ИЭ Перфорация или нарушение закрытия клапана, вызванное вегетацией Травма Разрыв во время БМВ, вальвулотомии Проникающее ранение Опухоли Миксома Миксоматозная дегенерация СКВ Эндокардит Либмана -Сакса
Повреждённая структура Возможная причина Клинический пример Разрыв сухожильных хорд Идиопатический Спонтанный разрыв Миксоматозная дегенерация Проллапс МК ИЭ Острая ревматическая лихорадка Травма БМВ, Тупая травма ГК Нарушение папиллярных мышц Ишемическая болезнь сердца Острая ЛЖ-недостаточность Инфильтративные заболевания Амилоидоз Саркоидоз Травма Нарушение протеза МК Перфорация створки биологического протеза ИЭ Дегенерация створки биологического клапана Механическое повреждение Перелом стойки Неподвижный диск или шарик механического протеза
Группа причин Этиологический фактор Воспалительные Ревматическая болезнь сердца Системная красная волчанка Склеродермия Дегенеративные Синдром «щелчок-шум» Barlow Пролапс МК Синдром Marfan Синдром Ehlers- Danlos Эластическая псевдоксантома Кальцификация МК Инфекционные ИЭ нормального МК ИЭ поражённого МК ИЭ протезированного МК Группа причин Этиологический фактор Структурные причины Разрыв сухожильных хорд (спонтанный или вторичный при ИМ, травме, пролапсе МК, эндоепрдите ) Разрыв или дисфункция папиллярных мышц ( ишемия или ИМ) Дилатация кольца МК и полости ЛЖ ( дилатационная кардиомиопатия, Ишемическая КМП, аневризма ЛЖ) Гипертрофическая кардиомиопатия Параклапанная фистула, вызванная несостоятельностью шва Ann Cardiothorac Surg. 2015 May; 4(3): 230–237. Вторичная (функциональная) митральная регургитация
Клиническое проявление Механизм Одышка + Кашель При физической нагрузке ↓ Способности к ↑ СВ, ↑ легочного венозного давления,↓ растяжимости лёгких, легочная гипертензия (ЛГ) Ортопноэ ↑ притока крови в малый круг в горизонтальном положении Отёк лёгких Декомпенсация (тяжелый стеноз + ↑ ЧСС) Слабость ↓ СВ, так как ↑ УОР - ↓ АУО Кровохарканье Гемофтиз Разрыв дилатированных бронхиальных вен, капилляров Гемоптоэ Отёки ног, асцит Недостаточность ПЖ, вследствие ретроградного повышения давления из-за ЛГ Сердцебиение и эмболические эпизоды Фибрилляция предсердий (ФП) вследствие увеличения ЛП Осиплость голоса Сдавление левого возвратного гортанного нерва ЛП
Пульс на сонных артериях быстрый Аускультативно : Тоны S1 ослаблен, S2 м.б. расщеплён, акцент P2. Может быть S3 Шум: Голосистолический, постоянный, дующий, высокочастотный с максимум на верхушке и проведением в левую аксиллярную и подлопаточную области. Шум мало меняется во время дыхания, ↓ При переходе из горизонтального в вертикальное положение ↑ В положении на корточках Третий тон в данном случае является не признаком СН, а следствием увеличения скорости кровотока через МК в фазу быстрого наполнения
Качественные характеристики 1) Клапанная морфология 2) Доплер струи регургитации Полуколичественные характеристики 1) Vena contracta ( ширина потока регургитации у основания ) 2)Поток в легочных венах Количественные 1) Эффективная площадь отверстия регургитации 2) Объём регургитации 3) Размеры камер Трансторакальная ЭхоКГ показана всем с подозрением на МР Оценка степени тяжести, механизма митральной регургитации, последствий для ЛЖ ( ФВ и ремоделирование ), размеров ЛП, легочного давления, возможности восстановления
Тип Схема Вид из ЛП Изменения морфологии Примеры Тип I Нормальная подвижность Дилатация кольца Деформация кольца Перфорация створок Ишемическая болезнь сердца Дилатационная кардиомиопатия Эндокардит Врожденные пороки Тип II Излишняя подвижность ( Проллабирование ) Миксоматозная дегенерация Элонгация хорд Разрыв хорд Элонгация папиллярных мышц Разрыв папиллярных мышц Дегенеративные заболевания Эндокардит ХРБС Травма Ишемическая болезнь сердца
Тип Схема Вид из ЛП Изменения морфологии Примеры Тип IIIA Ограничение открытия Утолщение створок Ретракция створок Утолщение хорд Ретракция хорд Слияние хорд Кальцификация Слияние комиссур Желудочковый фиброз ХРБС Карциноидный синдром Радиотерапия Системная красная волчанка Гиперэозинофильный синдром Мукополисахаридоз Тип III В Ограничение закрытия Утолщение створок Смещение папиллярных мышц Желудочковая дилатация Желудочковая аневризма Желудочковый фиброз Ишемическая болезнь сердца Дилатационная кардиомиопатия Классификация МР по Carpentier
Стадия Определение Клапанная анатомия Клапанная гемодинамика Гемодинамические последствия Симптомы A Риск МР Лёгкий пролапс митрального клапана с нормальной коаптацией Лёгкое утолщение и ограничение подвижности створок Отсутствие митральной струи регургитации или небольшая центральная струя < 20% ЛП по Допплеру Небольшая Vena contracta < 3 мм Нет Нет B Формирующаяся МР Тяжелый пролапс митрального клапана с нормальной коаптацией Ревматические изменения митрального клапана с констрикцией створок и потерей центральной коаптации Предшествующий ИЭ Центральная струя митральной регургитации 20-40% ЛП или поздняя систолическая эксцентричная струя митральной регургитации Vena cotracta < 7 мм Объе м регургитации < 60 мл Фракция регургитации < 50% Площадь поперечного сечения струи регургитации < 0,4 см 2 Ангиографическая степень 1-2+ Лёгкое увеличение ЛП ЛЖ не увеличен Нормальное лёгочное давление Нет Критерии умеренной митральной регургитации
Стадия Определение Клапанная анатомия Клапанная гемодинамика Гемодинамические последствия Симптомы С С1 ФВ >60% КДР ЛЖ < 40 мм Бессимптомная тяжёлая МР Тяжелый пролапс митрального клапана с нормальной коаптацией или «молотящая» створка Ревматические изменения митрального клапана с констрикцией створок и потерей центральной коаптации Предшествующий ИЭ Утолщение створок при лучевой болезни сердца Центральная струя митральной регургитации > 40% ЛП или голосистолическая эксцентричная струя митральной регургитации Vena contracta ≥ 7 мм Объе м регургитации ≥ 60 мл Фракция регургитации ≥ 50% Площадь поперечного сечения струи регургитации ≥ 0,4 см 2 Ангиографическая степень 3 - 4 + Умеренное или тяжёлое увеличение ЛП Увеличение ЛЖ Лёгочная гипертензия в покое или при нагрузке Нет С2 ФВ >60% КДР ЛЖ < 40 мм D Тяжелая симптомная МР Тяжелый пролапс митрального клапана с нормальной коаптацией Ревматические изменения митрального клапана с констрикцией створок и потерей центральной коаптации Предшествующий ИЭ То же, что и С Умеренное или тяжёлое увеличение ЛП Увеличение ЛЖ Лёгочная гипертензия Сниженная толерантность к ФН Одышка при ФН Критерии тяжелой митральной регургитации
Стадия Определение Клапанная анатомия Клапанная гемодинамика Ассоциированыые морфологические кардиальные признаки Симптомы A Риск МР Нормальные створки клапана, хорды и кольцо у пациентов ИБС или кардиомиопатией (КМП) Отсутствие митральной струи регургитации или небольшая центральная струя < 20% ЛП по Допплеру Небольшая Vena contracta < 3 мм Нормальный или слегка дилатированный зоной ИМ ЛЖ или провоцируемая ишемией гипокинезия стенки ЛЖ Первичное заболевание миокарда с ЛЖ-дилатацией и систолической дисфункцией Симптомы ИБС и ХСН B Формирующаяся МР Локальное нарушение движения стенки ЛЖ с лёгким ограничением подвижности створок МК Дилатация кольца с лёгкой потерей центральной коаптации Площадь поперечного сечения струи регургитации < 0, 2 см 2 Объе м регургитации < 3 0 мл Фракция регургитации < 50% Локальное нарушение движения стенки ЛЖ со снижением систолической функции ЛЖ ЛЖ-дилатация или систолическая дисфункция из-за первичного заболевания миокарда Симптомы ИБС и ХСН
Стадия Определение Клапанная анатомия Клапанная гемодинамика Ассоциированыые морфологические кардиальные признаки Симптомы С Бессимптомная тяжёлая МР Локальное нарушение движения стенки ЛЖ и/ или дилатация ЛЖ с выраженным ограничением подвижности створок МК Дилатация кольца с выраженной потерей центральной коаптации Площадь поперечного сечения струи регургитации ≥ 0, 2 см 2 Объе м регургитации ≥ 3 0 мл Фракция регургитации ≥ 50% Нормальный или слегка дилатированный зоной ИМ ЛЖ или провоцируемая ишемией гипокинезия стенки ЛЖ Первичное заболевание миокарда с ЛЖ-дилатацией и систолической дисфункцией Симптомы ИБС и ХСН D Тяжелая симптомная МР Локальное нарушение движения стенки ЛЖ и/ или дилатация ЛЖ с выраженным ограничением подвижности створок МК Дилатация кольца с выраженной потерей центральной коаптации Площадь поперечного сечения струи регургитации ≥ 0, 2 см 2 Объе м регургитации ≥ 3 0 мл Фракция регургитации ≥ 50% Нормальный или слегка дилатированный зоной ИМ ЛЖ или провоцируемая ишемией гипокинезия стенки ЛЖ Первичное заболевание миокарда с ЛЖ-дилатацией и систолической дисфункцией Симптомы СН из-за МР даже после реваскуляризации и адекватной терапии Сниженная толерантность к ФН Одышка при ФН
Восстановление МК предпочтительно у пациентов молодого возраста. Операция показана симптомным пациентам с ФВ >30% и КСР ЛЖ <55 мм. Операция показана бессимптомным пациентам с дисфункцией ЛЖ ( КСР ЛЖ >45 мм, и/или ФВ < 60%). Класс показаний I
Клиновидная резекция Четырехугольная резекция Края сопоставляют прерывистыми швами Края К огда разрыв хорды задней створки не приводит к образованию излишней ткани на створке. Пролабирование задней створки (наиболее часто связано с отрывом хорды P2 ) Не более 10% площади передней створки
Выполняется при далекозашедшей миксоматозной дегенерации и синдроме Берлоу – пролабирование задней створки. Необходимость уменьшения ширины створки до 15 мм
При укорочении створки ( ХРБС, intox ) Продольный разрез передней створки Заплата из аутоперикарда (Тип IIIA по Carpentier )
Редуцирующая аннулопластика (мягкие кольца ) 1) Уменьшают диаметр кольца Ремоделирующая аннулопластика (жесткие или полужесткие кольца)
Вместо укорочения хорд в основном прибегают к использованию искусственных хорд. Шов в форме восьмерки (двойная петля ) Клапанный крючок или тракционные швы Поднятие противолежащего края створки до уровня непролабированной створки Затягивание ПТФЭ-шва
Госпитальная летальность после изолированной пластики митрального клапана не превышает 1%. Выживаемость в отдаленном периоде сравнима с общей популяцией. Результаты пластических операций на МК при его ревматическом поражении хуже. 10-летняя свобода от реоперации составляет 72 %. Госпитальная летальность после пластической коррекции ишемической митральной недостаточности составляет 3-6%, а 5-летняя выживаемость - только 58 %. 30-50 % больных, подвергающихся хирургии митрального клапана, имеют мерцательную аритмию. Сохранение ФП > 1 года после пластики требует постоянного приёма АК ( показано симультанное проведение процедуры Cox-Maze III).
Механический Длительный срок службы Моложе 60 лет Нет противопоказаний к АК Биологический клапан Срок службы 8-10 лет Старше 70 лет Противопоказаны АК Нет возможности контроля МНО Двустворчатый St Jude Одностворчатый Medtronic Hall Каркасный свиной Medtronic Mosaic Протезирование митрального клапана Нужно бороться за нативный клапан пациента!
Срединная стернотомия, ИК Атриотомия : нижняя,верхняя,чресперегородочная Иссечение створок по кольцу (оставляем 2 мм) Сохранение крепления сухожильных хорд и сосочковых мышц к кольцу митрального клапана (только неизмененных) Если хорды изменены, прикрепить сосочковые мышцы ПТФЭ-швами к кольцу
Госпитальная летальность после изолированного протезирования митрального клапана составляет 5-9 % Причины: ОСН ПОН Кровотечение Инфекция Технические проблемы -редко
