Кафедра фармакологии ДГМУ 2018 г.
выведения из организма избыточных количеств воды и устранения отеков различного происхождения для снижения АД отдельные препараты используют при отравлениях химическими веществами для ускорения их элиминации из организма
Мочегонные средства, оказывая прямое влияние на функциональное состояние нефронов, повышают натрийурез и /или диурез. Диурез - повышение объема мочи. Натрийурез - усиление экскреции натрия почками. Так как основные натрийуретические средства почти всегда увеличивают и выведение воды, их обычно также называют диуретиками.
Рисунок иллюстрирует основную роль уменьшения реабсорбции для увеличения диуреза. Показано изменение диуреза при одинаковом (на 10%) увеличении фильтрации или уменьшении реабсорбции.
I. Диуретики, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия почечных канальцев 1. Вещества, содержащие сульфаниламидную группировку а ) Тиазиды ( дихлотиазид, циклометиазид ) б) Соединения разной (« нетиазидной ») структуры (фуросемид, клопамид, оксодолин ) 2. Производные дихлорфеноксиуксусной кислоты (кислота этакриновая ) 3. Ксантины (эуфиллин) 4. Производные птеридина ( т риамтерен ) 5. Производные пиразиноилгуанидина ( амилорид ) II. Антагонисты альдостерона ( спиронолактон ) III. Осмотически активные диуретики ( маннит, мочевина)
Средства, действующие на проксимальные извитые канальцы эуфиллин Средства, действующие на толстый сегмент восходящей части петли Генле («петлевые» диуретики) фуросемид, кислота этакриновая Средства, действующие в основном на начальную часть дистальных извитых канальцев дихлотиазид, циклометиазид, клопамид, оксодолин Средства, действующие на конечную часть дистальных извитых канальцев и собирательные канальцы («калий-, магнийсберегающие » диуретики) триамтерен, амилорид, спиронолактон Средства, действующие на протяжении всех почечных канальцев (в проксимальных канальцах, нисходящей петле Генле, собирательных канальцах/трубках) маннит
На схеме нефрона: 1 - сосудистый клубочек с капсулой; 2 - проксимальный извитой каналец; 3 - нисходящая часть петли Генле ; 4 - восходящая часть петли Генле ; 5 - дистальный изви - той каналец; 6 - собирательный каналец; 7 - собирательная трубка
Механизм действия: Угнетают функцию специфических транспортных систем эпителия почечных канальцев. Это проявляется главным образом в уменьшении реабсорбции ионов натрия, хлора и соответствующих количеств воды.
Механизм действия тиазидных и тиазидоподобных диуретиков NCC – Na+ -Cl- ко-транспортер, чувствительный к тиазидам и тиазидоподобным диуретикам
Дихлотиазид ( гидрохлортиазид, гипотиазид) Ц иклометиазид ( циклопентиазид, салимид )
Угнетают реабсорбцию ионов натрия и хлора, в основном в начальной части дистальных канальцев за счет ингибирования Na +/ Cl - транспортной системы. Оказывают влияние на проксимальные канальцы. Ингибируют карбоангидразу, что проявляется в снижении реабсорбции гидрокарбоната. Увеличивают секрецию ионов калия и экскрецию ионов магния. Все это приводит к повышению выделения с мочой ионов натрия, хлора, а также калия, магния и HCO-
При длительном применении задерживают экскрецию почками ионов кальция. Это может оказать благоприятный эффект при наличии почечных камней, содержащих соли кальция. В малых дозах уменьшают выведение (секрецию) мочевой кислоты и может вызывать гиперурикемию (при наличии подагры ее течение в этом случае усугубляется). В больших дозах способствуют выведению мочевой кислоты. Оказывают гипотензивное действие
Клопамид ( бринальдикс ), О ксодолин ( хлорталидон, гигротон ), Индапамид ( арифон ).
длительное диуретическое действие угнетают реабсорбцию ионов натрия и хлора в дистальных канальцах и частично - в проксимальных. оказывают гипотензивное действие
гипокалиемия, г ипомагниемия, гипохлоремический метаболический алкалоз, тошнота, рвота, диарея, слабость, гипергликемия, различные аллергические реакции.
Фуросемид (лазикс) Кислота этакриновая ( урегит ) Индакринон – производное этакриновой кислоты
Механизм действия «петлевых» диуретиков NKCC2 – чувствительная к «петлевым» диуретикам ко-транспортная система
Угнетает активную реабсорбцию ионов хлора и натрия в толстом сегменте восходящей части петли нефрона, блокируя Na +/K+/2Cl- транспортную систему. Понижает реабсорбцию ионов натрия в проксимальных канальцах, но это имеет второстепенное значение. Повышает выведение ионов калия и магния. У силивает почечный кровоток. На активность карбоангидразы не влияет. Задерживает в организме мочевую кислоту. Повышает выведение ионов кальция, что можно использовать при передозировке эргокальциферола или при гиперпаратиреоидизме. Обладает умеренной гипотензивной активностью
У гнетение активной реабсорбции NaCl в толстом сегменте восходящей части петли нефрона. П одавляет реабсорбцию ионов натрия в проксимальных канальцах. Способствует выведению ионов магния. У величивает выведение ионов калия. На карбоангидразу не влияет. Обладает умеренной гипотензивной активностью.
при артериальной гипертензии при отеке легких, п ри отеке мозга, для форсированного диуреза при острых отравлениях химическими веществами, при гиперкальциемии.
гипергликемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокалиемический метаболический алкалоз, диспепсические расстройства, снижение слуха, головная боль, головокружение, аллергические реакции.
Триамтерен ( птерофен ) Амилорид
Механизм действия калийсберегающих диуретиков ENaC – эпителиальные натриевые каналы
Задерживают в организме ионы калия и магния. Диурез увеличивается за счет угнетения реабсорбции ионов натрия. Одновременно выводятся ионы хлора. Основная локализация действия - собирательные канальцы и дистальные канальцы, в которых препарат снижает проницаемость натриевых каналов. В небольшой степени повышает элиминацию мочевой кислоты. Оказывают гипотензивное действие.
диспепсические явления, головная боль, головокружение, гиперкалиемия, азотемия, судороги в мышцах нижних конечностей.
М алоэффективны в качестве диуретиков Н арушает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных и дистальных канальцах. Незначительно увеличивает выведение ионов калия. В лияет на ССС. П овышает почечный кровоток. Усиливает клубочковую фильтрацию.
О тносительно малоактивный диуретик. Основная локализация действия – в собирательных и дистальных почечных канальцах. Б локирует внутриклеточные рецепторы, с которыми взаимодействует альдостерон, и повышает выведение с мочой ионов натрия, хлора и соответствующих количеств воды. Секрецию ионов калия он понижает, и их концентрация в крови нарастает.
Применение при отеках, связанных с повышенной продукцией альдостерона, при ацидозе, п ри алкалозе. Побочные эффекты: головокружение, сонливость, кожные высыпания, гиперкалиемия, гинекомастия.
Апикальная мембрана (в отличие от базальной мембраны) проницаема для Na+. При реабсорбции Na+ потенциал апикальной мембраны снижает, и это облегчает выделение K+ в просвет канальцев. Альдостерон увеличивает количество Na -каналов и стимулирует Na+, K+ - АТФазу базальной мембраны.
Маннит ( маннитол ) Мочевина (карбамид )
П ри попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление. При этом существенно снижается реабсорбция воды и в некоторой степени - ионов натрия. Действуют они в основном в проксимальных канальцах, хотя эффект сохраняется в какой-то степени на протяжении всех канальцев (в нисходящей петле нефрона, в собирательных канальцах/трубках). Выведение ионов калия могут незначительно повышать.
Маннит Мочевина Не проникает через клеточные мембраны и тканевые барьеры Проникает через клеточные мембраны и тканевые барьеры Не повышает содержание остаточного азота в крови Повышает содержание остаточного азота в крови Применяют, как мочегонное и дегидратирующее средство (при отеке мозга), при острых отравлениях химическими веществами Применяют, как дегидратирующее средство (иногда для снижения внутриглазного давления при глаукоме) Вводят только внутривенно (из пищеварительного тракта он не всасывается) Вводят внутривенно и иногда внутрь
Побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, боли в области грудной клетки. Препараты противопоказаны при нарушении выделительной функции почек. Мочевину не рекомендуется также назначать при выраженной печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности.
