Нефротический синдром (прежний термин «нефроз») — это клинико-лабораторное понятие, которое включает в себя массивную протеинурию, являющуюся ключевым условием развития всех остальных признаков этого синдрома — взаимосвязанных нарушений белкового, липидного и водноэлектролитного обмена с гипопротеинемией (гипоальбулинемией), диспротеинемией, гиперлипидемией, значительными отеками со скоплением транссудата в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард).
Представляет собой вторичное иммуновоспалительное поражение собственно почек, возникающее при различных заболеваниях и патологических состояниях, а также под воздействием многих химических и токсических факторов. Большинство заболеваний, течение которых осложняется НС, возникает на иммунной основе, т.е. имеют иммунокомплексный генез, например, острый и хронический гломерулонефрит. Источниками антигенов могут быть экзогенные факторы: бактериальные, вирусные, паразитарные, лекарственные, пищевые, соединения тяжелых металлов и др.
Иммуновоспалительные повреждения мембран клубочковых фильтров приводят к резкому повышению их проницаемости для плазматических белков, что обусловливает массивную протеинурию. Причинами НС могут быть также поражения и заболевания почек метаболической и генетической природы. НС наблюдается при лечении различными медикаментами (например, препараты золота, некоторые антибиотики, вакцины и т.д.); при сахарном диабете, тромбозе почечных вен и др; при редких генетически обусловленных заболеваниях (нефротический синдром финского типа, парциальная липодистрофия и др.).
Вторичные изменения канальцев нефронов и стромы почек возникают вследствие протеинурических повреждений. Протеинурия обусловливает общие изменения в организме: гипопротеинемию и диспротеинемию Гипопротеинемия объясняется превышением скорости потерь альбумина над интенсивностью синтеза. Уменьшение концентрации белков в плазме снижает онкотическое давление и способствует перемещению («утечке») жидкости и электролитов в интерстициальные ткани, т.е. возникают отеки.
Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Усиление секреции альдостерона задерживает натрий, а увеличение поступления в кровь антидиуретического гормона — воду. Натрий и вода поступают в ткани, увеличивая отеки.
При НС часто развиваются изменения в свертывающей и противосвертывающей системах, в результате чего создаются условия гиперкоагуляции крови. Это, в свою очередь, может усугубить морфологические изменении в почках (отложения фибриногена — фибрина в клубочках, локальная внутрисосудистая коагуляция).
Первичный – возникает при патологи собственно почек (гломерулонефрит, липоидный нефроз, нефропатическая форма первичного амилоидоза и др.), Вторичный – возникает при других заболеваниях (при системной красной волчанке, узелковом периартериите, системной склеродермии, ревматоидном артрите и др.)
Развиваются постепенно по мере нарастания протеинурии и в определенной степени зависят от основного заболевания и формы НС. В клиническом течении НС выделяют три варианта: Эпизодический, возникающий лишь в начале основного заболевания с исходом в ремиссию длительностью 10 — 20 лет; Персистирующий, когда НС сохраняется в течение 4 — 8 лет без снижения функций почек; Прогрессирующий с переходом НС за 1 — 3 года в стадию хронической почечной недостаточности. Больные с НС вследствие мембранозного гломерулонефрита в 40 — 50% случаев погибают в течение 5 лет от начала заболевания.
Основной и нередко единственной жалобой больных являются упорные отеки, которые возникают исподволь и особенно заметны на лице. Постепенно они нарастают и нередко достигают степени анасарки с водянкой полостей — асцитом, гидротораксом, гидроперикардом. Прибавка массы тела вследствие задержки жидкости может составлять несколько десятков килограммов.
Гипопротеинемический генез отеков при НС подтверждается резко ускоренной «волдырной» пробой Олдрича — при выраженной склонности к нефротическим отекам вводимый внутрикожно изотонический раствор натрия хлорида (0,2 мл) рассасывается через 1 — 2 мин (вместо 40 — 50 мин в норме ). Массивные отеки способствуют растяжению кожи с образованием бледных атрофических участков — стрий, особенно на животе, бедрах, реже — грудной стенке, верхних конечностях.
В период нарастания отеков уменьшается диурез, нередко за сутки выделяется 250 — 400 мл мочи. Моча имеет высокую относительную плотность (1,030 — 1,040) и содержит большое количество белка - от 3,5 г и более за сутки. В ее осадке определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров, клеток почечного эпителия. Наличие лейкоцитов и эритроцитов в мочевом осадке для НС не характерно. Обычно обнаруживаются кристаллы холестерина, капли нейтрального жира, которые при других заболеваниях почек в моче не встречаются.
Уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях — до 50 — 40 г/л. Диспротеинемия проявляется выраженной гипоальбуминемией, достигающей 30 — 20%, уменьшением содержания гамма-глобулинов, за исключением НС при заболеваниях, для которых свойственна гипергаммаглобулинемия, например, амилоидоз или системная красная волчанка, Гиперхолестеринемия чаще незначительная (6,8 — 7,8 ммоль/л), либо умеренная (9,4 — 10,4 ммоль/л), однако может быть и весьма повышенной (20 — 26 ммоль/л).
Водно-электролитные сдвиги нередко сочетаются с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена в виде гипофосфатемии и особенно гипокальциемии с возможностью распространенного остеопороза. В периферической крови наиболее постоянным признаком является увеличение СОЭ, достигающее в ряде случаев 60 — 85 мм в час.
Лечение НС состоит, прежде всего, в лечении основного заболевания (например, гломерулонефрит, системная красная волчанка и др.) и назначении симптоматических средств. Режим и диета больных с НС не должны быть крайне ограниченными. Им показаны достаточная двигательная активность, гигиеническая гимнастика и лечебная физкультура, полноценное питание с физиологическим содержанием животного белка в пищевом рационе (до 1 г/кг массы тела) и снижением потребления натрия хлорида до 5 г/сут, а в период выраженных отеков до 1 — 2 г/сут.
Значительное место в лечении занимают глюкокортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты. К осложнениям стероидной терапии относят : назвать язвы желудочно-кишечного тракта, инфекцию мочевых путей, обострение туберкулеза различной локализации, распространенный остеопороз (особенно асептические некрозы головок бедренных костей) другие признаки, медикаментозного гиперкортицизма (артериальная гипертензия, сахарный диабет).
К средствам симптоматического лечения НС относятся: диуретики, препараты кальция и антигистаминные, аскорбиновая кислота, рутин, при необходимости антибиотики, гипотензивные и сердечные средства.
Патологическое состояние, развивающееся в результате нарушения основных функций почек (осмо- и йонорегулирующей, клубочковой фильтрации, поддержания кислотно-основного равновесия) и характеризующееся азотемией, нарушением электролитно-водного баланса и кислотно-основного состояния.
Почечная недостаточность по характеру своего развития делится на: острую почечную недостаточность (ОПН) и хроническую почечную недостаточность (ХПН). Уремия (мочекровие) — это не синоним ОПН или ХПН, а клинико-биохимическое проявление тяжелой степени тяжести ОПН или терминальной стадии ХПН. Уремия характеризует тяжесть почечной недостаточности и может быть острой, если является результатом ОПН, или хронической — при ХПН.
ОПН возникает внезапно вследствие острого, чаще всего обратимого, поражения почек. Этиологически она связана с действием внутри- и внепочечных факторов. Внутрипочечные факторы ОПН: острый гломерулонефрит и пиелонефрит, тромбоз и эмболия почечных сосудов.
Внепочечные факторы ОПН — шок и коллапс, гемолитические и миолитические состояния (переливание несовместимой крови, массивное размозжение тканей, ожоги); обезвоживание организма; экзогенная и эндогенная интоксикация (солями тяжелых металлов, уксусной кислотой, хлороформом, грибным и змеиным ядами, продуктами микробной флоры — при анаэробной инфекции и сепсисе, при гестозе беременных, диабетической коме, остром перитоните); аллергические состояния; нарушение выделения мочи вследствие непроходимости мочеточников или мочеиспускательного канала.
Основным механизмом развития ОПН является временная ишемия почек, преимущественно коркового вещества Если нарушение почечного кровотока непродолжительно, то ОПН является обратимым состоянием (функциональная фаза ОПН). Затяжная ишемия вызывает необратимые структурные изменения клубочков и канальцев, что соответствует структурной фазе ОПН. При действии нефротических факторов наряду с нарушением кортикального кровотока важное значение имеет прямое повреждение структур клубочков и канальцев.
С учетом места возникновения патологического процесса и его патогенеза различают: преренальную, почечную (ренальную) и постренальную формы ОПН.
выделяют четыре стадии: 1) начальную, которая продолжается в течение действия этиологического фактора; 2) олиго-анурии (острой уремии) длительностью 2 — 3 недели; 3) полиурии (восстановления диуреза) — 3 — 4 недели; 4) выздоровления, который начинается с момента нормализации диуреза и заканчивается полным восстановлением основных функций почек. Этот период может продолжаться от 6 месяцев до 2 лет. ОПН бывает легкой степени тяжести, средней тяжести и тяжелой. Легкая степень тяжести ОПН характеризуется увеличением содержания креатинина крови в 2 — 3 раза, средняя тяжесть ОПН — в 4 — 5 раз, а тяжелая — более чем в 6 раз
В периоде начального действия этиологического фактора наблюдаются проявления, вызванные конкретной причиной болезни, например, бактериального шока — озноб, повышение температуры, снижение АД и т.д. Период олигурии или анурии характеризуется снижением диуреза (меньше 500 мл за сутки) и нарушением почечных функций. Больные жалуются на слабость, потерю аппетита, боли в пояснице; упорные тошноту и рвоту, сонливость и спутанность сознания. При тяжелой степени ОПН сонливость может сменяться коматозным состоянием (уремическая кома).
При обследовании больного выявляются уринозный запах изо рта, сухая бледная кожа, фибриллярные подергивания мышц, вздутие кишечника. При развитии уремического перикардита выслушивается шум трения перикарда. У 10% больных наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, причиной которых являются эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишечника, нарушение свертывания крови
Моча в период олигурии обычно темного цвета, содержит большое количество белка и цилиндров. Период восстановления диуреза характеризуется постепенным увеличением количества мочи, которое через 3—5 дней превышает 2 л/сут; развивается полиурия. Ее бурное развитие вызывает дегидратацию, больные теряют в весе, кожа становится сухой, отмечается жажда, слабость, боли в сердце. Полиурия сопровождается постепенным снижением содержания в крови креатинина и мочевины. С момента их нормализации начинается период выздоровления.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к гемодиализу (искусственная почка) или перитонеальному диализу. Показаниями к гемодиализу являются резкая азотемия (повышение уровня мочевины до 24 ммоль/л), гиперкалиемия (свыше 6,5 ммоль/л), клинические симптомы уремии (тремор, энцефалопатия, тошнота и рвота) и ацидоз. Процедуры гемодиализа проводят ежедневно или через день, увеличивая потребление белка с пищей до 40 — 50 г/сут и разрешая больному выпивать до 1 л жидкости сверх экстраренальных потерь. При некоторых формах ОПН показана специальная терапия, учитывающая основное заболевание. Так, если причиной ОПН явился острый интерстициальный нефрит в схему лечения обязательно включают высокие дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизолон).
ХПН — это постепенно прогрессирующее ухудшение клубочковой и канальцевой функции почек, отражающее необратимую утрату их функционирующей паренхимы. Морфологические изменения почек при ХПН зависят от характера заболевания, приведшего к развитию почечной недостаточности. В основном это одновременное или последовательное уменьшение массы функционирующих нефронов вследствие их атрофии и склероза паренхимы органа. ХПН является осложнением практически всех болезней почек, значительно ухудшая как клинический, так и трудовой прогноз больных.
Этиологическими факторами ХПН наиболее часто бывают хронические прогрессирующие заболевания почек: воспалительной природы — хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и др.; сосудистой — гипертоническая болезнь, стеноз почечной артерии и др.; метаболической — диабетический гломерулосклероз, подагра и др.
Начальные признаки ХПН появляются при снижении массы действующих нефронов до 50 — ЗО% исходного количества нефронов. При дальнейшем резком снижении массы действующих нефронов теряется способность почек поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз. Уремия. В основе многообразных клинико-патофизиологаческих и структурных проявлений тяжелой почечной недостаточности (уремии) лежат, прежде всего, азотемия (азотемическая интоксикация), выраженный водно-солевой дисбаланс и метаболический ацидоз.
Избыточная концентрация в крови азотсодержащих продуктов белкового обмена: мочевины, аммиака, креатинина, производных гуанидина, мочевой кислоты и др. Может быть и внепочечного происхождения. Почечная азотемия обусловлена понижением экскреции азотсодержащих продуктов белкового обмена и делится на: олигурическую, ретенционную и обтурационную.
Олигоурическая азотемия наблюдается при тяжелой недостаточности кровообращения, резком падении артериального давления (кровопотеря, диабетическая кома, травматический шок и т.д.), синдроме солевого истощения. Ретенционная азотемия — результат недостаточной выделительной функции почек (удельный вес мочи низкий). Обтурационная азотемия имеет место при урологических заболеваниях, затрудняющих опок мочи по мочевыводящим путям (сдавление обоих мочеточников опухолью, аденома предстательной железы и др.).
Степень почечной азотемии отражает степень уменьшения массы действующих нефронов и соответствует тяжести почечной недостаточности. Признаки интоксикации мочевиной характеризуются преимущественно нервными расстройствами (утомляемость, головная боль, рвота, кожный зуд, нарушение сна), гипотермией, снижением толерантности к глюкозе, кровоточивостью, повышением проницаемости клеточных мембран и чувствительности миокарда к калию. Интоксикация аммиаком раньше всего проявляется симптомами угнетения центральной нервной системы, в тяжелых случаях развивается кома.
С гиперкреатинемией связывают головокружение, адинамию, депрессию и ряд желудочно-кишечных расстройств. Накопление в организме мочевой кислоты ведет к образованию в тканях солевых депозитов, что сопровождается воспалительно-склеротическими изменениями в них и симптомами вторичной подагры. Определенную роль гиперурикемия играет в происхождении уремического перикардита
В клиническом течении ХПН выделяют четыре стадии развития: латентную, компенсированную,интермиттируюшую и терминальную. Предтерминальные стадии (латентная, компенсированная и интермитгирующая) составляют так называемую консервативную стадию ХПН, поскольку в ней еще возможна консервативная коррекция гомеостаза, В этой стадии снижение клубочко-вой фильтрации не достигает порогового уровня — 10 мл/мин, поэтому диурез сохранен (часто наблюдается полиурия), а содержание натрия, хлора, магния и калия колеблется в пределах нормы. Консервативная стадия может длиться несколько лет. Состояние больного позволяет ему работать, если он не увеличивает нагрузку (физическую или психоэмоциональную), не нарушает диету, не ограничивает объем выпиваемой жидкости, не болеет инфекционными заболеваниями и т.д.
При дальнейшем уменьшении массы действующих нефронов и снижении клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин происходят необратимые и не поддающиеся коррекции изменения внутренней среды организма больного — наступает терминальная стадия ХПН. Для этой стадии характерны постепенное развитие олигурии, нарастание азотемии, ацидоза, гипергидратации. Возникают гипонатриемия, пипохлоремия, гипермагниемия, возможна гиперкалиемия. Терминальная стадия длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
Проба по С.С.Зимницкому заключается в сборе через каждые 3 ч 8 порций мочи на обычном водно-пищевом режиме. В каждой порции определяются относительная плотность мочи и объем. Проба считается не нарушенной, если хотя бы в одной из порций относительная плотность достигает 1,017 при диапазоне колебаний (разности между максимальной и минимальной плотностью в двух любых порциях) не менее 8. Если хотя бы в одной из порций относительная плотность превышает 1,017 (1,018 и выше), проба считается неизмененной независимо от диапазона колебаний. В латентной стадии ХПН уже можно обнаружить снижение должных величин плотности мочи даже при сохраненном клиренсе креатинина.
Для оценки способности почек к сохранению ионного гомеостаза в первую очередь используют определение концентраций важнейших электролитов в сыворотке крови. У здоровых лиц концентрация натрия в сыворотке крови соответствует 136 — 143 ммоль/л, калия — 3,5 — 5,0 ммоль/л, хлора — 98 — 105 ммоль/л, кальция — 2,38 — 2,63 ммоль/л, фосфора — 1,0 —1,5 ммоль/л. В латентной стадии ХПН концентрация важнейших электролитов в сыворотке крови сохраняется в пределах нормы.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — это количество жидкости, переходящее из капилляров клубочка в канальцы в единицу времени. В клинической практике общепризнанным способом определения СКФ является проба Реберга — определение концентрации креатинина в сыворотке крови и моче, собираемой за строго ограниченный интервал времени, с последующим расчетом клиренса креатинина, который и принимается за СКФ.
Нормальные величины СКФ лежат в пределах 80 — 160 мл/мин. При определении клиренса из суточного количества мочи за нижнюю границу СКФ принимают 60 мл/мин. В латентной стадии ХПН отмечается незначительное снижение СКФ, что проявляется уменьшением клиренса креатинина до 59 — 45 мл/мин. При уменьшении клубочковой фильтрации пропорционально возрастает концентрация креатинина в сыворотке крови, которая в латентной стадии ХПН может достигать 0,18 ммоль/л. Мочевина крови в этой стадии ХПН колеблется в пределах 8,32 — 8,8 ммоль/л.
у больных нередко развивается астения с преобладанием утомляемости, раздражительности, вегетативными расстройствами и ипохондрическими жалобами. Наблюдаются диспептические явления — снижение аппетита, неприятные ощущения в подложечной области, неприятный вкус и сухость во рту и др. Наиболее частые и ранние клинические признаки этой стадии ХПН — умеренные полиурия и никтурия. Довольно рано развивается гипопластическая анемия, связанная со снижением образования в почках эритропоэтина.
Анемия развивается обычно при снижении клубочковой фильтрации меньше 25 мл/мин, но у некоторых больных может возникнуть и ранее. Гемоглобин колеблется в пределах 83 — 100 г/л. Наряду с анемией выявляются умеренные лейкоцитоз, лимфоцитопения и тромбоцитопения, способствующая кровоточивости у этих больных
При исследовании мочи по С.С.Зимницкому снижение должных величин плотности мочи сочетается с уменьшением клиренса креатинина. Разница между максимальной и минимальной плотностью мочи менее 8, а СКФ по клиренсу креатинина колеблется в пределах 30 — 40 мл/мин. Отмечается умеренное повышение концентрации калия в сыворотке крови, понижение кальция. Возможна гипонатриемия. Креатинин сыворотки крови в этой стадии ХПН достигает 0,2 — 0,28 ммоль/л, а мочевина крови — 8,8 — 10,0 ммоль/л.
Совокупность гуморальных нарушений обусловливает симптомы азотемической интоксикации и метаболического ацидоза — общую слабость, быструю утомляемость, понижение работоспособности, головную боль, нарушение сна. Наиболее типичные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта — неприятный вкус во рту, жажда, тошнота, рвота, икота.изжога, стоматит, аммиачный запах изо рта.
При исследовании мочи по С.С.Зимницкому выявляется гипо-изостенурия. СКФ по клиренсу креатинина колеблется в пределах 20 — 30 мл/мин. Креатинин сыворотки крови достигает 0,3 — 0,61 ммоль/л, а мочевина крови — 10,1 — 19,0 ммоль/л. Наблюдается гиперкалиемия, гипокальциемия и гипонатриемия. Развивается умеренный метаболический ацидоз.
в своем развитии имеет четыре периода и характеризуется нарастанием дистрофии, усугублением анемии, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности.
В комплекс мероприятий по лечению больных с ХПН входят: лечебно-охранительный режим, диета, консервативное лечение, диализ и другие методы внепочечного очищения крови, пересадка почки.
гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация гемосорбция. Выбор того или другого метода определяется поставленными задачами: для удаления электролитов и азотистых шлаков показаны гемодиализ и перитонеальный диализ, избыток воды удаляется с помощью ультрафильтрации, токсины и «средние молекулы» — гемосорбции и гемофильтрации, высокомолекулярные соединения — плазмафереза.
