Особенности ведения пациенток при сочетании аденомиоза и миомы матки Подготовил(а): Сатымбаева Наргиза Арапжановна Клинический ординатор Кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН
Миома матки встречается: ✓ У более чем 70% женщин репродуктивного возраста; ✓ у 20-25% женщин старше 35 лет; ✓ У 70% женщин старше 50 лет; Наиболее частой сопутствующей патологией аденомиоза (внутреннего эндометриоза ) является именно миома матки – в 80-85% случаев; Распространенность эндометриоза среди женщин в репродуктивном возрасте 7-15 %;
Факторы риска Миома матки Аденомиоз / Эндометриоз Возраст + + Раннее менархе + + Снижение фертильности и отсутствие родов + + Синдром поликистозных яичников ? + Ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия + + Неблагоприятный семейный анамнез + + Образ жизни и диетические факторы риска + + Нерегулярный цикл + +
Общие клинические проявления сочетанных доброкачественных заболеваний матки Снижение качества жизни и трудоспособности; Бесплодие ; Различные типы боли; Маточные кровотечения.
Радикальное хирургическое решение проблемы – гистерэктомия – является вынужденной мерой при несвоевременной диагностике и неправильном ведении пациенток с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки
В США гистерэктомии подвергается каждая третья женщина (>80% женщин до 49 лет и половина из них – до 40 лет) Wright J, et al., 2013; Wu JM, et al., 2007 В Великобритании гистерэктомии подвергается каждая пятая женщина Hickey M et al.,2010 Количество гистерэктомий в России среди всех гинекологических вмешательств достигает 25-38% Тихомиров А.Л. и соавт., 2007
Основные показания для хирургического лечения ( миомэктомия или гистерэктомия ): Рекомендации РФ по миоме матки (2015 г.) обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни; нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большой размер опухоли (>12 нед. беременной матки); быстрый рост опухоли (> чем на 4 нед. беременности в течение 1 года); не эффективность проводимого медикаментозного лечения.
Отсутствие эффекта от гормональной терапии (длительные кровотечения, сопровождающиеся анемией, выраженный болевой синдром, в том числе, диспареуния ); Сочетание с другими патологическими процессами в матке (миома матки, патология эндометрия или шейки матки и др.), особенно при наличии детей и нежелании иметь беременность в дальнейшем; Диффузная форма аденомиоза.
!!! Органосохраняющая терапия при сочетанной патологии матки имеет приоритетное значение, поскольку она чаще встречается у женщин репродуктивного возраста, ставящих вопрос о беременности
Повышение приверженности лечению, поскольку во многих случаях лечение должно быть длительным. Купирование симптомов (боль, кровотечение и бесплодие) и сохранение качества жизни пациентки. Задачи:
Выбор медикаментозной терапии: КОК; Аналоги ГнРГ ; Улипристала ацетат; Диеногест ; ЛНГ-ВМС.
Лечение аГнРГ Диеногест КОК Улипристала ацетат ЛНГ-ВМС Эндометриоз + + - - - Фибромиома матки + - - + -
За Против Остановка кровотечений в короткие сроки Только 1 показание: Предоперационная терапия умеренных и тяжелых симптомов миомы матки у взрослых женщин репродуктивного возраста старше 18 лет, продолжительностью не более 3 мес Нет потери минеральной плотности кости Сохранение уровня эстрадиола на уровне средней фолликулярной фазы 60-100 пг /мл (превышает уро- вень «терапевтического окна» для лечения эндометриоза ) Возможность проведения не- скольких курсов терапии (еще нет регистрации в РФ) Специфические «не физиологические» изменения эндометрия, которые наблюдаются в большинстве случаев при терапии УПА
За Против Имеется опыт и есть исследования применения ЛНГ-ВМС при аденомиозе / эндометриозе, миоме матки Показания ЛНГ-ВМС: • Контрацепция; • Идиопатическая меноррагия ; • Защита эндометрия от гиперплазии во время заместительной терапии эстрогенами.Не показана для лечения эндометриоза / аденомиоза и миомы матки Длительное нахождение в полости матки – 60 месяцев Нерегулярные кровотечения/«мажущие» выделения в начале лечения ЛНГ-ВМС снижает кровопотерю и восстанавливает уровень гемоглобина при миоме матки, не оказывая воздействия на динамику роста миоматозных узлов ЛНГ-ВМС имеет относительные противопоказания при субмукозной миоме матки, вследствие возможной экспульсии и не эффективного лечения маточных кровотечений
За Против Хорошая переносимость Только 1 показание: лечение эндометриоза Отсутствие клинически значимых побочных эффектов Отсутствие клинически значимых побочных эффектов Возможность длительного применения(не зарегистрирована) Прорывные маточные кровотечения (как и на фоне других прогестинов ), особенно в течение первых трех месяцев Эффективность в купировании эндометриозассоциированной боли к концу 24 недели сопоставима с аГнРГ Гестагены могут индуцировать пролиферацию в узлах миомы Усиление анемии при аденомиозе вследствие АМК, что является распространенным побочным эффектом
Обеспечивают значительное уменьшение объема матки у пациенток с аденомиозом ; аГнРГ наиболее эффективны в сравнении с КОК и прогестинами по результатам длительного лечения для предотвращения рецидивов пролиферативных заболеваний ; Применение трипторелина ( аГнРГ ) способствовало наступлению беременности практически у каждой второй пациентки с эндометриоз -ассоциированным бесплодием
Применение трипторелина ( аГнРГ ) для предоперационной подготовки пациенток с миомой позволяет добиться наступления беременности почти в каждом втором случае и значительно оптимизировать лапароскопическую миомэктомию у пациенток с нарушением репродуктивной функции
Курс терапии аГнРГ в течение 6-ти месяцев назначение диеногеста в дозе 2 мг/сутки также в течение 6 месяцев. Значительное снижение объема миомы / аденомиоза по сравнению с исходными показателями после курса аГнРГ у всех женщин; Адекватное долгосрочное ослабление боли по сравнению с длительным применением только диеногеста (2 мг/сутки ); Существенное уменьшение нерегулярных маточных кровотечений в начале применения прогестагена.
Лечение сочетанных доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки представляет особые трудности и часто требует наиболее мощного ингибирующего воздействия, например, с помощью аГнРГ, для достижения быстрого эффекта. ➣ С целью оптимизации соотношения профилей эффективности, безопасности и переносимости лечения, возможно использование преимуществ аГнРГ (3-4 месяца) и диеногеста (длительно) при их последовательном назначении; ➣ Разработка алгоритма лечения с помощью последовательных курсов препаратами различного класса представляется перспективной и требует дальнейшего изучения.
Клинические рекомендации «Сочетанные доброкачественные заболевания матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия )»; Л.В. Адамян ; Москва, 2015г.; Федеральные клинические рекоммендации по ведению больных с эндометриозом ; Москва 2013г; www.wikipedia.ru
