К.п.н. Насретдинова Л.М.
Уход - это один из важных элементов в лечении больного, организуется на основа- нии профессионального знания возможных изменений или осложнений у больных после операций и направлен на своевременное предупреждение и устранение их. Уход включает в себя: - помощь больному при удовлетворении им основных жизненных потребностей (еда, питье, движение, опорожнение кишечника, мочевого пузыря и пр.); - проведение мероприятий личной гигиены (умывание, профилактика пролежней, смена белья и др.); - помощь во время болезненных состояний (рвота, кашель, кровотечение, нарушение дыхания и т.д.). К уходу относится и ряд санитарно-эпидемиологических мероприятий, осуществ-ляемых медицинским персоналом и направленных на поддержание должной чистоты в медицинском учреждении и предупреждение возникновения и распространения инфекционных (гнойно-септических) осложнений. К таким мероприятиям относятся: - регулярная уборка и проветривание помещений; - санитарная обработка больных, их одежды, белья, предметов ухода; - некоторые меры дезинфекции– умерщвление патогенных микроорганизмов и дезинсекции – уничтожение насекомых-паразитов. Особенности ухода за хирургическим больным определя - ются : 1 ) дисфункциями органов и систем организма, возникающих вследствие заболевания (патологического очага); 2 ) необходимостью и последствиями проведения обезболива - ния ; 3 ) операционной травмой.
Подготовка пациента к операции Задачи предоперационного периода: уточнение диагноза (дополнительные исследования для выявления подробностей, которые позволят спланировать ход вмешательства); выявление противопоказаний (сопутствующие заболевания, которые могут поме-шать операции); выбор способа хирургического вмешательства (врач рассказывает о различных методиках оперирования, и они вместе с пациентом выбирают наиболее подходя- щий ); выбор анестезии (этот момент тоже обсуждается из-за индивидуальной неперено-симости ); подготовка органов и систем к вмешательству (отмена одних медикаментов и прием других; диета ). При подготовке пациента к плановой операции длительность диагностического периода составляет от 7 до 14 дней. При необходимости интервал расширяют. Необходимые исследования пациент обязательно проходит несколько обследований: ОАМ и ОАК (общие ана - лизы мочи и крови), анализ крови на группу, а Rh -фактор, на сифилис, ВИЧ, гепатиты; осмотр терапевтом; если человеку предстоит операция под общим нарко - зом, он дополнительно делает ЭКГ и флюорографию; остальные специфические методы исследования (рентген, УЗИ, биопсия и т.д.) назначаются при индиви - дуальных показаниях.
1 этап вечером накануне операции: очистительная клизма; гигиенический душ или ванна; смена нательного или постельного белья; легкий ужин (стакан горячего сладкого чая или кусочек хлеба с маслом); за 30 минут до сна вечерняя премедикация : снотворное ( фенобарбитал ), транквилизаторы ( реланиум ), десенсибилизирующие средства (димедрол), кордиамин или сульфакамфокаин. 2 этап утром в день операции: очистительная клизма: подготовка операционного поля: сбривание волосяного покрова в месте предполагаемого разреза; опорожнение мочевого пузыря (при опе - рации на мочевом пузыре его заполняют раствором фурациллина ); подготовка ротовой полости (удаление съемных зубных протезов); за 30 минут до операции премедикация : димедрол, промедол, атропин Подготовка за сутки до операции
Подготовка больного к экстренным операциям проводят в сжатые сроки, но и в условии полного дефицита времени стремятся к возможно более полному ее проведению: частичная санитарная обработка; смена нательного белья; опорожнение желудка через зонд шприцом Жане; опорожнение мочевого пузыря; подготовка ротовой полости; сбривание волосяного покрова в области операционного поля сухим способом; минимальное лабораторное обследо - вание (ОАК, ОАМ, ЭКГ, группа крови); премедикация ( промедол, димедрол, атропин). подготовкА к экстренной операции
Послеоперационный период - это отрезок времени после перенесенной операции, который связан с завершением раневого процесса - заживлением раны, и стабилизацией пониженных и пострадавших функций жизнеобеспечивающих органов и систем. Послеоперационный период условно делится на три фазы: - ранняя – составляет от 3 до 5 дней; - поздняя – до 2-3 недель; - отдаленная - продолжается до восстановления трудоспособности или возникновения стойкой нетрудоспособности. Именно в раннем послеоперационном периоде проявляются все воздействия на организм больного операции и заболевания. Это, прежде всего: - психологический стресс; - влияние операционной травмы; - последствия наркоза; - боли в области послеоперационной раны; - вынужденное положение больного; - изменение характера питания. У больных в послеоперационном периоде различают: - активное, - пассивное, - вынужденное положение.
Основными задачами послеоперационного периода являются : коррекция изменений и организме, контроль функционального состояния органов и систем, проведение мероприятий, направ-ленных на профилактику возможных осложнений. Организация послеоперационного ухода после плановых опе-раций требует постоянного и квалифицированного наблюдения за больным. В основе такого наблюдения лежит раннее выявление симпто-мов, свидетельствующих о неблагоприятном течении послеопе-рационного периода или о неадекватных ответных реакциях больного на лечебные действия, что позволяет предупредить возникновение различных осложнений. Уход за больными с общим режимом после операции сводится в основном к орга- низации и контролю за соб- людением ими гигиениче- ских мероприятий.
Важное значение в послеоперационном периоде придается уходу за дренажами, зондами и катетерами. Основные мероприятия включают следующее: контроль за правильным положением дренажей, зон-дов и катетеров. оценка количества и характера отделяемого, его цвета и запаха. соблюдение строгой асептики при венепункции, катетеризации сосудов, мочевого пузыря, смены инфузионных систем, удалении дренажей, катетеров и зондов.
Дренажи после операции устанавливаются для: эвакуации патологического содержимого (жидкости или воздуха); контроля (гемостаз, состоятельность швов анастомоза, аэростаз и т.д.); введения в полость лекарственного раствора или аэрозоля. Существует два вида дренирования: пассивное и активное.
Правильная диетотерапия до и после операций значительно снижает воз-можность возникновения осложнений и способствует быстрому выздоровле-нию больного. При отсутствии противопоказаний к приему пищи питание в предоперацион-ный период должно создать резервы питательных веществ в организме. В диете предусматривается содержание 100-120 г. белка, 100 г жира, 400 г. углеводов (100-120 г. легкоусвояемых); 12,6 МДж (3000 ккал), увеличенное по сравнению с физиологической нормой количество витаминов, в частности С и Р, за счет фруктов, овощей, их соков, отвара шиповника. При отсутствии отеков необходимо насыщение организма жидкостью (до 2,5 л в сутки). За 3-5 дней до операции из рациона исключают богатые клетчаткой вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.). За 8 ч до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так как оно ослабляет больного. Хирургическая операция вызывает не толь- ко местную, но и общую реакцию организма, включая изменения обмена веществ.
Питание в послеоперационный период должно: 1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения; 2) дать возможность нормализовать обмен веществ и восстановить общие силы организма; 3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации; 4) способствовать заживлению операционной раны. После операции на органах брюшной полости часто рекомендуют голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают. В дальнейшем постепенно назначают максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточное количество жидкости, наиболее легкоусвояемые источники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, концентрированные растворы сахара и клетчатку. При невозможности обеспечить питание опери- рованных больных обычным путем назначают па- рентеральное (внутривенное) и зондовое питание. Особенно показаны для питания через зонд или поильник энпиты - растворимые везде высокопи- тательные концентраты.
Неотложными вмешательствами являются: остановка кровотечения из крупных магист-ральных сосудов; грыжесечение при ущемленной грыже; операция при острой кишечной непроходимости; операции при перфоративной язве; операции при перитонитах различной этиологии; операции при остром аппендиците, остром деструктивном холецистите, остром дест-руктивном панкреатите.
При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи: 1. Состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса менее 60 уд/мин или более 120 уд/мин; систолическое АД менее 100 или более 160 мм рт. ст.; центральное венозное давление менее 50 или более 150 мм вод. ст.; наличие аритмии. 2. Дыхательная система: ЧД (число дыханий) более 28 в мин, притупление перкуторно легочного звука и аускультативно – отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления. 3. Кожа и видимые слизистые: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот. 4. Мочевыделительная система: количество мочи менее 10 мл/ч, анурия. 5. Система ЖКТ: боли, асимметрия живота, неучастие живота в акте дыхания, черный кал, примесь крови в кале, вздутие живота, отсутствие стула и газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение 3 суток. 6. Состояние ЦНС; нарушение сознания, заторможенность, отсутствие реакции на раздражение.
Общий уход за больными в раннем послеоперационном периоде включает: - контроль состояния больного; - введение лекарственных препаратов согласно листу назначений; - применение мочеприемников и судна для больных с постельным режимом; - контроль отделяемого по дренажам; - уход за катетером для отведения мочи; - кормление, транспортировка больных; - уход за кожными покровами, смена нательного и постельного белья; - профилактика возникновения пролежней (изменение положения больного, обработка камфорным спиртом мест наиболее частого возникновения пролежней); - контроль состояния операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым; контроль отделяемого по дренажам; - обработка послеоперационных ран, асептические, мазевые повязки; - в зависимости от характера оперативного вмешательства выполнение тех или иных манипуляций согласно назначениям врача - уход за колостомой, активизация больного, зондовое питание и др.
Осложнения со стороны нервной системы и психические расстройства: боль, шок, нарушение сна и психики, послеоперационные психические расстройства, психозы.
2. Послеоперационные тромбозы возникают в венах нижних конечностей вследствие замедления кровотока, гиперкоагуляции, нарушения целостности стенки вен.
3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Осложнения со стороны органов брюшной полости - перитонит, парез кишечника и динамические нарушения проходимости ЖКТ, отрыжка, рвота, икота. Желудочно-кишечное кровотечение. 6. Осложнения со стороны органов мочеиспускания: анурия рефлекторного происхождения или ишурия. 7. Осложнения операционной раны: кровотечение, гематома, инфильтраты, нагноения, расхождения швов, эвентрация.
8. Послеоперационные легочные осложнения - бронхиты, аспирационные, гипостатические, тромбоэмболические, септические пневмонии и др. Чаще всего возникают вследствие нарушения бронхиальной проходимости. Профилактика легочных осложнений: оберегание больного от переохлаждения на операционном столе, в палате - чистый воздух, согретая постель и внимательный уход. Необходимо разъяснить больному значение глубокого дыхания и откашливания. Первые дни после операции при откашли- вании необходимо помогать больному, придерживая область швов правой рукой.
Застойная пневмония является результа- том того, что человек во время болезни находится в постели длительный период времени. Зачастую заболевание начинается без температуры, кашля и озноба, которые характерны для крупозной или очаговой пневмонии. На первых порах имеет место быть выраженная слабость, одышка, ощу- щение неполного выдоха, потливость, покашливание. Однако, если симптомы сохраняются при длительном постельном режиме, необходимо сделать, по возможности рентген. Лёгкие, зачастую вообще не прослушиваются, так как в них скопилась жидкость из-за отёка слизистой оболочки бронхов и ткани лёгких. Жидкость появляется из-за того, что плазма крови, проходя сквозь сосуды, накапливается в тканях лёгких и плевре. Алгоритм выведения жидкости: Если жидкости немного: около 500мл, на уровне 7-8 рёбер, то она, как правило рассасывается сама, выходя через лёгкие при влажном дыхании или через поры, за счёт потливости. Когда жидкости много, её откачивают через прокол в грудной клетке.
Для лечения застойной пневмонии очень важно выполнение дыхательной гимнастики. Хорошо помогают комплексы, разработанные Стрельниковой или Бутейко. Например, можно использовать такие упражнения: - сделать глубокий вдох, задержать дыхание и медленно выдохнуть (выполнять упражнение в течение 1-2 минут); - поднять на вдохе руки вверх, затем, опустив их, резко со звуком «ха!» выдохнуть (время выполнения 1-2 минуты); - надувать дважды в день надувные шары, начать выполнять упражнение с 1 минуты, довести до 5 минут; - выдувать воздух через трубочку, вставленную в стакан с водой. Лежачим больным каждые 2-3 часа необходи-мо проводить массаж: перевернуть пациента на живот и легонько постучать по спине, минуя область сердца в течение 3-5 минут, далее массаж сделать в области грудной клетки. Рекомендовано ставить горчичники и банки на стадии выздоровления. Также можно рекомендовать контрастный душ.
Для улучшения притока крови к легким больного и уменьшению одышки ему следует обеспечить полусидячее положение. Для этого в изголовье подкладывают несколько подушек. В целях профилактики пневмонии у лежачих больных им можно делать лечебный массаж легким постукиванием по спине и груди без затрагивания области сердца. Проводят его по 3 – 5 минут несколько раз в сутки. Большую пользу массаж приносит больным, прикованным к постели из-за травм, но пациентам, страдающим стенокардией и сердечно сосудистой недостаточностью, он противопоказан. Для разработки легких можно надувать детские шарики. Выполняют это действие утром и вечером, начиная с 1 – 2 минут и постепенно доходя до 5. Воздух из легких можно выдувать и через трубочку в стакан с водой.
Пролежень – это участок ишемии и некроза тканей, возникающий в области постоянного давления на ткани (обычно – над костными выступами). 9. Пролежни
Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекцией. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоид-ные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспали-тельные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструмен-тарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий. Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80 % случаев. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002)
Инновации в уходе • ноябрь 2012 • г. Владимир Оценка степени риска образования пролежней ШКАЛА ВАТЕРЛОУ Строение тела/ вес в соотношении с ростом Тип кожи/ оптические опреде-ляемые зоны риска Пол возраст Особые риски среднем 0 здоровая 0 мужской 1 недостаточное питание тканей выше среднего 1 истончение тканей 1 женский 2 терминальная кахексия 8 ожирение 2 сухая 1 14-49 1 сердечная недостаточность 5 кахексия 3 отёчная 1 50-64 2 Периферийное заболевание сосудов 5 холодный пот (температура) 1 65-75 3 анемия 2 бледная 2 75-80 4 курение 1 повреждённая, болезненная 3 81+ 5
недержание мобильность аппетит неврологический дефицит Полное/катетер 0 нормальное 0 средний 0 Диабетическая невропатия, MS 4 Иногда недержание 1 неспокойный 1 неудовлетворительный 1 апоплексия, моторная/сенсорная, параплегия, тетраплегия 6 катетер/недержание стула 2 апатия, ограничена 2 питание через зонд/только жидкость 2 большие хирургические вмешательства/ травмы недержание стула и мочи 3 гипс (вытяжение) 3 отказ от пищи (голодание) 3 ортопия, операционное вмешательство (более 2 часов) 5 неподвижность (кресло-каталка) 5 назначение лекарства стероиды, цитостатики, противовоспалительные препараты высокой дозировки 4
1 стадия - эритема кожи, не исчезающая в течение 30 минут после перемены положения тела, эпидермис интактен.
2 стадия - поверхностный дефект кожи (поражение эпидермиса, иногда с захватом дермы); может проявляться в виде пузыря на фоне эритемы.
3 стадия - поражение кожи на всю ее толщину.
4 стадия - деструкция кожи и глубжележащих располо-женных тканей до фасции, мышцы, кости или сустава.
пожилые люди; пациенты, страдающие хронически- ми заболеваниями (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца); ослабленные лица; больные с нарушением сознания (когнитивные нарушения, действие обезболивающих веществ, кома и т.д.); больные с параличами и/или нарушением поверхностной и глубокой чувствительности.
Положение Симса Положение «лёжа на животе» Положение «лёжа на спине» . Полусидячее положение
Целью лечения является восстановление кожных покровов в области пролежня. В зависимости от стадии процесса достичь этого можно консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образо-вания грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) либо оперативным путем (хирургиче-ское удаление некрозов и закрытые пролежневой раны). При первой и второй ста- диях процесса обычно огра- ничиваются консервативным лечением, при третьей и четвертой стадиях предпоч- тительней оперативное вмешательство.
