ВЫПОЛНИЛА: Куулар А.О и Ооржак с.Ч ИКМ 2113 гр.
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) включает группу заболеваний в основном органов гепатодуоденальной зоны, возникающих или усиливающихся после проведения холецистэктомии или иной расширенной операции на желчных путях, которые были произведены преимущественно по поводу желчнокаменной болезни.
позднее проведение операции. Сюда относятся в первую очередь случаи, когда уже после подтвержденной активной формы ЖКБ развились миграция камня в общий желчный проток и (или) острый холецистит; неполноценное обследование до и во время операции. Сюда относятся невыполнение УЗИ и операционной холангиографии, в связи с чем, не обнаруживают камни и сужения общего желчного протока, стеноз большого дуоденального сосочка и другую патологию, что приводит к неполному объему хирургической помощи; собственно хирургические неудачи во время операции: повреждение протоков, неправильное введение дренажей, оставление длинной культи пузырного протока, наложение излишне узкого холедоходуоденоанастомоза, неизвлечение обнаруженных камней и др.
В развитии ПХЭС особое значение имеет состояние большого дуоденального сосочка на момент выполнения операции на желчном пузыре. Повреждение его часто связано с миграцией камня по общему желчному протоку. Стенозирующий папиллит играет важнейшую роль в развитии нарушений циркуляции желчи и возникновении желчной гипертензии. Большинство заболеваний, относимых к ПХЭС, нарушают нормальную циркуляцию желчи, что сопровождается холестазом, благоприятными условиями для развития билиарной инфекции. Длительный, даже незначительный холестаз способствует глубоким нарушениям холестеринового обмена и у этих больных (в первую очередь у страдающих выраженным стенозирующим папиллитом и камнями общего желчного протока).
Заболевания желчных протоков и БСДК: камни желчных протоков и БСДК стеноз БСДК недостаточность БСДК избыточность длины культи пузырного протока "остаточный желчный пузырь» стриктура внутри- и внепеченочных желчных протоков стриктура желчевыводящих анастомозов кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков опухоли желчных протоков и БСДК Заболевания печени и поджелудочной железы: Гепатит билиарный цирроз печени паразитарные заболевания печени хронический панкреатит Заболевания 12-перстной кишки: Дивертикулы хроническая дуоденальная непроходимость Заболевания других органов и систем: заболевания желудочно-кишечного тракта гемолитическая болезнь другие заболевания Диагноз не выяснен
Состояния, не связанные с хирургическим вмешательством Диагностические ошибки Неправильный предоперационный диагноз Возникшее позже новое заболевание, не связанное с холецистэктомией Неполный предоперационный диагноз Состояния, связанные с хирургическим вмешательством Операционные ошибки Технические ошибки: повреждение холедоха Недостаточный объём операции: резидуальный холедохолитиаз, камни более мелких протоков, пропущенный папиллостеноз, пропущенная опухоль, длинная культя ductus cysticus, синдром Мириззи Последствия операции: стриктуры холедоха, спаечный процесс в подпечёночном пространстве, послеоперационный панкреатит, невринома рубца, гранулёма рубца
Множественные стриктуры общего желчного протока Спаечный процесс в подпечёночном пространстве
Рецидивирующие коликообразные боли, преимущественно в правом верхнем квадранте живота Непереносимость жира Диарея Тошнота Вздутие живота и другие диспепсические симптомы Желтуха (в 24% случаев) Повышение температуры тела (в 38% случаев)
1.Сбор анамнеза. Обследование пациента начинается с повторного сбора анамнеза и внимательного изучения старых медицинских записей. Особое внимание следует уделить данным дооперационных диагностических исследований (следует провести их повторную оценку), а также данным, указанным в протоколе хирургического вмешательства и результатах морфологического исследования 2. Физикальное обследование. Данные физикального осмотра не являются специфическими и позволяют получить дополнительную информацию, оказывающую помощь в определении причин данных симптомов. 3. Лабораторная диагностика преследует две цели: выявить характер желтухи, т.е. произвести дифференциальную диагностику паренхиматозной и механической желтухи и выявить степени нарушения функции печени, и реже других органов панкреатодуоденальной зоны.
УЗИ. Является одним из основных методов диагностики в связи с его неинвазивностью и быстротой проведения исследования. Используется в данном случае для исследования печени, желчных путей, поджелудочной железы и окружающих тканей. Позволяет достаточно часто обнаружить дилатацию общего желчного протока. Дилатация общего желчного протока более 12 мм указывает на дистальную обструкцию протока, что может быть вызвано вклиненным желчным конкрементом, стриктурой или ампулярным стенозом. После холецистэктомии общий желчный проток даже при отсутствии обструкции в дистальном отделе остается расширенным до 7-9 мм в диаметре еще в течение нескольких месяцев.
Компьютерная томография может быть использована для выявления признаков хронического панкреатита или псевдокист поджелудочной железы Сцинтиграфия позволяет выявить послеоперационное истечение желчи. Задержка выделения меченного вещества в течение 2 часов позволяет заподозрить поражение в области сфинктера Одди. ДООПЕРАЦИОНЫЕ (ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ) МЕТОДЫ
ФГДС. Данный метод исследования позволяет оценить состояние слизистой оболочки на всём протяжении от пищевода до 12-перстной кишки, а также прицельно осмотреть Фатеров сосочек. Чрескожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ). Показанием к ЧЧХГ служит желтуха неясного генеза (паренхиматозная или механическая) и уточнение уровня обтурации протоков. Из осложнений следует отметить: желчеистечение ; холангит; подкапсульная гематома печени; поддиафрагмальный абсцесс. Противопоказаниями для ЧЧХГ служат крайняя тяжесть состояния больного, нарушения со стороны свертывающей системы крови, асцит и непереносимость йодсодержащих препаратов. ДООПЕРАЦИОНЫЕ (ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ) МЕТОДЫ Компенсаторная дилятация общего желчного протока
ЭРХПГ. Является одним из основных методов диагностики и основан на эндоскопическом введении в общий желчный проток рентгеноконтрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием. Данный метод остаётся непревзойденным в визуализации ампулы Фатерова сосочка, желчных путей и протоков поджелудочной железы. Метод позволяет выявить замедление выделения желчи. В ходе ЭРПХГ возможно проведение манометрии общего желчного протока и сфинктера Одди. При ЭРПХГ в ряде случаев прибегают к лечебным манипуляциям, таким как: экстракция конкремента, расширение стриктур или сфинктеротомия. При невозможности проведения ЭРПХГ выполняют магнитнорезонансную панкреатохолангиографию (МРПХГ) или чрескожную чреспечёночную холангиографию. ДООПЕРАЦИОНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Компенсаторная дилятация общего желчного протока
Окончательный диагноз у больных с заболеваниями желчевыводящих путей устанавливают во время операции с использованием специальных методов исследования: Измерение ширины гепатикохоледоха. Интраоперационная холангиография. Гидродинамические методы, которые направлены на определение функционального состояния желчных путей и определение их тонуса и тонуса сфинктера Одди : манометрия, кинезиметрия, дебитометрия. Трансиллюминация Инструментальные методы исследования: зондирование протоков холангиоскопия Дуоденотомия Срочная операционная биопсия ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диетотерапия Рациональная диетотерапия заключается в частом, дробном (5-6 раз в сутки) питании с низким содержанием жира, холестеринсодержащих продуктов, легкоусвояемых углеводов, что способствует нормализации давления в ДПК, регулирует пассаж желчи по протоковой системе, устраняет дисхолию. В рацион следует добавлять пищевые волокна (отруби), пектины, клетчатку.
В повторном хирургическом вмешательстве нуждается 63,8% больных с ПХЭС. Показаниями к повторной операции являются: синдром нарушения желчеоттока холангит с нарушением дренажной функции протоков внутренний желчно- дигестивный свищ стойкий наружный желчный свищ ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение направлено на лечение этиологической причины ПХЭС В случае развития ПХЭС на фоне синдрома раздражённой кишки полезным может оказаться применение спазмолитиков или седативных препаратов Антациды, блокаторы H2 - гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы могут помочь при наличии сопутствующего гастрита При наличии болей и диспепсических расстройств, обусловленных дискинезией протоков и нарушенным пассажем желчи в двенадцатиперстную кишку, а также дуоденогастральным рефлюксом, используются прокинетики, а также алюминий-содержащие антациды При наличии болей и диспепсических расстройств, связанных не только с функциональными нарушениями, но также с дуоденитом, обусловленным микробной контаминацией двенадцатиперстной кишки и с избыточным микробным ростом в тонкой кишке, дополнительно рекомендуется проводить лечение антибактериальными и полиферментными препаратами ЛЕЧЕНИЕ
Восстановительные операции включают ликвидацию органических нарушений проходимости гепатикохоледоха и БСДК с сохранением пассажа желчи в 12-перстную кишку через естественное отверстие.
А. Восстановительные операции при камнях общего желчного протока и стеноза БСДК. Хирургическое вмешательство при одиночном камне протока складывается из его удаления и контроля за состоянием желчных протоков и БСДК для достоверного исключения камней и других изменений Операцию завершают чаще всего временным наружным дренированием общего желчного протока ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Папиллосфинктеротомия делается по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютными показаниями являются: ущемленные камни и ограниченный стеноз БСДК Относительные показания: рецидивные и гепатикохоледоха, резидуальные камни недренируемый ретродуоденальный отдел общего желчного протока после ранее произведенной холедоходуоденостомии, панкреатит Папиллосфинктеротомия не показана: при наличии множественных камней в гепатикохоледохе "продолженном» стенозе БСДК распространяющемся на ретродуоденальный отдел протока при дуоденостазе ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Б. Восстановительные операции при рубцовых стриктурах печеночных протоков. Восстановление гепатикохоледоха показано при небольшой протяженности рубцовой стриктуры (не более 1-1,5 см) в случае обнаружения дистального отдела протока Производят продольное рассечение суженного участка с последующим поперечным сшиванием или выполняют резекцию гепатикохоледоха с анастомозом «конец в конец» ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
А. Реконструктивные операции при камнях общего желчного протока и стенозах БСДК. Наибольшее распространение получила холедоходуоденостомия (ХДС) Классическими способами ХДС являются: анастомоз по Юрашу -Виноградову ( продольнопоперечный ). анастомоз «бок в бок» по Финстереру, анастомоз по Флеркену – сшивание стенок продольно рассеченного протока и Т – образной рассеченной стенки 12- перстной кишки. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
а – способ Юраша ; б – способ Флеркена ; в – способ Финстерера
сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2,5 см и более Множественный холангиолитиаз, а также неуверенность в полном удалении конкрементов травматические манипуляции на БСДК сочетание стеноза БСДК с кистой общего желчного протока или резком его расширении (атония).
при резких воспалительных изменениях стенок общего желчного протока и 12перстной кишки При нарушении моторно-эвакуаторной функции 12-перстной кишки при остром панкреатите при перитоните ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХДС
Б. Реконструктивные операции при рубцовых стриктурах печеночных протоков. Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков более чем в 70% осуществляются путем реконструктивных операций Оптимальным вмешательством при повторных операциях на рубцово-измененных желчных протоках является создание холангиоеюноанастомоза Преимущество его заключается в формировании анастомоза достаточной ширины без натяжения швов и предупреждении кишечно- билиарного рефлюкса или снижении его риска. У больных с наружным желчным свищом нередко применяют наложение фистулодигестивного анастомоза. При выраженном нагноительном процессе в подпеченочном пространстве и при наличии бластоматозного процесса в воротах печени хирургическое вмешательство может закончится созданием временной или постоянной желчной фистулы. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Наиболее распространенным видом эндоскопического вмешательства является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Показания: Рецидивный или резидуальный холангиолитиаз со стенозом БСДК или без него Холангиолитиаз и стеноз БСДК с высоким риском абдоминальной операции Изолированный непротяженный стеноз БСДК Показания к ЭПСТ: Стеноз БСДК при функционирующем холангиодуоденоанастомозе (при синдроме "слепого мешка") или его рубцовом сужении Рестеноз БСДК Хронический панкреатит, обусловленный сужением устья протока поджелудочной железы Рак БСДК у больных с желтухой в целях подготовки к операции Такие эндоскопические вмешательства, как рассечение рубцово- стенозирующего холангиодуоденоанастомоза, назобилиарное дренирование применяются значительно реже. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
