Акушерские операции
Амниотомия - это вскрытие плодного пузыря.
Классификация: - Своевременная (при полном или почти полном раскрытии шейки матки
Ранняя амниотомия Показания: неполноценность плодного пузыря (плоский, плотный) - поздние гестозы - предлежание плаценты (боковое, краевое) - многоводие, маловодие.
Условия - раскрытие маточного зева не менее 4 см Инструментарий: - бранша пулевых щипцов.
Техника проведения : - левой рукой развести половые губы - пальцы правой руки в акушерском положении ввести во влагалище - найти плодный пузырь - ввести по руке браншу пулевых щипцов - под контролем руки на высоте схватки по центру вскрыть плодный пузырь - выпустить околоплодные воды.
Особенности вскрытия плодного пузыря при многоводии: - вне схватки - эксцентрично - воды выпустить аккуратно - затем расширить отверстие.
Перинеотомия (эпизиотомия)
Перинеотомия — рассечение промежности от задней спайки по направлению к анальному отверстию через все ткани на 2 см.
Эпизиотомия - рассечение промежности от нижней трети половой губы по направлению к седалищному бугру через все ткани на 2 см.
Показания к операции: - угрожающий разрыв промежности - узкий таз - тазовое предлежание - преждевременные роды - разгибательное вставление головки. Условие: - прорезывание головки.
Инструменты: - корнцанг - тупоконечные ножницы. Техника операции. операционное поле обработать - вне потуги за вульварное кольцо ввести указательный и средний палец левой руки - между ними ввести плашмя браншу ножниц - на высоте потуги развернуть ножницы и произвести разрез длиной 2 см
Акушерские щипцы
Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения головки живого доношенного плода. Щипцы были изобретены в Англии Чемберленом в конце ХУ1 столетия и держались в строгом секрете. Спустя 125 лет их изобрел Пальфин (Франция), В России их впервые наложил профессор Московского университета Эразмус в 1765 году.
Основная модель щипцов применяемая в настоящее время – это щипцы Симпсона в видоизменении Феноменова. Длина – 35см
Описание: - Две ветви (правая и левая) - В каждой ветви 3 части: ложка, замок, рукоятка. Ложка — пластина, имеющая посредине широкий вырез — окно и закругленные ребра — верхнее и нижнее. Вогнутая изнутри кривизна ложки называется головной Наружная кривизна - тазовой
Замок служит для соединения ветвей. Подвижный замок позволяет расположить ложки на головке в любой плоскости таза и предотвратить чрезмерное сжатие головки. Рукоятка — массивный прямой стержень. Внутренняя поверхность гладкая, снаружи рукоятка неровная, хорошо обхватывается рукой. Замок на левой ветви.
Щипцы - влекущий инструмент, а не вращательный или сдавливающий, В России применяются в основном щипцы Симпсона-Феноменова.
Показания: вторичная слабость родовой деятельности, неподдающаяся лечению тяжелое состояние роженицы, требующее быстрого окончания родов: (тяжелые расстройства кровообращения и дыхания, эклампсия) внезапная смерть роженицы при живом плоде - угроза внутриутробной гипоксии плода
Условия: - полное раскрытие шейки матки. - соответствие размеров таза матери и головки плода. стояние головки в плоскости выхода живой плод - отсутствие плодного пузыря.
Техника операции : - Выпустить мочу катетером, Введение ветвей: - Левой рукой раздвигают половые губы - Четыре пальца правой руки располагают вдоль левой стенки таза Левой рукой берут, как писчее перо левую ложку и в вдоль левой стенки таза вводят во влагалище Нижнее ребро опирается на первый палец правой руки
Головная кривизна щипцов должна прилегать к головке, охватывая ее. После введения ветви, рукоятку щипцов, опущенную книзу, передают помощнику.
Затем вводят правую ветвь щипцов.
Замыкание щипцов. - При правильном замыкании обе рукоятки плотно примыкают друг к другу.
Извлечение головки. Рукоятку замкнутых щипцов захватывают сверху так, чтобы пальцы были расположены на крючках Буша. Средний палец помещают в вырезке между двумя ветвями над замком.
Пробная тракция. Прикоснуться к головке средним пальцем левой руки, правой потянуть рукоятки щипцов на себя. Щипцы наложены правильно, если вместе с ними продвигается головка (расстояние между пальцем и головкой не увеличивается).
- Направление силы влечения должно совпадать с проекцией продольной оси таза. Сначала тракция на себя и книзу. Затем тракция горизонтально. - При выведении головки тракции совершают снизу в верх.
Осложнения: - Соскальзывание щипцов - Травмы новорожденного - Травмы мягких тканей половых путей - Послеродовые инфекционные заболевания.
Размыкание и снятие щипцов. Щипцы могут быть сняты после прорезывания теменных бугров, и после прорезывания всей головки. Осторожно разомкнув щипцы, первой снимают правую ветвь, затем снимают левую ветвь.
Извлечение плода за тазовый конец
Показания и условия те же, что и при акушерских щипцах. При ножном предлежании плод извлекают за одну ножку или за обе. При смешанном ягодичном предлежании низводят переднюю ножку, создается неполное ножное предлежание.
Большой палец располагают вдоль икроножных мышц, четыре остальных обхватывают голень спереди. Такой захват ножки предохраняет ее от перелома.
Фракции книзу, пока родится передняя ягодица, и подвздошная кость (точка фиксации) подойдет под нижний край симфиза.
После этого переднее бедро захватывают обеими руками и поднимают его кверху, рождается задняя ягодица.
Большой палец вдоль крестца, указательный — в паховом сгибе. Транции вниз, но более горизонтально.
- Извлечение до пупка. - Извлечение до нижнего угла лопаток. - Освобождение ручек (классическое пособие при ножном предлежании). - Освобождение головки по Морисо-Левре-ла-Шапель.
Извлечение плода за тазовый конец
При ягодичном предлежании извлечение начинают одним указательным пальцем, который сгибают как крючок и вводят в передний паховый сгиб плода.
Транции производят вниз до тех пор, пока родится передняя ягодица и подвздошная кость подойдет под лонную дугу.
Когда передняя подвздошная кость подойдет под лонную дугу, тракции направляют кверху. Большие пальцы кладут сзади на ягодицы. Один палец спереди в паховый сгиб и три на бедро
Плод извлекают до пупка, а затем до нижнего угла лопаток Осложнения: - Спазм маточного зева. - Запрокидывание ручек. - Задний вид
Вакуум – экстракция плода
Показания: Стойкая, не поддающаяся консервативной терапии слабость родовой деятельности Начинающаяся гипоксия плода Условия: Полное раскрытие маточного зева Отсутствие плодного пузыря Соотношение головки плода и размеров таза
Противопоказания. - Несоответствие размеров головки и плода. - Мертвый плод. - Грубые рубцовые изменения тканей родового канала. - Лицевые предлежания
Техника: Раздвинув половые губы, металлический колпачок вводят во влагалище в прямом, размере выхода таза. - Прикладывают к головке в области, ведущей точки.
После создания необходимого давления следует выждать 5—7 минут для полного заполнения чашечки тканями головки плода.
Направление тракций должно быть перпендикулярным по отношению к плоскости отверстия колпачка. Во время вакуум-экстракции головка плода внутренний поворот совершает беспрепятственно.
ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Эмбриотомия - группа плодоразрушающих операций на туловище, головке, шее плода. Краниотомия - уменьшение объема головки
Показания: мертвый плод резкое несоответствие между тазом и головкой угрожающий разрыв матки гидроцефалия. Условия: полное раскрытие шейки матки отсутствие плодного пузыря.
Инструментарий: - широкие послеродовые зеркала - щипцы Мюзо - длинные тупоконечные ножницы - перфоратор Бло - большая послеродовая кюретка - краниокласт.
Техника операции: - создать кожно-головную складку щипцами Мюзо - рассечь кожу головки; - перфорация головки перфоратором Бло; - разрушение и удаление мозга; - извлечение головки краниокластом.
Декапитация - отделение головки от туловища Показания : запущенное поперечное положение плода. Условия (см. краниотомию). Инструментарий: - декапитационный крючок Брауна - длинные тупоконечные ножницы; - широкие послеродовые зеркала - пулевые щипцы
Техника операции : Руку ввести в родовые пути, отыскать шейку плода и охватить ее циркулярно, большой палец спереди, указательный и средний – сзади
Затем по руке вводят декапитационный крючок, который насаживают на шейку плода пуговкой книзу и вращают в сторону головки.
При этом происходит перелом позвоночника, который проявляется хрустом. Мягкие ткани шейки перерезают ножницами под контролем внутренней руки.
Затем туловище извлекают потягиванием за ручку. Если затруднение при выведении плечиков, то производят рассечение ключицы.
Эвентрация (эвисцерация) — рассечение брюшной стенки или грудной клетки и удаление внутренних органов. Показания: - Запущенное поперечное положение плода (брюшная стенка обращена книзу). Условия: (см. краниотомию). Инструментарий: - послеродовые зеркала - длинные тупоконечные ножницы - щипцы Мюзо - крючок Брауна - послеродовая кюретка - абортцанг
Техника операций: - Переднюю брюшную стенку захватывают щипцами Мюзо, создают кожную складку, ножницами разрезают переднюю брюшную стенку Кюреткой или абортцангом удаляют внутренности и извлекают плод, при необходимости разрушают позвоночник крючком Брауна.
Спондилотомия – рассечение позвоночника Показания: Запущенное поперечное положение плода (спинка обращена книзу)
Клейдотомия — рассечение ключицы для уменьшения объема плечевого пояса. Бывает односторонняя или двусторонняя. Уменьшает плечевой пояс на 2,5 - 3 см (5-6 см). Показания: крупный плод. Условия: родившаяся головка (плод может быть живой). Инструментарий: - Длинные тупоконечные ножницы - Иглодержатель - Иглы
Техника: Вводят руку Нащупывают ключицу и два пальца устанавливают на середине ключицы, ножницами рассекают ключицу.
После рождения живого новорожденного накладывают швы и тугую повязку. Ключица срастается через 5—6 дней.
Кесарево сечение
Кесарево сечение — операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке. Сначала его проводили только на мертвых женщинах для спасения детей. В 1610 году - операцию впервые сделали живой женщине.
Показания: Предлежание плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Предыдущие операции на матке Неправильные положение и предлежание плода Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов)
Беременность сроком 41 неделя и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам Плодово-тазовые диспропорции Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути Угрожающий или начавшийся разрыв матки Преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия
Соматические заболевания, требующие исключения потуг Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности) Выпадения пуповины;
По срокам проведения различают : Плановое кесарево сечение Экстренное кесарево сечение
Сбор анамнеза Оценка состояния плода и матери Анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов) Биохимический анализ крови и коагулограмма (по показаниям)
Группа крови, резус фактор Тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С Консультацию анестезиолога Использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи Использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
Антибиотикопрофилактику Начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов Перед операцией кесарева сечения у каждой женщины необходимо взять информированное согласие на оперативное вмешательство, в котором следует указать обо всех возможных рисках и осложнениях, как со стороны матери, так и плода.
Этапы операции. Послойное вскрытие передней брюшной стенки. Послойный разрез передней стенки матки. Опорожнение полости матки. Зашивание матки. Послойное зашивание передней брюшной стенки.
Частота осмотра после операции кесарева сечения, каждые 20-30 минут после операции в течение 2-х часов Мониторный контроль в течение 2-х часов (неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия) Каждые 2-3 часа через 2 часа после операции до 6 часов
Ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение:
Через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях спинномозговой, эпидуральной, анестезии; Через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии; В ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра.
Преэклампсия Кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде Тяжелая соматическая патология требующая мониторинга гемодинамики Технические сложности во время операции, расширение объема операции
Удаление мочевого катетера должно производиться после активизации пациентки и не ранее, чем через 4-6 часов после ведения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство
Через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить
Периоперационный объем инфузионной терапии у родильниц, принимающих жидкость и пищу, в среднем должен составлять 1200-1500 мл (за сутки). На следующие сутки при нормальном течении послеоперационного периода инфузионная терапия не назначается.
В качестве утеротонической терапии препаратом выбора является окситоцин с премущественным в/в капельным введением (5 ЕД на 400 мл физ. р-ра). Адекватное обезболивание
Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях эпидуральной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов.
Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 часа после окончания операции Энтеральное питание может быть назначено через 4-6 часов после операции – бульон Через 24 часа - общий стол.
После оперативного родоразрешения необходимо проведение следующих исследований: ОАК на 3-е сутки Гемостазиограмма на 3-е сутки УЗИ на 3 - 4 сутки после операции Влагалищное исследование проводится по показаниям
Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при регионарных методах обезболивания операции Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка.
