Понятие о пальпации. Понятие о перкуссии. Понятие об аускультации. Клиническая топография.
palpatio; лат. поглаживание, ощупывание. метод диагностического исследования путем ощупывания определенной части тела; основан на тактильной, температурной, стереометрической и других видах чувствительности кожи ладоней.
Метод пальпации проводится наряду с осмотром, при исследовании кожи и местном осмотре. Пальпацию всегда используют при исследовании внутренних органов, обычно вслед за осмотром. Проводят пальпацию одной или обеими руками, положив кисти ладонной поверхностью полностью (плашмя) на кожу исследуемого участка тела больного. Мышцы пальпирующей кисти должны быть расслаблены, а ощупывающие движения легкими, плавными и осторожными
Поверхностная скользящая или ориентировочная. Глубокая ( palpatio рrofunda ). Проникающая ( palpatio рenetrans ). Баллотирующая ( толчкообразная). Бимануальная ( palpatio bimanualis ). Методическая (по Образцову –Стражеско). Рентгеновская.
Кожу пальпируют поглаживанием, слегка соприкасаясь с ней ладонями, а подлежащие ткани ощупывают путем скольжения по их поверхности пальцами пальпирующей руки вместе с кожей исследуемого участка, при этом слегка надавливают на исследуемую ткань.
Для определения толщины, плотности и эластичности кожи, ее захватывают в складку между большим и указательным пальцами. Аналогичный прием применяют также при исследовании подкожной жировой клетчатки, скелетных мышц и увеличенных лимфатических узлов
исследование кожи, подкожной жировой клетчатки, периферических (подкожных) лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез, мышц, костей, суставов, периферических артерий, грудной клетки и передней брюшной стенки.
1 — околоушные; 2 — задний поднижнечелюстной; 3 — подподбородочный; 4 — передние поднижнечелюстные; 5 — надключичный; 6 — поверхностные шейные; 7 — затылочные.
Подбородочных Передних подчелюстных
Задних подчелюстных Околоушных
Заднешейных Переднешейных
Надключичных Подключичных Пальпация лимфатических узлов
Исходное положение Пальпация подмышечных лимфатических узлов Выполнение приема
Ощупывание перешейка Правой боковой доли
Пальпация щитовидной железы
Височных Сонной
Плечевой Подмышечной Подключичной
Подколенной Бедренной
Тыла стопы Задней большеберцовой
Выявление: c ердечного толчка (слева); систолического дрожания над аортой и легочной артерией( справа).
Выявление: загрудинной пульсации (слева), эпигастральной пульсации (справа).
В переднезаднем направлении Поперечном направлении
В разработку данного метода наибольший вклад внесли Ф. Гленар ( Glenard F., 1885) В. П. Образцов (1887) Ф. О. Гаусман (1910) Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.
В пальпации участвуют преимущественно пальцы, которыми оказывают давление на переднюю брюшную стенку с целью проникновения в глубину брюшной полости и ощупывания исследуемых органов. Большой палец кисти в глубокой пальпации в большинстве случаев участия не принимает. Глубокую пальпацию некоторых отделов толстой кишки, печени, селезенки и почек проводят с участием обеих кистей –это бимануальная пальпация
Бимануальная пальпация печени
При скоплении в брюшной полости большого количества свободной жидкости (асцит) для ощупывания печени, селезенки и почек используют специальный прием - баллотирование - на соответствующий участок брюшной стенки кладут три-четыре пальца правой руки и совершают ими несколько быстрых толчков, пытаясь привести в движение погруженный в жидкость орган.
Асцит
Применяют для обнаружения локальной болезненности в проекции органов, недоступных для ощупывания Сущность данного метода состоит в том, что кончиком пальца (или двух-трех пальцев) сильно надавливают на исследуемый участок тела.
Положение больного во время пальпации должно соответствовать целям исследования и обеспечивать наилучший доступ к ощупываемому органу: стоя, лежа на спине или на боку. Врач проводит пальпацию с учетом топографической анатомии, соблюдая определенную последовательность исследования и применяя различные методы ощупывания
Пальпация позволяет определить : локализацию, размеры, форму исследуемого органа или иного образования, характер их поверхности, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), взаимоотношения с окружающими органами и тканями, наличие болезненности в пальпируемой области (со слов больного, по изменению выражения его лица, наличию мышечного напряжения в месте пальпации или по рефлекторным движениям).
Метод перкуссии введен в клиническую практику в 1761 году Леопольдом Ауэнбруггером. Метод не встретил поддержки у коллег и только через 20 лет проверочных испытаний, его сочинения были изданы и внедрены в 1806 году Жаном Корвизаром
Венский врач, разработал и внедрил в практику метод перкуссии. Развивал не только анатомо-локалистическое, но и клинико-физиологическое направление в медицине. Auenbrugger L.
Ратовал за клиническое обучение у постели больных, внедрил в практику метод перкуссии. Corvisar t J.N.
В настоящее время, наиболее распространенным является пальце - пальцевой метод перкуссии, в разработке которого основная заслуга принадлежит: Пьеру Пиорри (Piorry P. А., 1827), Г.И. Сокольскому (1839), К. Герхардту (Gerha rd t С. 1840).
лат. percussio n -выстукивание, поколачивание. Это объективный метод физической диагностики, основанный на выстукивании участков тела, чтобы получить перкуторный звук и оценить его физические свойства. В близкорасположенном (подлежащем) органе или ткани возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук.
Врач, определяя свойства звука, судит о физическом состоянии перкутируемого органа (ткани). При одинаковых по силе перкуторных ударах характер колебаний, а соответственно и свойства звука, в основном зависят от степени плотности (воздушности) перкутируемой ткани.
При исследовании объективного статуса перкуссию, как правило, проводят вслед за пальпацией и применяют для исследования органов, расположенных в грудной клетке и брюшной полости. В зависимости от целей исследования различают сравнительную и топографическую перкуссию
1.Непосредственная: постукивание по грудной клетке ( метод Ауэнбруггера, В.П. Образцова, М.Г.Яновского). 2. Посредственная : инструментальная молоточко – плессиметровая (способы Барри, Гейбнера); бимануальная пальце – пальцевая (способы Г.Н. Сокольского, Герхарда, Плеша). 3.В зависимости от силы пальцевого удара : Тишайшая или минимальная (глубина около 1см). Поверхностная (глубина 2-4см). Глубокая или глубоко - пальпаторная по Эпштейну (глубина 4-6см).
4.В зависимости от поставленной цели при исследовании легких: Сравнительная - выявление патологии методом сравнения перкуторного звука в симметричных участках. Топографическая – определение местоположения, размеров и границ: -высота стояния верхушек легких ( спереди и сзади); -поля Кренига; -нижние края легких; -подвижность нижнего легочного края. 5.Определение гаммы звучности : ступенеобразное уменьшение громкости легочного звука. 6.Определение голосового дрожания: определяемое на ощупь сотрясение грудной клетки, передающееся при произношении слов.
При перкуссии над плотными, безвоздушными или содержащими мало воздуха органами и тканями возникают быстро затухающие колебания, имеющие высокую частоту и малую амплитуду. В результате образуется короткий, высокий по тональности и тихий звук - тупой перкуторный звук. Такой звук возникает при перкуссии над печенью, сердцем, бедренными мышцами.
Перкуссия над нормальной легочной тканью вызывает длительные колебания низкой частоты и большой амплитуды. Поэтому образуется продолжительный, низкий по тональности и громкий звук - ясный легочный звук
Перкуссия над однородной воздушной тонкостенной полостью также дает долгий, низкий и громкий звук, к тому же еще музыкального тона за счет дополнительно возникающих обертонов, гармоничных основному перкуторному тону. Такой звук называют тимпаническим, так как он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (греч. tympanon бубен, барабан ).
Тимпанический звук в норме возникает при перкуссии живота, поскольку брюшная полость заполнена содержащими газ петлями кишки, при перкуссии в самой нижней части передней поверхности левой половины грудной клетки над воздушным «пузырем» желудка - пространство Траубе.
При уплотнении и уменьшении воздушности легочной ткани, либо при скоплении жидкости в плевральной полости перкуссия над патологическим очагом вызывает притуплённый или даже тупой перкуторный звук.
При эмфиземе легких, появлении в них заполненной воздухом крупной полости или скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук над соответствующим участком напоминает тимпанический или звук от удара по пустому коробу - коробочный звук.
Врач кладет левую кисть ладонной поверхностью на свободный от одежды исследуемый участок тела больного так, чтобы средний палец (палец-плессиметр) был плотно прижат к коже всей своей поверхностью и не соприкасался с другими пальцами.
Правую кисть со слегка согнутыми в суставах пальцами врач помещает над левой кистью и параллельно ей таким образом, чтобы средний палец правой кисти (палец-молоточек) находился несколько ниже остальных пальцев, не соприкасался с ними и располагался непосредственно над пальцем плессиметром левой руки.
Затем, совершая правой кистью касательные движения (вверх - вниз) в лучезапястном суставе, наносит торцом концевой фаланги пальца-молоточка по костной основе средней фаланги пальца-плессиметра два быстро следующих друг за другом коротких отрывистых удара одинаковой силы.
Положение рук при пальце -пальцевой перкуссии
1. Направление удара должно быть перпендикулярным тыльной поверхности пальца-плессиметра, причем как после первого, так и после второго удара палец-молоточек должен отскакивать от пальца-плессиметра. 2. Необходимо, чтобы каждая следующая пара перкуторных ударов по силе и интервалу между ударами была такой же, как и предыдущая пара ударов.
1.проведение перкуссии за счет движений пальца-молоточка в пястно-фаланговом суставе или движений правого предплечья в локтевом суставе; 2. применение перкуторных ударов разной силы; 3.фиксирование пальца-молоточка на пальце-плессиметре после второго удара; 4.сгибание безымянного пальца и мизинца при проведении перкуссии препятствует движению кисти в лучезапястном суставе.
Исследование свойств легочной ткани. Выявление патологических изменений (скопление жидкости или воздуха) в плевральных полостях.
Сравнивают звук над симметричными участками грудной клетки либо над соседними участками одного легкого. Сила ударов должна определяться глубиной залегания и размерами патологического очага. Использование сильных перкуторных ударов позволяет обнаружить очаги, расположенные в глубине (до 7 см) легочной ткани - громкая или глубокая перкуссия.
В то же время для выявления в легких поверхностно расположенных патологических очагов, особенно имеющих небольшие размеры, должны применяться более слабые удары - тихая, или поверхностная, перкуссия. Важным условием проведения сравнительной перкуссии является одинаковая сила перкуторных ударов, наносимых на симметричных участках грудной клетки.
По передней поверхности грудной клетки По задней поверхности грудной клетки
На боковых поверхностях грудной клетки На задней поверхности грудной клетки На передней поверхности грудной клетки
Определение границ сердца, легких, печени и селезенки, что дает возможности судить об их величине и форме. Метод позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости.
По передней подмышечной линии По лопаточной линии
По правой задней подмышечной линии. 1 — нижняя граница легкого при полном выдохе; 2 — нижняя граница легкого при глубоком вдохе
В положении больного лежа на спине В положении больного лежа на боку
В коленно-локтевом положении больного В вертикальном положении больного
Направление перкуссии от области тимпанического звука к области тупого перкуторного звука.
Положение пальца-плессиметра должно быть параллельным определяемой границе органа. Перкуссию всегда начинают от участка с ясным перкуторным звуком и проводят по направлению к участку с тупым перкуторным звуком. Применяют только слабые перкуторные удары (тихая перкуссия).
После каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр смещают на 0,5-1 см по направлению к границе исследуемого органа. Граница перехода ясного (тимпанического) перкуторного звука в тупой (притуплённый) соответствует границе органа.
Отметку найденной границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного (тимпанического) звука. Для этого применяют цветной мел или феномен красного дермографизма (проводят по коже больного кончиком одноразовой иглы, слегка надавливая ею, но не царапая кожу). Если необходимо сохранить отметку границы органа на более длительный срок, в качестве дермографа, с согласия больного, используют шариковую авторучку или фломастер.
При исследовании костей, желчного пузыря и почек, с целью выявления болезненности, применяют поколачивание кончиками пальцев, неврологическим молотком либо пальмарным краем кисти. При этом в зависимости от исследуемой области врач производит поколачивание непосредственно по поверхности тела больного либо по тыльной стороне своей ладони, положив ее на соответствующий участок.
Верхней границы печени Правой границы сердца
Левой границы сердца Верхней границы сердца
Метод аускультации впервые был детально разработан и внедрен в клиническую практику в 1819 году Рене Лаэннеком. В России аускультацию впервые применил П.А. Чаруковский (1970-1842).
Клиницист, патологоанатом, преподаватель в медицинской школе в Париже. Laennec R.Т.Н.
Разработал метод аускультации. Сравнивал результаты аускультации с патолого-анатомическими изменениями, что способствовало развитию и клиники, и патологической анатомии.
аускультация от лат. auscultatio – выслушивание. метод исследования, основанный на выслушивании естественных звуковых феноменов (звуков), возникающих самостоятельно во внутренних органах и связанных с их жизнедеятельностью
Чаще всего аускультацию проводят непрямым методом, используя биаурикулярный стетоскоп (фонендоскоп), состоящий из плотной резонансной камеры и отходящих от нее двух гибких воздуховодных трубок.
Аускультация
В некоторых случаях используют метод непосредственной аускультации, когда врач проводит выслушивание, прижав ухо к поверхности тела больного
Рене Лаеннек выслушивает больного метод непосредственной аускультации
В зависимости от целей исследования аускультацию проводят при различных положениях тела больного, при необходимости регулируя частоту и глубину его дыхания и применяя некоторые специальные приемы, обсуждение которых планируется в соответствующих разделах. Результаты аускультации в значительной степени зависят от слуха врача и наличия у него определенных навыков и опыта выслушивания.
1.Выслушивание проводят в любом положении, но лучше и в горизонтальном, и в вертикальном. 2.Фонендоскоп прикладывается при сравнительной аускультации строго в симметричных точках грудной клетки. 3. Аускультацию основных дыхательных шумов проводят при носовом дыхании, побочных – при ротовом дыхании.
4.Непременное правило: сначала оценивают основные дыхательные шумы, а только потом побочные. Основные дыхательные шумы - везикулярное и ларинготрахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы – хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры. Патологическим является бронхиальное дыхание, выслушиваемое там, где должно быть везикулярное, и оно является признаком массивного уплотнения в легком.
По передней поверхности грудной клетки По задней поверхности грудной клетки
Большая часть сердца расположена практически по средней линии за грудиной.
митрального (1), аортального (2), легочной артерии (3) трехстворчатого (4). Анатомическая проекция клапанов: митрального (5), аортального (6).
КЛАПАН АОРТЫ КЛАПАН ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН ТРЕХСТВОРЧАТЫЙ КЛАПАН
Для обозначения локализации визуально и пальпаторно определяемых образований, пульсаций и выпячиваний, а также с целью проекции на поверхность тела границ внутренних органов, перкуторных и аускультативных феноменов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области.
височные, теменные и затылочная области, сосцевидные отростки, лоб, надбровные дуги, щеки, скуловые области; нос: спинка, боковые поверхности, крылья, преддверья, носовая перегородка; ушные раковины : козелок, наружный слуховой проход; глаза: верхнее и нижнее веки, наружный и внутренний углы глазной щели; рот : верхняя и нижняя губы, красная кайма, углы рта; подбородок: передняя и нижняя поверхности; нижняя челюсть : правый и левый края, углы.
передняя поверхность : яремная ямка, внутренние и наружные края кивательных мышц ( m. sternocleido-mastoideus ); боковые поверхности; задняя поверхность : наружные края длинных мышц шеи, позвоночная линия, остистый отросток VII шейного позвонка.
Надплечья: надключичные ямки, передний край трапециевидных мышц, надлопаточные области; передняя поверхность : грудина (правый и левый края, рукоятка, яремная вырезка, угол Людовика – выступ в месте сочленения рукоятки и тела грудины, соответствует месту прикрепления II ребра; тело, мечевидный отросток), ключицы, грудино-ключичные сочленения, подключичные ямки, соски грудных желез у мужчин, молочные железы у женщин, ребра, межреберные промежутки, грудные мышцы.
боковые поверхности: подмышечные ямки ребра, межреберные промежутки; задняя поверхность лопатки (ость, надостная ямка, нижний угол, медиальный и латеральный края), ребра, межреберные промежутки, межлопаточное пространство, подлопаточные области, остистые отростки позвонков
правая и левая реберные дуги, пупок, переднее - верхние ости подвздошных костей, лонное сочленение (лобок), наружные края прямых мышц живота, паховые складки.
Горизонтальные опознавательные линии: нижняя реберная ( 1. cоstalis inferior seu bicostalis ) - соединяет наиболее низкие точки реберных луг; пупочная (1. umbilical i s) - проходит через пупок; гребешковая ( 1.bi ili aca s e u cristarum ) - соединяет переднее - верхние ости подвздошных костей.
Опознавательные линии живота: а - нижняя рёберная линия; б- гребешковая линия; в- наружный край прямой мышцы живота. Опознавательные области живота: 1-правая подреберная область; 2-эпигастральная область; 3-левая подреберная область; 4- подложечная область; 5-правая боковая область; 6-пупочная область; 7-левая боковая область; 8-правая подвздошная область; 9-надлобковая область; 10-левая подвздошная область.
Области живота образуются на пересечении нижней реберной и гребешковой линии с наружными краями прямых мышц
1.области живота, расположенные между реберной дугой и нижней реберной линией: эпигастралышя область- находится между наружными краями прямых мышц живота (верхняя часть этой области, лежащая непосредственно под мечевидным отростком, называется подложечной областью); правая и левая подреберные области находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота;
2. Области живота, расположенные между нижней реберной и гребешковой линиями: пупочная область — находится между наружными краями прямых мышц живота правая и левая боковые области (фланки живота) — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, граничат с поясничной областью по задним подмышечным линиям;
3.Области живота, расположенные ниже гребешковой линии: надлобковая область — находится между наружными краями прямых мышц живота (непосредственно над лонным сочленением); правая и левая подвздошные области - находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, снизу и снаружи они ограничены паховыми складками
1 — собственно надчревная; 2 — пупочная; 3 — лобковая; 4 — правая подрёберная; 5 — правая боковая; 6 — правая подвздошная; 7 — левая подрёберная; 8 — левая боковая; 9 — левая подвздошная. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Для более точного обозначения локализации в указанных областях используют также продолжения вертикальных опознавательных линий передней и боковых поверхностей грудной клетки: передней срединной (белая линия живота), грудинной, окологрудинной, срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечных.
Пересечение передней срединной и пупочной линии делит пупочную область на четыре квадранта : правые (верхний и нижний) и левые (верхний и нижний). Кроме того, выделяют парные пупочно - остные линии, соединяющие пупок с правой и левой передне - верхними остями подвздошных костей.
1.Передняя срединная линия. 2.Грудинная линия. 3.Окологрудинная линия. 4.Срединно- ключичная ( сосковая) линия.
1.Передняя подмышечная линия. 2.Средняя подмышечная линия 3.Задняя подмышечная линия.
1.Задняя срединная(позвоночная) линия. 2.Окоопозвоночная линия. 3.Лопаточная линия: а- надлопаточная линия; б-межлопаточная линия; в -подлопаточная линия.
1 — передняя срединная; 2 — грудинная; 3 — окологрудинная; 4 — среднеключичная; 5 — задняя подмышечная; 6 — средняя подмышечная; 7 — передняя подмышечная; 8 — лопаточная; 9 — околопозвоночная; 10 - задняя срединная.
свободные XI и XII ребра, крылья подвздошных костей, наружные края длинных мышц спины, остистые отростки позвонков, продолжение вертикальных опознавательных линии задней поверхности грудной клетки (лопаточной, околопозвоночной и позвоночной).
расположена ниже остистого отростка V (последнего) поясничного позвонка. Ягодицы отделены друг от друга межъягодичной складкой, которая заканчивается у заднего прохода. Снизу ягодицы отделены от бедер ягодичными складками. Каждую ягодицу условно разделяют на четыре равных квадранта - наружные (верхний и нижний) и внутренние (верхний и нижний). Промежность расположена между задним проходом и наружными половыми органами
плечевой сустав (передняя, латеральная и задняя поверхности, акромиально-ключичное сочленение); плечо - передняя (сгибательная) и задняя (разгибательная) поверхности разделены латеральной и медиальной бороздами двуглавой мышцы плеча; локоть (локтевой сустав) — локтевая (кубитальная) ямка, локтевой отросток (olecranon), латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости; предплечье - передняя (сгибательная) и задняя (разгибательная) поверхности, лучевой и локтевой края;
запястье (лучезапястный сустав) — шиловидные отростки лучевой и локтевой костей; кисть - тыльная поверхность (пястные кости и межостные промежутки); ладонь ( thenar, hypothenar, локтевой и лучевой края, основание ладони), пальцы( большой, указательный, средний, безымянный и мизинец, ладонная и тыльные поверхности, локтевой и лучевой края, средняя и концевая, или ногтевая фаланги, или пястно - фаланговый, проксимальный и дистальный межфаланговый суставы, ногтевые пластинки; большой палец имеет только основную и концевую фаланги и один межфаланговый сустав).
бедро – передняя и задняя поверхности; колено (коленный состав) – коленная чашечка (надколенник), подколенная ямка, медиальный и латеральный надмыщелки бедренной кости; голень – передняя и задняя поверхности; голеностопный сустав – медиальная и латеральная лодыжки, пяточное (ахиллово) сухожилие;
стопа – тыльная поверхность (плюсневые кости, межостные промежутки), медиальный и латеральный края, пятка, подошва, I, II, III, IV и V пальцы (тыльная и подошвенная поверхности, медиальный и латеральный края; основная, средняя и концевая, или ногтевая, фаланги; плюсне-фаланговый, проксимальный и дистальный межфаланговые суставы; ногтевые пластинки; I палец имеет только основную и концевую фаланги и один межфаланговый сустав).
При исследовании найденной болевой точки, границы органа или патологического образования, врач фиксирует пальцем данное место на коже и измеряет расстояние от него до ближайших видимых или пальпируемых ориентиров на поверхности тела. Обычно указывают дне координаты - вертикальную и горизонтальную.
Вертикальными координатами на туловище являются вертикальные опознавательные линии, а горизонтальными координатами на грудной клетке — ребра, межреберья и остистые отростки позвонков, на животе - горизонтальные опознавательные линии. Если в точном обозначении месторасположения нет необходимости, можно указать только название данной области.
При обозначении локализации какого-либо образования относительно костного выступа или другого естественного ориентира отмечают, на каком расстоянии от него это образование находится в ту или иную сторону: медиально или латерально (вправо или влево), проксимально или дистально (вверх или вниз).
Правую и левую стороны определяют относительно сторон тела больного. Если необходимо обозначить локализацию патологического образования на шее и конечностях (плечо, предплечье, бедро, голень), указывают их поверхность (передняя, задняя, боковые) и уровень (верхняя, средняя или нижняя треть).
Ведут сверху вниз по окологрудинной линии. Поскольку I ребро не пальпируется, так как расположено за ключицей, ее условно принимают за I ребро. Захватывают ключицу указательным пальцем сверху и большим пальцем снизу. Таким образом, большой палец исходно расположен в первом межреберье. Затем указательный палец переносят к большому пальцу, а им, в свою очередь, скользя по поверхности нижележащего ребра, «переступают» в следующее межреберье и охватывают при этом II ребро.
Переставляя указательный и большой пальцы аналогичным образом по нижележащим межреберьям, охватывают одно ребро за другим и ведут их счет. У мужчин правильного телосложения при отсутствии ожирения сосок располагается на уровне V ребра и может быть ориентиром при счете ребер.
Исходное положение пальцев при счёте рёбер спереди
Начинают от нижнего угла лопатки, непосредственно под которым расположено седьмое межреберье. Ведут счет сверху вниз, используя те же приемы, что и при счете ребер спереди. Руки больного при этом должны быть опущены. Можно счет ребер вести и снизу вверх, начиная от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. Позвонки считают по их остистым отросткам, начиная от расположенного в нижней части шеи остистого отростка VII шейного позвонка, наиболее выступающего назад при наклоне головы вперед.
Используют и другие ориентиры: линия, соединяющая ости лопаток, проходит через тело III грудного позвонка; линия, соединяющая нижние углы лопаток, пересекает тело VII грудного позвонка; линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит между телами III и IV поясничных позвонков.
При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту спереди накладывают на уровне IV ребра, а сзади — на уровне нижних углов лопаток. Окружность живота измеряют на уровне пупка в положении лежа и стоя. При увеличении объема какой-либо части конечности измеряют окружность обеих конечностей на одном и том же уровне. Окружность шеи измеряют на уровне наиболее выступающей части. Измерение небольших расстояний удобно проводить, используя величины длины или ширины фаланг своих пальцев.
