Надпочечник Кора Мозговое вещество Клубочковая зона Пучковая зона Сетчатая зона Минералокортикоиды Глюкокортикоиды Половые стероиды Катехоламины
Гипергликемическое Катаболическое Липолитическое (конечности) + Липогенетическое (туловище и лицо) Иммунодепрессивное Противовоспалительное
Поддержание ВЭБ Регуляция АД
Хроническая Острая Первичная Вторичная Третичная
Классификация надпочечниковой недостаточности. 1. Первичная надпочечниковая недостаточность 1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников 1.1.1. Изолированная 1-НН 1.1.2. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа 1.1.3. Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа 1.2. Туберкулез надпочечников 1.3. Адренолейкодистрофия 1.4. Ятрогенная 1-НН (двусторонняя адреналэктомия) 1.5. Метастатическое и опухолевое поражение надпочечников
1.6. Геморрагический инфаркт надпочечников (ДВС-сивдром, синд ом Уотерхауса-Фридериксена) 1.7. Редкие причины: амилоидоз, грибковые инфекции, сифилис, ВИЧ- комплекс и др. 2. Центральная (гипоталамо-гипофизарная) надпочечниковая недостаточность 2.1. Вторичная НН 2.1.1. Терапия препаратами глюкокортикоидов 2.1.2. В рамках гипопитуитаризма 2.1.3. Изолированный дефицит АКТГ 2.2. Третичная НН (повреждения гипоталамуса различного генеза)
Слабость Гиперпигментация Желудочно-кишечные расстройства Похудание Гипотония Гипогликемии
Кортизол крови 17-ОКС мочи Кортизол мочи АКТГ крови Тест с синактеном ОАК Электролиты крови Глюкоза крови Антитела к 21-гидроксилазе
НЦД по гипотензивному типу Невротические синдромы Эссенциальная артериальная гипотония Заболевания ЖКТ Кожные заболевания
Глюкокортикоиды Заместительная терапия Минералокортикоиды Гидрокортизон Преднизолон Кортизона ацетат Флудрокортизон ДОКСА
Особенности клинической картины вторичного гипокортицизма. Важнейшим патогенетическим отличием 2-НН является отсутствие дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ приводит к недостаточности кортизола и андрогенов, но не затрагивает продукцию альдостерона, секреция которого регулируется системой ренин-ангиотензин-натрий-калий. Поэтому симптоматика 2-НН будет достаточно бедной. Не будет артериальной гипотензии, диспепсических расстройств, пристрастия к соленой пище. Принципиальное отличие 2-НН является отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых. На первый план в клинической картине 2-НН выступают общая слабость, похудание, гипогликемические эпизоды.
Острый гипокортицизм Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) — ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным и/или значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников. Наиболее частые причины: 1. Декомпенсация различных форм ХНН 2. Синдром отмены глюкокортикоидов З. Первично-острая (острейшая) надпочечниковая недостаточность: а) двустороннее кровоизлияние в надпочечники б) адреналэктомия 4. Острая гипофизарная недостаточность 5. Декомпенсация врожденной дисфункции коры надпочечников
Сердечно-сосудистая Желудочно-кишечная Нервно-психическая
Алгоритм лечения ОНН: 1. Не ожидая результатов лабораторных исследований начинается внутривенное введение 2-3 литров физиологического раствора (со скоростью 500 млн час; при коллаптоидном состоянии — струйно), возможно сочетании с 5—10% раствором глюкозы. За первые сутки вводится минимум 4 литра жидкости. Введение калийсодержащих и гипотонических растворов диуретиков противопоказано.
2. 100мг гидрокортизона внутривенно сразу, затем каждые 4-6 часов на протяжении первых суток. Как альтернатива (на время доставки в клинику) - 4 мг дексаметазона внутривенно (или эквиваленная доза преднизолона 40 Мг), с последующим переходом на терапию гидрокортизоном. Параллельно - симптоматическая терапия. З На вторые-третьи сутки, при положительной динамике, доза гидрокортизона уменьшается до 150 — 200 мг/сут (при стабильной гемодинамике вводится внутримышечно). В назначении минералокортикоидов (кортинефф) нет необходимости, пока суточная доза гидрокортизона не будет снижена менее 100 мг/сут.
Клинический синдром, связанный с избытком в организме глюкокортикоидов вследствие их избыточного поступления извне (в виде препаратов) или их избыточной продукции корой надпочечников
Эндогенный гиперкортицизм АКТГ - зависимый (80%): Болезнь Кушинга (85%) микроаденома гипофиза гиперплазия кортикотрофов гипофиза Эктопированный АКТГ- синдром (15%): овсяноклеточный рак легкого (35%) опухоли АПУД-системы карциноид бронхов карциноид тимуса медуллярный рак щитовидной железы
Экзогенный гиперкортицизм длительный прием синтетических глюкокортикоидов ожирение алкоголизм сахарный диабет диэнцефальный синдром хронический гепатит и цирроз печен беременность
АКТГ - независимый (20%): Синдром Кушинга опухоль коры надпочечника (доброкачественная > 50%; злокачественная < 50%) мелкоузловая гиперплазия (редко) крупноузловая гиперплазия (редко)
Тяжелое заболевание гипоталамо - гипофизарной системы, обусловленное повышенной секрецией АКТГ гипофизом вследствие формирования АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза или гиперплазии кортикотрофов в сочетании с повышением порога чувствительности к физиологических концентрациям глюкокортикоидов
Мутация в кортикотрофах гипофиза с последующим формированием моноклональной аденомы гипофиза /гиперплазия кортикотрофов гипофиза и повышением порога чувствительности к физиологическим/ супрафизиологическим концентрациям глюкокортикоидов
Гипокалиемия Экхимозы Остеопороз Мышечная слабость АГ Стрии (красные/пурпурные) Акне Диспластическое ожирение Гирсутизм Матронизм Олигоменорея Генерализованое ожирение НТГ/СД
Кортизол крови Кортизол мочи АКТГ крови Тест с дексаметазоном Электролиты крови Глюкоза крови Нейровизуализация
Суточная экскреция свободного кортизола (с учетом экскреции креатинина) > 300 мкг/сут Суточный ритм секреции АКТГ (при суточной экскреции свободного кортизола от 90 до 300 мкг/сут)- стойко повышенный АКТГ-зависимый; стойко сниженный АКТГ-независимый
Малая дексаметазоновая проба (позволяет отличить экзогенный гиперкортицизм от эндогенного) 1-й день. 8.00ч – кровь на кортизол 23.00 ч – 1 мг дексаметазона 2-й день. 8.00 ч - кровь на кортизол. Норма, функц. гиперкорт.: снижение кортиЗОЛА МЕНЕЕ 50 НМОЛЬ/МЛ
так же как и малая, но доза препарата 16 мг При болезни Кушинга- снижение экскреции свободного кортизола в 2 раза и более При опухолях надпочечника или АКТГ - эктопированном синдроме секреция кортизола не изменяется
МРТ/КТ головы - у 75% пациентов опухоль гипофиза менее 5 мм (могут не визуализироваться) КТ и МРТ надпочечников - диффузное или диффузно-узелковое увеличение обоих надпочечников деформация наличие узелковых образований от 0,5 до 2,0 cм
Рентгенография/КТ/МРТ органов грудной клетки и брюшной полости ( для исключения эктопической продукции АКТГ в легких,поджелудочной железе, кишечнике)
Ингибиторы стероидогенеза : аминоглютетимид ( Мамомит ; Оримитен ) п о 250 мг 2-4 раза в день кетоконазол ( Низорал ) 30 мг/кг/ сут требуется мониторинг активности ферментов печени
Адренолитики (блокируют биосинтез кортикостероидов и вызывают деструкцию кортикальных клеток): хлодитан / митотан / лизодрен Лечение начинают после определения переносимости препарата Контроль за содержанием кортизола в крови и суточной моче не реже 1 раза 14 дней
Аденомэктомия транссфеноидальный доступ (при микроаденоме) трансфронтальный доступ (при макроаденоме)
Адреналэктомия односторонняя как метод, дополняющий лучевую терапию или аденомэктомию двусторонняя как радикальный метод лечения тяжелой формы болезни Кушинга в сочетании с лучевой терапией
Преимущества: быстрый и удобный подход к гипофизу без внешнего повреждения костей свода черепа сохраняется функциональная активность гипоталамуса и зрительного аппарата дает быстрый продолжительный результат
Протоновое облучение гипофиза для радикальной и бескровной (лучевой) аденомэктомии доза 80 - 110 Грей эффективность до 90% cлучаев
Преимущества протонотерапии: возможность локального облучения гипофиза отсутствие повреждения окружающих тканей однократный сеанс облучения возможность повторного через 6 месяцев облучения
Показания к протонотерапии: отказ больного от хирургического лечения наличие соматических противопоказаний к хирургическому методу нерадикальное удаление опухоли / рост опухоли
Противопоказания к протонотерапии : супра - и инфраселярное распространение опухоли предшествующее лучевое воздействие другим методом
1. Хирургическое лечение: а) транссфеноидальная аденомэктомия (самостоятельный метод); б) адреналэктомия (одно– или двустороняя; только в комбинации с лучевой терапией) 2. Лучевая терапия: а) протонотерапия–радиохирургия (самостоятельно или в комбинации с адреналэктомией); б) g–терапия (дополнение к аденомэктомии при неполном удалении опухоли, продолженном росте, атипии клеток и наличии митозов в удаленной аденоме)
Блокаторы стероидогенеза: Аминоглютемиды Кетоконазолы Пара-хлорфенилы Препараты центрального действия
Прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников
