Диабетические комы ФГАОУ ВО « Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова » Минздрава России Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета Подготовила: Студентка 6 курса М Ф 6.6. 01 в группы Гупта Рочиша Преподаватель: к.м.н., доцент Веденина Ирина Викторовна Москва 2023
Введение Виды диабетической комы Гипогликемическая кома Лактацидотическая кома Кетоацидотическая кома Гиперосмолярная кома
Введение Сахарный диабет (СД) – это группа обменных (метаболических) заболеваний, характеризующихся развитием стойкой гипергликемии вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина. Недостаток инсулина и длительная гипергликемия обусловливают отклонения всех видов обменных процессов с развитием острых и хронических (поздних) специфических осложнений СД. Диабетическая кома – это критическое состояние, возникающее при нарушении углеводного обмена — резком снижении или повышении уровня глюкозы в крови (уровня гликемии) из-за неправильного введения и хранения инсулина, а также острых воспалительных реакций
1. Кетоацидотическая кома 2. Гиперосмолярная кома 3. Лактацидотическая кома 4. Гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома — кома, развивающаяся вследствие резкого снижения содержания глюкозы в крови и выраженного энергетического дефицита в головном мозге.
1. Передозировка инсулина или пероральных гипогликемизирующих препаратов. 2. Несвоевременный прием пищи после инъекции инсулина или прием пищи с недостаточным содержанием углеводов. 3. Повышение чувствительности к инсулину у больного сахарным диабетом (при диабетической нефропатии, употреблении алкоголя, снижении функции надпочечников, снижении инсулининактивирующей способности печени и почек). 4. Компенсаторный гиперинсулинизм на ранних стадиях сахарного диабета. 5. Интенсивная физическая нагрузка. 6. Прием салицилатов, ß - адреноблокаторов на фоне инсулинотерапии или лечения пероральными сахароснижающими средствами.
Классификация:
Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (например, мышечная работа).
• Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность. • Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.
Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица) Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение. Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).
Лактатацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л). Гиперлактацидемическая кома — осложнение сахарного диабета, развивающееся вследствие дефицита инсулина и накопления в крови большого количества молочной кислоты, что ведет к тяжелому ацидозу и потере сознания. Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.
1. Инфекционные и воспалительные заболевания. 2. Гипоксемия вследствие дыхательной и сердечной недостаточности различного генеза (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, врожденные пороки сердца, недостаточность кровообращения и т.д.). 3. Хронические заболевания печени с печеночной недостаточностью. 4. Хронические заболевания почек с хронической почечной недостаточностью (ХПН). 5. Массивные кровотечения. 6. Острый инфаркт миокарда. 7. Хронический алкоголизм. 8. Лечение бигуанидами (при поражениях печени и почек даже терапевтическая доза бигуанидов может вызвать развитие лактацидоза в результате их кумуляции в организме).
миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотензия, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.
Основные компоненты: • Уменьшение образования лактата. • Выведение из организма лактата и метформина. • Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями. • Устранение провоцирующих факторов. На догоспитальном этапе : в/в инфузия 0,9 % раствора NaCl. В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии Лабораторный и инструментальный мониторинг: проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.
Терапевтические мероприятия Уменьшение продукции лактата : • ИКД (ИУКД, ИСБД) по 2–5 ЕД/ч в/в (техника в/в введения – см. раздел 8.1), 5 % раствор глюкозы по 100 – 125 мл в час. • Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) (единственное эффективное мероприятие для выведения метформина – гемодиализ с безлактатным буфером). • При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь. Восстановление КЩС • Искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: РаСО2 25–30 мм рт.ст.). • Введение бикарбоната натрия – только при рН < 6,9, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата ), не более 100 мл 4 % раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при в/в введении бикарбоната. • При сочетании лактатацидоза с острой почечной недостаточностью и рН ≤ 7,0, РаСО2 ≤ 45 мм рт.ст., уровне бикарбоната < 20 ммоль/л возможно введение 125-250 мл 4 % раствора бикарбоната натрия в течение 30 мин до целевого рН > 7,3; допустимы повторные введения, но не более 1000 мл в сутки. Борьба с шоком и гиповолемией По общим принципам интенсивной терапии.
Лабораторные показатели при диабетических комах
https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/a64a953a_diab._komy.pdf КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» https://www.volgmed.ru/uploads/files/2017-9/72978-saharnyj_diabet_dedov_i_i_8-j_vypusk_2017_g.pdf Майоров А. Ю. и др. Эпидемиология острых осложнений (комы) по данным Федерального регистра больных сахарным диабетом Российской Федерации (2013-2016 гг.) //Сахарный диабет. – 2018. – Т. 21. – №. 6. – С. 444-454. Концедайло П.Е. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА: ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ, ОСМОЛЯРНОСТЬ ПЛАЗМЫ КРОВИ, ПАТОГЕНЕЗ, ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ В ХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ. // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 2. ; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений: руководство для врачей. //М.: ООО «Издательство «Медицина», 200 Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al : Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 32: 1335–1343, 2009. French EK, Donihi AC, Korytkowski MT : Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ 365:l1114, 2019. doi : 10.1136/bmj.l1114
дайте пожалуйста 5
