ОСТРОЕ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Постинфекционный ОРЭМ? Поствакцинальный ОРЭМ? Идиопатический ОРЭМ?
Инфекции: Верхних дыхательных путей (50%) корь, инфекционный паротит, вирус гриппа, краснухи, герпес-зостер ; Коронавирус, коксакии, Эпштейн-Барр вирус вирус гепатита А и С ВПГ 1,2, вирус герпеса человеческий 6, ВИЧ, Бактерии – боррелии, хламидии, легионелла, микоплазма пневмония, рикеттсии, стрептококк; Другие – плазмодий;
Краснуха 1:500 Герпес-зостер 1:10 000 Корь 100:100 000 (10-20 на 100 000 вакцинированных)
Вакцинации: Гепатита В японского энцефалита В кори (10-20:100 000) паротита коклюша полиомиелита бешенства (1:4000 – 1:220, снизилось до 1:25 000) краснухи столбняка клещевого энцефалит (западного)
Трансплантация Иммунодепрессия Лимфома, болезнь Ходжкина Укус змеи Применение сульфаниламидов, парааминосалициловой кислоты, стрептомицина
Чаще у детей до 10 лет (средний возраст 8 лет) Заболеваемость в Европе – 8:100 000 в год У взрослых реже -в 30 лет У пожилых еще реже – в 60 лет Соотношение M/F – 3,4:1
Повреждение тканей мозга, формирование аутоантигенов Выход в кровоток а/г Активация Т-клеток Т-клетки проникают через ГЭБ Энцефалитогенный ответ
Норма МРТ ОРЭМ
Предшествующие факторы 77% Симптомы ОРЭМ через 12 дней (4-21 день, максимум 30 дней ) Корь – через 4-8 дней после завершения сыпи После вакцинации – после максимальной реакции на вакцину (в течение 3 месяцев)
Развитие острое – 4-7 дней (до 31-45 дней) Жалобы на множество симптомов Лихорадка Общемозговой синдром (синдром энцефалопатии) Неврологический дефицит
Недомогание, головные боли, тошнота, рвота Менингизм (ригидность затылочных мышц) Эпиприпадки (35%) – фокальные и генерализованные Нарушение внимания, дезориентация Психические нарушения: Сонливость Чрезмерное возбуждение Нарушение уровня сознания: Заторможенность (оглушение) - кома
Слабость в конечностях - двигательные нарушения – тетрапарезы, гемипарезы Слабость в ногах – поперечный миелит – вялый или центральный парапарез с тазовыми нарушениями Часто просто пирамидная симптоматика (анизорефлексия, пат. знаки)
Снижение остроты зрения - ретробульбарный неврит (оптический неврит) – часто двусторонний Перекосы лица - невропатия лицевого нерва Двоение в глазах - невропатия отводящего нерва Нарушение речи – дизартрия, мутизм Нарушение глотания – бульбарный синдром
Межъядерная офтальмоплегия – редко Шаткость при ходьбе – мозжечковые нарушения (редко заднестолбовой синдром) Онемение – чувствительные нарушения (проводниковые – редко по гемитипу) Нарушение дыхания, одышка – стволовое поражение
Экстрапирамидные симптомы: Кривошея Хореоатетоз Миоклония Нарушение корковых функций Афазии Лобный синдром
Лихорадки чаще нет Общемозговой синдром (энцефалопатии) чаще легко или умеренно выражен Чаще двигательные и чувствительные нарушения Нарушение уровня сознания – оглушение – кома Психиатрические симптомы – бред, галлюцинации – у пожилых
Шаткость при ходьбе, неловкость в руках – мозжечковые симптомы довольно часто Головокружение, нистагм Вовлечение ПНС – полирадикулопатия с болевым синдромом
Синдром Гийен-Барре + ОРЭМ??? 5-26% (43%) выявляются нарушения ПНС Поствакцинальный ОРЭМ чаще вовлекается ПНС Корешковые боли Нарушение чувствительности в зоне корешков Угасание рефлексов и вялые парезы Плохой прогноз – неполное излечение и высокая вероятность развития обострения Acute combined demyelination ? Энцефаломиелорадикулоневрит ? Overlap syndrome???
ОРЭМ Мультифазный ОРЭМ ОРЭМ ОРЭМ Возвратный МОНОФАЗНЫЙ 91% ВОЗВРАТНЫЙ 10-30% МУЛЬТИФАЗНЫЙ 10-30% 3 МЕСЯЦА 3 МЕСЯЦА 3 МЕСЯЦА ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ РЭМ 10 лет
один эпизод ОРЭМ Какие либо новые и флюктуирующие симптомы протекающие в пределах 3 мес от начальных симптомов считается частью того же эпизода Симптомы, которые появляются в течение постепенного уменьшения дозы кортикостероидов или в пределах 1 мес после завершения ГКС, считаются частью того же эпизода
Если через 3 или более месяцев после первого эпизода появляются те же симптомы которые были при первом эпизоде МРТ очаги те же что и при первой атаки без новых очагов, хотя может быть увеличение размера имеющихся
Атака полностью соответствует критериям ОРЭМ Вовлекает новые анатомические области ЦНС и симптомы отличаются от первоначальных МРТ может выявить новые очаги не представленные при первой атаке и демонстрируют полное или частичное разрешение очагов после первого эпизода
ADEM in a 4-month-old boy. (A) Unenhanced axial CT shows hypodense areas involving the retrolenticular and capsular white matter bilaterally (arrows). (B) Contrast-enhanced axial CT shows lesions do not enhance
Крупные (1-2 см) Двусторонние и несимметричные Нечеткие границы В центральном белом веществе и субкортикально
2 день 1 неделя 3 недели
Начало ОРЭМ Через 2 мес Через 10 мес Минимальный срок оценки очагов – 6 мес
первая атака воспалительного или демиелинизирующего заболевания ЦНС острое или подострое начало общемозговой синдром (синдром энцефалопатии) полисимптомная клиническая картина множественное поражение ЦНС;
поведенческие нарушения (заторможенность, гипервозбужденность); нарушение сознания (оглушение - кома); Нет упоминаний о перенесенном демиелинизирующем заболевании; Нет никаких других этиологических причины; Только одна атака за всю жизнь и улучшение состояния
Подострая энцефалопатия (нарушение сознания, поведения, когнитивных функций) Развитие симптомов от 1 недели до 3 месяцев Новые симптомы могут развиться в пределах 3 мес от начала Если новые симптомы развились после 1 мес стабильности, то это РС Выздоровление или улучшение с остаточным дефицитом
МРТ демонстрирует фокальные или мультифокальные очаг(и) преимущественно вовлекающие белое вещество, без радиологического подтверждения предыдущих деструктивных повреждений белого вещества; - МРТ головного мозга, FLAIR или Т2 ВИ обнаруживают большие (более 1 до 2 см) очаги которые являются мультифокальными, гиперинтенсивными, и локализуются супра- или инфратенториально в белом и сером веществе, особенно в области базальных ядер и таламуса; - в редких случаях МРТ обнаруживает один большой очаг (1 до 2 см) преимущественно поражающий белое вещество - МРТ спинного мозга демонстрирует сливные интрамедуллярные очаг(и) с различным контрастированием в дополнение к нарушениям в головном мозге, описанным ранее
ЭЭГ – неспецифические изменения ВП – может выявить дополнительные, невизуализируемые очаги В анализах крови – в 50% повышение СОЭ, лейкоцитоз, повышение СРБ
СМЖ – умеренный плеоцитоз (более 100 кл/мм 3 лимфоцитарный Повышение белка умеренное в 50% случаев Олигоклональные полоски – до 29% у детей и 58% у взрослых – исчезают по мере выздоровления
ПЦР крови и ликвора: ВПГ 1 и 2, ЦМВ, вирус герпеса человеческий – 6, герпес зостер, энтеровирус, арбовирус, боррелии, микоплазмы, корь, свинка, краснуха, токсоплазма и бактерии Исключение васкулитов – волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину), антитела к нуклеосомам, двухцепочной и одноцепочной ДНК, РФ Исключение туберкулеза
РС: Чаще взрослые 20-40 лет (дети 10-15% до 1 года 1%) Нет общемозгового синдрома и лихорадки Редко предшествующая инфекция/вакцинация Начало моносимптомное Редко когнитивные нарушения Оптический неврит чаще односторонний Частое развитие заднестолбового синдрома и гемигипестезии
РС – очаги мельче, с четкими границами, больше перивентрикулярно В мозолистом теле
Поражает часто подкорковые узлы Часто вовлекается ствол 60% Часты кортикальные очаги
РС очаги в спине меньше, не более 2 сегментов, чаще в шее
Динамика положительная – ОРЭМ Динамика отрицательная - РС
наличие 2 из следующих критериев чтобы заподозрить РС – отсутствие диффузного 2стороннего поражения; наличие черных дыр на Т1 ВИ; наличие 2 и более перивентрикулярных очагов Во время первой атаки РС - чувствительность 81% и специфичность 95%.
Возраст старше 55 лет Женский пол Повышение белка более чем 100 мг/дл Вовлечение спинного мозга и ПНС перпендикулярные к мозолистому телу очаги одиночные четко очерченные очаги общее количество очагов больше 9 Расширенные желудочки и атрофия коры
Большие площади и очаговая нагрузка более 50% Пациенту менее 10 лет Начало ассоциировалось с тяжелым нарушением сознания и полисимптомной клиникой Наличие больших и нечетко очерченных очагов в БВ.
Р. Метилреднизолона 30 мг/кг/день для детей менее 30 кг №3-5 дней Р. Метилреднизолон 1000 мг/день для детей более 30 кг №3-5 Переход на пероральный прием 1-2 мг/кг/день 10 дней с постепенным снижением дозы
Р. Метилпреднизолона 1000 мг в/в капельно №3-7 Переход на пероральный прием с постепенным снижением дозы в течение 2-6 недель
Плазмаферез Внутривенные иммуноглобулины 0,4 г/кг/день №3-5 Циклофосфамид 1 г в/в Циклоспорин 3 мг/кг/день 5 дней Гемикраниотомия
Благоприятный исход 80% Выздоровление/улучшение клинически и радиологически 1-6 месяцев Смертность 5% Риск развития РС – 57%
Соответствие критериям диагностики ОРЭМ Анализ ликвора и крови (ПЦР/ИФА/посев на инфекции, выявление маркеров системных заболеваний, макроскопический, микроскопический и биохимический анализы ликвора, выявление олигоклональных антител, общий анализ крови) Начать антивирусную и антибактериальную терапию (препаратами широкого спектра действия) Выполнение МРТ головного и спинного мозга Выполнение серий МРТ при отсутствии очагов, но соответствии критериям ОРЭМ (1 раз в неделю до обнаружения очагов в течение 1 месяца) При наличие солидного очага, консультация нейрохирурга и решение вопроса о биопсии для исключения опухоли (с применением иммуногистохимических методов для выявления демиелинизации) Выполнение ЭМГ (вероятнее всего ожидается патология со стороны корешков спинномозговых нервов) Выполнение ЭЭГ (при наличии эпиприступов) Лечение – препараты первой линии внутривенно глюкокортикостероиды с переходом на пероральный прием с постепенным снижением дозы, внутривенные иммуноглобулины; препараты второй линии плазмаферез, цитостатики Избегать любых вакцинаций в течение 6 месяцев после выздоровления Контроль МРТ головного и спинного мозга через 6 месяцев Диспансерное наблюдение у невролога или в специализированном центре в течение 10 лет
