Психические нарушения при органических заболеваниях головного мозга: травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях. Эпилепсия. Психоорганический синдром ( Для лечебного факультета) Доцент кафедры психотерапии с курсом ИДПО к.м.н. Пермякова О.А. 2017 год
Возникают в результате первичного или вторичного поражения головного мозга Требуют лечения в 2,7% случаев Тенденция к росту количества больных
1. Диагностическая триада (Вальтер-Бюель К., 1951) Ослабление памяти Ухудшение понимания («бестолковость») Недержание аффектов 2. Изменения личности: медлительность, взрывчатость, мелочность, приземленность, эгоцентризм, снижение активности, волевые нарушения. 3. Очаговая неврологическая симптоматика. 4. Астенический синдром. 5. Соматовегетативные расстройства: головные боли, метеозависимость, непереносимость духоты, тахикардия, одышка. Корсаковский синдром, различные варианты слабоумия являются частными проявлениями ПОС.
Астенический Эксплозивный Эйфорический Апатический
Церебральный атеросклероз Гипертоническая болезнь Гипотоническая болезнь
Период псевдоневрастенических жалоб, головные боли, головокружение, шум в ушах, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушения сна. Нарушения памяти (по закону Рибо). Слабодушие, сентиментальность, слезливость. Изменения личности: шаржирование черт характера, вязкость, склонность к детализации, ворчливость, ипохондричность, недовольство переменами. «Мерцание симптоматики». Формирование деменции (лакунарное слабоумие). Эпилептические припадки. Психозы: на фоне ухудшения гемодинамики.
Общемозговые симптомы: Головная Боль Эпизоды нарушения сознания (оглушение, делирий, сумеречное состояние) Особые состояния: расстройства схемы тела, дереализация, деперсонализация
Симптомы раздражения (эпилептические припадки, галлюцинации, сенестопатии, парестезии, боли) Симптомы выпадения (слабоумие, амнезия, слепота, глухота, параличи, кожная анестезия)
Острый период: Выключение сознания (оглушение, сопор, кома) Помрачение сознания (делирий, сумеречное состояние) Транзиторная амнезия Гипоманиакальные состояния
Астенический синдром, соматовегетативные расстройства (головокружение, тошнота,потливость, чувство жара, нарушения сна, тахикардия) и неврологическая симптоматика Соматовегетативные расстройства и общемозговая неврологическая симптоматика Депрессии и субдепрессии
Травматическая церебрастения Травматическая энцефалопатия Слабоумие (с неврологической симптоматикой, снижением памяти, эйфорией или апатией и абулией) Травматическая эпилепсия Психозы – галлюцинацинаторно-бредовые, психосенсорные расстройства, дереализация, депрессия
максимумпатологических изменений сразу после ЧМТ; регредиентность дальнейшего развития болезненных явлений (от тяжелых к более легким); на отдаленных этапах может быть стационарное или прогредиентное течение (появление новых симптомов из-за гидроцефалии, арахноидита, сосудистого поражения и пр ).
Распространенность – 1-5 чел. на 1000 населения. Мужчины болеют несколько чаще. Начало заболевания в любом возрасте – от нескольких месяцев до старческого Пик заболеваемости до 20 лет и после 60 лет, существенный рост заболеваемости у пожилых
перинатальные ЧМТ сосудистые заболевания инфекционные интоксикации опухоли мозга наследственная предрасположенность Криптогенная (эссенциальная, идиопатическая)–общее название эпилепсии неустановленной этиологии, не связанной с явным органическим поражением головного мозга
По Л.О.Бадаляну, при эпилепсии наследуется не заболевание, а предрасположение к нему - пониженный порог судорожной готовности. Эпилепсия может начаться в любом возрасте, но более чем у 50 % больных первый припадок возникает до 20 летнего возраста. www.neo-med.ru
Припадки Эквиваленты припадков Дисфории Сумеречные расстройства сознания (галлюцинаторно-бредовое с психомоторным возбуждением, амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы) Особые состояния сознания – психосенсорные расстройства Изменения личности
Характеризуются: 1) внезапностью возникновения и прекращения; 2) относительной кратковременностью; 3) стереотипностью; 4) повторяемостью. Частота от редких- несколько в течение года до нескольких в течение дня.
Малые припадки Абсансы Пропульсивные Ретропульсивные Миоклонические Атонические Психосенсорные Психомоторные Адверсивные локальные Генерализованные Парциальные (фокальные):Джексоновская и Кожевниковская эпилепсия Серийные Эпилептический статус
Предвестники – за несколько часов или дней 2.Аура – дуновение – отдельные двигательные акты, резкие колебания настроения, галлюцинации, висцеральные проявления, страх. 3. Фаза тонических судорог(10-30 сек.): внезапное выключение сознания, падение, тоническое напряжение всей мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, голова запрокинута, челюсти плотно сжаты, иногда прикус языка, отсутствие реакции зрачков на свет. 4. Фаза клонических судорог (2-3-мин). 5.Стадия послеприпадочного оглушения, иногда переходящего в сон с последующей амнезией.
www.keppra.ru
www.keppra.ru
Алкоголь, выступая в качестве самостоятельного этиологического момента, способен вызвать эпилептическую реакцию, эпилептический синдром, непосредственно эпилепсию (А.И.Болдырев). К АЛКОГОЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ мы относим такие случаи, когда заболевание вначале протекает в виде хронического алкоголизма, а затем на определенном этапе ведущей в клинической картине становится эпилептическая симптоматика. У этих больных, припадки, возникнув под влиянием алкоголя, в последующем продолжаются уже независимо от употребления спиртных напитков. Частота алкогольной эпилепсии сравнительно высока в возрасте 30-40 лет (6,7%) и особенно после 40 лет (7,5%). Отсутствие алкогольной эпилепсии у лиц в возрасте 16-20 лет обусловлено прежде всего тем, что рассматриваемая форма эпилепсии развивается, в основном после длительного (многолетнего) употребления алкоголя.
Кадр популярного мультфильма «Покемон» из сцены, которая вызвала эпилептический припадок у сотен японских детей после просмотра мультфильма на канале tv. Фотоэпилепсия
Эпилептические изменения характера – эксплозивность, деспотичность, злопамятность эгоцентризм, сужение круга интересов, утрированная педантичность, аккуратность, полюсность характера - с одной стороны, слащавость, льстивость, с другой - злобность, жестокость, мстительность, злопамятность. медлительность, вязкость, торпидность, требовательность к окружающим, изменение внешности: мимика бедная, глаза прищурены.
снижение интеллекта и памяти изменения мышления – обстоятельное, вязкое, тугоподвижное, (лабиринтное), конкретно-описательное, утрата способности к обобщению речь - тягучая, медленная, олигофазия, ласкательно –уменьшительные слова
У 2-5% больных, на отдаленных этапах болезни С помрачением сознания: сумеречные состояния сознания Без помрачения сознания: бредовые, галлюцинаторно-бредовые, кататонические психозы - Острые - Хронические
малоблагоприятный, полное прекращение процесса (5-10%) стабилизация на фоне лечения (5-15%)
Начало в раннем возрасте Частые припадки Полиморфизм припадков Преобладание больших припадков над абортивными Наличие эпистатусов, серийных припадков Частые сумеречные состояния Глубокое нарушение сознания в послеприпадочном периоде Возникновение припадков днем и ночью Отсутствие эффекта при монотерапии
Электроэнцефалография ЭЭГ - метод регистрации электрической активности (биопотенциалов) головного мозга, позволяющий судить о его физиологической зрелости, функциональном состоянии, наличии очаговых поражений, общемозговых расстройств и их характере. Регистрация биопотенциалов непосредственно с обнаженного мозга называется электрокортикографией и обычно проводится во время нейрохирургических операций. Электроэнцефалограмма представляет собой запись суммарной электрической активности клеток полушарий мозга.
При эпилепсии большой приступ вызывает ускорение ритмов ЭЭГ, психомоторный – замедление электрической активности, а малый приступ ( абсанс ) - чередование быстрых и медленных колебаний (комплексы пик-волна с частотой 3 в секунду). Все электрические потенциалы мозга приобретают необычно высокие амплитуды (до 1000 и более мкВ). Генерализованная эпилептическая активность Важным ЭЭГ-признаком эпилепсии является наличие так называемых пиков (спайков) и острых волн, эпизодических или устойчивых. Часто пики сопровождаются медленными волнами, образуют комплекс пик - волна. Их появление бывает генерализованным или же они регистрируются в виде локальных разрядов, свидетельствуя об эпилептическом очаге. Нормальная ЭЭГ Данные ЭЭГ весьма показательны в диагностике эпилепсии. При повышении готовности к судорогам на ЭЭГ появляются острые волны и "пики", которые возникают на фоне дизритмии и могут сопровождаться гиперсинхронизацией основного ритма. Локальная эпилептическая активность Регистрация на ЭЭГ пароксизмальной активности, пиков, острых волн и комплексов спайк волна (острая - медленная волна) отражает состояние головного мозга, обозначаемое как "эпилептический тип активности". Совокупность всех этих признаков почти всегда говорит о наличии эпилепсии. У детей эпилептиформная активность без эпилептических признаков может отражать возраст, нарушение функций головного мозга, проявляющееся нейропсихологическими нарушениями.
дельта-волны 0.5-3,5 колебания/с тета-волны 4-7,5 колебания/с альфа-волны 8-13 колебаний/с бета-волны 13,5-30 колебаний/с Спонтанные колебания биопотенциалов различаются по частоте: Могут меняться также их амплитуда и форма. У детей первых 2-3 мес жизни уже различаются волны с частотой 1-3 колебания/с, 4-7 колебаний/с и 8-12 колебаний/с. Однако доминирует все еще ритм 0,5-3 колебания/с. При этом на медленные волны иногда наслаиваются быстрые колебания (13-15-19 колебаний/с). В возрасте 4-6 мес возрастает количество тета-волн. Активность 6-7 колебаний/с, предшествующая альфа-ритму, отмечается на ЭЭГ постоянно к 4-му году жизни ребенка. Выраженный альфа-ритм появляется в теменно-затылочной области в возрасте 4-5 лет и становится устойчивым в более позднем возрасте (7-8 лет). Большое значение в диагностике поражений мозга имеют функциональные пробы : реакция активации, прерывистое световое раздражение (фотостимуляция), усиленное глубокое дыхание в течение 2-3 мин (гипервентиляция), звуковое раздражение и др.
Режим труда и отдыха Диета- ограничение соли, жидкости, исключение алкоголя Трудотерапия Психофармакотерапия
индивидуальный подбор с постепенным повышением дозы ( low and slow) монотерапия - непрерывность длительность комплексность преемственность Эффективность лечения определяется клинически по динамике ЭЭГ Отмена - после длительного (не менее 2-3 лет) отсутствия пароксизмов, постепенно в течение года.
Барбитураты: фенобарбитал, гексамидин,бензонал Иминостильбены: карбамезепин, трилептал Сукцинимиды: этосуксимид, пуфемид Бензодиазепины: клоназепам, клобазам Вальпроаты: депакин, конвулекс, вальпроат натрия, конвульсофин Габапентин,топирамат,ламотриджин
гепатотоксичность лейкопения и агранулоцитоз вялость, сонливость, нарушение концентрации внимания гирсутизм кожные высыпания дефицит фолиевой кислоты
Ноотропы (пантогам, фенибут, пикамилон, мексидол). Витамины (В 12, В 6, D, фолиевая кислота), тонизирующие средства (экстракт алоэ). Два - три раза в год дегидратационная и рассасывающая терапия Карбамазепин, мягкие нейролептики (неулептил, этаперазин, сонапакс) – для коррекции личностных расстройств
Комплекс неотложных мероприятий при купировании эпистатуса: 1. предупреждение развития асфиксии вследствие аспирации слюны, рвотных масс, западения языка; 2. поддержание сердечной деятельности; 3. купирование судорог; 4. борьба с отеком мозга; 5. борьба с метаболическим ацидозом; 6. борьба с травматическими повреждениями, которые могут появиться в связи с судорожными припадками.
седуксен 0,5% - 4-12 мл на физ. р-ре или 40% р-ре глюкозы) 40-60-80 мг/сут, или 5-10 мл 10% гексенала в/в медленно или в/м или 50-75 мг аминазина в/м или в/в с глюкозой. Можно per rectum 0,4 – 0,6 барбитала или 20-30 мл свежего 6% р-ра хлоралгидрата сердечные средства (кордиамин, кофеин, строфантин, коргликон), при гипотонии мезатон, стимуляторы дыхания мочегонные лазикс в/в струйно 20-40 мг, маннитол 200 мл свежего 15-20% р-ра сернокислая магнезия 25% р-р 10-15 мл в/м или в/в кортикостероиды 1-2 мл 3% преднизолона или 2-3мл 0.4% дексаметазона для профилактики ацидоза – 4% р-р гидрокарбоната натрия 150 –300 мл в/в капельно При отсутствии эффекта - ингаляционный наркоз с применением миорелаксантов, управляемая гипотермия, гемосорбция.
