Ростовский государственный медицинский университет, кафедра пропедевтики внутренних болезней,
В подавляющем большинстве случаев пациенты, у которых в дальнейшем обнаруживаются эндокринные заболевания, обращаются не к эндокринологу, а к врачам других специальностей. Обследование пациента ведется согласно канонам внутренней медицины и, при необходимости, заканчивается лабораторными и инструментальными исследованиями.
Расспрос Осмотр Пальпация Перкуссия Аускультация Лабораторный методы Инструментальные методы
Жалобы больных, страдающих эндокринными заболеваниями могут быть разнообразны и не специфичны Трудно, назвать органы и системы, нарушение функций которых не встречалось бы при эндокринных заболеваниях
Сердечно –сосудистая система : Симптомы тиреотоксикоза : Усиленные сердцебиения Повышение АД (Артериальная гипертензия) Лихорадка Симптомы гипотиреоза: Брадикардия Понижение АД (Артериальная гипотония) Гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, феохромоцитома, диабетическая нефропатия : Понижение АД (Артериальная гипертензия)
Изменение со стороны сердечно – сосудистой системы обусловлены: Повышением чувствительности к действию КА и токсическое действие Т3, Т4 при тиреотоксикозе Снижением чувствительности к КА при гипотиреозе, что влияет на сердечный выброс и тонус сосудов, проводящую систему сердца Избыток тиреоидных гормонов нарушает процессы окисления и фосфорелирования на уровне тканевого дыхания. Следствием этого является повышенная теплопродукция –лихорадка
При гиперальдостеронизме избыток альдостерона вызывает повышение реабсорбции натрия в почках, увеличение ОЦК, отек сосудистой стенки и её повышенную чувствительность к прессорному влиянию КА При Болезни Иценко –Кушинга (первичное повышение секреции АКТГ гипофизом) и Синдроме Иценко –Кушинга (опухоль коры надпочечников) повышению уровня кортизола, задержке натрия в организме, повышению тонуса сосудов Феохромоцитома надпочечника секретирует адреналин и норадреналин, что повышает МОК и ОПСС Причиной АГ при СД является диабетическая нефропатия (гломерулослероз)
Система пищеварения: Повышенный аппетит при тиреотоксикозе (за счет гиперметаболизма), при СД ( абсолютная или относительная недостаточность Ins нарушает утилизацию глюкозы с развитием дефицита энергии ) Тошнота, рвота, диарея или гипердефекация при диабетическом кетоацидозе (раздражение кетоновыми телами СОЖКТ), при гипокортицизме появление желудочных симптомов связано с повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника, при тиреотоксикозе с усилением моторной функции кишечника Дисфагия при наличии большого зоба Запоры при гипотиреозе, гиерпаратиреозе, гипральдостеронизме в следствие нарушения моторной функции кишечника
Мочевыделительная система: Полиурия при сахарном диабете (за счет осмотического диуреза при гипергликемии), при несахарном диабете (при дефиците вазопрессина наблюдается снижение реабсорбции воды в почечных канальцах) Недержание мочи или её задержка при гастроинтестинальной форме диабетической полинейропатии с нарушением тонуса МВП
Репродуктивная система: Снижение либидо Эректильная дисфункция Аменорея Метроррагии Гинекомастия Гигантомастия Лакторея, не связанная с лактацией Причины: нарушение выработки, регуляции половых гормонов, ЛГ, ФСГ, пролактина, развитие диабетичесской автономной полинейропатии
Опорно –двигательный аппарат Нарушения роста у детей (резкое отставание или наоборот ускорение) –недостаток либо избыток СТГ Укрупнение мягких тканей лица, увеличение кистей и стоп при акромегалии (избыток СТГ у взрослых) Боли в позвоночнике, переломы лучевой кости, шейки бедра, позвоночника вследствие ускорение разрушения кости остеокластами или замедления образования кости остеобластами Миастения при тиреотоксикозе и гипотиреозе (разобщения окислительного фосфорелирования и дыхания с дефицитом энергии), при гиперкортицизме вследствие нарушения обмена электролитов
Центральная и периферическая нервная система: Головные боли вследствие повышения АД, давления растущей опухоли гипофиза на твердую мозговую оболочку Выпадение боковых полей зрения при аденоме гипофиза со сдавлением перекреста зрительных нервов Судорожный сидром при гипопаратиреозе, гипогликемии Депрессии и психозы с галлюцинациями, параноидное поведение, деменция Полинейропатия – поражение периферической и автономной нервной системы при сахарном диабете Повышенная жажда вследствие гиповолемии при несахарном диабете, нарушении осмолярности при сахарном диабете
Несмотря на то, что большинство эндокринопатий верифицируется лабораторно или инструментальными методами, доминирующее значение имеют данные анамнеза и физического исследования
Наследственная предрасположенность (сахарный и несахарный диабет, ДТЗ, гипотиреоз, ожирение) Туберкулез (недостаточность коры надпочечников) Аутоиммунные заболевания (сахарный диабет, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, тиреотоксикоз на фоне аутоиммунногог тиреоидита) Перенесенный инфекционный эксцесс –ангина, пневмония, ОРВИ (тиреоидиты)
Пренесенные оперативные вмешательства (субтотальная резекция щитовидной железы, экстирпация матки с придатками, адреналэктомия) Облучение головы и шеи (ликвидаторы ЧАЭС, облучение по поводу онкопатологии, прием радиоактивного йода) Проживание на территории йоддефицита Черепно –мозговые травмы, нейроинфекции (патология гипофиза)
Эндокринная офтальмопатия: выпячивание глаз: слезотечение, светобоязнь, Симптом Грефе (при взгляде вниз между верхним веком и радужкой появляется участок склеры), Симптом Кохера (при взгляде вверх между нижним веком и радужкой появляется полоска склеры), Симптом Мебиуса (нарушение конвергенции глазных яблок), Симптом Дельримпля (при взгляде прямо выявляется полоска склеры между верхним веком и радужкой)
Степени увеличения щитовидной железы (ВОЗ, 1992) Зоб – увеличение щитовидной железы 0 – я степень – зоб не пальпируется и невиден 1 – я степень – размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, но не виден 2 – я степень – Зоб пальпируется и виден на глаз
Маскообразное, амимичное лицо с огрубевшими чертами лица Симптом Хертога (выпадение волос наружной части бровей) Увеличение языка (отпечатки зубов на боковой поверхности языка) Выпадение и ломкость волос на голове
При акромегалии увеличение размера носа, губ, ушей и т.д. Развитие акромегалии: Одна и та же больная слева в возрасте до 32 лет, справа в возрасте 35 лет (увеличение и утолщение носа, глаза кажутся глубоко посаженными из –за выступающих надбровных дуг)
Ожирение лица (лунообразное) при синдроме или болезни Иценко –Кушинга Фотография из паспорта, сделанная 9 месяцами ранее та же больная
При акромегалии увеличение нижней челюсти – прогнатия, нижний и верхний ряд зубов не покрывают друг друга, что ведет к затруднению жевания
Стрии –сине –багровые полосы растяжения при гиперкортицизме на боковой поверхности живота, бедер, подмышечной области Появляются вследствие истончения кожи и быстрого отложения жира, а также снижения синтеза коллагена, что приводит к просвечиванию капилляров
Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек с повышенным отложением мелатонина при хронической надпочечниковой недостаточности Коричневая пигментация борозд на ладони у больного Аддисоновой болезнью
Гирсутиизм –появление волос в андрогензависимых зонах у женщин ( Проявления гирсутизма на лице: появление усов, бороды, бакенбардов)
Проявления гирсутизма: повышенное оволосение рук, зоны ареол, белой линии живота, внутренней поверхности бедер Гирсутизм наблюдается при избытке мужских половых гормонов при избыточной их продукции надпочечниками, яичниками
Гинекомастия –увеличение размеров грудной железы у мужчин Встречается при изменении нормального соотношения эстрогенов и тестостерона у больных циррозом печени, при наличии опухолей секретирующих эстрогены, при применении эстрогенов для лечения рака предстательной железы, акромегалии, хромофобных опухолях гипофиза, евнухоидизме
Наружные половые органы девочки с женским пседогермафродитизмом (Внешне: клитор увеличивается, напоминает половой член) Наружные половые органы у больного, страдающего адипозогенитальной дистрофией (характеризуется отложением жира по женскому типу, гипоплазией гонад и наружных гениталий)
Девушка карликового роста гипофизарного происхождения Отставание в росте с 1 -2 лет жизни Тело пропорционально Генитальная гипоплазия Волосы растут только на голове В умственном отношении развиваются нормально Рост не превышает 80 -130 см – нанизм
Гигантизм гипофизарная форма начинается в детстве (усиленный рост с 12 лет) Лоб развит, челюсти меньше (треугольный череп) Пышные волосы на голове, на теле мало выражены Гипогонадизм с импотенцией Относительная умственная слабость Рост более 190см (более 205см) Размах рук превышает длину тела Размеры верхней половины тела меньше нижней половины Выпадение боковых полей зрения в следствие битемпоральной гемианопсии
Церебральное -касается всего тела (ожирение лица, груди, толстый слой брюшины свисает в виде предника, чуть ли не достигая коленей, на ногах жировая подушка образует складки) Фрелиха –разновидность гипотялямического ожирения с отложением жира в форме пояса сочетается с дистрофией гонад Кушингоидное ожирение –лунообразное лицо, жировой горб над 7м шейным позвонком, ожирение верхней и средней частей живота
Ожирение –избыточное отложение жира в подкожной клетчатке, брюшной полости с развитием жировой дистрофии органов и тканей Слева на право: церебральное ожирение, тип Фрейлиха, тип Кушинга
Гипотиреоидное - равномерное распространение ожирения по всему телу, кожа более плотной консистенции чем при др.формах ожирения Гипоовариальное - отложение жира в области веретел, таза, ягодичной области Липодистрофический тип (Болезнь Симонса) – резко похудевшее лицо в контрасте с сильно ожиревшей ягодичной областью
Ожирение при Гипотиреозе, Гиповаризме Липодистрофии
ИМТ = вес (кг) / рост (м 2 ) Недостаточная масса тела ИМТ < 1 8,5 Норма ИМТ 18,5 –24,9 Избыточная масса тела ИМТ 25,0 –29,9 Ожирение I ИМТ 30,0 –34,9 II ИМТ 35,0 –39,9 III ИМТ > 40
Окружность талии (измеряют в конце выдоха, располагая измерительную ленту на середине расстояния между гребнями подвздошных костей и краем реберных дуг ) Избыток висцерального жира при ОТ мужчины > 94 см (ранее 102 см) ОТ женщины > 8 0 см (ранее 88 см) Соотношение ОТ/ОБ ( измерить ОТ в самом узком месте, ОБ в самом широком месте, разделить ОТ на ОБ) ОТ/ОБ >1 – М, ОТ/ОБ > 0,85 – Ж
нарушение питания с понижением веса ниже нормы прежде всего за счет жировых отложений в подкожной клетчатке и брюшной полости, атрофией мышечной ткани, уменьшением размеров внутренних органов, развитием нарушений белкового, углеводного, водно – солевого обмена
Снижение веса при эндокринных заболеваниях возможно из – за гиперметаболизма при гиперфункции щитовидной железы у больных ДТЗ При пониженной выработке всех гормонов передней доли гипофиза (болезнь Симмондса или гипофизарная кахексия) причиной являются послеродовые кровотечения, травмы головы с переломом костей черепа, нейроинфекции, ревматизм, синуситы, туберкулез
Резкое истощение, остаются одна кожа да кости, отмечается старческий вид больных. Особенно лица, отсутствие волос на лице у мужчин, часто выпадают волосы на лобке и подмышечной впадине, кожа сухая, матовая, потерявшая тургор, морщинистая
«Я знаю, что вид обнаженного тела вызывает отвращение, но я хочу, чтобы люди знали об опасности анорексии». Изабель Каро, 27 лет. Вес 31кг Нервная анорексия, как и при болезни Симмондса в основе гипофункция аденогипофиза, заболевание начинается в подростковом возрасте, провоцирующий фактор –психологический конфликт
щитовидной железы опухолей надпочечников (аденомы коры надпочечников или хромафинной опухоли мозгового вещества) при ощупывании живота Яичек для исключения диагноза крипторхизма По ходу брюшного отдела аорты иногда пальпируются хромаффиномы (параганглиомы) Снижение пульсации на артериях стопы может быть при атеросклерозе на фоне сахарного диабета
Зоб – увеличение щитовидной железы 0 – я степень – зоб не пальпируется и невиден 1 – я степень – размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, но не виден 2 – я – Зоб пальпируется и виден на глаз
Эндокринные железы, расположенные в полости тела –при обычных обстоятельствах –не поддаются обычному физикальному обследованию. Перкуторно можно определить при загрудинном расположении зоба притупление над грудиной Эндокринные заболевания, которые сопровождаются артериальной гипертензией могут привести к гипертрофии миокарда со смещением границ сердца При акромегалии перкуторно может быть выявлены явления спланхномегалии
Акустические феномены над эндокринными железами почти никогда не выслушиваются Единственное исключение: дующий систолический шум над гиперфункционирующей щитовидной железой при диффузном токсическом зобе При атеросклерозе аорты при сахарном диабете может быть выслушан над ней систолический шум Систолические шумы могут наблюдаться над артериями при их атеросклерозе у больных сахарным диабетом
Радиоимунный : гормонам (С-пептиду, ТТГ, АКТГ, АДГ, др.), циркулирующим в крови, присущи антигенные свойства. При применении специальных иммунных сывороток, содержащих стандартный гормон, меченный изотопом, возникает конкуренция между определяемым и стандартным гормоном, в результате чего определяемый гормон вытесняет стандартный гормон из комплекса антиген –антитело. По возникающим изменениям радиоактивности можно судить о концентрации определяемого гормона Иммуноферментный
уровня экскреции с мочой 17 –оксикетостероидов и 17 –кетостероидов для диагностики синдрома Иценко –Кушинга и хронической надпочечной недостаточности глюкозы крови при сахарном диабете кальция и фосфора крови при поражении околощитовидных желез Натрия и калия для получения представления о минералокортикоидной функции надпочечников
α – и β – цепи (21 и 30 АК остатков), связаны S – S мостиками между остатками Цис в положениях А7 - В7 и А20 –В19. Проинсулин переходит в Ins при отщеплении С-пептида. С – пептид в меньшей степени разрушается печенью и может быть использован как косвенный маркер инсулин –секретирующей способности п оджелудочной железы.
Позволяет судить об инсулиносекретирующей способности островкового аппарата ПЖ. Уровень натощак – менее 0,4 нмоль/л, с высокой вероятностью свидетельствует о манифестации СД1 и абсолютной недостаточности инсулина. С –пептид более 1 нормы свидетельство гиперинсулинемии и относительной инсулиновой недостаточности, которая наблюдается при СД2 типа
В норме до 6% Позволяет оценить качество компенсации СД на протяжении предшествовавших 110-120 дней. Уровень HHbA 1 рекомендуется исследовать каждые 3 месяца.
Нагрузка глюкозой: для взрослых –75 г глюкозы в 300 мл воды; выпить в течение 3 –5 минут; для детей –1,75 г глюкозы / кг веса в 300 мл воды; выпить в течение 3 –5 минут; гестационный СД – ГТТ на 24 –28 с 50 г глюкозы, при (-) результате ГТТ повторяют на 32 –34 неделе гестации со 100 г.
Ультразвуковая диагностика щитовидной железы, надпочечников, яичников Радиоизотопная диагностика Сцинтиграфия: радиоактивный йод 131 вводят в/в, в виде раствора или капсулы перорально, с последующей фиксацией поглощения йода щитовидной железой. Применяют для диагностики гиперфункции щитовидной железы и дифференциальной диагностики ДТЗ и аденомы Пламера Термография : при тиреотоксикозе с подозрением на рак щитовидной железы выявляют участки более интенсивного инфракрасного излучения Рентгенологическое исследование
При Рг исследовании видны только те железы, поглотительная способность которых в отношении Рг лучей отличается от окружающих тканей Загрудинный зоб –дает тень на Рг и при его объемности, смещение дыхательного горла На Рг черепа в боковой проекции видно турецкое седло. По его размерам судят о величине гипофиза Тень на Рг в области верхнего полюса почки м.б. при опухоли надпочечника. Для уточнения, связана ли опухоль с почкой или надпочечником выполняется КТ, МРТ органов брюшной полости Гормоны влияют на костную систему: применяется Рг для оценки состояния и развития костного скелета. Роимер: при акромегалии – расширение турецкого седла, сильно развиты лобные пазухи, верхний край глазницы выступает вперед, скуловая кость увеличена, кости черепа утолщены При эндокринной патологии часто развивается остеопороз
Преобладание процессов разрушения костной ткани над костеобразованием приводит к остеопорозу – уменьшению плотности костной ткани. Что сопровождается повышенным риском переломов Остеопороз при синдроме Кушинга
