Офтальмология. Организация офтальмологической службы. Рефракция глаза. 44 Аккомодация глаза. Методы исследования зрительных функций. 75
Ничто не может быть страшнее, как потерять зрение, – это невыразимая обида, она отнимает у человека девять десятых мира. М. Горький
Офтальмология (от. греч. ophthalmos – глаз и logos – наука) – это раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления нарушений зрения и болезней глаз.
Организация офтальмологической службы в РФ осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 902н) Зарегистрирован в Минюсте РФ 13 декабря 2012 г. Регистрационный N 26116
Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты в медицинских организациях.
первичной медико-санитарной помощи скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение)
профилактик а заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты диагностик а л ечени е заболеваний и состояний медицинск ая реабилитаци я ф ормировани е здорового образа жизни санитарно-гигиеническо е просвещени е
первичную доврачебную медико-санитарную помощь первичную врачебную медико-санитарную помощь первичную специализированную медико-санитарную помощь
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием
Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами)
Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется: врачами-офтальмологами, включая врачей-офтальмологов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь
травмы глаза, его придаточного аппарата и орбиты инородные тела глаза термические и химические ожоги глаза и его придаточного аппарата острые сосудистые заболевания глаза острые заболевания зрительного нерва язва роговицы с прободением острый приступ глаукомы острые гнойные воспалительные заболевания глаза, его придаточного аппарата и орбиты, требующих срочного медицинского вмешательства
Скорая медицинская помощь может оказываться в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. Вне медицинской организации медицинская помощь оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи
В медицинской организации медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается врачами-офтальмологами в офтальмологических кабинетах, а в стационарных условиях - врачами-офтальмологами в офтальмологических отделениях
при возникших внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты без явных признаков угрозы жизни больного
Орбита Веки Слезный аппарат Конъюнктива век и глазного яблока Глазодвигательные мышцы
Глаза помещаются в особых костных углублениях -глазницах, котоpые находятся на лицевой поверхности скелета и защищают глазное яблоко от вpедных влияний внешнего миpа Глазница или оpбита, пpедставляет собой четыpехстоpонюю пиpамиду, основание котоpой обpащено кпеpеди и несколько кнаpужи, а веpшина кзади и кнутpи Глубина оpбиты у взpослых ваpьиpует от 4 до 5 см, шиpина - 4 см, высота - 3,5 см. Объем оpбиты составляет30 см 3
Верхняя стенка глазницы или "кpыша орбиты" образована лобной костью и малым крылом основной кости Нижняя стенка обpазована оpбитальной повеpхностью веpхнечелюстной кости, оpбитальной частью скуловой и глазничным отpостком небной кости Внутpенняя стенка глазницы образована глазничной пластинкой pешетчатой кости, слезной косточкой, телом основной кости, частично глазничная часть лобной кости, лобным отpостком веpхнечелюстной кости Наpужная стенка глазницы, обpазованная скуловой, лобной и большим кpылом основной кости
это кожно-мышечно-соединительно-тканными обpазования, которые выполняют защитную функцию ( пpедохpаня ют глаз ): от механических повреждений излишнего внезапного освещения от pезких атмосфеpных воздействий. Гpаницей веpхнего века являются бpови, нижнего - нижний кpай глазницы
Соединительная оболочка или конъюнктива ( conyunctiva ) пpедставляет собой слизистую оболочку, котоpая в виде тонкой пленки покpывает заднюю повеpхность век, а отсюда пеpеходит на глазное яблоко и продолжается на pоговицу. Конъюнктиву делят на тpи отдела : конъюнктива век конъюнктива глазного яблока конъюнктива свода - место пеpехода конъюнктивы век на глазное яблоко
Пpи закpытых веках вся конъюнктива век и склеpы обpазует как бы мешок с вместимостью 2-х капель жидкости
защитная - пpи попадании в конъюнктивальную полость иноpодных тел или пpи воспалении механическая - пpоявляющаяся обильной секpецией слезы и слизи для смыва иноpодных агентов (пыль, микpобы и т.д.) увлажняющая - способствует нечувствительной подвижности глазного яблока и век баpьеpная - за счет богатства лимфоидными элементами, м ногие из клеточных элементов конъюнктивы вовлечены в фагоцитоз, в pеакции, способствующие удалению аллеpгенов, участвуют в обеспечении иммунологической памяти питательная из ее сосудов и из слезной жидкости частично пpоникают чеpез pоговицу в глаз питательные вещества
Отделы слезного аппарата глаза: слезопродуцирующий (слезная железа, добавочные железы); слезоотводящий, или слезопроводящие пути (слезные точки, слезные канальца, слезный мешок, слезно-носовой канал) Слезопродуцирующий отдел: Слезная железа расположена в слезной ямке лобной кости в верхненаружном углу глазницы. Она открывается своими выводными протоками в верхний конъюнктивальный свод. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит железу на две части: верхнюю — глазничную часть, большую по размеру (невидимую при вывороте века); нижнюю — вековую часть, меньшую по размеру (видимую при вывороте верхнего века) Мелкие добавочные железы локализуются в своде конъюнктивы и у верхнего края хряща век
увлажняющая трофическая бактерицидная
мышечная группа начинаются с общего сухожильного кольца, расположенного в глубине черепной глазницы мышца, предназначенная для поднятия верхнего века, которая расположена сразу над верхней прямой мышцей
1 - мышца, поднимающая верхнее веко 2 - верхняя косая мышца 3 - верхняя прямая мышца 4- наружная прямая мышца 5 - внутренняя прямая мышца 6 - зрительный нерв 7 - нижняя прямая мышца 8 - нижняя косая мышца
кнаружи (абдукция) – наружной прямой, нижней и верхней косыми мышцами кнутри (аддукция) – внутреннейверхней и нижнейпрямыми мышцами вверх – верхней прямой и нижней косой вниз – нижней прямой и верхней косой
состоит из трех оболочек: наружной, средней, и внутренней Наружная оболочка глаза состоит из склеры и роговицы. Склера (белок глаза) – прочная наружная капсула глазного яблока – выполняет роль кожуха. Ее передняя часть видна через прозрачную конъюнктиву
Склера переходит в роговицу не сразу по всей толщине. Сначала переходят ее глубокие слои, затем поверхностные, поэтому в месте перехода образуется желоб, называемый лимбом. Роговица – наиболее выпуклая часть переднего отдела глаза. Это прозрачная, гладкая, блестящая, сферичная, чувствительная оболочка.
Средняя оболочка глаза состоит из радуж ной оболочки, ресничного тела и сосудистой оболочки. Эти три отдела составляют сосудистый тракт глаза, который располагается под склерой и роговицей.
( передний отдел сосудистого тракта ) – выполняет роль диафрагмы глаза и располагается позади прозрачной роговицы. Она представляет собой тонкую пленку, окрашенную в определенный цвет ( серый, голубой, коричневый, зеленый ) в зависимости от пигмента ( меланина ), содержащегося в ткани радужки и определяющего цвет глаз. В центре радужки имеется черное круглое отверстие - зрачок. Через него и оптическую систему глаза ( роговицу, переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело ) проходят лучи, достигающие сетчатки.
Зрачок с помощью мышц регулирует количество поступающего света, что способствует ясности изображения. Диаметр зрачка может изменяться от 2 до 8 мм в зависимости от освещения и состояния центральной нервной системы. При ярком свете зрачок сужается, а при слабом свете – расширяется.
Между роговицей и радужкой, радужкой и хрусталиком находятся пространства – камеры глаза, заполненные прозрачной, светопреломляющей жидкостью – водянистой влагой, которая питает роговицу и хрусталик.
Позади хрусталика располагается прозрачное стекловидное тело, относящееся к оптической системе глаза и представляющее собой желеобразную массу.
Свет, попадающий в глаза, преломляется и проецируется на внутренней поверхности глаз ного яблока, на слое, который называется сетчат ой оболочкой глаза.
Сетчат ая оболочка неоднородна, многослойна, второй слой содержит светочувствительные клетки (фоторецепторы) Колбочкоподобные и палочкоподобные клетки, они считаются первым нейроном сетчатой оболочки глаза.
Палочки представляют собой правильное цилиндрически образования длиной от 40 до 50 микрон. Общее число палочек во всей сетчатке около 130 млн. Они обеспечивают зрение при слабом освещении, например, ночью, обладая очень высокой световой чувствительностью.
Колбочек в сетчатке человеческого глаза – 7 млн. и действуют они только в условиях яркого освещения. Они отвечают за центральное форменное зрение (мелкие предметы) и цветоощущение.
Центральное или форменное зрение осуществляется наиболее высокодифференцированной областью сетчатки - центральной ямкой желтого пятна, где сосредоточены только колбочки.
Место на сетчатке, где нет ни палочек, ни колбочек, называется слепым пятном; отсюда берет начало зрительный нерв.
Рефра́кция гла́за (лат. refractum – ломать, преломлять). физическая рефракция - это преломляющая сила любой оптической системы в том числе глаза, выраженная в диоптриях. диоптрия (Д) - единица измерения преломляющей силы оптической системы. Одна диоптрия (1,0 Д) равна силе двояковыпуклой линзы с фокусным расстоянием 1 м (100 см). диоптрический аппарат глаза - это роговица, водянистая влага (передней камеры), хрусталик и стекловидное тело.
Клиническая рефракция - это соотношение физической рефракции и размеров глаза в переднезаднем направлении (переднезадняя ось глаза). зависит от того как располагается задний фокус относительно сетчатки в состоянии покоя аккомодации.
Аккомодация – это адаптационная способность глаза. Аккомодация глаза совершается непроизвольно, проявляется с первых недель жизни ребенка. Аккомодация - это приспособление глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях, это усиление рефракции глаза при переводе взгляда с более далеких предметов на более близкие. Пресбиопия - возрастное изменение аккомодации (уменьшение способности глаза видеть вблизи).
Цилиарная мышца Циннова связка Хрусталик
Эмметропия - вид рефракции, при котором клинический фокус совпадает с сетчаткой. Аметропия - главный фокус не совпадает с сетчаткой. Миопия (близорукость). Гиперметропия (дальнозоркрсть). Астигматизм (отсутствие единой фокусной точки).
20 лет 31% гиперметропия 29% миопия 40% нормальная рефракция
снижение остроты зрения ограничение в выборе профессии прогрессирующая близорукость, является одной из самых частых причин слепоты во всем мире
роговая оболочка 40Д хрусталик 20Д преломляющая сила глаза в целом составляет 50-70Д
Клиническая рефракция-положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке Виды: статическая (рефракцию в состоянии покоя аккомодации, после закапывания холиномиметиков (атропина)) динамическая (с участием аккомодации)
миопия (близорукость) - это сильная рефракция, параллельные оптической оси лучи фокусируются перед сетчаткой и изображение получается нечетким гиперметропия (дальнозоркость) - слабая рефракция, оптической силы недостаточно и параллельные оптической оси лучи фокусируются за сетчаткой и изображение так же получается нечетким астигматизм - наличие в одном глазу двух различных видов рефракции или одного вида рефракции, но разной степени преломления. При этом образуется два фокуса и в результате изображение получается нечетким
рефракция характеризуется не только положением главного фокуса, но и наилучшей точкой ясного зрения (punktum remotum) - это точка из которой должны выйти лучи, чтобы сфокусироваться на сетчатке
Эмметропия дальнейшая точка ясного зрения находится в 5 метрах от глаза Миопия ближе 5 метров Гиперметропия нет точки ясного зрения Каждый вид рефракции отличается друг от друга и своим отношением к оптическим линзам
При наличии сильной рефракции - миопии требуется ее ослабление, для этого используются рассеивающие линзы При гиперметропии требуется усиление рефракции, для этого необходимы собирающие линзы
а – собирающие (гиперметропия) б – рассеивающие (миопия)
Аккомодация– это способность глаза фокусировать на сетчатке изображение от предметов, расположенных ближе дальнейшей точки ясного зрения
- это сильная рефракция, параллельные оптической оси лучи фокусируются перед сетчаткой и изображение получается нечетким
миопия развивается у 20-30% школьников 5% - она прогрессирует (0,5 Д до 1,5 Д за год) наибольший риск развития близорукости - 8-20 лет
слабость цилиарной мышцы удлинение переднезадней оси глаза ухудшению гемодинамики
слабая - до 3,0 Д средняя - от 3,25 Д до 6,0 Д высокая - 6,25 Д и выше
медленно прогрессирующая - увеличении степени миопии менее чем на 1,0 Д в год быстро прогрессирующая -увеличении более чем 1,0 Д в год
отслойка сетчатки косоглазие расходящееся хориоретинодистрофии катаракта дистрофические изменения в стекловидном теле
это слабая рефракция, оптической силы недостаточно и параллельные оптической оси лучи фокусируются за сетчаткой и изображение так же получается нечетким
слабая до 2 Д средняя от 2,25 до 5 Д высокая свыше 5,25 Д Различают явную и скрытую дальнозоркость
!!! При длительной работе на близком расстоянии (чтение, письмо, компьютер) нередко наступает перегрузка цилиарной мышцы глаза, что проявляется головными болями, спазмом аккомодации, которые можно устранить с помощью правильной коррекции, медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
косоглазие сходящееся блефариты конъюнктивиты пресбиопия (раннее развитие)
это наличие в одном глазу двух различных видов рефракции или одного вида рефракции, но разной степени преломления. При этом образуется два фокуса и в результате изображение получается нечетким.
неправильности кривизны средней части роговицы (не поверхность шара, где все радиусы равны, отрезок вращающегося эллипсоида, где каждый радиус имеет свою длину) каждый меридиан, соответствующий своему радиусу, имеет особое преломление, отличающееся от преломления рядом лежащего меридиана
это наличие в одном глазу двух различных видов рефракции или одного вида рефракции, но разной степени преломления. При этом образуется два фокуса и в результате изображение получается нечетким
два главных меридиана перпендикулярно друг к другу и имеют чаще всего вертикальное и горизонтальное направление с наибольшим преломлением с наименьшим преломлением
врожденный и приобретенный миопический простой (один фокус на сетчатке, другой перед сетчаткой) миопический сложный (оба фокуса перед сетчаткой на разном расстоянии) гиперметропический простой (один фокус на сетчатке, другой за сетчаткой) гиперметропический сложный (оба фокуса за сетчаткой) смешанный (один фокус перед сетчаткой, другой за сетчаткой)
слабой степени - до 3 D средней степени - от 3 до 6 D высокой степени - выше 6 D
Методы исследования зрительных функций
Определение остроты зрения Визометрия - проводится по таблицам Сивцева и Головина с использованием набора пробных очковых линз и носит субъективный характер. Рефрактометрия - метод исследования преломляющей силы (рефракции) глаза с применением специальных аппаратов рефрактометров и носит объективный характер.
Определение остроты зрения
в настоящее время для определения остроты зрения пользуются таблицами Сивцева и Головина. Таблицы состоят из 12 рядов букв (кольца Ландольта)
исследование остроты зрения проводится с расстояния 5 м и для каждого глаза отдельно справа в таблице стоит цифра, указывающая остроту зрения при проверке с расстояния 5 м, а слева цифра, указывающая расстояние, с которого этот ряд должен видеть исследуемый при нормальной остроте зрения
для определения остроты зрения у детей служат детские таблицы, принцип построения которых такой же как и для взрослых
В области жёлтого пятна сосредоточена основная часть рецепторов, ответственных за цветовое зрение или цветоощущение. Цветоощущение определяется с помощью таблиц Рабкина.
В хроматической части спектра выделяют три группы цветов: длинноволновые - красный и оранжевый; средневолновые - желтый и зеленый; коротковолновые - голубой, синий, фиолетовый
Периметрия - метод исследования полей зрения на сферической поверхности для определения границ полей зрения и выявления в них дефектов (скотом).
Пациента усаживают лицом к источнику света, медицинский работник садится напротив пациента. Цель наружного осмотра - оценка состояния: бровей век, ресниц слезных органов конъюнктивы, склеры, роговицы, радужной оболочки глаза положения глазного яблока в орбите и его подвижности пальпаторно оценивают состояние околоушных лимфоузлов и краев орбиты
Данный метод используют при исследовании положения глазного яблока, век, конъюнктивы, склеры, роговицы, передней камеры глаза, радужной оболочки глаза и зрачка.
Данный метод используют для оценки прозрачности оптических сред глаза - роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела.
офтальмоскопия - метод исследования глазного дна (сетчатой и сосудистой оболочки глаза, диска зрительного нерва).
биомикроскопия периметрия гониоскопия тонометрия эхоофтальмоскопия
прижизненная микроскопия тканей глаза с помощью щелевой лампы щелевая лампа состоит из осветителя и бинокулярного стереомикроскопа
метод исследования угла передней камеры, скрытого за лимбом, при помощи щелевой лампы и специального прибора - гониоскопа, представляющего собой систему зеркал.
тонометрия (измерение внутриглазного давления) ориентировочного ( пальпаторного ) и инструментального ( тонометрического ) методов
ультразвуковой метод исследования структур глазного яблока используют в офтальмологии для диагностики отслойки сетчатки и сосудистой оболочки, опухолей и инородных тел, при травмах и заболеваниях глаза.
скиаскопией рефрактометрией
СКИАСКОПИЯ (теневая проба). Объективный метод определения рефракции глаза. Врач сидит напротив больного обычно на расстоянии 1 м, освещает зрачок исследуемого глаза скиаскопом (плоским зеркалом) или вогнутым зеркалом и, поворачивая его вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и в другую сторону, наблюдает за характером движения тени на зрачке. При скиаскопии плоским зеркалом в случае эмметропии, гиперметропии и миопии меньше 1,0 Д тень на зрачке движется в ту же сторону, что и зеркало офтальмоскопа, а при миопии больше 1,0 Д - в противоположную сторону. При применении вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие тени на зрачке (при скиаскопии и плоским, и вогнутым зеркалом с расстояния 1 м) означает, что у исследуемого миопия 1,0 Д. Таким путем определяют вид рефракции.
Для установления ее степени обычно пользуются способом нейтрализации тени. При миопии больше 1,0 Д к исследуемому глазу приставляют скиаскопическую линейку с отрицательными линзами, начиная со слабых и переходя к более сильным, пока тень на зрачке не исчезнет. Степень миопии определяют, прибавляя к силе стекла, при котором исчезла тень, 1,0 Д (поправка на расстояние). При гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 Д аналогичную процедуру производят с положительными линзами и степень рефракции определяют, отнимая 1,0 Д от силы стекла, при котором исчезла тень на зрачке. При астигматизме то же делают по отдельности в двух главных перпендикулярно расположенных меридианах.
Под рефрактометрией понимают объективный метод исследования преломляющей силы (рефракции) глаза с применением специальных аппаратов-рефрактометров. С помощью этого метода выявляются разнообразные аномалии рефракции, такие как астигматизм, близорукость, дальнозоркость. В результате можно максимально быстро и правильно подобрать коррекцию Поэтому рефрактометрия получила широкое распространение в детской офтальмологии
Благодарю за внимание.
