Нарушения функции почек Патологические процессы мочевой системы – это патологические процессы почек и мочевыделительной системы. Причинами развития патологических процессов мочевой системы являются врождённые дефекты, инфекция, интоксикации, травмы, патология обмена веществ, аллергические состояния. Механизмы: 1) преренальный – при данном механизме патологические процессы в мочевой системе являются вторичными и возникают как осложнения патологических процессов, протекающих вне мочевой системы (эндокринные расстройства, атеросклероз, гипертоническая болезнь); 2) ренальный – расстройство функций почек связано с патологическими процессами в самих почках; 3) постренальный – возникает при затруднении оттока мочи по мочевыводящей системе и повышении внутрипочечного давления. Данные механизмы ведут к расстройствам основных функций почек.
ОБЩИЕ ПРИЧИНЫ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ первичные (наследственные, врожденные) вторичные(приобретенные ) Инфекционные неинфекционные Экзогенные эндогенные
Механизмы типовых нарушений функций почек Нарушение мочеобразования является следствием расстройств процессов клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции ( транспорта ионов, воды, глюкозы, аминокислот и других веществ из канальцевой жидкости в кровь), экскреции (транспорта ионов, жидкости и ряда веществ из крови в канальцевую мочу) и секреции (транспорта ионов и веществ из клеток эпителия канальцев в мочу).
Фильтрация происходит под действием эффективного фильтрационного давления ЭФД =(ОД+ДК) ГД - гидростатическое давление крови в капиллярах клубочков ОД - онкотическое давление крови в капиллярах клубочков ДК - гидростатическое давление в капсуле Боумена-Шумлянского
О функции клубочков судят по скорости клубочковой фильтрации, которая высчитывается по клиренсу Клиренс- обьем плазмы,очищенный почками от какого-либо вещества в единицу времени ( C=U/P )х V C -клиренс U -концентрация тест –вещества в моче P -концентрация тест –вещества в плазме крови V -величина минутного диуреза Скорость клубочковой фильтрации у здорового человека по клиренсу эндогенного креатинина составляет 80-120мл/мин
Уменьшение клубочковой фильтрации развивается в результате а) понижения эффективного фильтрационного давления (ЭФД) гипотензия (АД менее 80 мм рт.ст.) ишемия почек повышение онкотического давления крови повышение давления в капсуле (затруднение оттока мочи ) б) уменьшения количества функционирующих клубочков в) снижения проницаемости фильтрующей мембраны
Уменьшение клубочковой фильтрации Уменьшение диуреза
Увеличение клубочковой фильтрации развивается в результате а) повышения эффективного фильтрационного давления повышение тонуса выносящих артериол клубочков (катехоламины, ангиотензин, вазопрессин) снижение тонуса приносящих артериол ( кинины, простагландины А, Е ) гипоонкия крови б ) увеличения проницаемости мембран клубочкового фильтра
Увеличение клубочковой фильтрации Увеличение диуреза
Нарушение фильтрации: • Изменение эффективного фильтрационного давления • Повреждение фильтрующей мембраны (эндотелия, базальной мембраны, подоцитов ) Основной механизм повреждения фильтрующей мембраны иммунный
Раскрывает этиологию и патогенез нарушения функций почек. 1. Повреждение клубочков почек иммунными комплексами Антигены эндогенные (ДНК или комплекс ДНК с гистонами при СКВ, антигены опухолевых клеток) экзогенные (антигены стрептококков, вирусов гепатита В, С, спирохет, чужеродные белки ) 2. Цитотоксический механизм повреждения Антитела взаимодействуют с антигенами базальной мембраны Антитела взаимодействуют с антигенами, задержанными почками (катионные молекулы, ДНК, продукты бактерий, агрегированные крупные белки ) 3. Клеточно-опосредованный механизм иммунного повреждения Повреждение клубочков с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов • Обусловливает прогрессирование повреждения клубочков почек
Повреждение подоцитов а нтитела к антигенам подоцитов, повреждение подоцитов токсинами, цитокинами п отеря отростков, вакуолизация, отрыв от базальной мембраны Увеличение проницаемости фильтрующей мембраны для белков
НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Повреждение клеток канальцевого эпителия ( следствие ишемии, действия ядов, инфекционных факторов, радиации) Наследственное или приобретенное снижение активности ферментов и транспортных белков, которые осуществляют реабсорбцию и секрецию (дефект систем транспорта глюкозы. аминокислот, фосфатов, сложные нарушения реабсорбции при наследственном синдроме Фанкони ) Нарушение энергообеспечения ( следствие гипоксии, голодания, гиповитаминозов ) Избыток веществ, которые реабсорбируются (этот механизм касается пороговых веществ – глюкозы, гидрокарбонатов: если их концентрация превышает пороговый уровень, их избыток выводится с мочой) Нарушение гуморальной регуляции процессов реабсорбции
Снижение канальцевой реабсорбции Причинами подавления активных механизмов реабсорбции часто являются генетические энзимопатии, приводящие к цистин -, аминоацид -, или фосфатуриям, бикарбонатурии, почечному ацидозу. Активные и пассивные механизмы реабсорбции могут нарушаться вследствие поражения эпителия канальцев при воспалении, аллергических реакциях, дистрофических процессах, интоксикациях. Это сопровождается нарушением реабсорбции Na +, К+, Са2+, Mg2 +, глюкозы, лактата, аминокислот, хлоридов и др.
Нарушение канальцевой секреции Канальцевый ацидоз о сновной механизм уменьшение амонио -и ацидогенеза и секреции ионов водорода Гиперурикемия к ак следствие нарушения секреции мочевой кислоты возникает почечная форма подагры
Нарушение канальцевой секреции, экскреции • Нарушение кислото -выделительной функции – нарушение ацидо - и аммониогенеза – ↓ канальцевой реабсорбции карбонатов – избыточное выведение Na, K – гиперкальциурия • Почечный канальцевый ацидоз – 4 типа ацидоза – Синдромы Олбрайта, Фанкони, Лоу
Нарушение канальцевой реабсорбции Нарушение реабсорбции глюкозы (главный симптом ГЛЮКОЗУРИЯ) Почечная –результат наследственного или приобретенного дефицита ферментов, которые осуществляют реабсорбцию глюкозы (гексокиназы,глюкозо-6-фосфатазы) Внепочечная –возникает при гипергликемии, которая превышает почечный порог (9-10ммоль/л )
Регуляция мочеобразования Мочеобразование регулируется нервными и гуморальными механизмами. Центр мочеобразования располагается на дне IV мозгового желудочка продолговатого мозга. Процессы клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции регулируются нейро -гуморальным путём. Регуляция клубочковой фильтрации осуществляется вазоконстрикторами, обеспечивающими изменение соотношения тонуса приносящих и выносящих артериол клубочков. Симпатическая нервная система через бета- адренорецепторы стимулирует секрецию ренина клетками ЮГА, реализующего ангиотензинный механизм регуляции фильтрации (спазм выносящих или приносящих артериол). Вместе с системой ренин- ангиотензин регуляцию клубочковой фильтрации осуществляет вазопрессин. Канальцевая реабсорбция регулируется посредством влияния симпатической нервной системы, и выражается в активации процессов реабсорбции глюкозы, натрия, воды и фосфатов, т.к. катехоламины обеспечивают включение аделатциклазной системы и повышают внутриклеточное содержание вторичных посредников ( цАМФ ). Анологичное повышение цАМФ вызывает антидиуретический гормон.
Нервная регуляция работы почек Нервная система регулирует 1 ) гемодинамику почки, 2) работу юкстагломерулярного аппарата, 3 ) фильтрацию, 4 ) реабсорбцию, 5 ) секрецию. Раздражение симпатических нервов, иннервирующих почку, которые являются преимущественно ветвями чревных нервов, приводит к сужению ее кровеносных сосудов. При сужении приносящих артериол уменьшаются фильтрационное давление и фильтрация. Сужение выносящих артериол сопровождается повышением фильтрационного давления и ростом фильтрации. Стимуляция симпатических эфферентных волокон приводит к увеличению реабсорбции натрия, воды. Раздражение парасимпатических волокон, идущих в составе блуждающих нервов, вызывает усиление реабсорбции глюкозы и секреции органических к-т. При болевых раздражениях диурез рефлекторно уменьшается вплоть до полного его прекращения (болевая анурия). Уменьшение и увеличение диуреза может быть вызвано условно-рефлекторным путем, что свидетельствует о выраженном влиянии высших отделов ЦНС на работу почек. ЦНС регулирует работу почек или непосредственно через вегетативные нервы, или через нейроны гипоталамуса, изменяя секрецию гормонов.
Гуморальная регуляция работы почек Ведущая роль в регуляции деятельности почек принадлежит гуморальной системе. На работу почек оказывают влияние многие гормоны, главными из которых являются антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин, и альдостерон. Антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин, способствует реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона путем увеличения проницаемости для воды стенок дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. При избытке АДГ может наступить полное прекращение мочеобразования. Уменьшение секреции АДГ вызывает развитие тяжелого заболевания несахарного диабета (несахарного мочеизнурения). При этом заболевании выделяется большое количество светлой мочи с незначительной относительной плотностью (до 25 л в сутки). Альдостерон увеличивает реабсорбцию ионов натрия и секрецию ионов калия и водорода клетками почечных канальцев. Одновременно возрастает реабсорбция воды, которая всасывается пассивно по осмотическому градиенту, создаваемому ионами Na +, что приводит к уменьшению диуреза. Гормон уменьшает реабсорбцию кальция и магния в проксимальных отделах канальцев.
Гуморальная регуляция работы почек Натрийуретический гормон усиливает выведение ионов натрия с мочой. Паратгормон стимулирует реабсорбцию кальция и тормозит реабсорбцию фосфатов. Кальцитонин тормозит реабсорбцию кальция и фосфата. Адреналин в малых дозах суживает просвет выносящих артериол, в результате чего повышается гидростатическое давление, увеличиваются фильтрация и диурез. В больших дозах он вызывает сужение как выносящих, так и приносящих артериол, что приводит к уменьшению диуреза вплоть до анурии. Инсулин. Его недостаток приводит к гипергликемии, глюкозурии, увеличению осмотического давления мочи и увеличению диуреза. Тироксин усиливает обменные процессы, в результате чего в моче возрастает количество осмотически активных веществ, что приводит к увеличению диуреза. Соматотропин и андрогены увеличивают секрецию парааминогиппуровой кислоты. Ренин- ангиотензин - альдостероновая система участвует в регуляции почечного и системного кровообращения, объема циркулирующей крови, электролитного баланса организма.
Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90 % всех случаев острой почечной недостаточности. Основным механизмом повреждения почек при этих двух формах острой почечной недостаточности является гипоксия почечных канальцев. При этих формах острой почечной недостаточности развивается некроз эпителия канальцев, отек и клеточная инфильтрация интерстициальной ткани, повреждения капилляров почек, т. е. развивается некротический нефроз. В большинстве случаев эти повреждения обратимы.
Причинами нарушения почечной гемодинамики могут быть тромбоз и эмболия сосудов почки, резкое уменьшение сердечного выброса и объема циркулирующей крови (профузное кровотечение, шок, коллапс, эндокардит, эмболия легочной артерии, сердечная недостаточность и др.), дегидратация и гиповолемия (неукротимая рвота, диарея, холера, ожоги, полиурия, перитонит, аддисонический криз и др.).
Изменения показателей диуреза В норме суточный диурез около 1,5 литра Полиурия при выделении за сутки > 2–2,5 литров мочи. Анурия полное прекращение выделения мочи. Олигурия -снижение суточного объёма мочи или скорость диуреза менее 0, 5 мл/кг/ч Паллакиурия - учащённое мочеиспускание • Для того чтобы определить, за счет какой из парциальных функций почек ( фильтрации, реабсорбции, секреции, экскреции) произошло нарушение диуреза, используют методы, в основе которых лежит определение клиренса или коэффициента очищения плазмы крови от различных веществ (инулин выводится только путем фильтрации).
Мочевой синдром Изменения диуреза Состава мочи Плотности мочи Полиурия Олигоурия Анурия Гиперстенурия Гипостенурия Изостенурия Гипоизостенурия Значительные изменения содержания нормальных компонентов мочи. Появление патологических компонентов.
Гипостенурия – понижение относительной плотности мочи (менее 1010 во всех порциях пробы Зимницкого ). Гиперстенурия – повышение относительной плотности мочи (встречается при сахарном диабете ). Изостенурия - одинаковая в течение суток относительная плотность мочи, равная плотности первичной мочи (1010 – 1012) свидетельствует об отсутствии концентрационной способности почек.
Появление патологических составных частей в моче: А. 1. Протеинурия 2. Гематурия ( виды : почечная, внепочечная; микро- и макрогематурия ) 3. Цилиндрурия 4. Лейкоцитурия 5. Кристаллурия 6. Липидурия 7. Аминоацидурия 8. Глюкозурия 9. Эпителий почечных канальцев и мочевыводящих путей 10. Микроорганизмы (бактериурия) Б. 1. Кетонурия 2. Холиурия 3. Билирубинурия 4. Уробилиногенурия 5. Гемоглобинурия
КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ Протеинурия – белок в моче В норме в моче – следы белка (150 мг в сутки): 60 % альбумины, 40% уропротеин белок Tamm Horsefall )
Виды протеинурии по значению Функциональная (протеинурия не более 1 г/сутки) - ортостатическая - при тяжелой физической работе Застойная Патологическая (при патологических процессах в организме ) - Преренальная (перегрузочная-белок Бенс -Джонса, Нв, Мв ) - Ренальная - Постренальная (экссудат)
Селективная протеинурия : утрата клубочковым фильтром способности отталкивать отрицательно заряженные молекулы белка ( через незаряженный фильтр проходят трансферрин, альбумины ) Неселективная протеинурия : утрата клубочковым фильтром способности регулировать прохождение молекул белка в зависимости от их размера ( проходят грубодисперсные белки плазмы - Ig G, Ig А )
Гематурия Почечная гематурия выход эритроцитов через поврежденную стенку капилляров клубочка попадание в гипотонический раствор канальцев почек гемолиз поступление в конечную мочу лишь их оболочек (выщелоченные эритроциты или тени эритроцитов). Непочечная гематурия кровотечения из лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры попадание эритроцитов сразу во вторичную мочу и они не гемолизируются ( свежие эритроциты).
Лейкоцитурия - норма – не более 5 в поле зрения Почечная - при заболеваниях почек ( гломерулонефрит, пиелонефрит) Непочечная - при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, цистит, уретрит) Глюкозурия Непочечная – при повышении уровня глюкозы в крови ( диабет) Почечная – при нарушении процессов реабсорбции
Кетонурия Кетоновые тела (ацетон) появляются в крови при активном использовании в клетках жиров как энергетического субстрата, при этом образуются кетоны которые фильтруются и не реабсорбируясь попадают в мочу (сахарный диабет). Цилиндрурия Белковые: гиалиновые, зернистые, восковидные Клеточные: эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные.
Тубулопатии – к анальцевые болезни почек, характеризуемые различными нарушениями тубулярного транспорта электролитов, минералов, воды и органических субстанций, наследственного (первичные тубулопатии ) или приобретенного характера (вторичные тубулопатии ).
Тубулопатии 1. наследственные 2. приобретенные - Наследственные тубулопатии - снижение активности ферментов, необходимых для реабсорбции или секреции: - наследственный фосфатный почечный диабет : нарушена реабсорбция фосфатов фосфатурия и гипофосфатемия ; кальциурия, рахит и остеомаляция
Патогенетические механизмы формирования первичных (наследственных) тубулопатий : Генетически детерминированные нарушения структуры мембранных белков-носителей; Энзимопатии (наследственно обусловленная недостаточность ферментов, обеспечивающих активный мембранный транспорт ); Изменения чувствительности рецепторов клеток канальцевого эпителия к действию гормонов; Изменения общей структуры цитомембран клеток при дисплазиях, в происхождении которых определенная роль принадлежит наследственным факторам. Вторичные тубулопатий возникают: в результате повреждения транспортных систем почечных канальцев как при наследственных, так и при приобретенных болезнях обмена в связи с нарушениями метаболизма за пределами нефрона.
Почечнокаменная болезнь ( nephrolithiasis ) - хроническое заболевание, характеризующееся образованием плотных конкрементов (камней) в ткани почек, чашечках и лоханках. Нефролитиаз относится к наиболее частым проявлениям мочекаменной болезни ( уролитиаза ), под которой подразумевается образование мочевых камней не только в почках и лоханках, но и в других отделах мочевых путей.
Этиология Нефролитиаз – полиэтиологическое заболевание, и причины образования и роста камней различны у разных пациентов. Причины нефролитиаза подразделяют на эндогенные и экзогенные Э ндогенные : инфекции (мочевых путей, ЖКТ, половой системы и др.),нарушения обмена веществ(подагра, миеломная болезнь и др.),эндокринопатии(преимущественно гиперпаратиреоз ). Экзогенные : «жесткая» питьевая вода, однообразная гиповитаминизированная пища(важное значение имеет дефицит витамина А).
Причины камнеобразования Наиболее вероятно развитие мочекаменной болезни у человека с наследственной предрасположенностью. Причинами отложения солей в почках и образования камней могут быть избыток кальция или мочевой кислоты в крови, которые вызываются нарушениями обмена веществ (например, при гиперпаратиреозе, избыточном поступлении витамина D, подагре). Важную роль играет недостаточное поступление жидкости в организм или наоборот большая потеря жидкости (например, вследствие избыточного применения диуретиков). И то и другое ведет к образованию очень концентрированной мочи, что способствует формированию камней. При почечных инфекциях может возникать застой мочи и изменяться её кислотность. Длительный строгий постельный режим также способствует возникновению камней.
Механизм образования камней объясняется двумя теориями: кристаллизационной (а) и коллоидной (б ). А образование камней начинается с процесса кристаллизации солей, в ходе которой в состав камня включаются и органические компоненты (фибрин, коллаген, клеточный детрит). Б вначале образуется органическая матрица, на которой уже впоследствии кристаллизуются соли.
Острый гломерулонефрит острое диффузное иммуновоспалительное заболевание почек, в основе патогенеза которого лежит иммунокомплексный механизм с обязательным поражением клубочков, в меньшей мере – с поражением канальцев и интерстициальной ткани, имеющее в исходе выздоровление или переход в хронический гломерулонефрит.
Этиология ОГН Бактериальная инфекция – β гемолитический стрептококк группы А « нефритогенный ), стафилококк, пневмококк Вирусы – гепатита В, краснухи, инфекционного мононуклеоза, герпеса, аденовирусы Вакцины, сыворотки Простейшие (малярийный плазмодий) Алкоголь, наркотики Лекарственные вещества – анальгетики,сульфаниламиды, антибиотики Опухоли ( паранеопластический синдром) ГН «в рамках» других заболеваний: инфекционный эндокардит, СКВ, геморрагический васкулит и др.
ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ( ГН) 1. ИММУННОКОМПЛЕКСНЫЙ МЕХАНИЗМ (ИКГН ) 80% - у взрослых и 90-95% - у детей АНТИТЕЛА против стрептококка взаимодействуют не только с ним, но и с белками базальной мембраны клубочка, близкими по химической структуре к стрептококковым антигенам повреждение белков и других компонентов базальной мембраны образование ПОЧЕЧНЫХ АУТОАНТИГЕНОВ образование КОМПЛЕКСОВ АНТИГЕН-АНТИТЕЛО, циркулирующих в крови ( IgG и IgM + комплемент С3+ антигены ) осаждение иммунных комплексов и фиксация их на базальной мембране и в порах б.м. в виде комковатых отложений выработка НЕФРОЦИТОТОКСИЧЕСКИХ АУТОАНТИТЕЛ расширение масштабов повреждения почечной ткани и т.д. ПОРОЧНЫЙ КРУГ при ИКГН
Течение Острого гломерулонефрита Стрептококковая инфекция или иные причины Появление изменений в моче ( гематурия,протеинурия )+артериальная гипертензия,олигурия,отеки Снижение протеинурии и гематурии через 4, реже-8-12 недель исчезновение АГ и отеков (через 2-8 недель) Нормализация анализа мочи (через 8-12 месяцев) Спустя год нормализации анализа мочи не наступило выздоровление Хронический гломерулонефрит
Хроничекий гломерулонефрит Хроническое диффузное заболевание почек В основе патогенеза лежит иммунный механизм С поражением клубочкового аппарата, с последующим вовлечением остальных структур почки Прогрессирующее течение С развитием нефросклероза и почечной недостаточности
Этиология ХГН Инфекционные агенты – бактериальные ( Str,Staf, Tbs и др.), вирусные (гепатит В,С, цитомегаловирус, ВИЧ) Токсические – алкоголь, наркотики, органические растворители, ртуть
Патогенез гломерулонрефрита Механизмы повреждения клубочков иммунные неиммунные Имеется два механизма такого повреждения : Действие нефротоксических антител, в основном против базальной мембраны клубочков(анти-БМК антитела.) Отложение иммунных комплексов. 1.Активация медиаторов воспаления Гломерулонефрит с минимальными изменениями и гломерулонефрит с полулуниями
В структуре заболеваний мочевой системы у детей гломерулонефрит (ГН) занимает 4 место, а его распространенность в детской популяции составляет 0,13-0,2%. Чаще болеют дети в возрасте 3-12 лет. При развитии ГН у детей старшие 10 лет значительно чаще наблюдается хронизация патологического процесса, и организм, обычно, оказывается резистентным к терапии глюкокортикоидами. У детей с острым и первичным ХГН не удается выявить различий этиологических факторов ХГН может протекать с рецидивами, латентным прогрессированием или постоянным сохранением активности процесса У детей дошкольного возраста острое и хроническое течение встречаются одинаково часто, у школьников преобладает ХГН
Активация системы комплемента → гипокомплементемия, выделение хемотаксичних факторов С3а, С5а → поступление в очаг повреждения лимфоцитов, моноцитов, полинуклеаров и др. → деполимеризация белков базальной мембраны гломерул, ее лизис ; Активизация каликреина (фактора Хагемана ) → инициация системы коагуляции и фибринолиза → внутрисосудистая коагуляция, образование микротромбов в капиллярах гломерул и откладывание фибрина ; Нейтрофилы - повреждающее действие нейтрофилов на клетки клубочков обусловлено освобождением активных кислородных радикалов ( пероксид водорода, ионы супероксидов), лизосомальных протеолитических ферментов ( миелопероксидаза, катепсины ); Макрофаги синтезируют биологически активные соединения, которые вызывают протеинурию (свободные радикалы кислорода, лизосомальные ферменты), индуцируют процесс коагуляции ( прокоагулянты ) или влияют на функцию клеток клубочков путем высвобождающее цитокинов. Эйкозанойды ( простагландины, лейкотриены ) – играют роль в изменениях гемодинамики и уменьшения скорости клубочковой фильтрации при ГН, в целом модулируют интенсивность воспаления в клубочках.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Это один из «больших» нефрологических синдромов, представляющий прогностически весьма серьёзный клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя: Массивную протеинурию (выше 3,0—3,5 г/ сут, у детей выше 50 мг/ кгсут ) Гипопротеинемию ( гипоальбуминемию — альбумин крови менее 30 г/л) Отёки Частый признак нефротического синдрома — гиперхолестеринемия ( точнее гиперлипидемия ). Объясняет причины и механизмы развития нефротического синдрома.
Причины нефротического синдрома: Первичные : Болезнь малых отростков подоцитов = болезнь минимальных изменений = липоидный нефроз Фокальный сегментарный гломерулосклероз /гиалиноз Мембранозная нефропатия Мезангиокапиллярный гломерулонефрит Вторичные: Вторичный амилоидоз (РА, хронических воспалительных заболеваниях, в т.ч. нагноительных ). Системные заболевания (СКВ, геморрагический васкулит Шенляйн-Геноха, системная склеродермия) Бактериальный эндокардит. Опухолевые заболевания (рак почки, легкого, кишечника, лимфомах ).
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА И ПРОЯВЛЕНИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ СТЕНОК ГЛОМЕРУЛЯРНЫХ КАПИЛЛЯРОВ Повышение реабсорбции белков в канальцах Увеличение фильтрации белков в клубочках липидурия дислипопротеинемия Дистрофия(белковая и др.) эпителия канальцев Нарушение процессов реабсорбции и секреции веществ в канальцах протеинурия гипопротеинемия, диспротеинемия отеки Активация синтеза липопротеинов в печени Гиперлипопротеинемия. дислипопротеинемия НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Патогенез нефротического синдрома Структурные изменения клубочкового фильтра - потеря отрицательного заряда клубочковой капиллярной мембраны, связанного с отрицательно заряженным гепарансульфатом, фенестрация эндотелия. Отложение депозитов приводит к потере отрицательного заряда клубочковой базальной мембраны ( субэпителиальные депозиты). Нарушение функции гломерулярного барьера, повышение проницаемости для белков. Массивная протеинурия приводит к гипоальбуминемии, гипопротеинемии, отекам.
Ренальная ОБП обусловлена диффузным поражением почечной паренхимы. У 75 % больных с ренальной ОБП морфологическим субстратом поражения почек является острый тубулярный некроз. Причинами ренальной ОБП могут быть заболевания паренхимы почек и токсическое воздействие. К первым относятся острый гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, системные коллагенозы, тромбоцитопеническая пурпура. Значительно чаще ОБП развивается при токсическом поражении почек. Нефротоксическим действием обладают соли тяжелых металлов (уран, ртуть, кадмий, медь), ядовитые грибы, суррогаты алкоголя и некоторые медикаменты (сульфаниламиды, циклоспорин, аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты ). Причинами ОБП могут быть выраженный гемолиз и гемоглобинурия при переливании несовместимой крови и миоглобинурия в результате быстрого всасывания большого количества продуктов разрушенной и ишемизированной мышечной ткани при синдроме длительного сдавливания.
Постренальная (экскреторная) ОБП связана с нарушением оттока мочи из почек или единственной почки. Чаще всего непроходимость мочеточников вызывают камни, опухоли, уретрит, рак мочевого пузыря и новообразования органов малого таза, приводящие к обструкции верхних мочевых путей. Причинами постренальной ОБП могут быть ятрогенные повреждения ( лигирование обоих мочеточников или мочеточника единственной почки ), уретриты, периуретриты, забрюшинный фиброз.
В патогенезе ОБП главным звеном является нарушение микроциркуляции, приводящее к гипоксии паренхимы и резкому снижению почечной фильтрации. К механизмам нарушения почечной гемодинамики можно отнести артериовенозное шунтирование, спазм и тромбирование артериол. В развитии вазоконстрикции участвуют серотонин, гистамин, ренин-ангиотензинная система, простагландины и катехоламины. Дополнительный фактор - сужение просвета канальцев (пигментными цилиндрами, слущенным эпителием, уратами ) с развитием интерстициального отека и повышением внутрипочечного давления. Отек интерстиция и паренхимы почки возникает в результате обратной диффузии фильтрата через поврежденную стенку канальцев.
Хроническая болезнь почек (ХБП) ХБП - поражение почек любой этиологии длительностью более 3-х месяцев, которое проявляется нарушением их функции и/или структур
Причины ХБП • Заболевания клубочков: хронический гломерулонефрит ; канальцев и интерстиция : хронический тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит; • Диффузные болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит ; • Болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалатурия ; • Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек синдром Фанкони ; • Первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий. • Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы. • Лекарственные поражения почек: ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и другие препараты; • Токсические нефропатии: свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная.
Патогенез клинических проявлений ХБП Прогрессирующее ухудшение функции канальцев почек (нарушение реабсорбции, разведения мочи, канальцевой секреции ). Снижение фильтрационной способности почек (снижение скорости клубочковой фильтрации – задержка продуктов белкового метаболизма ). Прогрессирующее ухудшение синтетической функции почек ( эритропоэтин, простагландины, витамин Д ).
Патогенез нарушения функции канальцев при ХБП Прогрессирующее уменьшение реабсорбции воды снижение и монотонность в течение суток относительной плотности мочи ( гипостенурия, изостенурия ), никтурия, полиурия, полидипсия. Позднее нарушение разведения мочи. Уменьшение реабсорбции натрия. Нарушение образования и реабсорбции бикарбонатов.
Уремия – это состояние организма, развивающееся при почечной недостаточности, вследствие интоксикации организма продуктами, которые в норме выводится почками. Основными патогенетическими факторами уремии являются: и нтоксикация организма азотистыми шлаками (аммиак, производные аммония):определенную роль также играют фенол, индол, скатол. Повреждение этими токсинами мембран клеток с нарушением их метаболизмами, формированием энергодефицита. Вследствие нарушения экскреции развивается тяжелый метаболический ацидоз. Развивающаяся гипоксемия и тканевая гипоксия сопровождаются усилением процессов катаболизма, распада белков, что вместе с желудочно-кишечными нарушениями способствует развитию кахексии. Нарушение баланса основных ионов и воды в плазме крови и тканях..Нарушение электрофизиологических свойств клеток ЦНС, миокарда. Дыхание Куссмауля.
Причины уремии Основным фактором, вызывающим развитие болезни, считается почечная недостаточность. Она может как протекать в острой фазе, так и быть хроническим недугом. Любые заболевания почек также являются факторами риска. Гнойные и аутоиммунные формы особенно опасны. Провоцируют развитие недуга и такие факторы : различные формы мочекаменной болезни; туберкулез; сахарный диабет; кисты в почках; различные виды отравлений, приводящих к интоксикации всего организма; врожденный нефрит; прием в больших количествах суррогатов алкоголя. отравления ядами.
Виды уремии Острая уремия. Для неё характерно не только нарушение деятельности почек, но и расстройства во всём организме. Постепенно в крови увеличивается концентрация креатинина, мочевины, аммиака, индикана, а также прочих продуктов азотистого обмена. Если развивается азотемическая уремия, то в крови также изменится содержание хлора, магния, калия. В организме человека постепенно будет нарушаться кислотно-щелочной баланс. Важно знать патогенез и симптомы этого заболевания, чтобы обнаружить его на начальной стадии развития и доставить пациента в лечебное учреждение. Чем раньше это будет сделано, тем меньше риск развития у него различных осложнений. Хроническая уремия. Это конечная стадия развития диффузных изменений в почках. При данной форме заболевания нарушаются все функции почек, что приводит к развитию состояний, опасных для здоровья человека. Лечение хронической уремии очень сложное и не всегда оно является эффективным.
Патогенез. 1. Аутоинтоксикация организма продуктами обмена веществ, в норме выводящимися почками с мочой – уремическими токсинами: азотистыми шлаками (аммиак, креатинин, мочевая кислота, мочевина и др.) продуктами метаболизма аминокислот (фенол, скатол, индол), олигопептиды и др. 2. Нарушение водно-электролитного обмена гипоосмолярная гипергидратация = водное отравление гиперкалиемия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гиперфосфатемия, гиперсульфатемия. 3. Метаболический ацидоз (нарушение реабсорбции бикарбонатов, снижение секреции водородных ионов) 4. Нарушение метаболизма гормонов, витаминов ( вит.Д ) 5. Нарушение образования эритропоэтинов, простагландинов, кининов и др.
Изменения в организме при уремии. 1. Нейропсихические симптомы утомляемость, головная боль, угнетение рефлексов, нарушение вкуса и слуха, тремор, бессонница, депрессия, отек мозга, кома. 2. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы. Дистрофия миокарда, аритмии сердца (нарушения обмена, гипоксия, интоксикация) перикардит (выделение токсических веществ через серозные оболочки ). 3. Гипертензия (активация ренин- ангиотензин - альдостероновой системы, снижение образования депрессорных веществ). Ренин Ангиотензиноген Ангиотензин I II Альдостерон. 4. Нарушение функции органов дыхания отек легких, пневмония, плеврит. 4. Гематологические изменения анемия (дефицит эритропоэтина, гемолиз эритроцитов) нарушение свертывания крови (геморрагический синдром, ДВС-синдром). 5. Нарушение функции ЖКТ тошнота, рвота, анорексия, гастроэнтероколит. 6. Дерматологические изменения зуд (раздражение нервных окончаний азотистыми шлаками) «уремический иней» - выделение солей мочевой кислоты, мочевины потовыми железами. Гиперпигментация. 7. Нарушения костно – мышечной системы нарушение образования активной формы витамина Д гипокальциемия вторичный гиперпаратиреоз остеомаляция, кальциноз (почечный рахит).
Принципы терапии • Этиотропное лечение (устранение нефротоксинов, лечение воспалительных заболеваний) • Патогенетическое лечение (иммунодепрессанты, антиаллергические препараты, гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка донорской почки) • Симптоматическое лечение( гипотензивные, лечение энтероколитов, тромбогеморрагических расстройств и др. )
Причины и патгенез нарушения полового развития По этиологии и патогенезу нарушения полового развития можно разделить на : 1.Гонадальные 2.Экстрагонадальные 3.Экстрафетальные Основными генетическими факторами этиологии форм врожденной патологии полового развития являются : Отсутствие половых хромосом Избыток их числа или их морфологические дефекты,которые могут возникать в результате нарушений мейотического деления хромосом (оогенеза и спермиогенеза ) в организме родителей или при дефекте деления оплодотворенной яйцеклетки (зиготы ) на первых этапах дробления
Выделяют следующие нарушения развития половой системы у девочек: 1. Аномалии полового развития без нарушения половой дифференцировки: Преждевременное половое созревание Задержка полового созревания 2. Аномалии полового развития, сопровождающиеся нарушением половой дифференцировки : Врожденный адреногенитальный синдром Дисгенезия гонад Пороки развития матки и влагалища
Истинный преждевременный пубертат Половое созревание организма происходит хотя и преждевременно, но по обычной схеме: активация гипоталамуса и синтез гонадолиберинов, секреция гонадотропных гормонов, синтез половых гормонов, формирование вторичных женских половых признаков. Причины: ♦ Преждевременная активация синтеза гонадолиберина. Наблюдается при повреждении диэнцефальной области. ♦ Гиперпродукция гонадотропинов аденогипофизом. Встречается обычно при аденомах гипофиза. Проявления: ♦ Изосексуальность развития организма (т.е. соответствие генетическому и гонадному женскому полу). ♦ Комплексность («гармоничность») развития (включающее ускорение роста тела, телархе, лобковое и подмышечное оволосение, формирование других характерных вторичных половых признаков). ♦ Завершённость развития (характеризуется менархе и преждевременным началом овуляций).
Преждевременный псевдопубертат Ложное преждевременное половое развитие характеризуется ускорением роста тела, как и при истинном преждевременном половом развитии. Однако, псевдопубертат всегда имеет незавершённый характер. Причина: автономный избыточный синтез эстрогенов в яичниках или надпочечниках.
Частичное преждевременное половое развитие Неполное преждевременное половое развитие характеризуется ранним появлением какого-либо одного или отдельных вторичных половых признаков при отсутствии других. Причины: ♦ Преждевременное начало синтеза эстрогенов в яичниках, как правило, в избыточном количестве (вызывает преждевременное телархе ). ♦ Избыточное образование андрогенов в коре надпочечников (приводит к преждевременному лобковому и подмышечному оволосению ). ♦ Повышенная чувствительность клеток-мишеней к эстрогенам (например, клеток молочной железы). Наиболее частые проявления: ♦ Телархе (обычно в возрасте до 2-4 лет, реже - после 6 лет). ♦ Преждевременный рост лобковых и подмышечных волос.
Различают первичные и вторичные формы гипогонадизма. • Первичный гипогонадизм (яичниковый, гипергонадотропный ). Является следствием наследуемой, врождённой или приобретённой яичниковой недостаточности. • Вторичный гипогонадизм ( гипогонадотропный, внеяичниковый ). Обусловлен дефицитом гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) транзиторного (преходящего ) или постоянного (хронического ) характера.
Наиболее частые причины: ♦ Длительные состояния стресса. ♦ Хронические истощающие заболевания (например, синдром мальабсорбции, хронические миелолейкоз, остеомиелит, туберкулёз). ♦ Эндокринопатии (например, СД, синдром Иценко- Кушинга, гипотиреоидные состояния). ♦ Патология гипоталамуса ( например, пороки развития). ♦ Патология гипофиза (например, при энцефалитах, травмах, кровоизлияниях или новообразованиях в области турецкого седла)
Гонадотропные гормоны (ФСГ, ЛГ ). Присутствуют как у женщин, так и у мужчин; а) Фолликулостимулирующий гормон, стимулирующий рост и развитие фолликула в яичнике. Он незначительно влияет на выработку эстрагенов у женщин, у мужчин под его влиянием происходит образование сперматозоидов; б) Лютеинизирующий гормон, стимулирующий рост и овуляцию фолликула с образованием желтого тела. Он стимулирует образование женских половых гормонов – эстрагенов, способствует выработке андрогенов у мужчин. Нарушение выработки гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) приводят к нарушению деятельности регулируемых ими яичников, а также снижению в крови содержания эстрогенов, прогестерона и в моче 17-КС.Эти изменения являются причиной возникновения бесплодия.
АНОРХИЗМ Аномалия развития, проявляющаяся полным отсутствием яичек; сочетается с отсутствием придатков яичек, семявыносящих протоков, предстательной железы. Мошонка и половой член недоразвиты. Тип телосложения евнухоидный. монорхизм Врожденным отсутствием одного из яичек называется монорхизм. Данная патология возникает при закладке окончательной почки и половой железы, вследствие нарушения эмбриогенеза. Поэтому, в ряде случав, монорхизм может сочетается с врожденной единственной почкой. При монорхизме нет, также, придатка яичка и семявыносящего протока на соответствующем боку. Частота монорхизма составляет 0,26%.
Экстрофия мочевого пузыря — это врождённый порок развития, при котором мочевой пузырь оказывается не внутри организма, а вывернут наружу и представлен моче-пузырной пластинкой которая заполняет дефект передней брюшной стенки и сращена с его краями. Мочеиспускательный канал (уретра) также не сформирована и имеет вид пластинки отходящей от моче-пузырной пластинки ( эписпадия ). Моча вытекает наружу через отверстия мочеточников в нижней части моче-пузырной пластинки.
Этиология Первичная дисменорея • Этиология окончательно не изучена, в основе лежит дисфункция регуляции менструального цикла. • К факторам риска развития первичной дисменореи относятся наследственность, физическое и нервное перенапряжение, неблагоприятные воздействия факторов внешней среды, стрессовые ситуации. • Чаще всего встречается у подростков и в раннем репродуктивном периоде.
Этиология Вторичная дисменорея • Обусловлена наличием анатомических предпосылок к нарушению оттока менструальной крови от матки и структур малого таза, проявлениями соединительнотканной дисплазии, сосудистыми нарушениями, воспалительным процессом и т.д. • С большей вероятностью выявляется у репродуктивного возраста и пременопаузе женщин.
Патогенез Дисфункция регуляции или нарушение оттока крови, извращающие обмен эндогенных опиодидов, эйкозоноидов нарушение проницаемости мембран чрезмерные сокращения миометрия нарушение маточного кровотока ишемия боль
Основные принципы терапии Этиотропная терапия (когда возможно) Заместительная гормональная терапия Саногенетическая терапия
Патофизиология почек. Почечная недостаточность. https :// shopdon.ru/blog/patofiziologiya-pochek-pochechnaya-nedostatochnost Патофизиология почек. Острая и хроническая почечная недостаточность. Гломерулонефрит. Нефротический синдром http ://vk.com/pathophysiology_onmedu ГЛАВА 19 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК https :// studfile.net/preview/2551295/page:71/ https ://present5.com/ostryj-i-xronicheskij-glomerulonefrit-etiologiya-patogenez-klinika-klassifikaciya / Нефротический синдром https :// ppt-online.org/107300 https:// ppt-online.org/178057 Острая и хроническая почечная недостаточность, https :// ppt-online.org/523445 Нарушения полового развития. Преждевременное половое развитие. Задержка полового развития http://www.myshared.ru/slide/1323737 / https://thepresentation.ru/medetsina/patologiya-zhenskih-i-muzhskih-polovyh-zhelez-osnovnye-vidy-harakteristika-proyavleniya-printsipy-terapii
