Электронное учебное пособие предназначено для студентов III-IV курсов высших медицинских учебных заведений для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по курсу пропедевтики детских болезней. Учебная база: Центр практической подготовки педиатрического факультета.
Методика обследования сердечно-сосудистой системы (пальпация, перкуссия, аускультация)
Общий осмотр ребенка; Прицельный осмотр области сердца и периферических сосудов; Пальпация области сердца и верхушечного толчка; Перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости, определение ширины поперечника сердца; Аускультация сердца; Оценка пульса.
Общий осмотр с оценкой: Общего состояния; Положения; Показателей физического развития; Состояния кожи и видимых слизистых оболочек Наличия отеков Прицельный осмотр: Визуализация верхушечного толчка; Визуализация сердечного толчка; Визуализация области сонных артерий
Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине
Начинается с пальпации всей кистью области сердца
Затем верхушечный толчок определяется II – IV пальцами ; Характеристики верхушечного толчка : локализация, площадь, сила (резистентность), высота (величина).
По горизонтальной линии : до 1,5 лет – в IV, а затем в V межреберье; По вертикальной линии: до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, от 2 до 7 лет – на 1 см кнаружи от нее, от 7 до 12 лет – по средне-ключичной линии старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от ЛСК линии
Площадь – нормальная площадь 1х1 см, у детей старшего возраста – 2х2 см. Сила – субъективно определяется размером силы, которую нужно применить для препятствия выпячиванию грудной клетки во время систолы. В норме толчок умеренной силы. Высота – оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы. В норме – умеренной высоты.
Определяется при пальпации крупных сосудов; Места пальпации пульса: лучевые, височные, сонные, бедренные, артерии тыла стопы; Характеристики пульса: синхронность, ритмичность, частота, напряжение, наполнение, величина Оценка пульса начинается с его синхронности (параллельно на парных артериях); Ритмичность оценивается по количеству ударов за равные промежутки времени; Частота пульса у детей оценивается только за 1 минуту; Напряжение пульса определяется силой, с которой нужно прижать артерию для его прекращения; Наполнение пульса – заполнение кровью артерии (зависит от ударного объёма и ОЦК); Величина пульса – соответствует степени растяжения артерии.
Определение пульса на лучевых артериях (сначала на обеих руках II и III пальцами в области лучезапястного сустава). При одинаковых показателях на обеих руках ( синхронный пульс ) в дальнейшем можно определять состояние пульса на одной руке.
Диагностика пульса на сонных артериях
Диагностика пульса на бедренной артерии
Диагностика пульса на a. tibialis posterior Диагностика пульса на a. dorsalis pedis
Новорожденные 140 – 160 в 1 минуту 1 год 120 в 1 минуту 5 лет 100 в 1 минуту 10 лет 85 в 1 минуту 12 лет 80 в 1 минуту 15 лет 70 – 75 в 1 минуту
Определение границ относительной сердечной тупости; Определение границ абсолютной сердечной тупости; Определение ширины поперечника сердца П оследовательность определения границ сердца : Правая граница; Верхняя граница; Левая граница. Применяют перкуссию со средней силой удара
Врач располагается с правой стороны ребенка, Лучше обследовать пациента в вертикальном положении с опущенными руками (ребенка раннего возраста, больного в тяжелом состоянии – лежа). Перкуссия проводится по межреберным промежуткам в направлении от легочной ткани к сердцу. Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе сердца.
Перкуссия начинается со II-III межреберья, палец-плессиметр ставят параллельно ребрам и перкутируют вниз по средне-ключичной линии до печеночной тупости
Достигнув печеночной тупости, и поднявшись на 1 межреберье, палец-плессиметр ставят параллельно искомой границе и проводят перкуссию снаружи кнутри; При достижении притупления звука отмечают границу по наружной стороне пальца-плессиметра
Кликнуть на картинке левой клавишей мыши
Палец-плессиметр устанавливается в 1 межреберье по стернальной линии (у детей раннего возраста – по средне-ключичной линии) слева; Перкуссия проводится сверху вниз, до появления тупого звука; Граница отмечается по верхнему краю пальца
Кликнуть на картинке левой клавишей мыши
Начинается с определения локализации верхушечного толчка; В межреберном промежутке на уровне верхушечного толчка палец-плессиметр ставят параллельно искомой линии на передней подмышечной линии; Удар наносят четко в направлении спереди – назад (ортоперкуссия)
Границу отмечают по наружному краю пальца.
Кликнуть на картинке левой клавишей мыши
Возраст Граница До 2 лет 2-7 лет 7-12 лет > 12 лет Правая Правая парастерналь-ная линия Кнутри от правой парастерналь-ной линии Середина между правой парастерналь-ной и правой стернальной линиями Правая стернальная линия Верхняя 2 ребро 2 – е межреберье 3 ребро 3 ребро или 3 межреберье Левая На 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии На 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии По левой средне-ключичной линии Кнутри от левой средне-ключичной линии
После нахождения правой и левой границ измеряют ширину поперечного размера сердца Нормативы поперечного размера сердца: До 2 лет – 6-9 см. 2-7 лет - 8-12 см. 7-12 лет – 9-14 см. > 12 лет – 9 – 14 см.
Методика определения границ (правой, верхней и левой) аналогична методике при определении относительной сердечной тупости; Границы абсолютной сердечной тупости исследуют тихой и тишайшей перкуссией ; Определяют после нахождения границ относительной сердечной тупости.
Возраст Граница До 2 лет 2-7 лет 7-12 лет > 12 лет Правая Левая стернальная линия Верхняя 2 межреберье 3 ребро 3 межреберье 4 ребро Левая На 0,5-1,0 см кнаружи от левой средне-ключичной линии левая средне-ключичная линия На 1,0 см кнаружи от левой парастерналь-ной линии левая парастерналь-ная линия
Целесообразно проводить аускультацию в разных положениях больного: лежа на спине, на левом боку и стоя; Необходимо сравнивать аускультативные данные в моменты вдоха, вдоха, а также при задержке дыхания; Аускультация проводится в определенной последовательности.
Последовательность аускультации сердца по правилу «восьмерки» : Точки аускультации Верхушка (митральный клапан); Второе межреберье справа от грудины (аортальный клапан); Второе межреберье слева от грудины (клапаны легочной артерии); Место прикрепления мечевидного отростка к грудине (трехстворчатый клапан); Место прикрепления 3-4 левых ребер к грудине – точка Боткина – Эрба (митральный и аортальный клапаны) 1 2 3 4 5
Последовательность аускультации сердца «по ходу кровотока»: Верхушка (митральный клапан); Место прикрепления 3-4 левых ребер к грудине – точка Боткина –Эрба (митральный и аортальный клапаны); Второе межреберье справа от грудины (аортальный клапан); Второе межреберье слева от грудины (клапаны легочной артерии); Место прикрепления мечевидного отростка к грудине (трехстворчатый клапан). 1 2 3 4 5
После выслушивания сердца в указанных местах аускультация продолжается по всей области проекции сердца, а также в подмышечных, подключичных участках и на спине (на рисунке – задняя зона аускультации аорты ).
Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: Учебн. для студ. медвузов. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – М.: Медицина, 1987. Последовательность и методика объективного обследования ребенка: Учебно-методич. пособие для студентов. – Саратов, 1991. Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ.//М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.
