Преподаватель: Мельник О.Н.
риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран
риск развития воспалительных изменений в полости рта
риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов
Стимулировать пациента совершать движения, смену положения в постели, применяя специальные приспособления. Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа с учётом биодинамики тела человека, исключив провисание суставов. В пределах подвижности суставов выполнять с пациентам пассивные движения, постепенно переходя к активным. Начинать с верхних суставов на одной стороне, опускаться вниз, затем перейти на другую сторону. Не утомлять пациента, количество упражнений Массаж. Сестринские вмешательства:
риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии
Ежедневно проводить термометрию, оценку общего состояния, дыхания. Обеспечить оптимальную температуру в помещении, регулярно кварцевать, проветривать исключив сквозняки. Следить за свободным носовым дыханием пациента. Стимулировать пациента изменять положение тела и одновременно выполнять дыхательные упражнения. Применять дренажные положения для стимуляции отхождения мокроты. Обучать пациента технике кашля: глубокий вдох, задержать дыхание на 2 с., откашляться. При отсутствии противопоказаний применять вибрационный массаж грудной клетки. По назначению врача оксигенотерапия, горчичники и банки на грудную клетку. Предупреждать метеоризм, следить за регулярным опорожнением кишечника. Сестринские вмешательства:
риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс
риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов Признаки конкрементов – боль, кровь в моче. Признаки уроинфекции – лихорадка, боль и жжение при мочеиспускании, частые позывы, уменьшение отделения мочи, мутная и концентрированная моча с наличием хлопьев, слизи, крови.
Проводить термометрию, оценку общего состояния, осматривать мочу и по назначению врача собирать ее на исследование. Следить за сбалансированным питанием и достаточным употреблением жидкости ( не менее 1,5л в сутки).. Регулярно проводить туалет наружных половых органов. Регулярно проводить смену памперсов, нательного и постельного белья. Сестринские вмешательства:
риск атонических запоров и метеоризма
риск обезвоживания Главные признаки обезвоживания: боль, одышка, аллергия. Потеря 10% воды приводит к необратимым изменениям в организме. Потеря 15-20% воды при температуре окружающей среды 30 0 С – смерть.
риск падений и травм при перемещениях
риск нарушения сна
Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении. Обеспечить комфортное состояние постели, одежды. Обеспечить тишину и приглушенный свет. Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая. Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Соблюдать распорядок дня. Обеспечить обезболивание. Сестринские вмешательства:
риск дефицита общения.
Безопасность Конфиденциальность Уважение чувства достоинства Общение Н езависимость И нфекционная безопасность
Уход за кожей обеспечивает: ее очистку; стимуляцию кровообращения; гигиенический и эмоциональный комфорт. Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения, не реже 1 раза в день. Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером. Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю. Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день. Мытье рук – перед каждым приемом пищи. Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.
Пролежни - это дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики. Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания. Смещение, сдвиг тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется). Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.
Обратимые Необратимые - истощение - ограниченная подвижность - анемия - недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты - обезвоживание - гипотензия - недержание мочи или кала - неврологические расстройства (сенсорные двигательные) - нарушение периферического кровообращения - истонченная кожа - беспокойство - спутанное сознание - кома - старческий возраст
Обратимые Необратимые - плохой гигиенический уход - складки на постельном и/или нательном белье - поручни кровати - средства фиксации пациента - травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости - повреждения спинного мозга - применение цитостатических лекарственных средств - неправильная техника перемещения пациента в постели - обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более двух часов
1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия
1 стадия
2 стадия
3 стадия
4 стадия
Телосложение: масса относительно роста Тип кожи Среднее 0 Здоровая 0 Выше среднего 1 Папиросная бумага 1 Ожирение 2 Сухая 1 Ниже среднего 3 Отечная 1 Пол Липкая (повышенная температура) 1 Мужской 1 Изменение цвета 2 Женский 2 Трещины, пятна 3 Возраст Особые факторы риска 14-49 1 Нарушение питания кожи (кахексия) 8 50-64 2 Сердечная недостаточность 5 65-74 3 Болезни периферических сосудов 5 75-81 4 Анемия 2 Более 81 5 Курение 1
Недержание Аппетит Полный контроль, через катетер 0 Средний 0 Периодическое 1 Плохой 1 Через катетер, недержание кала 2 Питательный зонд, только жидкости 2 Кала и мочи 3 Не через рот, анарексия 3 Подвижность Неврологические расстройства Полная 0 Диабет, инсульт, множественный склероз 4,5,6 Беспокойный, суетливый 1 Обширное оперативное вмешательство Адаптивный 2 Более 2 часов на столе 5 Ортопедическое (ниже пояса, позвоночник) 5 Ограниченная подвижность 3 Иннертный 4 Лекарственная терапия Прикован к креслу 5 Цитостатические препараты 4 Высокие дозы стероидов 4 Противовоспалительные 4
Уменьшить давление на участки костных выступов: использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит; использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье; менять загрязнённое бельё по мере загрязнения; стряхивать с простыни крошки после кормления пациента; менять загрязнённое бельё по мере загрязнения; каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания; применять подушки, валики из поролона под суставы; поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).
Исключить трение кожи и сдвиг тканей: правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек; правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая; осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно; заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами; исключить массаж над костными выступами. Проводить оценку состояния кожи: осматривать ежедневно, особенно в зонах риска; при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов; при потливости использовать присыпку.
Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента: не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца; использовать 10 % камфарный спирт, антисептики; подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации; при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.
Следить за состоянием постели и нательного белья: исключить неровный матрац или щит; не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье; стряхивать крошки после кормления пациента; менять загрязнённое бельё по мере загрязнения. Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем: достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты); жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний). Обучить родственников уходу за пациентом.
Места возможного образования опрелостей: под молочными железами у женщин; паховые складки; подмышечные впадины; межпальцевые промежутки; - воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента. Факторы риска: повышенная потливость пациента; жаркий микроклимат в помещении; наличие у пациента недержания мочи и /или кала; некачественный гигиенический уход за кожей пациента.
1 стадия - эритема 2 стадия - мокнутие 3 стадия - эрозия
Стадия Признаки Сестринские вмешательства 1 стадия эритема гиперемия, болезненность обмывать кожу теплой водой с мылом или антисептическим раствором; тщательно осушить; нанести детский крем или стерильное масло 2 стадия мокнутие на фоне гиперемии – жидкое прозрачное отделяемое прокладывать кожные складки тканью, хорошо впитывающей влагу; нанести на кожу тальк или подсушивающие пасты - Лассара, цинковая) 3 стадия эрозия нарушение целостности кожи использование заживляющих мазей – ируксол, солкосерил, облепиховое масло; УФО с последующей аэрацией; стерильные повязки (прокладки)
Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание. Использовать чистое, сухое х /б белье. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук. При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно. Сестринские вмешательства:
