Поперечное и косое положения плода. Запущенное поперечное положение плода. Плодоразрущающие операции.
Неправильное положение плода (НП). Неправильным положением плода называют клиническую ситуацию, когда ось плода пересекает ось матки. К неправильным положениям плода относят: поперечные положения; косые положения.
Клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей. Поперечное положение плода.
Клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение считают переходным состоянием: во время родов оно превращается в продольное либо поперечное. Косое положение плода.
Позицию плода при поперечном положении определяют по головке : если она расположена слева от срединной линии тела беременной – I позиция, если справа – II позиция.
Вид, определяют по спинке: если она обращена кпереди – передний вид, кзади - задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению ко дну матки и входу в малый таз.
Причины возникновения неправильного положения плода. Материнские факторы: узкий таз; миома матки; аномалии матки; дряблость передней брюшной стенки; многорожавшие ; рубец на матке после кесарева сечения. Факторы со стороны плода: недоношенность; врожденные аномалии плода; многоплодие; неправильное членорасположение плода
Плацентарные факторы: предлежание плаценты; многоводие или маловодие; короткость пуповины.
До 28-29 недель беременности неправильное положение плода не имеют существенного значения, потому что плод может принять головное предлежание.
Диагностика При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. УЗИ.
а — первый прием; б — второй прием; в — третий прием; г — четвертый прием. Наружное акушерское исследование при поперечном положении плода.
Течение беременности. Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды, которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода: ручек, ножек и петель пуповины. Выпадение пуповины способствует развитию гипоксии плода.
Ведение родов при поперечном положении плода. При поперечном положении плода обоснованным методом родоразрешения нужно считать только кесарево сечение в плановом порядке.
Ведение родов при косом положении плода При косом положении плода роженицу укладывают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании - тазовый конец плода нередко занимает продольное положение. Если положение роженицы «на боку» не исправляет косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарево сечения.
Ведение родов при НП плода. Ведение родов естественным путем при поперечном положении и операция поворота плода на ножку допустимы только при глубоко недоношенном плоде, либо при родах двойней, когда второй плод лежит в поперечном положении.
Осложнения родов. Ранее излитие вод; выпадение мелких частей плода и пуповины; возникновение запущенного поперечного положения плода; разрыв матки; смерть матери и плода.
Запущенное поперечное положение плода Это ограничение подвижности плода, может сопровождаться выпадением пуповины или ручки плода, а также возможно вколачивание в малый таз одного из плечиков.
Ведение родов Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением с живым плодом производят кесарево сечение. Запущенное поперечное положение плода при наличии мертвого плода является показанием для плодоразрушающей операции.
Плодоразрушающие операции (синоним эмбриотомия) — это акушерские операции, целью которых является уменьшение объёма и размеров плода для его извлечения через естественные родовые пути. Операцию проводят на мертвом плоде. Плодоразрушающие операции.
Краниотомия (греч. сranion — череп, tome — разрез, рассечение) — акушерская плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга. Показания : несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во II периоде родов; смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (слабость родовой деятельности); разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого); невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании. Краниотомия
Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищные зеркала; пулевые щипцы; копьевидный или трепановидный перфоратор; кюретка ; катетер двойного тока; краниокласт. Брауна. Условия для краниотомии: полное открытие маточного зева; фиксация головки; отсутствие плодного пузыря; отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата должна быть больше 6,5 см).
Операция производится под наркозом, который необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь, дезинфицировать наружные половые органы. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.
Первый момент — обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал. Второй момент — рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2–3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, обнажая кость или фиброзную ткань (родничок, шов).
Третий момент — перфорация; заключается в пробуравливании головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чём помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьём к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку перпендикулярно, а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.
Рис. 1. Перфорация предлежащей головки по Феноменову.
Четвёртый момент — эксцеребрация (удаление головного мозга). Вглубь черепа через образованное отверстие вводят большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг удаляют путём вымывания стерильным изотоническим раствором натрия хлорида через катетер, введённый в полость черепа.
Рис. 2. Наложение краниокласта на предлежащую головку: 1 —введение«внутренней» бранши, фиксация головки (первый момент); 2 — введение «наружной» бранши, давление на головку ослаблено (второй момент).
Декапитация ( decapitatio ) — операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков. В настоящее время даже при мёртвом плода заменяется кесарево сечением. Показания: запущенное поперечное положение плода. Противопоказания: Истинная конъюгата менее 6–6,5 см; наличие во влагалище резко суживающих его рубцов; предлежание плаценты; маточное кровотечение; рубец на матке; пороки развития (двурогая матка) и опухоли матки.
полное или почти полное открытие маточного зева; отсутствие плодного пузыря; доступность шеи плода для исследующей руки; состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).
Для выполнения декапитации необходимы следующие инструменты: декапитационный крючок Брауна; ножницы Феноменова или Зибольда. Техника выполнения: Операцию производят под контролем введенной в матку руки, которой охватывают шейку плода. С помощью декапитационного крючка осуществляют перелом шейного отдела позвоночника (рис 3) мягкие ткани рассекают ножницами. После отсечения головки туловище легко извлекается за ручку. Головку выводят ручными приемами (рис. 4). При невозможности достижения рукой шеи плода прибегают к эвисцерации и спондилотомии. Декапитация плода.
Рис. 3. Декапитация крючком Брауна. Рис. 4. Извлечение отсеченной головки.
Клейдотомия. Клейдотомия ( cleidotomia ; греч. kleis — ключица, tome — резание, рассечение) — операция рассечения ключицы плода с целью уменьшения объёма плечевого пояса для облегчения его прорезывания при родах. Показания: Операцию производят только на мёртвом плоде в тех случаях, когда нет возможности вывести плечики крупного или гигантского плода. Противопоказания: истинная конъюгата менее 6–6,5 см; наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований; предлежание плаценты; маточное кровотечение.
полное или почти полное открытие маточного зева; отсутствие плодного пузыря; доступность ключицы плода для исследующей руки; состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Методы обезболевания : Общая анестезия (внутривенный наркоз) или продлённая регионарная анестезия.
Техника операции разработана Н.Н. Феноменовым. Под контролем четырёх пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закруглёнными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним/двумя ударами рассекает (ломает) её. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если этого не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу.
Эвисцерация, эвентерация и экзентерация — операции опорожнения грудной и брюшной полости плода от внутренностей для уменьшения их объёма. Показания: Показания и условия проведения данных операций те же, что и при декапитации. Противопоказания: Живой плод; истинная конъюгата менее 6–6,5 см; наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований; предлежание плаценты; маточное кровотечение.
Полное или почти полное открытие маточного зева; отсутствие плодного пузыря; состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Метод обезболевания : Общая анестезия (внутривенный наркоз).
Перфоратором или ножницами делают щелеобразный надрез в наиболее доступном месте груди или живота. Сделанное отверстие расширяют и извлекают внутренности корнцангом или костными щипцами. После полного удаления внутренностей плод извлекается легко.
Спондилотомия ( spondуlos — позвонок, tome — рассечение) — операция рассечения позвоночника плода, выполняемая при запущенном поперечном положении плода. Чаще данную операцию производят как вспомогательную при проведении эвисцерации. ПОКАЗАНИЯ: Запущенное поперечное положение плода. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Живой плод; истинная конъюгата менее 6–6,5 см; наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований; предлежание плаценты; маточное кровотечение.
Полное или почти полное открытие маточного зева; отсутствие плодного пузыря; состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Метод обезболевания : Общая анестезия (внутривенный наркоз) или продлённая регионарная анестезия.
Под защитой пальцев левой руки ножницами Феноменова или Зибольда разрезают связки между отдельными позвонками, вскрывают туловище плода, удаляют внутренности и перерезают позвоночник.
Осложнения при плодоразрушающих операциях: ранения мягких тканей при соскальзывании инструментов, применяемых для этих операций, чаще всего перфоратора; разрывы шейки матки и других мягких тканей родовых путей; разрывы матки; повреждения мочевыводящих путей.
Во всех случаях родов, заканчивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо после рождения последа провести ручное обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. В заключение выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.
В настоящее время плодоразрушающие операции проводятся нечасто в связи с достаточным развитием акушерско - гинекологической службы и расширением показаний для оперативного родоразрешения путём операции кесарево сечения.
