от лат. рalpatio - поглаживание, ощупывание Метод диагностического исследования путем ощупывания определенной части тела, основанный на тактильной, температурной, стереометрической и других видах чувствительности кожи ладоней. Проводится наряду с осмотром, при исследовании кожи и местном осмотре. При исследовании внутренних органов - пальпацию проводят вслед за осмотром.
метод позволяет определить Локализацию, размеры и форму исследуемого органа или иного образования. Характер пальпируемой поверхности, ее плотность (консистенцию). Подвижность органа или образования. Взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Болезненность - со слов больного, по изменению выражения его лица, наличию мышечного напряжения в месте пальпации или по рефлекторным движениям
Поверхностная скользящая или ориентировочная. Глубокая - palpatio рrofunda Проникающая - palpatio рenetrans Баллотирующая или толчкообразная Бимануальная - palpatio bimanualis Методическая по Образцову и Стражеско. Рентгенологическая
1. Положение больного во время пальпации должно соответствовать целям исследования, обеспечивая наилучший доступ к органу - стоя, лежа на спине или на боку. 2. Врач проводит пальпацию с учетом топографической анатомии, соблюдая определенную последовательность исследования и применяя различные методы пальпации.
кожи, подкожной жировой клетчатки периферических (подкожных) лимфатических узлов щитовидной и молочных желез мышц, костей, суставов. периферических артерий грудной клетки и передней брюшной стенки
кожу пальпируют поглаживанием, слегка соприкасаясь с ней ладонями; подлежащие ткани - путем скольжения по их поверхности пальцами руки вместе с кожей исследуемого участка, слегка надавливая на исследуемую ткань. для определения толщины, плотности и эластичности кожи, ее захватывают в складку между большим и указательным пальцами, аналогичный прием - при исследовании подкожной жировой клетчатки, скелетных мышц и увеличенных лимфатических узлов.
Пальпация пульса Сонной Височных
Плечевой Подмышечной Подключичной
Подколенной Бедренной Тыла стопы Задней большеберцовой
Пальпация c ердечного толчка (слева); систолического дрожания над аортой и легочной артерией( справа)
Пальпация загрудинной пульсации (слева), эпигастральной пульсации (справа).
в переднезаднем направлении в поперечном направлении
Сущность метода - кончиком пальца или двух-трех пальцев - сильно надавливают на исследуемый участок тела.
В пальпации участвуют пальцы, которыми оказывают давление на переднюю брюшную стенку с целью проникновения в глубину брюшной полости и ощупывания исследуемых органов. Большой палец кисти в глубокой пальпации в большинстве случаев участия не принимает.
Бимануальная пальпация - г лубокая пальпация некоторых отделов толстой кишки, печени, селезенки и почек с участием обеих кистей Бимануальная пальпация печени
Определение отеков пальпацией
Это н аиболее распространенный метод перкуссии. Основная заслуга в его разработке принадлежит: Пьеру А. Пиорри (1827) Г.И. Сокольскому (1839) К. Герхардту ( Gerha rd t С. 1840)
постукивание по грудной клетке - метод Л. Ауэнбруггера, В.П. Образцова, М.Г. Яновского.
инструментальная молоточко - плессиметровая способы Барри, Гейбнера. бимануальная пальце - пальцевая способы Плеша, Г.И. Сокольского, Герхарда.
Опосредованная перкуссия по Г.И. Сокольскому (1935)
объективный метод исследования больного посредством постукивания по его телу и оценки возникающих при этом звуков.
При исследовании объективного статуса перкуссию проводят вслед за пальпацией и применяют для исследования органов, расположенных в грудной клетке и брюшной полости.
Сравнительная - выявление патологии методом сравнения перкуторного звука в симметричных участках. Топографическая – определение местоположения, размеров и границ: высота стояния верхушек легких (спереди и сзади); поля Кренига ; нижние края легких; подвижность нижнего легочного края.
Определение гаммы звучности -ступенеобразное уменьшение громкости легочного звука. Определение голосового дрожания - определяемое на ощупь сотрясение грудной клетки, передающееся при произношении слов.
Громкость или сила звука зависит от амплитуды звуковых колебаний перкутируемой части тела. Амплитуда звуковых колебаний зависит как от силы удара и способности перкутируемого тела давать колебательные движения. Плотные органы дают при перкуссии звук с малой амплитудой колебаний ( тихий), а – содержащие воздух – звук с большой амплитудой колебаний - громкий.
При одинаковых по силе ударах характер колебаний, а соответственно и свойства звука, в основном зависят от степени плотности (воздушности) перкутируемой ткани.
При перкуссии над плотными, безвоздушными или содержащими мало воздуха органами и тканями ( печень, сердце, бедренные мышцы) возникают быстро затухающие колебания, имеющие высокую частоту и малую амплитуду. Образуется короткий, высокий по тональности и тихий звук - тупой перкуторный звук.
Перкуссия над нормальной легочной тканью вызывает длительные колебания низкой частоты и большой амплитуды. Образуется продолжительный, низкий по тональности и громкий звук - ясный легочный звук
Перкуссия над однородной воздушной тонкостенной полостью также дает долгий, низкий и громкий звук, но еще и музыкального тона за счет дополнительных обертонов, гармоничных основному перкуторному тону. Это тимпанический звук, так как он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (греч. tympanon бубен, барабан).
В норме возникает при перкуссии живота, поскольку брюшная полость заполнена содержащими газ петлями кишки, при перкуссии в самой нижней части передней поверхности левой половины грудной клетки над воздушным «пузырем» желудка - пространство Траубе.
При уплотнении и уменьшении воздушности легочной ткани, при скоплении жидкости в плевральной полости - перкуссия над патологическим очагом вызывает притуплённый или тупой перкуторный звук.
При эмфиземе легких, появлении в них заполненной воздухом крупной полости, при скоплении воздуха в плевральной полости - перкуторный звук над соответствующим участком напоминает тимпанический звук или звук от удара по пустому коробу - коробочный звук.
1. Направление удара должно быть перпендикулярным тыльной поверхности пальца-плессиметра. 2.Как после 1-го, так и после 2-го удара палец-молоточек должен отскакивать от пальца-плессиметра. 3. Каждая следующая пара ударов по силе и интервалу между ударами должна быть такой же, как и предыдущая пара ударов.
1. Сравнивают звук над симметричными участками грудной клетки либо над соседними участками одного легкого. 2. Сила ударов, наносимых на симметричных участках грудной клетки должна быть одинаковой.
по передней поверхности грудной клетки по задней поверхности грудной клетки
На передней поверхности грудной клетки На задней поверхности грудной клетки На боковых поверхностях грудной клетки
3. Сила ударов определяется глубиной залегания и размерами патологического очага: использование сильных ударов позволяет обнаружить очаги, расположенные в глубине до 7 см. легочной ткани - громкая или глубокая перкуссия. для выявления в легких поверхностно расположенных патологических очагов, особенно небольших размеров, должны применяться более слабые удары - тихая, или поверхностная, перкуссия.
Виды перкуссии зависимости от силы пальцевого удара Тишайшая - глубина около 1см. Поверхностная - глубина 2 - 4см. Глубокая - глубина 4 - 6см.
1. Определение границ - сердца, легких, печени и селезенки, что дает возможность судить о их величине и форме. 2. Выявление свободной жидкости в брюшной полости.
Цель : определение границ сердца, конфигурации и ширины сосудистого пучка. Различают границы относительной сердечной тупости (истинные границы сердца) – применяют среднюю силу перкуторного звука Границы абсолютной сердечной тупости (часть сердца, не прикрытая легкими) – используют тишайшую перкуссию.
Определение верхней границы печени Определение правой границы сердца
Левой границы сердца Верхней границы сердца
По передней подмышечной линии По лопаточной линии
По правой задней подмышечной линии: 1 -нижняя граница легкого при полном выдохе; 2 - нижняя граница легкого при глубоком вдохе
В положении больного лежа на спине В положении больного лежа на боку
В коленно-локтевом положении больного В вертикальном положении больного
Направление перкуссии от области тимпанического звука к области тупого перкуторного звука.
1. Положение пальца-плессиметра должно быть параллельным определяемой границе органа. 2. Перкуссию начинают от участка с ясным перкуторным звуком и проводят по направлению к участку с тупым звуком.
3. Применяют только слабые перкуторные удары - тихая перкуссия. 4. После каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр смещают на 0,5-1 см по направлению к границе исследуемого органа. 5. Граница перехода ясного (тимпанического) перкуторного звука в тупой (притуплённый) соответствует границе органа. 6. Отметку найденной границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного (тимпанического) звука.
7. Отметку найденной границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного (тимпанического) звука. Для этого применяют феномен красного дермографизма - проводят по коже больного кончиком одноразовой иглы, слегка надавливая ею, но не царапая кожу или с согласия больного, используют маркер.
8. При исследовании костей, желчного пузыря, почек, с целью выявления болезненности, применяют поколачивание кончиками пальцев (неврологическим молотком, пальмарным краем кисти) непосредственно по поверхности тела больного, либо по тыльной стороне своей ладони, положив ее на соответствующий участок.
Аускультация
от лат. auscultatio – выслушивание Метод исследования, основанный на выслушивании естественных звуковых феноменов, возникающих самостоятельно во внутренних органах и связанных с их жизнедеятельностью. Аускультация легких метод исследования, основанный на выслушивании и оценке звуковых феноменов, образующихся в процессе вентиляции легких
Первое правило - исследование пациента проводят в различных положениях тела. Аускультация легких только в ортостатическом положении может не выявить жесткое везикулярное дыхание и высокие сухие хрипы - самые достоверные признаки бронхо-обструктивного синдрома, которые выявляются в клиностатическом положении.
Маневр дыхания Цель маневра Спокойное дыхание выявление качества дыхательного шума Форсированный выдох выявление бронхоспазма Более частое и глубокое дыхание - несколько движений для более отчетливого выявления побочных дыхательных шумов Более частое и глубокое дыхание и более глубокий вдох для выявления крепитации Покашливание, движение диафрагмой при закрытой голосовой щели и другие.
Тело пациента должно быть обнажено до пояса (избегать шорохов одежды), температура в комнате должна быть в зоне комфорта (при осмотре пациента в холодном помещении - сокращение мышц создает шум, мешающий аускультации; противоречит нормам деонтологии) и тишина в помещении, как общее условие для исследования больных.
Фонендоскоп должен плотно прилегать к поверхности тела. Сухие волосы на коже пациента создают шум, напоминающий крепитацию, поэтому в местах аускультации их нужно смочить влажным полотенцем. Поза пациента должна быть свободной, без напряжения какой - либо группы мышц, а поза врача - удобной и эстетически оправданной
Точки для выслушивания используются те же, что и при сравнительной перкуссии. Для детализации картины аускультации используется произвольное количество точек. Принцип сравнительного изучения звуков сохраняется.
1.Оценка длительности фаз дыхания ( вдох - выдох); 2. Определение вида дыхательного шума: везикулярное или бронхиальное? если везикулярное, то патологическое или физиологическое? если патологическое, то какая его разновидность? 3. Сопоставить длительность шума на протяжении фазы выдоха, оценить тембр звука, сравнить силу и высоту звука вдоха и выдоха.
Основные дыхательные шумы - везикулярное и ларинготрахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы – хрипы сухие и влажные; крепитация; шум трения плевры. Патологическим является бронхиальное дыхание, если выслушивается там, где должно быть везикулярное – это признак массивного уплотнения в легком.
Во время аускультации различают силу продолжительность высоту воспринимаемого звука. Характер воспринимаемого ухом звука зависит от звукопроводности и резонирующей способности тканей, отделяющих ухо от звучащего органа (плотные ткани хорошо проводят звук, а мягкие, воздушные - гасят звуковые явления)
Чаще всего аускультацию проводят непрямым методом, используя биаурикулярный стетоскоп (фонендоскоп), состоящий из плотной резонансной камеры и отходящих от нее двух гибких воздуховодных трубок.
В норме побочные дыхательные шумы не выслушиваются. При патологии бронхов и / или трахеи могут выслушиваться хрипы ; патологический процесс на уровне альвеол может сопровождаться появлением крепитации; воспаление и шероховатость листков плевры приводит к появлению шума трения плевры, или реже плевроперикардиального шума.
Хрипы могут быть Сухими - басовыми, жужжащими или дискантовыми свистящими. Влажными - мелко-, средне- и крупнопузырчатыми. При характеристике последних различают также звучные и незвучные влажные хрипы.
Большая часть сердца расположена практически по средней линии за грудиной. Точки выслушивания сердца зависят не только от места возникновения звуковых колебаний, но и от проведения их по току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются.
При аускультации сердца выслушиваются звуки, возникающие в сердце при его работе: тоны шумы
митрального (1), аортального (2), легочной артерии (3) трехстворчатого (4). Анатомическая проекция клапанов: митрального (5), аортального (6).
КЛАПАН АОРТЫ КЛАПАН ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН ТРЕХСТВОРЧАТЫЙ КЛАПАН
