Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Кафедра рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Санкт-Петербург 2011 МР-диагностика женских половых органов Юхно Елена Антоновна Трофименко Ирина Анатольевна
Определение анатомических вариантов строения и развития органов таза Опухолевые заболевания Воспалительные заболевания органов таза Травмы Показания к проведению МРТ
Поверхностная катушка Body CP Array На фоне 2-х часовой задержки мочи Т2- WI Т 1 - WI в трех плоскостях FS МР-урография + Gd
элиминация двигательных артефактов но-шпа 120 mg per os за 40 мин до исследования
Локалайзер - localizer или scout - модифицированное градиентное эхо с TR/TE/α=25мс/6мс/40о, с низким пространственным разрешением Методика МРТ cor sag tra
Ориентация срезов Т 2 - WI tra (oblique) Методика МРТ Т 2 - WI cor (oblique)
Т 1 - WI cor Т 1 - WI cor + fs
№ ИП плоскость ЧС ТС,мм TR, мсек TE, мсек FOV, мм Dist factor ЧУ ВС, мин 1. Т2- WI TSE сагиттальная 16 3 4840 114 200 100% 2 4,2 2*. Т 1 - WI GRE аксиальная 15 5 500 13 300 30% 1 1,2 3. Т2- WI TSE аксиальная 21 3 4000 94 251 20% 4 3,4 4. Т2- WI TSE фронтальная 21 3 4000 94 251 50% 2 3,4 5. Т 1 - WI + FS аксиальная 13 3 500 12 200 20% 3 3,5 2* - протокол для исследования состояния лимфатических узлов матрица сбора данных 256х100
1 – дно матки 2 – передняя стенка 3 – задняя стенка 4 – перешеек 5 – влагалище 6 – паракольпиум D – Дугласово пространство B – мочевой пузырь R – прямая кишка Т2- WI sag 4 3 1 2 5 6 D B R
1 – дно матки 7 – параметрий 8 – круглая связка матки 9, 10 – ребра матки 11,12 – трубные углы 12 11 9 10 D R 7 1 8 12 11 B D – Дугласово пространство B – мочевой пузырь R – прямая кишка
Длина,мм Передне-задний, мм Ширина, мм Не имевшие беременностей 45 3 34 1 46 4 Имевшие беременности не рожавшие 51 3 37 1 50 5 Рожавшие 58 3 40 2 54 6 Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990
Длина,мм Передне-задний, мм Ширина, мм 1 год 58 31 42 2-6 лет 56 30 41 7-13 лет 54 28 39 > 14 лет 51 26 37 Красикова С.П., 1987
1 – миометрий 2 – переходная зона 3 – эндометрий 1 2 3 1 2 3
1. Учет возрастного периода - препубертатный - пубертатный - репродуктивный - перименопаузальный - постменопаузальный Диагностический подход при МР-исследовании в гинекологии 2. Учет циклических изменений пролиферация секреция десквамация
Циклические изменения эндометрия Пролиферативная фаза (с 5 по 14 день) 1 нед 1-3 мм небольшое кол-во жидкости в полости матки 2 нед прогрессивное утолщение эндометрия до 8 мм появления трехслойности Секреторная фаза (с 15 по 28 день) 3 нед утолщение эндометрия до16 мм повышение интенсивности МР-сигнала 4 нед толщина эндометрия перестает нарастать равномерно ↑ сигнал на Т2-ВИ
толщина эндометрия до 2-3 мм Т2- WI sag Т2- WI cor
Т2- WI sag Прогрессивное утолщение эндометрия Трехслойность Зональная архитектоника стенки матки
Т2- WI FS sag М a ксимальное утолщение эндометрия и переходной зон Трехслойность Расширение интрамуральных сосудов
Толщина эндометрия в менопаузе Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1997 Длительность менопаузы, лет 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >15 Толщина эндометрия, мм 8,6 8,3 7,0 6,2 4,7 4,2 3,1 3,0 2,5 1,3
Толщина эндометрия резко снижена Соотношение длины тела к шейке 1:1 Отсутствие четкой зональной анатомии Т2- WI sag
anteversio anteflexio ( норма ) Versio - наклон матки относительно влагалища (90˚) Flexio - расположение тела матки по отношению к ее шейке ( 70˚-100˚) anteversio retroflexio retroversio anteflexio retroversio retroflexio
anteversio anteflexio ( норма )
anteversio retroflexio Наружный генитальный эндометриоз
retroversio anteflexio
retroversio retroflexio Тератома левого яичника
Т2- WI sag 1 - Слизистая оболочка (эндоцервикс) 2 - Цервикальный канал 3 - Внутренний зев 4,5 – Передний и задний своды влагалища 2 1 3 5 4
Т2- WI tra 2 - Складки эндоцервикса 3 - Строма шейки матки Т2- WI cor 3 3 2
Формируются при обструкции желез слизистого слоя Ровные четкие контуры Однородное жидкостное содержимое = или ↓ на Т1-ВИ, ↑ на Т2-ВИ Т2- WI tra Т 1 - WI tra
Т2- WI sag Т2- WI tra
Т2- WI cor Т2- WI tra
Влагалище в спавшемся состоянии Стенки ↓ на Т1-ВИ и Т2-ВИ Паракольпиумом ↑ на Т1-ВИ и Т2-ВИ В – Мочевой пузырь R – Прямая кишка Т2- WI sag МР-анатомия влагалища R B
Стенки в тонусе образуют складки – влагалище в виде « бабочки » на фоне паракольпиума Слизистый слой ↑ на Т2-ВИ Мышечный слой ↓ на Т1-ВИ и Т2-ВИ U – Уретра R – Прямая кишка Т2- WI tra пациентка 24 года U R
складчатость отсутствует Влагалище в виде « Н » Т2- WI tra пациентка 53 лет R U
Размеры яичника длина 3-5 см, ширина 1,5-3 см и толщина 0,5-1,5 см Фолликулы располагаются по периферии с четкими ровными контурами гомогенным жидкостным содержимым ↑ наТ2-ВИ ↓на Т1-ВИ Т2- WI cor Т 1 - WI cor
Вентральное смещение М уцинозная цистаденома НПС – наружные подвздошные сосуды НПС Т2- WI cor Т2- WI tra
М П М П Дорзальное смещение Т2- WI tra Т2- WI tra
П Краниальное смещение аденомиоз М Т2- WI cor
Оценка фолликулярного аппарата яичников Количество фолликулов 9 3 Диаметр 2 – 8 мм Т2- WI cor
Циклические изменения яичников Доминантный фолликул с 8-12 день МЦ 2,0-3,0 см Т2- WI tra
киста с четким ровными контурами однородным содержимым изо- на Т2-ВИ и ↑ на Т1-ВИ Т2- WI tra Т 1 - WI tra
Уменьшение размеров Строма сохранена Фолликулы не определяются Т2- WI FS tra пациентка 55 лет
Функциональные нефункциональные (продуцирующие гормоны) фолликулы на разных стадиях развития кисты желтого тела псевдокисты брюшины
с тонкой ровной стенкой гомогенным жидкостным содержимым ↑ наТ2-ВИ ↓на Т1-ВИ Т2- WI cor Т 1 - WI tra пациентка 29 лет
Т2- WI cor Т 1 - WI cor пациентка 33 лет При контрольном УЗИ через 3 месяца кисты не выявлено
Геморрагические кисты ↑ наТ1-ВИ, изо- ↑ на Т2-ВИ Т2- WI tra Т 1 - WI FS tra пациентка 30 лет На УЗИ через 3 месяца кисты не выявлено
Киста желтого тела с ровной толстой капсулой гомогенным содержимым ↑ на Т2 ВИ и изо- на Т1 ВИ капсула интенсивно накапливает Gd пациентка 24 лет без специфических жалоб При УЗИ через 3 месяца полный регресс кисты Т2- WI tra Т 1 - WI tra Т 1 - WI FS tra + Gd
Кзади от правого яичника в широкой связке матки тонкостенная однокамерная киста Пациентка 35 лет, без специфической симптоматики Т2- WI tra Т2- WI cor
Т2- WI cor Т2- WI tra
Чаще у пациенток перенесших операции, воспалительные заболевания малого таза Представляют собой скопление продуцируемой яичниками жидкости между спайками брюшины Для псевдокист характерна неправильная форма, так как их наружная стенка не является истинной, а образована прилежащими структурами Размер вариабелен Могут проявляться сдавлением соседних органов, болями или протекать бессимптомно
К задней поверхности левого яичника прилежит скопление серозной жидкости неправильной полигональной формы ограниченное фиброзыми спайками – псевдокиста Т2- WI sag Т2- WI tra
Между стенками матки и мочевого пузыря ограниченное спайками скопление серозной жидкости Т2- WI sag Т2- WI tra Пациентка 37 лет. После удаления левых придатков
Кровоснабжение органов таза у женщин АОРТА Внутренняя подвздошная артерия Маточная артерия - Восходящая ветвь Яичниковая ветвь - Нисходящая ветвь (влагалищная) Яичниковая артерия
Кровоснабжение органов таза у женщин Маточная артерия Восходящая ветвь аркуатная артерия радиальные артерии спиральные артерии
Встречаемость врожденных изменений матки и влагалища в общей популяции женщин 1 - 3% Пороки развития матки – у каждой 3-й женщины с бесплодием, у каждой 6-й – с невынашиванием беременности или патологическими родами Pittock S.T., Babovic-Vuksanovic D., Lteif A. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser anomaly and its associated malformations. // Am J Med Genet A. – 2005. – Vol. 135. – Р. 314 – 316. Toaff M.E., Lev-Toaff A.S., Toaff R. Communicating uteri: review and classification with introduction of two previously unreported types. // Fertil Steril 1984. – Vol. 41. – Р. 661 – 679.
Гистероскопия Гистеросальпингография Эхография МРТ
Урогенитальный синус Мюллеровы протоки
Класс I: дисгенезия - агенезия, варианты гипоплазии Класс II : однорогая матка Класс III : удвоение матки Класс IV : двурогая матка Класс V : внутриматочная перегородка Класс VI : седловидная матка
Класс I : дисгенезия (4-10%) - агенезия, варианты гипоплазии синдром Майера-Рокитанского-Кюстера (агенезия матки и верхней 1/ 3 влагалища) Т2- WI cor Т2- WI sag
Класс I : дисгенезия синдром Майера-Рокитанского-Кюстера Состояние после кольпопоэза из петли сигмовидной кишки Т2- WI cor Т2- WI sag Пациентка 34 лет с первичной аменореей
Класс I : дисгенезия Гипоплазия матки и влагалища Рудиментарная матка, ↓ МР-сигнал от стенок. Полость ее не определяется. Влагалище атрезировано. Т2- WI sag Т2- WI sag Пациентка 37 лет, бесплодие
Класс II : однорогая матка (5-20%) изолированная, с наличием рудиментарного рога Т2- WI tra Пациентка 31 года, бесплодие Однорогая матка изолированная При частичной или тотальной гипоплазии одного из мюллеровых каналов
Класс II : однорогая матка Однорогая матка с несообщающимся рудиментарным рогом, атрезия дистальной трети влагалища, гематокольпос Т2- WI cor Т2- WI sag Пациентка 17 лет с первичной аменореей, хроническими болями внизу живота
Класс III : удвоение матки (3-11%) При тотальном несращении мюллеровых протоков Полное расщепление наружного контура матки с наличием 2-х обособленных полостей матки и цервикальных каналов, сходящихся к влагалищу Стенка каждой из маток сохраняет нормальную зональную анатомию Влагалище разделено продольной перегородкой Т2- WI tra
Класс III : удвоение матки Т2- WI tra MPR Необструктивная форма удвоения матки Пациентка 32 лет, без специфических жалоб Т2- WI cor Две отдельные полости матки, каждая из которых продолжается в собственную шейку
Класс IV : двурогая матка (10%-39%) При неполном сращении краниальных отделов мюллеровых протоков Углубление по наружному контуру дна матки превышает 1 см Тупой угол между полостями Полость матки разделена перегородкой, содержащей миометрий Пациентка 31 года, невынашивание беременности
Класс V : перегородка матки (21%-57%) При частичном или полном нарушении резорбции срединной маточно-влагалищной перегородки Полость матки разделена мышечно-фиброзной перегородкой Отсутствие углубления по наружному контуру дна матки Острый угол между двумя полстями Пациентка 21 года, без специфической симптоматики
Класс V : перегородка матки Внутриматочная перегородка достигает уровня перешейка, в дистальном отделе фиброзная, у основания сформирована миометрием. Наружный контур матки не деформирован. Острый угол между двумя полостями Т2- WI tra Т2- WI cor Пациентка 26 лет, невынашивание беременности
Класс V : перегородка матки Т2- WI tra Перегородка, сформированная миометрием
Класс V : перегородка матки Т2- WI tra Т2- WI cor Перегородка с широким основанием, сформированная миометрием
Двурогая матка Перегородка матки Углубление по наружному контуру дна матки > 1 см < 1 см Угол между полостями Тупой Острый Несостоятельность шейки матки + - Хирургическая коррекция Абдоминальная метропластика Гистероскопическая резекция фиброзной перегородки
Класс VI : седловидная матка (7%) Т2- WI FS tra При неполном регрессе маточно-влагалищной перегородки с появлением в области дна матки седловидного углубления ( <1 см)
Атрезия гимена Больная 13 лет, с тянущими болями внизу живота, затруднением мочеиспускания Гематометра, гематокольпос
Наличие аномалии развития матки может являться причиной первичного бесплодия или приводить к различным осложнениям наступившей беременности Возможность хирургической коррекции требует точной диагностики типа аномалии развития для успешного лечения Тогда как однорогая, удвоенная и двурогая матка не требуют хирургической коррекции, то матка с внутриматочной перегородкой, при наличии более 1 самопроизвольного аборта, требует хирургического лечения Аномалии развития органов таза
доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток и соединительнотканных элементов Лейомиомы матки
Встречаются у 20% женщин до возраста 30 лет По данным аутопсии присутствуют у 75% всех женщин Наиболее часто выявляются в возрасте 30-40 лет Ежегодно являются причиной 200 000 гистерэктомий Клинические проявления: дисменоррея, повторное невынашивание беременности, бесплодие
Округлая или овоидная форма Четкие контуры Возможно наличие псевдокапсулы Масс-эффект ± Контрастное усиление Сигнальные характеристики определяются типом лейомиомы
Типичная Субсерозные Субмукозные Интрамуральные Атипичная Миомы на ножке Рождающиеся Связочные Пришеечные Лейомиомы матки
Т2- WI sag Т2- WI ax Лейомиомы матки: субмукозные
Т2- WI sag Т2- WI ax Лейомиомы матки: субсерозные
Т2- WI cor Лейомиомы матки: субсерозная на ножке
Т2- WI cor Т2- WI ax Лейомиомы матки: пришеечные
Лейомиомы матки: связочная
Лейомиомы матки: рождающиеся
Типы дегенерации Редкие гистотипы Гиалиновая (65%) Кистозная (4%) Миксоидная Геморрагическая Клеточная Липолейомиома
Лейомиомы матки: гиалиновая дегенерация По сравнению с миометрием ↓на Т2-ВИ, = на Т1-ВИ Накопление контрастного препарата меньше, чем у миометрия
Лейомиомы матки: гиалиновая дегенерация По сравнению с миометрием ↓на Т2-ВИ, = на Т1-ВИ Накопление контрастного препарата меньше, чем у миометрия
Лейомиомы матки: обызвествления
Лейомиомы матки: кистозная дегенерация Кистозные полости с четкими контурами, вариабельной формы Содержимое полостей простое жидкостное
Лейомиомы матки: миксоидная дегенерация Негомогенная структура Сигнал на Т2-ВИ ↑ к миометрию Имитируют саркомы
Лейомиомы матки: геморрагическая дегенерация Часто после ЭМА Сигнал на Т1-ВИ ↑ к миометрию По периферии гемосидериновый ободок Не накапливают контрастный препарат
Лейомиомы матки: клеточный тип Сигнал на Т2-ВИ ↑ к миометрию
Лейомиомы матки: клеточный тип Интенсивно накапливают контрастный препарат
Лейомиомы матки: липолейомиомы Содержат жир
Гиперплазия Количественные критерии: в постменопаузе > 5 мм секреторная фаза > 16 мм пролиферативная фаза > 8 мм Структура гомогенная или кистозная Граница с переходной зоной четкая Дифференцировать с раком эндометрия
Тамоксифен-индуцированная гиперплазия
Полипы Локальное утолщение эндометрия Сигнал на Т2-ВИ ниже, чем у эндометрия Граница с переходной зоной четкая
Т2- WI sag subtraction Гиперпластические процессы эндометрия
ИКД= 0,92х10 -3 мм 2 /сек ИКД= 1,60х10 -3 мм 2 /сек b =800 b =800
Эпителиальные: Цистаденомы, цистаденофибромы Герминативные: Зрелые тератомы Стромально-клеточные : Фибромы
Кистозная структура Стенка тонкая, могут быть единичные перегородки Содержимое простое жидкостное Внутренний контур гладкий или с единичными папиллярными разрастаниями (до 5-6 шт, h 2-3 мм, min КВ) Капсула копит контрастный препарат В 20% - двусторонние Могут озлокачествляться Появление тканевого компонента (вегетации, перегородки) Увеличение размеров Повышение Са-125 ( ↑ 30 МЕ / мл)
Преимущественно до 40 лет Встречаются реже серозных цистаденом Характерны крупные размеры Капсула 1-3 мм, типично многокамерное строение Внутренний контур гладкий или с одиночными папиллярными разрастаниями Содержимое разных камер отличается по количеству белка Капсула и перегородки накапливают контрастный препарат отсрочено
Чаще у женщин старше 40 лет Характерны небольшие размеры Капсула 2-4 мм, перегородки Солидный компонент на Т2 ↓ чем миометрий Внутренний контур гладкий или с одиночными папиллярными разрастаниями Содержимое серозное Капсула и перегородки накапливают контрастный препарат малоинтенсивно Возможен двусторонний рост Могут озлокачествляться
Могут быть двусторонними В пожилом возрасте встречаются редко Липофильное жидкостное содержимое (↑ на Т2-ВИ и Т1-ВИ) Солидный компонент или взвесь негомогенной структуры Капсула накапливает контрастный препарат Склонны к перекрутам Гиперинтенсивный ободок на Т1-ВИ Отсутствие контрастного усиления
Чаще встречаются в пери- и постменопаузе Типичные признаки: Солидное строение, экспансивный рост Крупные размеры Низкий сигнал на Т2-ВИ (по сравнению с миометрием ) Могут содержать участки кистозной перестройки и обызвествления Накопление контрастного препарата: минимальное или отсутствует Могут синтезировать эстрогены
Синдром Мейгса Сочетание фибромы с асцитом и гидротораксом Фибромы
Т2- WI sag Т1- WI Fs sag
Клиника «острого живота» Молодой возраст Перекрут сосудистой ножки яичника (полный, неполный) ↑ на Т2-ВИ ↓Т1-ВИ Геморрагическое пропитывание и выпот ↑ на Т1-ВИ Отсутствие или минимальное контрастирование
Эндометриоз патологический процесс, характеризующийся формирование стромы и желез эндометрия за пределами полости матки
Генитальный Эктрагенитальный легкие, кишка, склера, плевра и т.д. Внутренний: тело матки = аденомиоз Наружный: яичники, тазовые связки, брюшина Очаговая форма Диффузная форма
Очаговое или диффузное расширение переходной зоны более 12 мм В 50% случаев c участками кистозной трансформации и геморрагическими включениями Утолщение переходной зоны 8-12 мм при наличии геморрагических включений Редко - округлые участки, лишенные связи с переходной зоной ( аденомиомы ) Размытость границ перехода очага в неизмененный миометрий Отсутствие значительного масс-эффекта даже при больших размерах очага Отсутствие псевдокапсулы
Транзиторные сокращения миометрия
Миома матки : четкий неровный контур, отсутствие связи с переходной зоной, масс-эффект (деформация наружного контура тела матки)
Аденомиоз : «стертость» границ с миометрием, связь с переходной зоной, отсутствие масс-эффекта, несмотря на сопоставимые с миомой размеры
Генитальный Эктрагенитальный легкие, кишка, склера, плевра и т.д. Внутренний: тело матки = аденомиоз Наружный: яичники, тазовые связки, брюшина Очаговая форма Диффузная форма
теория имплантации теория метаплазии теория индукции теория эмболизации ? Наружный генитальный эндометриоз
Участки фиброза (↓ Т1\ T 2) с геморрагическими включениями (↑ T1 ) Рубцово-спаечный процесс Отрицательный «масс-эффект»
Т2- WI ax Т 1 - WI ax Наружный генитальный эндометриоз
Т2- WI sag Т 2 - WI ax Наружный генитальный эндометриоз
Т2- WI cor Т 1 - WI cor fs Наружный генитальный эндометриоз
Т2- WI ax Т 1 - WI ax fs Наружный генитальный эндометриоз
Капсула фиброзная, 2-4 мм Могут присутствовать перегородки Солидный компонент отсутствует Вязкое геморрагическое содержимое, часто неоднородное ↑ сигнал на Т1-ВИ ↓ или ↑ на Т2-ВИ Могут быть множественными Нередко сочетаются с другими формами наружного генитального эндометриоза Эндометриоидные кисты яичников
Т2- WI sag Т 1 - WI sag + fs Эндометриоидные кисты яичников
Т2- WI sag Т 1 - WI sag + fs Т 1 - WI sag + fs + Gd Эндометриоидные кисты яичников
Гидросальпинкс
Многокамерная кистозная структура Перегородки неполные Стенки равномерной толщины Солидный компонент отсутствует Содержимое вариабельно Нередко двусторонний Гидросальпинкс
Гидросальпинкс
Гидросальпинкс
Тубоовариальные абсцессы
Тубоовариальный абсцесс восходящий инфекционный процесс вагинальная инфекция, эндометрит, сальпингит, ТОА часто двусторонний в постменопаузе нередко сочетается с злокачественными опухолями
Тубоовариальный абсцесс многокамерное строение толстая гиперваскулярная капсула перифокальный отек лимфаденопатия
Здоровье девочки – здоровье женщины!
