Патологии некоторых эндокринных желез ( гипофиза, щитовидной железы и надпочечников )
Организация эндокринной системы
Гипофиз Передняя доля : Соматотропин Тиреотропин Кортикотропин Фоллитропин Лютропин Пролактин Меланотропин Липотропины Средняя доля : МСГ (меланоцит-стимулирующий гормон) Задняя доля : Вазопрессин (АДГ); окситоцин, поступающие из гипоталамуса Регулируют образование и секрецию гормонов в периферических эндокринных железах Регулирует пигментный обмен, формирование памяти Действуют непосредственно на обмен веществ периферических тканей и органов (гладкой мускулатуры)
Клеточный состав аденогипофиза Соматотрофы составляют почти 50% всего клеточного состава аденогипофиза, продуцируют гормон роста (соматотропный гормон, СТГ) Лактотрофы составляют 15-20% клеток аденогипофиза, продуцируют пролактин (лютеотропный гормон, ЛТГ). Количество лактотрофов может возрасти до 70 % при беременности Кортиколипотрофы составляют 15-20% клеток аденогипофиза, продуцируют кортикотропин (адренокортикотропный гормон, АКТГ) и липотропин Гонадотрофы составляют 3-4% клеток аденогипофиза, продуцируют гонадотропины (ЛГ и ФСГ). Тиротрофы составляют 5% клеток аденогипофиза, продуцируют тиреотропный гормон ( ТТГ) Хромофобы составляют до 20% клеток аденогипофиза, несекреторные клетки
Заболевания, связанные с нарушениями синтеза и секреции СТГ Карликовость Гигантизм Акромегалия Гипофизарный нанизм, или карликовость, развивается чаще всего вследствие мутаций гена СТГ. Нанизм Ларона –дефект рецепторов к СТГ Карликовость африканских пигмеев – нарушение пострецепторной передачи сигнала СТГ
Клиническая картина карликовости. Низкий рост (ниже 130 см у мужчин, ниже 120 см у женщин), слабое развитие мышечной массы, недостаточный подкожно жировой слой, тонкая кожа, отставания полового развития, часто бесплодие, умственное развитие нормальное, психика ювенильная с склонностью к инфантилизму
Диагностика нанизма. Определение базального уровня СТГ в сыворотке крови и моче (при карликовости снижен в 2 и больше раз, желательно определение ритма секреции СТГ, особенно в период сна), а также изучение его секреции в ответ на различные стимуляторы (как минимум 2 стимулирующих теста) Проба с инсулином. Проба с клонидином (клофелином) Проба с L-аргинином. Проба с L- дофа. Проба с глюкагоном. Проба с соматолиберином. Проба с галанином. Определение концентрации ИФР 1 и его основного связывающего белка отражает не только абсолютный уровень СТГ в крови, но и его биологическую активность.
Гигантизм – заболевание, вызванное избытком СТГ в 99% случаев вследствие аденомы гипофиза, сопровождающееся чрезмерным пропорциональном ростом скелета и внутренних органов (рост превышает 200 см у мужчин, 190 см – у женщин ).
Клиническая картина гигантизма. изменение внешнего вида, головная боль, общая слабость, снижение памяти, ухудшение зрения, онемение в руках сухость во рту и жажда (результат контринсулинового действия гормона роста); боли в суставах, ограничение и болезненность движений, снижена трудоспособность почти у всех женщин нарушается менструальный цикл, у 30 % мужчин развивается половая слабость. Нарушаются функции щитовидной, половых желез и надпочечников, возможно развитие сахарного диабета, укорочена продолжительность жизни. Диагноз этого заболевания устанавливается на основании результатов рентгенологических, лабораторных (уровень СТГ), офтальмологических и неврологических исследований, а также при внешнем осмотре пациента.
Акромегалия - диспропорциональный рост костей скелета, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушение различных видов обмена веществ вследствие избытка СТГ после зарастания эпифизарных щелей. Высок риск сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований
Клиническая картина акромегалии. Частота встречаемости признаков: Основные биохимические параметры для диагностики акромегалии включают определение СТГ и ИФР-1
Нарушения образования пролактина Дефицит – гипогалактия Избыток – гиперпролатинемия Гиперпролатинемия – результат самой распространённой аденомы гипофиза – пролактиномы. Сопровождается нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодием, Галактореей у женщин гинекомастией (увеличением грудных желез) и импотенцией у мужчин Метаболическими нарушениями (остеопороз; ожирение; гиперинсулинемия ) Психоэмоциональными нарушениями Лабораторные исследования: концентрация пролактина, дополнительно тиреоидных гормонов и пробы с метоклопрамидом и тиролиберином
Эффекты АКТГ активация стероидогенеза в коре надпочечников стимуляция роста коры надпочечников усиление липолиза в жировой ткани стимуляция секреции инсулина
Болезнь Иценко-Кушинга
Диагностика болезни Иценко- Кушинга повышается уровень АКТГ, кортиколиберина, ПЛ, кортизола (с нарушением суточного ритма), ПГ, ТС у женщин. снижается содержание СТГ, гонадотропинов, кальцитонина, тестостерона у мужчин, эстрадиола у женщин. повышение других пептидов, производных ПОМК. Определение b- и g- липотрофина используется для дифференциальной диагностики. повышения свободных 17-оксикортикостероидов в крови и моче (имеет ограничения) пробы с дексаметазоном и метопироном, лизин-вазопрессином, кортиколиберином снижение количества общего белка, альбуминов, глобулинов, гипокалиемия, гипернатриемия, гиперфосфатемия и гиперкальциемия. Повышается содержание ХС, нередко глюкозы, изменяется толерантность к глюкозе. Отмечается повышение активности щелочной фосфатазы, трансаминаз полиурия, протеинурия, глюкозурия
Эффекты ТТГ стимуляция всех стадий синтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе усиление синтеза белков, фосфолипидов, нуклеиновых кислот активация роста тиреоидных клеток Аденомы из клеток, секретирующих тиреотропин, составляют менее 1% от всех гипофизарных опухолей; протекают в форме тиреотоксикоза
ФСГ: стимуляция роста и развития фолликул; стимуляция стероидогенеза ЛГ: стимуляция роста и овуляции фолликула с образованием жёлтого тела; активация синтеза прогестерона стимуляция синтеза тестостерона Эффекты гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ)
Снижение секреции ГТГ приводит к гипогонадизму. Гипогонадотропный гипогонадизм может быть следствием уменьшения одного или одновременно обоих ГТГ, что проявляется большим спектром клинических симптомов (недоразвитием наружных и/или внутренних половых органов, вторичных половых признаков, расстройством жирового и белкового обмена (ожирением или кахексией), изменениями костной системы, сердечно-сосудистыми нарушениями). Избыток ГТГ встречается реже, ведёт к преждевременному половому развитию или является следствием гипогонадизма Диагностика: измерение уровня гонадотропинов, гонадолиберина и половых гормонов в крови стимуляционная проба с гонадолиберином анализ спермы
Пангипопитуитари́зм (болезнь Симмондса, синдром Шиена) — состояние, сопровождающееся снижением синтеза всех гипофизарных гормонов с последующим развитием клинической картины гипотиреоза, гипокортицизма и гипогонадизма различной степени выраженности вплоть до развития комы, а также уменьшением продукции гормона роста (СТГ) и пролактина. Наблюдаются разнообразные нейровегетативные проявления на фоне резкого снижения массы тела и нарушений других функций организма Диагностика Определяется снижение секреции гонадотропинов, СТГ, пролактина, ТТГ, АКТГ. В сомнительных случаях используют функциональные нагрузочные тесты, имеющие диагностическую значимость только в тех случаях, когда патологическим процессом разрушено около 75% железистой ткани аденогипофиза
Гормоны задней доли гипофиза
Клиническая картина. Полиурия (от 2,8 до 20 л в сутки), полидипсия и связанное с ними нарушение сна. Моча обесцвечена, не содержит никаких патологических элементов, имеет низкую плотность (1,001 до 1,003). Гипернатриемия (более 155 ммоль/л); сухость кожи; снижение потоотделения; дегидратация организма. При хроническом течении присоединяются нарушения функции ЖКТ, снижение психической и умственной активности. Несахарный диабет – нарушение синтеза, секреции или транспорта АДГ
Диагностика: Измерение суточного диуреза Анализ мочи Определение глюкозы в крови и моче Пробы с ограничением потребления жидкости в течение 8 ч; с нагрузкой поваренной солью; с экзогенным вазопрессином; с диуретическими средствами Определение вазопрессина громоздко и дорого
Синдром избыточной или нерегулируемой секреции вазопрессина (синдром Пархона) – сравнительно редкое заболевание, для которого характерна избыточная секреция вазопрессина, несмотря на снижение онкотического и осмотического давления плазмы крови и гипонатриемию. Симптомы: олигурия, увеличение массы тела, периферические отеки. Сонливость, апатия, дезориентация, психоз, спазмы мышц, отсутствие аппетита, тошнота, понижение температуры тела, арефлексия. При дальнейшем снижении содержания натрия в крови наступает кома и смерть. Гипонатриемия (ниже 120 ммоль/л).
Лабораторные исследования: • биохимический анализ крови (определение уровня Na+, К+, Cl-); • определение осмоляльности крови; • определение осмоляльности мочи; • общий анализ крови; • общий анализ мочи; • определение уровня холестерина, общего белка, креатинина, кальция сыворотки крови; • определение уровня гормонов в крови (ТТГ, свободного Т4, альдостерона).
Нарушения выработки окситоцина Недостаток ведёт к снижению родовой и лактационной активности, а также к нарушению социального поведения Недостаточность окситоцина сопровождает развитие ряда патологий: аутизм, депрессии Избыток провоцирует выкидыши гиперсоциальность
Клеточный состав щитовидной железы Фолликулярные клетки (эпителиальные клетки, формирующие замкнутое образование округлой формы – фолликул, заполненный коллоидом, основной компонент которого представлен тиреоглобулином): А-клетки (тироциты) являются преобладающими, их функции — синтез тироксина и трийодтиронина. В-клетки способны трансформироваться в А-клетки, синтезируют серотонин Парафолликулярные клетки (С-клетки) - источники кальцитонина и кокальцигенина
Эффекты тиреоидных гормонов
Проявления гипер - и гипо тиреоза
Этиология гипертиреоза
Болезнь фон Базедова ( Грейвса, Парри, Флаяни ) — системное мультиорганное аутоиммунное расстройство, основными проявлениями которого являются диффузный токсический зоб (то есть сочетание выраженных гипертироза и гиперплазии щитовидной железы), а также офтальмопатия и миокардиодистрофия. Аутоиммунный процесс развивается против компонентов тироцитарного рецептора ТТГ у генетически предрасположенных субьектов. Наряду с тиростимулирующими аутоантителами в крови больных обнаружены аутоантитела, стимулирующие рост щитовидной железы. Большое клиническое значение имеет тот факт, что при болезни фон Базедова аутоаллергия не ограничивается тиреоидными мишенями, а затрагивает другие органы и ткани.
Тиреотоксикоз (гиперфункция) — клиническое состояние, характеризующееся стойким повышением уровня тиреоидных гормонов в крови, что приводит к ускорению всех метаболических процессов в организме. Классическими симптомами тереотоксикоза являются: раздражительность и вспыльчивость; снижение массы тела (при повышенном аппетите); учащенное сердцебиение (иногда с нарушением ритма); нарушение сна; постоянная потливость; повышенная температура тела. зобофикация (диффузный или узловой зоб)
Причины: Деструкция тироцитов : аутоиммунный тиреоидит ; перенесенная операция на щитовидной железе — струмэктомия ; лечение токсического зоба радиоактивным йодом и ионизирующее облучение щитовидной железы ( пострадиационный гипотиреоз); опухоли, острые и хронические инфекции щитовидной железы ( тиреоидит, абсцесс, туберкулез, актиномикоз) Без разрушения тироцитов : недостаточное поступление йода в организм с пищей (эндемический зоб и кретинизм); воздействие некоторых лекарств; врожденная гипоплазия (уменьшение) и аплазия щитовидной железы; наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов; йодная миксидема Внежелезистый гипотиреоз (синдром Рефетова ) –системная резистентность к тиреоидным гормонам Гипотиреоз
наиболее частая причина гипотиреоза. Имеется лимфоидная инфильтрация железы и клинические, равно как и морфологические, проявления её воспаления. Аутоантитела носят не антирецепторный характер, как при Базедовой болезни, а направлены против белка-переносчика йода, тиреопероксидазы, тиреоглобулина, других коллоидных и цитозольных аутоантигенов. Соответственно, и явления иммунологической стимуляции роста и функции железы отсутствуют, а имеется общее развитие процесса в сторону прогрессирующей деструкции железы и в перспективе — гипотироза Аутоиммунный тиреоидит Хасимото -
Клиническая картина гипотиреоза вялость, сонливость; ухудшение памяти, внимания, мыслительной деятельности; непереносимость холода и жары; сухость кожи, выпадение волос; отечность; прибавка в весе; запоры; у женщин — нарушение менструаций, у мужчин — снижение потенции и сексуального влечения.
Эндемический зоб — наиболее распространенное увеличение щитовидной железы, связанное с дефицитом йода в среде обитания ( горные районы: Альпы, Анды, Кордильеры, Гималаи, Нагорный Дагестан, Саяны, Папуа, Карпаты, Тянь-Шань) и внутриконтинентальные территории (район Великих Озёр, Полесье, часть Сибири, Средней Азии) или резкого снижения его поступления в железу ( Мозамбик, Колумбия, Чили) эутиреоидный – когда щитовидная железа увеличена в размерах, но уровень гормонов сохраняется в пределах нормы, гипотиреоидный – в сочетании с гипотиреозом, пониженной функцией щитовидной железы, гипертиреоидный – в сочетании с повышенной работой щитовидной железы (встречается достаточно редко).
Кретинизм (синдром Фагге ) — ранняя, часто врождённая, форма гипотиреоза с выраженным нарушением психо -интеллектуального развития. Протекает, как правило, с компенсаторной гиперплазией щитовидной железы и многими общими проявлениями гипотиреоза, но многие проявления необратимы или устойчивы к лечению. Резкое отставание в росте, слабоумие глубокое, психоэмоциональная сфера с преобладанием негативных эмоций
Микседема (синдром Галла) — поздняя форма приобретенного гипотиреоза у подростков и взрослых. Рассматривается как крайняя, клинически выраженная форма гипотиреоза. Характеризуется плохим аппетитом, запорами, интолерантностью к холоду, ожирением и гиперхолестеринемией, заторможенностью реакций, медлительностью, апатией, депрессиями, снижением интеллекта, задержкой натрия и воды в организме, замедлением распада ГАГ, что способствуют слизистому отёку. Часто отмечается гипотермия, брадикардия, снижение АД.
Нарушения ростовых процессов в щитовидной железе Гипоплазия железы вплоть до ее атрофии Гиперплазия железы (диффузный токсический зоб при болезни фон Базедова, гипотироидный при микседеме или «простой нетоксический» зоб – без гипертиреоза) Причина нетоксической гиперплазии - в большинстве случаев доброкачественные аденомы, реже (менее 1 %) злокачественные карциномы, развивающиеся вследствие радиационного воздействия.
Исследование содержания в крови свободных/связанных форм гормонов T 3 и T 4 и ТТГ. При гипотиреозе отмечается пониженное содержание гормонов щитовидной железы в крови, уровень ТТГ может быть как повышен, так и понижен; при гипертиреозе – наоборот. Определение уровня тироксинсвязывающего глобулина при гипотиреозе Определение антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) в плазме крови. Определение уровня тиреоглобулина – маркера новообразований определение экскреции йода с мочой для выявления связи заболевания йододефицитом. биохимический анализ крови — при гипотиреозе отмечается повышение уровня холестерина и других липидов. Диагностика нарушений функций щитовидной железы
Патологии надпочечников
Корковое вещество состоит из: клубочковой зоны, которая вырабатывает минералокортикоиды и регулируется ангиотензином II и АКТГ пучковой зоны, которая вырабатывает глюкортикоиды и регулируется исключительно АКТГ сетчатой зоны, которая вырабатывает андрогены и регулируется АКТГ, гонадотропинов, пролактина и нейротензина Мозговое вещество — параганглий, состоящий из хромаффинных клеток, продуцирующих катехоламины в ответ на симпатический нервный сигнал
Минералокортикоиды, в основном — альдостерон и дезоксикортикостерон, важнейшие регуляторы калий-натриевого гомеостаза и объема внеклеточной жидкости. Их мишени, главным образом, - почки, а также ЖКТ, потовые и слюнные железы. Гормоны стимулируют задержку натрия и воды и экскрецию калия и водорода. Глюкокортикоиды (кортизол и в меньшей степени — кортикостерон и кортизон) в большинстве тканей, кроме печени, способствуют катаболизму белков и липидов, понижают использование глюкозы в инсулинозависимых клетках. Одновременно в печени они стимулируют синтез глюкозы и гликогена, захват аминокислот, синтез ряда белков и использование жирных кислот. В органах с инсулиннезависимыми транспортёрами глюкозы (ЦНС, сердце) увеличивают потребление глюкозы. Оказывают противовоспалительное и иммуносупрессорное действие. Андрогены сетчатой зоны участвуют в регуляции половых функций, стрессе и контроле анаболических процессов.
Нарушения функций коры надпочечников Тотальный гиперкортицизм : синдром Иценко– Кушинга ( первичный гиперкортицизм (15-30%) – результат опухоли клеток коры надпочечников – глюкостеромы ) Парциальный гиперкортицизм – болезнь Конна (первичный гиперальдостеронизм – результат опухоли клеток, синтезирующих минералокортикоиды – альдостеромы ) Парциальный гиперкортицизм – адрено -генитальные синдромы (первичный гиперандрогенизм – результат опухоли клеток, синтезирующих андрогены – андростеромы ) Тотальный гипокортицизм : Болезнь Аддисона
Нарушения при тотальном гиперкортицизме Липидный обмен: гиперлипопротеинемия ІІ типа, «ц ентральное » ожирение Углеводный обмен: гипергликемия, глюкозурия, полиурия и полидипсия, осложнённые кетозом или гиперинсулинизм с НТГ, ожирением и ранним атеросклерозом Белковый обмен: усиление катаболизма в мышцах, коже, соединительной ткани, костях, лимфоидных органах. Остеопороз; багровые стрии ; отёки; повышение артериального кровяного давления; гирсутизм, маскулинизация и аменорея у женщин, снижение либидо и импотенция у мужчин; поведение « Карлсона, который живёт на крыше»
Синдром Конна сопровождается усиленной задержкой натрия и воды, а также потерей калия и водорода почками. Повышается артериальное кровяное давление. Развиваются мышечная слабость, прострация, полиурия, НТГ. Адрено-генитальные синдромы проявляются гиперандрогенизмом: гирсутизм, олигоменорея, угри и вирилизация (маскулинизация)
Комбинированные проявления парциального гипо-и гиперкортицизма Врождённая гиперплазия коры надпочечников (или врождённый адреногенитальный синдром, ВДКН ) связана с различными мутациями, снижающими активность ферментов стероидогенеза в надпочечниках. Клинически проявляются 2 синдрома — гиперандрогенизм и гипокортицизм, причем последний — преимущественно в форме первичного гипоальдостеронизма. С рождения отмечаются признаки псевдогермафродитизма, гиперпигментация кожи — слабость, полиурия, гипотония мышц, гипотензия, потеря веса, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, ацидоз, срыгивания и фонтанирующая рвота, позднее — тяга к солёной пище
Этиология болезни Аддисона чаще всего (в 80 % случаев) является аутоаллергической, реже – туберкулёзной. Недостаток альдостерона ведёт к потере натрия и хлоридов, обезвоживанию, гиперкалиемиия, гипотензии, а глюкокортикоидов - гипогликемии, слабости, утомляемости, сонливости, анорексии, компенсаторный избыток АКТГ и ПОМК - к гиперпигментации кожи и слизистых .
Эффекты адреналина
Нарушения функций мозгового слоя надпочечников Гиперфункция – феохромоцитома Гипофункция - первичная вегетативная адреномедуллярная дисфункция
Феохромоцитома - доброкачественная гормонообразующая опухоль мозгового вещества надпочечников (в 10% — злокачественная — феохромобластома ) Клинические признаки : приступы гипертензии сердцебиения, тахиаритмии, лихорадки, затем — профузного потения, может сопровождаться тревогой, страхом, головными болями и болью в груди, пояснице, животе. Зрачки расширены, бывают диплопия и временное ухудшение зрения. Основной обмен повышен. Гипергликемия, избыток жирных кислот и калия, метаболический ацидоз, обмороки, миокардиодистрофия, запоры, атония кишечника. Больные худеют.
Адреномедуллярная недостаточность Клиническая картина: брадикардия, артериальная гипотония, гипогликемия, гипергидроз, затруднение дыхания, головокружение, склонность к развитию обмороков, метеоропатии, нарушение адаптации системы кровообращения к переходу тела в вертикальное положение — ортостатический коллапс.
Диагностика патологий надпочечников свободный кортизол АКТГ альдостерон активность ренина плазмы маркеры ВДКН (11-дезоксикортизол и 17-оксипрогестерон) андрогены (ТС, ДЭА и андростендион ) Транскортин Стимулирующие тесты ( инсулинотолерантный, синактеновый, метирапоновый, АКТГ) Антитела к 21-гидроксилазе Концентрация ионов натрия и калия Катехоламины в крови и продукты их деградации в моче.
