Нарушение углеводного обмена
Типовые формы нарушения углеводного обмена Гипогликемии Гипергликемии Гликогенозы Гексо-,пентоземии Агликогенозы
Состояния характеризующиеся увеличением уровня глюкозы плазмы крови ниже нормы (3,58 - 6,05 ммоль/л натощак)
Причины гипогликемии Патология печени Расстройства пищеварения в кишечнике Длительная значительная физическая нагрузка Патология почек Углеводное голодание Эндокрино-патии Торможение гликогенеза Недостаточность гликогенолиза Снижение реабсорбции глюкозы Недостаточность гипергликемизирующих гормонов Гиперинсуленизм
Гипогликемический синдром стойкое снижение глюкозы до 3,3 – 2,5 Причина Избыточная секреция катехоламинов Расстройства ЦНС Проявления Чувство голода Тахикардия, аритмия Мышечная дрожь Потливость Страх смерти Головная боль Головокружение Нарушение зрения Спутанность сознания Заторможенность Гипогликемическая реакция Острое снижение глюкозы до 4,0 – 3,6 Причина Избыточная секреция инсулина Проявления Низкий уровень ГПК Легкое чувство голода Тахикардия Мышечная дрожь Гипогликемическая кома Снижение глюкозы до 2,5 – 1,5 Причина Недостаток глюкозы Передозировка инсулина Проявления Судороги, тремор Повышенное потоотделение Мышечная слабость Потеря сознания
Состояния характеризующиеся увеличением уровня глюкозы плазмы крови выше нормы
Причины гипергликемий Эндокринопатии избыток гипегликемизирующих факторов недостаток инсулина Неврологические и психогенные расстройства стресс-реакция психическое возбуждение Переедание Патология печени
Основные проявления обмена веществ при СД Углеводного Жирового Водного гипергликемия гиперлактатемия глюкозурия Белкового гиперазотемия повышения уровня остаточного азота в крови азотурия гиперлипидемия кетонурия кетонемия полиурия полидипсия
Инсулинозависимый СД (ИЗСД, СД типа 1) Инсулинонезависимый СД (ИНЗСД, СД типа 2) Возникает чаще всего до 30 лет Возникает чаще всего после 30 лет Эндогенная секреция инсулина - от крайне низкого до нерегестрируемого Уровень инсулина значительный; инсулинорезистентность Конкордантность у близнецов менее 50% Конкордантность у близнецов более 90% Ассоциация со специфическими антигенами HLA - D Отсутствует ассоциация со специфическими антигенами HLA - D Присутствуют антитела к островковым клеткам на момент диагноза Отсутствуют антитела к островковым клеткам на момент диагноза Повреждение островков в виде инсулита, избирательная утрата большинства В-клеток Островки выглядят нормальными, но более мелкими; частое отложение амилоида (амилина) Склонность к кетоацидозу, требующему инсулин для купирования Отсутствие склонности к кетоацидозу Сопутствующий риск ретинопатии, нефропатии и атеросклероза коронарных и периферических сосудов Сопутствующий риск ретинопатии, нефропатии и атеросклероза коронарных и периферических сосудов Нет сопутствующего ожирения Имеется сопутствующее ожирение
Острые Кетоацидотическая кома Гиперосмолярная кома без кетоацидоза Хронические Микро- и макроангиопатии Невропатии Ретинопатии Нефропатии
Критическая дегидратация тканей организма с поражением функций г.м. Развивается при [с] глюкозы от 19,4-33,3 ммоль /л и более Вследствие кетоацидоза ионы К+ выходят во внеклеточное пространство - гиперкалиемия Нарушение сократительной функции миокарда, дыхательной мускулатуры Летальный исход без своевременной противокоматозной терапии
У больных СД 1 типа вследствие Гипергликемии – при нехватке инсулина снижается утилизация глюкозы тканями и возрастает ее образование, гиперкетонемии метаболического ацидоза
Глюкоза и кетоновые тела выводятся с мочой ↑ осмотич. давления в первичной моче потеря ионов Na + и полиурия Обезвоживание, недост-ть периф. кровообращ. и гипоксия тканей Потеря СО 2, нарушение В-Э баланса, КЩР, нарушение f клеток ЦНС, Ацидоз вызывает дыхание Куссмауля РАССТРОЙСТВО ВНД
Слабость Головная боль Адинамия Диспепсия (30-50%- «абдоминальный s у ndr » - клиника «острого живота») Дыхание Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе Снижение АД и частый слабый пульс Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек Полная потеря сознания, расслабление мышц, зрачки сужаются – признаки энцефалопатии Глюкоза в крови выше 22 ммоль /л Кетоновые тела 17 ммоль /л
Дыхание Куссмауля («дыхание загнанного зверя») – шумное глубокое дыхание; характерно для пациентов с нарушением сознания при диабетической, уремической комах. Возникает в результате нарушения возбудимости ДЦ на фоне гипоксии мозга, ацидоза, токсических явлений Глубокие шумные вдохи с участием основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры сменяются активным форсированным выдохом
У больных СД 2 типа старше 50 лет вследствие Обезвоживания (понос, рвота, ограничение приема жидкости, ожоги, кровопотери, полиурия, прием диуретиков )
Дегидратация организма и развитие гиперосмолярности плазмы Гликемия до 55 ммоль /л Возникающее обезвоживание приводит к гиповолемии, стимуляции секреции альдостерона и задержке ионов N а+ и Cl - Выраженная неврологическая симптоматика и потеря сознания гиперосмолярность плазмы приводит к резко выраженной внутриклеточной дегидратации, нарушению В-Э баланса, КЩР, гипоксии ЦНС
Нет выраженной гиперкетонемии и кетонурии Отсутствует запах ацетона изо рта Если не обратиться к врачу, уровень глюкозы в крови крайне высокий, что способствует усилению диуреза ( глюкозурический осмотический диурез) Осмолярность плазмы выше в 1,5-2 раза – 500 мосмоль /л (норма 300 мосмоль /л)
Редкое, но опасное осложнение СД Причины: Снижение активности Е комплекса ПДГ вследствие дефицита инсулина, превращающего пируват в ацетил-КоА Применение ЛС ( бигуаниды ), стимулирующих анаэробный гликолиз – повышение лактата и пирувата в организме. А при поражении печени и почек – кумуляция ЛС, далее – лактоацидоз и кома Гипоксическое состояние (стимуляция гликолиза) при физическом пеутомлении, СН, ДН
Вследствие причин в крови накопление молочной кислоты ( лактат выше 5 ммоль /л) Развитие коллапса, нарушение сердечной деят-ти и f ДЦ (дыхание Куссмауля ) Угнетение сознания, нарушение чувствительности Дегидратация тканей Дисфункция ЖКТ Гиперкетонемия и кетонурия отсутствуют, гипергликемия и глюкозурия незначит.
Причины: Передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины
Снижение доставки глюкозы к нервным клеткам Их энергетическое истощение и нарушение f ЦНС Состояние как при алкогольном опьянении- дезориентация, агрессивность, галлюцинации При снижении глюкозы менее 3 ммоль /л – потливость, тремор, чувство тревоги и голода, слабость Если глюкоза падает ниже 2,5 ммоль /л – клонические судороги и потеря сознания, м.б. отек и некроз отдельных участков мозга
активации полиолового пути метаболизма глюкозы неферментативное гликозилирование белков приводит к образованию гликозилированных белков: (гемоглобина, альбумина, коллагена, белков хрусталика, липопротеидов) образование перекрестно сшитых гликозилированных белков, стимулирующих синтез и секрецию цитокинов гемодинамические нарушения, обусловленные поражением эндотелия и нарушением нервной регуляции сосудистого тонуса
Повреждение сосудов микроциркуляции Метаболические нарушения развитие вследствие метаболических нарушений в сосудистой стенке ( гликозилирование белков) развитие васкулита Поздние осложнения при СД обоих типов
Избыточное гликозилирование коллагена базальных мембран почечных клубочков Существенные нарушения структуры и функции почечного фильтра Основная причина ранней смертности при СД у больных - из-за микро- и макроангиопатии Если в суточной моче [с] альбумина >30 мг (микроальбуминурия) и повторяются несколько раз – начинающаяся диабетическая нефропатия
Основная роль в развитии отечно-гемморагических форм ДР – max суточные колебания глюкозы в крови (> на 5,55) ↑ осмолярность сыворотки на 5,5 мосмоль /л ↑ давления на 86 мм.рт.ст. Резкое возрастание трансмурального осмотического р (разница м/ ду давлением внутри и снаружи сосуда) Сужение артериол до полного перекрытия кровотока в них « вытигивание » жидкости из ткани сетчатки в кровь и резкое ↑ трансмурального гидростатического р Развитие микроинфарктов сетчатки Растяжение капилляров с образование микроаневризм и развитием кровоизлияний
Длительно существующая гипергликемия Усиление синтеза сорбитола и маннитола ( Е-ное гликозилирование ) Накопление их в хрусталике глаза ↑ воды в хрусталике по осмотическому градиенту Приводит к потере зрения ↑ необратимые нарушения структуры храсталика
Проявляется атеросклерозом вследствие выраженного нарушения обмена липопротеинов Большая распростаненность с захватом многих сосудистых бассейнов – г.м., сердца, почек, н.к. (стоп, голеней) СД – ускоренные темпы старения организма Высокая частота инфарктов миокарда, инсультов, гангрены пальцев ного и стопы
Ангиопатии из-за: нарушения кровоснабжения нервов гликозилирования белков нейронов и миелиновых оболочек гиперосмолярного поражения швановских клеток Дисфункции любой системы организма Демиелинизация, истончение и склероз эпиневрия, отек и дистофия нервных волокон Нарушение функции нервов Диабетическая стопа Расстройства функций ЖКТ Расстройства функций мочевого пузыря Импотенция
до развития глубоких морфологических изменений возможна их обратимость под влиянием терапии, приводящей к снижению гипергликемии
Важнейшие биохимические признаки ИЗСД выявляют на основе: - теста толерантности к глюкозе ( уровень глюкозы в плазме крови выше 10 ммоль/л через 2ч после сахарной нагрузки. - определения гликозилированного гемоглобина - отсутствия или низкого уровня инсулина и С-пептида в крови и моче. - альбуминурии.
Лечение включает: - диету - применение сахаропонижающих средств - инсулинотерапию А также: - профилактика - лечение осложнений
- трансплантация островков поджелудочной железы или изолированных β -клеток - трансплантация генетически реконструированных клеток - стимуляция регенерации панкреатических островков.
